EU EL

Ill. — Théorie réflexe.

Ilest des nombreux cas où l’on ne peut expliquer la névrite rétro-bulbaire par la propagation d’une toxi-in- -fection ou par compression quelle que soit sa nature.

Il peut alors s’agir d’une lésion sans rapports directs avec le nerf optique. Tel est le cas des lésions amygdaliennes dont nous avons signalé l’importance, tel est le

.- Cas aussi des lésions nasales banales : hypertrophie des cornets, déviation de la cloison.

D’autres fois, il s’agit de ces classiques sinusites latentes où l’on ne trouve pas de lésions macroscopiques, ni même souvent microscopiques.

On a alors fait intervenir des hypothèses nombreuses et variables dont toutes ont pour base une action réflexogène.

Celte étude n’est pas absolument récente. Hack et Berger, Ziem, d’autre part, ont fait intervenir ces réflexes pour expliquer certains troubles visuels sans lésions du

fond d'œil, sans scotome. |

Au cours des sinusiles suppurées, Berger admettail qu’une excilation des filets du trijumeau pouvait déterminer certains troubles réflexes, les voies centrifuges étant variées. Ziem faisait jouer le rôle d'excilation à la muqueuse Sinusienne dont la congestion entraînerait une hyperémie des veines del’orbite et du globe.

De très nombreux travaux d’ailleurs ont montré le rôle important que jouent les filets nerveux venus du trijumeau dans la trophicilé et la vascularisation de Pœil,

Van Caneghem, reprenant là question, assimile la

Dumont 9

LAID Le

hévrite rétro-bulbaire à la migraine. Il fait de cette névrile rétro-bulbaire un spasme des petites branches de l’artère ophtalmique. Quelle serait l’origine de ce spasme ? Pour cet auteur, il serait d’origine extra-nasale et l'opération agirait par l’intermédiaire du ganglion sphéno-palatin ou de ses branches, déterminant une vaso-dilatalion qui ferait disparaître le spasme et par suite améliorerait la névrite rétro-bulbaire.

Cependant cette théorie, qui, comme nous le voyons, est très séduisante en ce qu’elle explique les guérisons rapides post-opératoires, suscite de nombreuses objections.

La plus importante est l’absence de signes ophtalmoscopiques : on ne connaît pas d'observation de rétrécissement des vaisseaux réliniens au cours d’une névrite rétro-bulbaire.

Il faudrait admettre alors l’existence d’un spasme localisé aux artères nourricières du nerf el, en particulier, à celles du faisceau maculaire. -

I devient donc capital de rechercher l’état de la tension rétinienne pour voir si elle ne subit pas de modifications. |

Cette tension, exprimée en millimètres de mercure, est de 30 à 35 pour la diastolique ; de 65 à 70 pour la systolique. Ces chiffres moyens obtenus par Bailliart, vérifiés par Velter, sont d’ailleurs inférieurs à ceux donnés par Duverger : 50 à 60 pour la diastolique, 100 pour la systolique. Normalement, l’oblitération artérielle détermine une chute de tension jusqu'à O sans hyper-

tension sus-jacente, «S'ilexisie un spasme généralisé

du tronc et des branches, la tension serait abaissée alors que si le spasme porte sur les branches seules, la pres- Sion du tronc serait légèrement accrue » (Bailliart).

De nombreux observateurs ont cherché à mesurer la tension rétinienne dans les affections d'origine nasale (obs. XD.

On a pu ainsi constater les faits suivants :

Une hypertension rétinienne peut exister sans modification de volume des vaisseaux.

Une hypertension rélinienne peut s’accompagner d’un Scotome central, c’est-à-dire d'un syndrome de névrite rétro-buibaire.

Il est donc possible que certains faits de névrite rétrobulbaire soient en rapport avec des spasmes artériels trop peu marqués au niveau des vaisseaux rétiniens pour que lon observe des modifications ophtalmoscopiques mais qui se traduisent cependant par une élévation de la tension artérielle rétinienne,

D'ailleurs, un spasme peut porter exclusivement sur des branches artlérielles nourricières du nerf dans sa partie loute postérieure et par suite ne comporter aucune modification de la tension des vaisseaux réti-

niens.

B. — Comment expliquer l'amélioration post-opératoire :

La première hypothèse fut que la névrite était due à un manque d'aéralion de la cavilé sinusienne, c'est le classique « vacuum sinus » de Sluder, lié à l'obstruction

de l’orifice du sinus. Les succès obtenus par son ouverture, par la résection du cornet moyen ou par le badigeonnage avec la solution cocaïne-adrénaline pourraient parler en sa faveur.

La seconde hypothèse est celle de l’action bienfaisante de l'hémorragie. Bard, puis Dor, Barré, Canuyt, Ramadier, Velter, Sargnon, Redslob ont plaidé pour le rôle décongestif de l’opération par ls saignée.

D'ailleurs les opérations limitées, pratiquées plus souvent maintenant que Îles opératisns complexes sur les sinus ont donné des résultats aussi favorables.

Mais la saignée at-elle seulement un rôle curateur ou est-elle un symptôme qui masque une autre action plus imporlante, réflexe par exemple. Certains auteurs modernes tendent à le penser. Le fait de l’action souvent immédiate de la solution cocaïne-adrénaline appliquée

sur la muqueuse, serait aussi en faveur de cette opinion.

L'étude du système trigemello-sympalhique est actuellement en honneur, De nombreuses communications s’y rapportent. [l s’agit en effet d’une hypothèse séduisante à plus d'un point de vue. Elle permet de grouper la plupart des faits qui nous intéressent ici que l’on ne peut expliquer par une propagation toxi-infectieuse et l’on est ainsi ramené vers la théorie artérielle réflexe de la névrile rétro-bulbaire.

Il s'agirait d’un spasme localisé aux vaisseaux du nerf oplique. Les fibres les plus fragiles, fibres macu-

laires, souffrent le plus de ce manque de nutrition. Si le

spasme dure, les fibres cessent de fonctionner. Le segment temporo-maculaire de la papille se décolorera d’abord, les autres fibres ne s’altéreront que dans la suite,

Le spasme étant localisé, il n’existe pas de modification des artères rétiniennes, seule la tension artérielle rétinienne pourrait être augmentée.

Ce serait alors la conséquence des lésions observées : sinusiennes, nasales, amygdaliennes, dentaires même,

Il s'agirait d’une affection focale.

En 1924, Worms écrivait à propos des névrites rétrobulbaires soi-disant d’origine sinusienne : « sinusite « latente, sinusite sans pus, mais les sinus ouverts pré « sentent les attributs des sinus sains. La simple hyper- « trophie de la muqueuse ne peut permettre d'affirmer « un diagnostic de sinusite, de même le défaut d’aération « est une hypothèse. C’est dans le:système nerveux qu’il « faut chercher la cause des troubles. L’innervation de « la pituitaire est si riche (surtout au niveau du cornet « moyen) que l’on peüt voir dans son atteinte la cause « de la plupart des troubles observés. ;

« Dans la plupart des cas, il n’y a pas de sinusite, il « s’agit d’irritation du trijumeau et l’on devrait substituer « à la dénomination de sinusite latente le terme de syn- « drometrigemello-sympathique. On pourrait ainsi invo- « quer l’irritation ou lPatteinte directe des fibres vaso- « motrices réglant ou tenant sous leur dépendance, la :« circulation et la nutrition du nerf optique ».

D'ailleurs l’étude de la tension artérielle rétinienne montre la fréquence des retentissements des affections

Cas: TR

nasales sur les artères rétiniennes : dans les lésions de la piluitaire, dans le corvza spasmodique en particulier, on nole des spasmes d’une ou plusieurs branches de l’artère centrale de la rétine. Parfois ces spasmes sont assez permanents pour entrainer l’atrophie partielle et même lotale.

Comme les médications anti-constrictives : acétyl-choline ou cocaïne -adrénaline dans les fosses nasales (Carette), les opérations endo-nasales courantes amènent constamment, ainsi que Guillemin et Worms l’ont constaté, une perturbation dans la tension artérielle rétinienne en dehors de toute lésion oculaire. L'observation de Rollet, Sargnon, Colrat montre le même fait.

Dans une étude récente ( Progrès Médical, septembre 1931) Worms et Chams, traitant de la tension artérielle rétinienne, et du système trigemello-sympathique, citent plusieurs observations de modification de la tension artérielle rétinienne par intervention endo-nasale (l’une en particulier, un spasme de Partère .temporale inférieure guéri par évacuation d’un abcès de la cloison). ‘Ils reprennent à ce sujet la discussion de l'étiologie réflexe de la névrile rétro-bulbaire.

Enfin, récemment, dans l’étude des foyers amygdaliens (Worms et Le Mie) (S. O.R.L. Congrès 1930) montrent la possibilité de névrite rétro-bulbaire par amygdalite guérie par l'intervention. D'ailleurs, des recherches récentes (Worms el Chams) montrent que laspiration des tonsilles détermine une chute extrêmement marquée de la tension artérielle rétinienne (sans qu’il soit d’ailleurs possible d'expliquer le fait). |

On peut donc penser que certaines névrites rétro-bulbaires sont peut-être dues à des constriclions des vais- Seaux centraux non visibles mais pouvant se traduire par une élévation de Ja tension artérielle rétinienne. Ce spasme peut être déclanché par une irrilation venue des fosses nasales ou des sinus à la suite d'infection, soil à la suite d’une lésion mécanique. Il n’est pas encore possible d'indiquer avec précision le trajet des filets nerveux qui transmettent ces excitalions se traduisant par des phénomènes vaso-constrictifs au niveau du nerf . optique. |

Cette théorie est séduisante en ceci, qu’elle explique là guérison rapide observée après certaines interventions par des actions nerveuses déclanchées par le traumatisme opératoire.

En ce qui concerne l’origine dentaire de certaines névrites rétro-bulbaires, nous ferons simplement remarquer que les mêmes théories pathogéniques infectieuse et réflexe peuvent s'appliquer.

Le trijumeau est intéressé dans les affections d’origine dentaire et l’on peut admeltre que l’action favorable de certaines opérations, portant sur les dents infectées, peut reconnaître la même explication que les suites favorables d’une intervention endo-nasale.

Résumons quelques observations intéressantes :

— l'observation de Caffe montre les relations réflexes dento-oculaires :

Individu porteur d’une dent cariée à la mâchoire supérieure, devient amaurotique de l’œil corres-

pondant chaque fois que la cavité de la dent se remplissait de débris alimentaires ; la vision se rétablissait avec l’évacuation des corps étran-

gers intradentaires.

— Celle de Port :

Au cours d’une exploration dentaire, l’opérateur ayant enfoncé très profondément un équarissoir dans ce canal et déterminé une violente douleur, le malade se plaignit de ne plus y voir et présenta de la mydriase, Ces troubles se dissipèrent après l’extraction de la racine.

— Le cas de Rousseau Decelle :

Une amaurose apparaissant ou disparaissant sui-

vant la position prise par une canine supérieure

fracturée servant d'appui à un appareil de pro- ERTEE

ju ET EsCs ce > FRS “2 [