EXAMEN
C’est donc par l’examen du cavum et de la cavité buccale que commencera l’examen des malades lorsque l’on pense à une étiologie rhino-sinusienne ou focale.
En effet, on doit toujours penser à rechercher une infection localisée visible avant d’explorer les sinus.
L'examen direct de la gorge peut donner une idée directrice au diagnostic étiologique. Nous ne décrirons pas ici l'examen dentaire qui devra être fait par le stomatologiste. Celui-ci ne se contentera pas du simple examen clinique mais il devra toujours s’aider de la radiographie qui permet de découvrir des lésions souvent passées inaperçues.
L’examen de la gorge peut révéler les amygdales plus ou moins suspectes. Îl ne s’agit pas d’amygdalites aiguës. il s’agit généralement d’une bypertrophie du tissu lymphoïde du pharynx, en particulier :
— les amygdales palatines ou tonsilles ;
— accessoirement l’amygdale pharyngée (végétations adénoides ou glande de Luschka). |
Il peut s'agir d’une banale hypertrophie des amygdales, Nous rappellerons que chez l’adulte, elles persis-
tent parfois au lieu de s'atrophier et que dans certains cas elles s’hypertrophient au cours de poussées aiguës ou subaiguës. Elles forment alors une saillie hémisphérique occupant la loge amygdalienne pouvant se rapprocher plus ou moins de la ligne médiane. Leur surface est lisse mais souvent parsemée de trous :les cryptes amygdaliennes. Dans certains cas, l’amygdale est plus ou moins masquée, ne paraît pas hypertrophiée, réalisant la classique amygdale enchatonnée.
Les signes fonctionnels de l’hypertrophie des amygdales sont rarement prononcés. La plupart des symptômes qu’on lui attribue sont en général imputables aux végétations adénoïdes. Ces dernières ou glandes de Luschka sont constituées par lPhypertrophie du tissu lymphoïde du pharynx nasal. Ce tissu est identique comine structure aux ganglions lymphatiques. Les saillies de sa surface sont formées de plis rappelant la forme d’un éventail, le pli médian peut conduire dans une sorte de cul-de sac.
Nous n’'insisterons pas sur les troubles que les végétations adénoïdes peuvent déterminer :
— troubles de la parole ;
— troubles de l’audition par obluration de la trompe d'Eusiache ;
— troubles respiratoires surtout (le malade respire la bouche ouverte et ronfle la nuit) ;
— la céphalée frontale est souvent marquée ainsi qu’une fatigabilité. extrême,
Nous n ‘insisterons pas davantage sur l'exploration clinique chez ces malades. L'examen direct montre des granulations pharyngées avec d’abondantes mucosités descendant du cavum mais c'est surtout la rhinoscopie postérieure qui permet de voir l’aspect typique festonné - des végétations hypertrophiées. La salpingoscopié montre les végétations avec une plus grande précision.
Ces examens sont capitaux à pratiquer avant d’ entreprendre une intervention importante comme l'exploration ou le curettage des sinus.
D’autres fois ce sont des lésions nasales qu’il faudra reconnaître et l'examen au speculum permettra de diagnostiquer, dans ces Cas :
Soit une hypertrophie du cornet moyen avec rhinite purulente ;
Soit une déviation de la cloison ou un éperon ;
Soit des polypes ;
Lorsque touies ces investigations restent négatives, il faut pratiquer un examen complet des cavités péri-orbitaires et rechercher une lésion sinusienne souvent
latente.
Examen des sinus
L’exploration des sinus reste donc un critère diagnostique important lorsqu’on est en présence d’une névrite rétro-bulbaire dont on n’a pu reconnaître l’étiologie. Le diagnostic des sinusites purulentes est.en général facile, surtout lorsqu'il s’agit des sinus antérieurs.
HU
$Sinus maxillaire.
Les sinusités maxillaires sont le plus souvent suppurées. Elles s’objectivent par de la douleur, irradiant vers les dents ; parfois il existe une douleur à distance. : temporale ou péri-orbitaire. L’écoulement purulent se produit surtout lorsque le malade penche la tête en avant. La cacosmie est subjective et intermittente se produisant lors de l'écoulement du pus fétide dans la fosse nasale.
A l’examen direct, on trouve du pus dans le méat moyen, on répétera l’examen après avoir fait coucher le malade sur le côté opposé pour faciliter l’issue du pus.
La rhinoscopie moyenne, pratiquée avec le speculum long de Killtan, montre l’état du méat moyen lorsque l’on relève le cornet correspondant.
La rhinoscopie postérieure montre quelquefois le pus à la face supérieure du cornet inférieur ; parfois un bourrelet allongé sur le cornet moyen : bourrelet de Kaufmann, qui est la lèvre inférieure œüäématiée de l’hiatus semi-lunaire.
La diaphanoscopie montre, au lieu de la tache lumineuse sous-orbitaire normale, un côté obscur (signe de Heryng). La pupille du même côté reste obscure ainsi que la paroi externe de la fosse nasale correspondante (la lampe est généralement placée dans la bouche, mais si le sinus est étroit, il n’est plus interposé sur le trajet des rayons et l’on pratique alors la diaphanoscopie rétro-maxillaire). Enfin il est bon de faire varier l’intensité lumineuse pour mieux percevoir les différences d’éclairement.
PR à 0
Cependant tous ces sigues ne sont pas absolus : le pus peut provenir d’un autre sinus et il existe des variations importantes du squelette qui peuvent troubier le diagnostic. ;
La radiographie, prise en antéro-postérieur n’est généralement pas nécessaire pour examiner ce sinus si facilement accessible. Elle a un certain intérêt pour montrer : ses dimensions, ses rapports avec les dents.
Nous rappellerons que la fistule alvéolaire, après avulsion dentaire, permet parfois l’exploration directe du sinus. Quant à la ponction diaméatique pratiquée aux trocart, elle est infiniment plus facile que le cathétérisme. Elle permet d’atteindre le sinus près de son point déclive. Elle affirme le diagnostic, permet dé reconnaître les germes en cause et peut constituer un mode thérapeu-
tique.
Sinus frontal.
Les sinusites frontales ne sont, le-plus Souvent accusées qu’à la période aiguë. La douleur siégeant à la partie interne de l’arcade orbitaire, irradiant vers le sourcil et la région temporale, peut-être absente ou atténuée en cas de sinusite chronique. Il existe un mouchage abondant muco-purulent couleur rouille qui traduit le sang extravasé. L’écoulement de pus est en effet presque constant. Il n’est pas fétide ; il n’y a donc pas de cacosmie.
La rhinoscopie antérieure montre l’obstruction nasale et le gonflement de la muqueuse. Le méat moyen est en général rempli de pus. On facilitera l'examen par la
me 119 — l
pulvérisation avec la solution cocaïne adrénaline. Parfois apparaissent des polypes au niveau du méat ou des lésions muqueuses plus discrètes, Le pus se reproduit rapidement après essuyage. Dans certains cas, on nole un gonflement douloureux du périoste sus-orbitaire et un léger œdème palpébral.
La diaphanoscopie est difficile à pratiquer.
C’est la radiographie qui rend les plus grands services. On la pratique de face où de profil.
De face,elle permet de reconnaître les prolongements supérieurs et latéraux et la transparence relative des sinus (d’ailleurs ilest parfois difficile d’avoir des précisions car les dimensions du sinus influent sur son opacité même en dehors de toute altération).
De profil, elle montre la profondeur du sinus et renseigne sur le plancher et l’état des cellules ethmoïdales.
On pourra même employer l'incidence vertex-menton plaque qui renseigne sur l'étendue du prologement postérieur de chaque sinus frontal au-dessus de l'orbite et sur son altération possible.
La radiographie a également un gros intérêt dans certains cas de sinusite fronto-ethmoïdale fermée ne donnant pas de signes endo-nasaux et tendant à s’extérioriser vers la partie supéro-interne de l'orbite à travers le plancher du sinus.
Quant au cathétérisme, il est fort difficile à pratiquer dans la plupart des cas.
Restent les altérations des cellules ethmoïdales et du sinus sphénoïdal. Ce sont ces cavités qui ont le rôle ca-
ne 410
pital dans la pathogénie de la névrite rétro-bulbaire. On doit isoler les cellules ethmoïdales antérieures et les postérieures. Ces dernières, comme l'anatomie l’a fait constater, sont en connexion intime avec la cavité du
sinus sphénoïdal.
Cellules ethmoïdalès
La suppuration des cellules ethmoïdales antérieures coexiste souvent avec la sinusite frontale ou frontomaxillaire, | existe du pus dans le méat moyen.
Parfois l'exploration au stylet permet de constater un os dénudé. On trouve en outre une douleur nette à la pression à langle interne de l’erbite (nettement audessous du sinus frontal) et le long de lapophyse montante du maxillaire.
Dans les empyèmes fermés, les signes rhinoscopiques font défaut le plus souvent et les caractères de la
.douleur ont alors une grosse valeur.
Quant à la suppuration des cellules ethmoïdales postéricures, elle coexiste généralement avec la sinusite sphénoïdale, Comme dans celle-ci il existe du pus dans la fente olfactive ainsi que dans le rhino-pharynx el le méat supérieur.
La suppuration de la balle ethmoïdale se reconnaîtra à une saillie osseuse siégeant en arrière de l’hiatus semilunaire.
La diaphanoscopie peut être d’un cerlain secours dans le diagnostic.
Enfin, nous verrons plus loin les techniques radiographiques, qui permettent d'étudier les cavités sinu-
Dumonr 8
= id —
siennes postérieures. On préférera l’incidence verlexmenton-plaque aux incidences de face et de profil qui donnent des images superposées.
Sinus sphénoïdal
- Quant au sinus sphénoïdal, un simple examen est absolument insuffisant, il faut employer des méthodes déterminées et répéter les observations.
Quels sont les différents procédés d'examens ?
MÉTHODES RHINOSCOPIQUES
Régions à explorer : Dans ces examens, il faut explorer la fente olfactive et la moitié postérieure du couloir olfactif, c’est-à-dire tout l’étage du nez compris audessus du plan du cornet moyen. C’est là que s’accumulent les sécrétions issues des orifices sinusiens postérieurs. D’autres fois, certaines lésions endo-ethmoïdales déforment la coque de l’ethmoïde qui bombe vers. la cloison. On explorera en outre la partie postérieure du cornet moyen et les cornels et méals sus-jacents. C'est en effet au-dessus de la moitié postérieure du cornet moyen que s'ouvrent les cellules ethmoïdales postérieures. Plus en arrière encore dans le recessus sphénoïdal s'ouvre l’ostium sphénoïdal au-dessus et en arrière de l’extrémité postérieure du cornet supérieur.
Enfin on ne manquera pas d'examiner létage supérieur du nez à sa partie antérieure; la tête du cornet moyen, la cloison, le méat moyen, la bulle ethmoïdale dont l'examen est capilal, comme nous l’avons vu, dans les sinusites antérieures, et qui présentent souvent
quelques modifications dans les sinusites postérieures.
Méthodes d'investigation : Nous les résumerons rapidément, renvoyant pour une étude plus approfondie aux traités spéciaux ainsi qu’au travail de MM. Canuyt et Terracol (Sinus sphénoïdal : anatomie, exploration, chirurgie).
La rhinoscopie antérieure et la rhinoscopie moyenne restent toujours le premier lemps d'un examen, L’observation au moyen du speculum nasi doit être pratiquée de préférence le matin avant la loilette matinale où le mouchage ; les sécrétions sont alors plus abondantes el leur topographie présente souvent une grosse valeur. On répète toujours l'examen à plusieurs reprises, on le fait la tête dans diverses posilions : horizontale, fléchie en arrière; on examinera comparativement les deux CÔLÉS.
En procédant ainsi sans aucune substance modificatrice, on pourra noter certains caractères : épaisseur, couleur, vascularisation, humidité de la. muqueuse qui seraient modifiés par cocaïno-adrénalisation.
L'examen après cocaïno-adrénalisation est absolument indispensable pour examiner correctement les fosses nasales. Sous son influence, la fosse nasale s'ouvre, se dégage, les ouvertures des sinus deviennent d’un abord relativement aisé, les manipulations sont facilitées. On Ja pratique avec les solutions classiques (cocaïne au 1/10°, adrénaline au 1/1000) par badigeonnage puis méchage des cavités ; en 10 à 15 minutes, le champ est préparé. l
La rétraction de la muqueuse fait saillir les moindres
irrégularités, fait apparaître des lésions cachées, découvre souvent les ouvertures des sinus (libère l’ostium si souvent bouché) et facilile ainsi leur drainage. C’est souvent sous son influence que des modifications importantes se produisent.
Il est des cas où après cocaïno-adrénalisation des fosses nasales et de la paroi antérieure du sinus sphénoïdal une amélioration rapide de la vision se manifeste. Certains auteurs font de cette épreuve un véritable traitement. Elle présente. d’ailleurs une certaine valeur pronostique : les formes améliorées étant d’un bon pronostic alors que les formes où la vision n’est pas modifiée sont d’un pronostic plus réservé nécessitant souvent des interventions imporlantes ou obtenir la guérison.
On peut observer certains signes qui indiqueraient une atteinte du sinus, J. H. Harter dit : « Après usage « Cocaïne-adrénaline, s'il ny a pas d'espace libre entre « le bord du cornet moyen et la partie postéro-supé- « rieure du nez et si toute cette région est complète- « ment comblée,ce signe est pathognomonique d’atteinte « sphénoïdale ». Et H.Hays dit : « La muqueuse se ré- « tracte très mal du côté malade ».
On examinera au stylet boutonné pour reconnaître la consistance de la muqueuse.
La rhinoscopie postérieure complète les renseignements fournis par la radioscopie antérieure, mais elle est rendue difficile par les contractions du voile même après cocaïnisation. On a donc cherché à faciliter cet examen et pour cela on a imaginé des instruments à
optique simple permettant à la fois d'éclairer et de regarder. L’endopharyngoscopie qui remplace la rhinoscopie postérieure au miroir ne donne en général que peu de renseignements, son champ visuel étant trop éloigné et trop limité pour examiner la région qui nous intéresse.
C’est essentiellement à la salpingoscopie (endorhinoscopie) que l’on a recours. Elle seule permet véritable: ment de distinguer les plus petits détails. Appareil très simple, d'emploi relativement facile, le salpingoscope donne une visibilité parfaite dans un champ suffisam-
ment grand. Son extrême mobilité permet d'explorer
toutes les régions inaccessibles sans lui.
On peut ainsi noter des modifications même discrètes de la muqueuse. On peut même, lorsque l’antre sphénoïdal a été ouvert, explorer sa cavité. [Il permet ainsi de voir la région du canal optique.
Pharyngoscopie et salpingoscopie ne doivent pas s’exclure mais se combiner, la pharyngoscopie donnant une vue d'ensemble alors que la salpingoscopie permet de préciser les petits détails.
On ne saurait passer sous silence le rôle de l’aspiration qui peut faire apparaître des sécrétions dans des régions où elles n’apparaissaient pas auparavant.
Par suite de la position du sinus sphénoïdal, la transillumination est d’un emploi plus difficile que dans les autres sinus. On est obligé d'employer un moyen détourné. La technique de la diaphanoscopie a été simplifiée par Samengo. Elle ne donne que des signes de probabilité. Elle est peu employée et ne constitue qu’une manœuvre d'exception,
