BRANCHES TERMINALES DU NERF SCIATIQUE

A. — Nerf sciatique popiité externe.

(Nervus ischiopopliteus externus.) (Prancues LXI et LXII.)

Préparation de la planche EX£. — Ficure 1. — Découvrez l’aponévrose de la partie postérieure de la jambe, coupez-la dans sa moitié supérieure pour mettre à nu la portion sous-aponévrotique des racines du nerf saphène externe et la veine du même nom; conservez-la dans sa moitié inférieure pour voir la portion sous-cutanée du même vaisseau et des mêmes nerfs.

Ficure 2, — Enlevez la peau et conservez les nerfs et les veines sous-cutanés appliqués sur l’aponévrose.

Préparation de la planche LX. — FIGURE 1. — Enlevez la peau et l’aponévrose dans les deux tiers supérieurs de la jambe; conservez l’aponévrose dans le tiers inférieur et sur la face dorsale du pied, afin de voir les nerfs appliqués en haut sur les muscles, en bas sur l’aponévrose.

Figure 2. — Disséquez les muscles des régions antérieure et externe de la jambe, et ceux du dos du pied; érignez et échancrez plusieurs d’entre eux, comme le montre la figure, afin de démasquer le nerf tibial antérieur et ses ramifications.

Branche de bifurcation la plus externe et la moins volumineuse, le nerf sciatique poplité externe descend obliquement en dehors, le long du côté interne du tendon du biceps, derrière le condyle externe du fémur, en croisant obliquement l’extrémité supérieure du jumeau externe ; arrive ainsi derrière la tête du péroné dont le sépare l’insertion du soléaire ; contourne le col de cet os, pour devenir antérieur, en perforant la partie supérieure du muscle long péronier latéral ; et se termine en se divisant en deux branches, qui sont le nerf musculocutané externe ou péronier , et le nerf musculo-cutané interne, ou tibial antérieur. Avant sa bifurcation il donne plusieurs branches collatérales, qui sont : le nerf saphène péronier, la branche cutanée péromière, et des branches articulaires et musculaires.

Branches collatérales.

1° Nerf saphène péronier, ow racine externe du nerf saphène externe. — Cette branche naît dans le creux poplité; d’abord accolée au nerf sciatique, elle se porte un peu obliquement en bas, en décrivant une courbe à concavité interne, entre le jumeau externe et l'aponévrose, jusqu à la partie moyenne de la jambe, où elle traverse l’aponévrose pour devenir sous-cutanée. Elle se comporte alors d’une manière variable : le plus souvent elle se jette entièrement dans le nerf saphène tibial, avec lequel elle forme un tronc assez volumineux qui est le nerf saphène externe ; d’autres fois, avant de traverser l’aponévrose, elle se divise en plusieurs rameaux destinés à la peau de la partie postérieure et externe de la jambe jusqu’au calcanéum, et n’envoie au nerf saphène tibial qu’un tout petit filet.

2° Branche cutanée péroniére. — Elle naît le plus souvent d'un tronc commun avec la précédente, se porte en bas en longeant le péroné et fournit à la peau de cette région des filets qu’on peut suivre jusqu'à la partie inférieure de la jambe,

3° Branches musculaires et articulaires. — Au niveau de sa bifur-

cation, le nerf sciatique poplité externe donne plusieurs branches récurrentes, qui se portent obliquement en haut et en dedans, et dont les unes, musculaires, se ramifient à la face profonde de l'extrémité supérieure des muscles jambier antérieur et extenseur commun des orteils ; tandis que les autres, articulaires, se distribuent à l’articulation du genou et à l'articulation péronéo-tibiale supérieure.

Branches terminales.

4° Nerf musculo-cutané externe ou péronier. — Cette branche, qui est la plus externe, descend d’abord un peu obliquement en dedans et en avant, contourne la partie supérieure du péroné dans I épaisseur du long péronier latéral ; se dégage de ce muscle vers l'insertion supérieure du court péronier latéral, et se place entre ce dernier, lextenseur commun des orteils et laponévrose, qu’elle perfore au niveau du tiers inférieur de la jambe. Devenue sous-cutanée, elle se dirige obliquement en bas et un peu en dedans, et se divise au niveau ou un peu au-dessus de l’articulation tibio-tarsienne, en deux rameaux, l'un interne, l’autre externe: ce sont les rameaux dorsaux superficiels du pied. Quelquefois cette division se fait bien plus haut, et alors les deux rameaux traversent isolément l’aponévrose.

Dans son trajet, ce nerf donne des rameaux aux muscles long et court péroniers latéraux ; il fournit un filet malléolaire, qui prend naissance dans sa portion sous-cutanée et va se perdre dans la peau de la malléole externe, où il s’anastomose quelquefois avec le rameau malléolaire du nerf saphène péronier.

Rameau interne et super ficiel du dos du pied. — 1 se dirige obliquement, en dedans et en avant sur le dos du pied; donne quelques filets à la peau et au tissu cellulaire de cette région, s anastomose avec le nerf saphène interne, et forme le collatéral dorsal interne du gros ortetl.

Rameau externe et super ficiel du dos du pied. — Il se divise en trois rameaux qui marchent le long de la partie moyenne de la face supérieure du pied, entre les tendons des extenseurs et la peau ; ces rameaux, parvenus au niveau de l'extrémité antérieure des trois premiers espaces interosseux, se subdivisent chacun en deux rameaux secondaires, qui forment le collatéral dorsal externe du gros orteil, les collatéraux dorsaux interne et externe du second et du troisième orteil, enfin le collatéral interne du quatrième. Lorsque le nerf saphène externe n’est pas très-développé , il existe un quatrième rameau qui

GRAND NERF SCIATIQUE. 341 fournit le collatéral dorsal externe du quatrième orteil, et le collatéral interne du cinquième ; du reste, il y a toujours des anastomoses entre le saphène externe et le nerf musculo-cutané externe, qui se suppléent dans cette dernière distribution. Il existe constamment une anastomose entre le tronc commun des collatéraux externes du gros orteil et interne du second, et le pédieux, qui, dans certains cas, forme luimème ces deux rameaux collatéraux. Dans d’autres cas, le nerf pédieux fournit deux rameaux collatéraux aux doigts que nous venons de mentionner, indépendamment des branches collatérales provenant du nerf musculo-cutané externe ou péronier, de manière que les deux doigts du premier espace interosseux sont pourvus d’une double branche collatérale, à chacun des côtés qui se regardent.

2° Nerf tibial antérieur. — Ce nerf, qui a le même volume que le précédent, en dedans duquel il est placé, perfore au niveau de leurs insertions les plus supérieures les muscles long péronier latéral et extenseur commun des orteils. De là il se porte en bas, appliqué sur le ligament interosseux, en dehors de l’artère tibiale antérieure. Placé d'abord entre les muscles extenseurs communs des orteils et tibial antérieur, il s'engage ensuite entre ce dernier muscle et l’extenseur propre du gros orteil, qui le sépare de l’extenseur commun, passe au devant de l’artère homonyme pour devenir un peu plus superficiel, s'engage avec elle derrière le ligament annulaire du tarse, dans la gaine du tendon de lextenseur propre du gros orteil, qu’il croise, et auquel il est subjacent, se porte vers le dos du pied, et se divise en y arrivant en deux branches, l'une interne, l’autre externe ; ce sont les branches profondes du dos du pied. Dans son trajet le nerf tibial antérieur donne un grand nombre de rameaux aux muscles tibial antérieur, extenseur commun et extenseur propre du gros orteil.

Branche interne et profonde du dos du pied. — Elle suit la direction primitive du nerf, et marche @arriére en avant, en dehors de l'artère pédieuse, entre les tendons de l’extenseur propre du gros orteil et de l’extenseur commun, passe au-dessous du faisceau interne du muscle pédieux et se loge dans le premier espace interosseux. Dans ce trajet elle fournit quelques filets au faisceau interne du muscle pédieux et aux articulations du tarse. Au niveau du métatarse, elle se divise en deux filets destinés à former les co/latéraux dorsaux profonds externe du gros orteil et interne du second orteil, après s'être anastomosée avec le rameau externe et superficiel du dos du pied. Ces branches se suppléent quelquefois, ou bien chacune fournit deux rameaux collatéraux-dorsaux au premier espace interdigital.

Branche externe et profonde du dos du pied. — Elle se dirige en dehors et en avant sur le tarse sous le muscle pédieux, et se divise en un grand nombre de filets divergents destinés à ce muscle et aux articulations voisines.

B. — Nerf sciatique poplité interne.

(Nervus ischiopopliteus internus.)

(Prancug LXIII.)

Préparation. — Disséquez les muscles qui forment le creux poplité, écartez ou coupez ceux de la partie supérieure de ce creux, coupez ceux de la partie inférieure, c'est-à-dire les jumeaux au-dessous des condyles du fémur et au niveau de leur jonction avec le soléaire, comme on le voit sur la figure. Après avoir enlevé la grande quantité de tissu cellulaire adipeux qui remplit cette excavation, vous découvrez le nerf sciatique poplité interne depuis son origine jusqu’au moment où il traverse l’anneau du soléaire, ce qui vous permet d’étudier ses rapports et ses branches.

Beaucoup plus volumineux que l’externe, ce nerf est la continuation du tronc du nerf sciatique, et s’étend depuis la bifurcation du tronc même jusqu'au niveau de l’anneau aponévrotique du soléaire, qu'il : franchit, et au-dessous duquel il prend le nom de #ibial postérieur. 1l traverse donc verticalement le creux poplité, dans lequel il est enveloppé par une couche adipeuse épaisse.

Ses rapports dans cette région sont très-importants : il répond en arrière , supérieurement à la peau, à l’aponévrose, et plus bas à l'intervalle des jumeaux ; en avant, au fémur, à l'articulation du genou et au muscle poplité, dont il est séparé dans tout son trajet par les vaisseaux poplités ; en dehors, au biceps, dont il est séparé par le sciatique poplité externe; en dedans, au bord interne du demi-membraneux, auquel il est accolé, et au jumeau interne. Ses rapports avec les vaisseaux sont les suivants : dans le creux poplité on trouve d’arrière en avant le nerf, la veine, l'artère. L'artére est appliquée contre los, le nerf contre l’aponévrose qui le sépare de la peau, la veine est entre les deux. Indépendamment des rapports d’arrière en avant, les vaisseaux et le nerf doivent encore être examinés de dehors en dedans. Le nerf est le plus externe, l'artère la plus interne et la veine est au milieu. Ces différents organes ne se recouvrent donc pas complétement : ils sont imbriqués d'arrière en avant et de dehors en dedans.

Dans ce trajet, ce nerf fournit six rameaux distingués en musculaires, articulaires et cutané. Les musculaires sont : deux rameaux pour les muscles jumeaux interne et externe, trois pour le soléaire,

GRAND NERF SCIATIQUE. 313 le plantaire grêle et le poplité. Ces nerfs pénètrent les muscles de la couche superficielle par la face profonde, et ceux de la couche profonde par la face superficielle. Les rameaux articulaires, dont le nombre est indéterminé, pénètrent aussitôt dans l'articulation du genou à travers le ligament postérieur. I1n’y a qu’un seulrameau cutané qui mérite de fixer spécialement notre attention, c’est le nerf saphène tibial.

1° Nerf saphène tibial, appelé aussi saphène postérieur, saphène externe, OU mieux, racine interne du saphène externe. — Ce nerf est la seule branche cutanée qui tire son origine du sciatique poplité interne. Il naît un peu au-dessus des condyles du fémur, se dirige verticalement en bas entre l’aponévrose et les jumeaux, en suivant le trajet de la veine saphène externe. Quelquefois même il traverse les fibres les plus postérieures des jumeaux, en longeant le raphé médian qui les réunit. Vers le tiers inférieur de la jambe, il traverse l’aponévrose, et communique, tantôt par une seule anastomose, tantôt par plusieurs filets, avec le saphène péronier. Le tronc qui résulte de la jonction de ces deux nerfs est le véritable saphène externe, qui, formé de deux racines, l’une externe (nerf saphène péronier), l’autre interne (nerf saphène tibial) , longe le bord externe du tendon d’ Achille, contourne la malléole externe en arrière, conjointement avec la veine saphène externe, gagne la partie externe du dos du pied, et se termine d’une manière variable. Tantôt il s’'épuise en donnant le collatéral externe du petit orteil ; tantôt il donne une seconde branche qui longe le quatrième espace interosseux, et qui, au niveau de son extrémité antérieure, se bifurque et fournit le collatéral interne du cinquième orteil et le collatéral externe du quatrième ; quelquefois enfin il se partage également les rameaux collatéraux dorsaux des orteils avec le nerf musculo-cutané, avec lequel il s’anastomose dans tous les cas.

Au niveau du talon il donne des filets divergents qui se répandent sur la peau des parties postérieure et externe de cette région, et sur la malléole externe. A la face dorsale du pied, il s’anastomose, comme nous l’avons déjà dit plus haut, avec le nerf musculo-cutané, et anime la peau de la partie externe du dos du pied.

2° Nerf tibial postérieur. — Continuation du nerf sciatique poplité interne, qui change de nom au niveau de l’arcade aponévrotique du soléaire, ce nerf descend obliquement en dedans le long de la jambe, entre les muscles de la couche superficielle et ceux de la couche profonde, contre laquelle il est appliqué par l’aponévrose jambière profonde. Vers le bas de la jambe il devient superficiel et longe le bord

interne du tendon d’ Achille, passe derrière la malléole interne et I’ articulation tibio-tarsienne, s'engage dans la gouttière calcanéo-astragalienne, entre cette gouttière et une arcade formée par les insertions du muscle adducteur du gros orteil, et se divise en deux branches terminales : le plantaire interne et le plantaire externe. Gette division se fait quelquefois plus haut.

Le nerf tibial postérieur est en rapport : en arrière, avec les muscles jumeaux, soléaire, plantaire, grêle, dont il est séparé par l’aponévrose profonde : en avant, avec les muscles fléchisseur du gros orteil, {léchisseur commun des orteils, tibial postérieur. A la partie inférieure de la jambe, au niveau du bord interne du tendon d’ Achille, ce nerf est séparé de la peau par deux aponévroses, une superficielle et une profonde ; dans toute sa longueur il est placé en arrière et un peu en dehors de l'artère tibiale postérieure et de ses deux veines satellites.

Branches collatérales. — Le nerf tibial postérieur fournit en haut un filet qui va à la partie inférieure du muscle poplité. Dans différents points de son trajet, il donne des rameaux au soléaire, au tibial postérieur, aux fléchisseurs propre et commun des orteils ; il donne aussi plusieurs filets déliés qui enlacent l'artère. A la partie inférieure de la jambe, il fournit un filet malléolaire externe qui se distribue au tissu cellulo-graisseux placé au devant du tendon d’ Achille, à la bourse muqueuse du calcanéum, à l'articulation tibio-tarsienne, et va s’anastomoser avec le nerf saphène externe. Un peu plus bas, il s’en sépare encore un rameau calcanéen interne, nerf cutané volumineux, qui se porte verticalement en bas sur la face interne du calcanéum, où il se divise en deux rameaux principaux qui se perdent dans la peau du talon. Enfin le nerf tibial postérieur abandonne vers le même point un dernier rameau, le nerf cutané de la plante du pied; celui-ci s’avance sous la plante du pied, entre l’aponévrose et la peau à laquelle ilse distribue, ainsi qu'à l'extrémité postérieure de l’adducteur du gros orteil. Assez souvent ces trois derniers nerfs, savoir, le ma/léolaire externe, le calcanéen interne, et le nerf cutané de ia plante du pied, naissent d’un tronc commun, mais leur distribution ultérieure reste toujours la même.

Branches terminales du tiblal postérieur.

(Praxcues LXIV et LXY.)

Préparation. — 1° Découvrez l'aponévrose plantaire, en ayant soin de ne pas couper les ramifications nerveuses qui rampent entre elle et la peau; en-

levez-la dans ses deux tiers antérieurs, pour démasquer le muscle et les nerfs plantaires qui lui sont subjacents, comme le présente la figure 4.

2° Coupez le muscle court fléchisseur a son insertion calcanéenne et au niyeau des articulations métatarso-phalangiennes ; échancrez un peu l’extrémité postérieure des muscles adducteur du gros orteil et abducteur du petit, et poursuivez les nerfs plantaires sur la couche musculaire subjacente, d'avant en arrière, jusqu'à leur origine, comme on le voit sur la figure 2.

3° Pour mettre à nu la branche profonde du nerf plantaire externe, comme elle est représentée par la figure 3, coupez au niveau des extrémités antérieures et postérieures des métatarsiens le long fléchisseur propre du gros orteil, le long fléchisseur commun et son accessoire, au-dessus duquel elle passe : échancrez aussi un peu l’abducteur oblique.

1° Nerf plantaire interne. — Plus volumineux que lexterne, dont il se sépare à angle très-aigu, il est d’abord placé derrière la malléole interne, dans une coulisse qui lui est commune avec les vaisseaux tibiaux postérieurs, et en arrière de la coulisse tendineuse du muscle long fléchisseur propre du gros orteil. Il se réfléchit sur la malléole interne et se porte directement en avant au-dessus de l'adducteur du gros orteil, à côté du tendon du long fléchisseur, se place entre le court fléchisseur du gros orteil et le court fléchisseur commun, et se divise en quatre branches, au niveau de l'extrémité postérieure des métatarsiens.

Avant sa division, le plantaire interne fournit des branches cutanées qui traversent l’aponévrose et vont se distribuer à la peau de la région plantaire interne et à la face inférieure du talon; des branches musculaires pour les muscles adducteur et court fléchisseur du gros orteil, et court fléchisseur commun des orteils.

Branches terminales du plantaire interne. — La première se sépare du tronc un peu avant les autres, se porte en avant et en dedans, audessous du court fléchisseur du gros orteil, auquel elle envoie quelques filets, gagne le côté interne de cet orteil et constitue le collatéral interne plantaire du gros orteil.

La seconde, la plus considérable de toutes, longe le côté externe du tendon du fléchisseur propre du gros orteil, s’avance dans le premier espace interosseux, et se divise au niveau de son extrémité antérieure en deux rameaux, qui sont le collateral externe du gros orteil et le collatéral interne du second. Elle donne un filet au premier lombrical. .

La troisième se dirige un peu obliquement dans le second espace interosseux; donne des filets au second lombrical, et fournit, au méme

niveau que la précédente, le collatéral externe du second orteil et le collatéral interne du troisième.

La quatrième, enfin, se porte plus obliquement en dehors que la précédente, s’anastomose avec le plantaire externe, et va former, vers l’extrémité antérieure du troisième espace, le collatéral externe du troisième et le collatéral interne du quatrième orteil.

Tous ces rameaux, semblables à ceux des doigts, s’anastomosent les uns avec les autres, donnent des filets quis’épanouissent à la peau de la face plantaire des orteils, et fournissent un filet dorsal ou unguéal qui se perd au derme sous-unguéal, et un filet plantaire qui s épanouit dans la pulpe des orteils.

2 Nerf plantaire externe. — Moins volumineux que le précédent, il marche obliquement en avant et en dehors, entre les muscles court fiéchisseur commun des orteils et accessoire du long fléchisseur, et parvenu au niveau de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien, il se divise en deux branches, l’une superficielle, l'autre profonde. Dans ce trajet, il donne à son origine un rameau pour le muscle abducteur du petit orteil, et quelques filets pour l'accessoire du long fléchisseur.

a. Branche superficielle. — Elle continue le trajet du tronc, audessous du court fléchisseur du petit orteil, et se divise en deux rameaux : un znterne, qui marche directement en avant entre les deux derniers muscles interosseux au-dessous des derniers tendons des fléchisseurs communs, s’anastomose avec le nerf plantaire interne, et forme en se bifurquant les branches collatérales externes du quatrième, et interne du cinquième orteil. Un rameau externe croise obliquement le muscle court fléchisseur du petit orteil auquel il donne quelques filets, et va former le collatéral externe du petit orteil.

b. Branche profonde. — Elle s’enfonce avec l'artère plantaire externe entre l’abducteur oblique et les interosseux, se dirige en avant et en dedans, et va se terminer dans le premier muscle interosseux dorsal et à l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil. Elle forme ainsi une arcade analogue à celle de l’artère, à convexité antérieure et externe, de laquelle partent des filets pour le court fléchisseur du petit orteil, les muscles interosseux, les abducteurs oblique et transverse du gros orteil et les deux derniers lombricaux.

Résumé du nerf sciatique. — Le nerf sciatique se distribue à tous les muscles de la région postérieure de Ja cuisse. Par le sciatique poplité externe, il fournit aux muscles et à la peau des régions antérieure et externe de la jambe et dorsale du pied; par le sciatique poplité