RÉSUMÉ DU PLEXUS SACRÉ ET DES BRANCHES QUI EN ÉMANENT

Les six branches antérieures des nerfs sacrés, après s’étre anastomosées les unes avec les autres, et avec les ganglions sacrés du grand sympathique, se partagent en deux groupes, l’un supérieur et l’autre inférieur.

Le premier, formé par la convergence des trois premières branches sacrées antérieures et la moitié de la quatrième, entre, conjointement avec le tronc lombo-sacré, dans la formation du plexus sacré ; le dernier, sans offrir une disposition plexiforme aussi compliquée, se rend au plexus hypogastrique du grand sympathique, ainsi qu'aux muscles releveurs de l’anus, ischio-coccygien, grand fessier et à la peau de la partie postérieure du périnée.

Le plexus sacré, de forme triangulaire, et situé dans l’excavation du bassin, au devant du pyramidal, derrière les vaisseaux hypogastriques qui le séparent du rectum, donne neuf à dix branches collatérales et une seule branche terminale.

A. Branches collatérales. — Fournissant à tous les organes contenus dans la cavité du bassin, à presque tous les muscles extra et intra-pelviens, aux parties génitales externes et internes et à la peau; ces branches peuvent être distinguées en viscéro-génitales, en génitales et en pariétales.

1° Branches viscéro-génitales. — En nombre variable, elles entrent pour la plupart dans la formation du plexus hypogastrique, dont les rameaux sont destinés au rectum, à la vessie, à la prostate, aux vésicules séminales chez l’homme, au vagin et même à l’utérus chez la femme. On pourrait ranger parmi ces dernières branches les nerfs du releveur de anus et l’hémorrhoïdal ou anal.

Jai dit, « pour la plupart », parce que, indépendamment des branches qui se rendent aux viscères par l'intermédiaire du plexus hypogestrique, il y en a encore d’autres qui se rendent directement à ces viscères et sans passer par ce plexus.

2° Branches génitales. — Elles viennent de deux sources, du nerf honteux interne et du petit nerf sciatique.

Naissant du bord inférieur et prés du sommet du plexus sacré, le honteux interne sort du bassin par le grand trou sacro-sciatique,

rentre par le petit et se divise en deux branches: lune supérieure et l’autre inférieure. La supérieure dorsale de la verge, ou clitoridienne, remonte entre la branche ischio-pubienne et la racine correspondante du corps caverneux de la verge ou du clitoris, et se termine dans le gland et le prépuce de ces organes.

La branche inférieure, périnéale, se subdivise bientôt en rameau cutané (superficiel du périnée), qui s’épanouit dans les bourses et la face inférieure de la verge, ou dans les grandes lèvres, suivant le sexe; et en rameau musculo-uréthral, qui, par ses subdivisions, est destiné aux muscles sphincter, releveur de lanus, transverse du périnée, ischio-caverneux, bulbo-caverneux et à l’urèthre.

3° Branches pariétales. — Ge sont : 1° Le nerf fessier supérieur. Émané à la fois du cordon lombo-sacré et du plexus sacré, il sort du bassin au-dessus du muscle pyramidal, et parvenu entre le moyen et le petit fessier, il se ramifie dans ces deux muscles et dans le tenseur du fascia lata. 2° Le nerf fessier inférieur ou petit sciatique. A sort du bassin au-dessous du muscle pyramidal et se divise en branche musculaire destinée au grand fessier, et en branche cutanée, bifurquée elle-mème, après un court trajet, en rameaux récurrents qui se perdent dans la peau des parties génitales externes et dans celle de la région fessière, et en rameau direct, pour la peau de la moitié postérieure de la cuisse et postéro-supérieure de la jambe. 3° Le nerf du muscle pyramidal. & Le nerf du muscle obturateur interne. Ce dernier a le même trajet pelvien que les nerfs honteux interne et hémorrhoidal ; il donne presque constamment le filet du jumeau supérieur. 5° Le nerf du carré crural, duquel émane un filet pour le jumeau inférieur et quelques filets articulaires.

B. Branche terminale. — La seule branche terminale du plexus sacré, le grand nerf sciatique, sort du bassin au-dessous du muscle pyramidal, descend profondément entre les muscles de la région postérieure de la cuisse et le grand adducteur, et après avoir fourni cinq rameaux à ces muscles et un rameau articulaire du genou, se divise, ordinairement, vers la partie supérieure du creux poplité, en deux branches, qui sont les nerfs sciatique poplité externe et sciatique poplté interne.

Nerf sciatique poplité externe. — Moins volumineux que l’interne, le poplité externe se dirige obliquement depuis la partie supérieure du creux poplité jusqu'à l'extrémité supérieure du péroné, qu’il contourne en dehors. Après avoir fourni : 41° la racine externe du nerf saphène externe (saphène péronier) ; 2° le rameau cutané péronier :

RÉSUMÉ DU PLEXUS SACRÉ. 349 3° les rameaux récurrents destinés aux muscles long péronier latéral, extenseur commun des orteils, jambier antérieur, et aux articulations fémoro-tibiale et péronéo-tibiale supérieure, ce nerf se termine en se séparant en deux branches, qui sont le musculo-cutané externe ou péroner, et le musculo-cutané interne ou trbral antérieur.

4° Nerf musculo-cutané externe. — La plus externe des branches terminales du nerf poplité externe, ce nerf se porte obliquement depuis le côté externe de l’extrémité supérieure du péroné jusque un peu au-dessus de l'articulation tibio-tarsienne, abandonne quelques ramifications aux muscles long et court péroniers latéraux, devient sous-cutané en percant l’aponévrose, et se divise, tantôt avant, tantôt après cette perforation, en deux rameaux, qui sont le dorsal superficiel externe et le dorsal superficiel interne du pied. Ges deux rameaux se subdivisent en rameaux secondaires qui fournissent un grand nombre de filets cutanés au dos du pied, plusieurs collatéraux dorsaux des orteils, et des anastomoses multiples aux nerfs saphènes et au nerf pédieux.

2 Nerf musculo-cutané interne ou tibial antérieur. — Naissant, comme le précédent, au côté externe du col du péroné, ce nerf traverse obliquement la partie supérieure des muscles long péronier latéral, extenseur commun des orteils, et parvient à la région jambière antérieure au devant du ligament interosseux. Dans ce trajet, il est successivement placé en dehors, en avant et en dedans de l’artère tibiale antérieure, entre les muscles extenseur commun des orteils et le tibial antérieur, puis entre ce dernier et le long fléchisseur propre. Après avoir fourni des rameaux à ces muscles, il se divise au-dessous du ligament annulaire dorsal du tarse en deux branches, dont l’une, externe, pour le muscle pédieux et les articulations du tarse, et dont l’autre, interne, se dirige en dehors de l'artère pédieuse vers le premier espace interosseux, où elle s’anastomose avec le nerf musculocutané, avec lequel elle concourt à former les nerfs collatéraux dorsaux interne du premier et externe du second orteil.

C. Nerf sciatique poplité interne. — Ce nerf, plus gros que le poplité externe, parcourt verticalement le creux du jarret, depuis sa séparation du grand nerf sciatique jusqu'à l’anneau du soléaire, audessous duquel il prend le nom de tibial postérieur. Dans son trajet il n’est séparé de la peau que par l’aponévrose, il est accolé aux côtés postérieur et externe de la veine qui l’éloigne un peu de l'artère. Les branches fournies par le nerf poplité interne sont distinguées en musculaires, destinées aux jumeaux, soléaire, plantaire gréle, poplité ; en

cutanée, qui est la principale racine du nerf saphène externe, et en articulaires, pour l'articulation du genou.

Nerf tibial postérieur. — Accompagné par les vaisseaux tibiaux postérieurs au côté externe desquels il se trouve placé, ce nerf descend obliquement , appliqué par l’aponévrose profonde contre la couche musculaire profonde de la région postérieure de la jambe, depuis l’arcade aponévrotique du muscle soléaire jusque derrière la malléole interne, où il se divise, après avoir fourni des rameaux pour les muscles de cette région et le rameau cutané calcanéen interne, en plantaire interne et en plantaire externe.

Le nerf plantaire interne fournit toutes les branches collatérales plantaires des orteils, à l'exception du petit orteil et de la moitié externe du quatrième, animés par le nerf plantaire externe. De manière que le nerf plantaire interne répond à la partie palmaire du nerf médian, et le nerf plantaire externe à la partie palmaire du nerf cubital. Ajoutons que de ces deux derniers nerfs, émanent les branches musculaires profondes qui accompagnent les arcades artérielles correspondantes plantaire et palmaire.

PARALLÈLE ENTRE LES NERFS DU MEMBRE SUPÉRIEUR ET CEUX DU MEMBRE INFÉRIEUR.

En examinant et en comparant l’origine, la disposition et la distribution des différentes sections des nerfs de ces deux membres opposés, il est aisé de voir que, sous plusieurs points de vue, elles offrent entre elles une frappante analogie. Cependant, comme le fait justement observer M. Cruveilhier, il ne faut pas pousser cette analogie trop loin; il est nécessaire d’avoir toujours présentes à l'esprit les différences qu’elles offrent dans leur manière d’être et leurs ramifications, qui dépendent celles-ci comme celle-là, de la spécialité fonctionnelle des parties constituantes de chacun de ces membres.

Afin de mettre convenablement en lumière toutes ces analogies, il est important de rappeler les principales propriétés communes inhérentes aux nerfs du membre supérieur et du membre inférieur, et qui sont: 4° l’homogénéité d’origine; 2 le nombre et le volume des nerfs ; 3° leurs ramifications.

4° Homogénéité d'origine. — Les nerfs du membre supérieur proviennent du plexus cervico-brachial, naissant lui-même du renflement cervical supérieur de la moelle épinière ; de même que les nerfs du membre inférieur prennent leur origine dans le plexus lombo-sacré,

GRAND NERF SCIATIQUE. 321 provenant aussi lui-même du renflement lombaire inférieur de là moelle épinière; de manière qu'on peut dire que le plexus lombaire répond, en quelque sorte, au plexus cervical, et le plexus sacré au plexus brachial.

2 Nombre et volume des nerfs. — Les nerfs du membre inférieur sont moins nombreux que ceux du membre supérieur, et ne sont pas en rapport avec l'étendue de la surface cutanée et le volume des mus- . cles dans lesquels ils se ramifient, mais avec les différences physiologiques qui existent entre ce membre et le supérieur. En effet, les nerfs du membre supérieur sont plus volumineux et plus nombreux a leur origine que ceux du membre inférieur, quisont au contraire plus gréles dans leurs subdivisions. Cette disposition est en rapport avec la prédominance des fonctions du premier de ces membres, au point de vue des propriétés physiologiques. Or, nous savons que le membre supérieur possède, au plus haut degré, la précision, la célérité et la perfection dans les mouvements, comme, par exemple, dans le jeu des instruments et dans l’action d'écrire, et qu'il est, en même temps, l’organe du tact et du toucher. Le membre inférieur, au contraire, est surtout l'organe de locomotion, et les sensations tactiles y sont considérablement moins développées que dans le supérieur.

3° Ramifications. — Gomposées à la fois de filets sensitifs et de filets moteurs (sensitivo-moteurs), qui sont séparés et distincts dans leurs racines et intimement confondus dans leurs branches, ces ramifications sont beaucoup plus nombreuses dans le membre supérieur que dans le membre inférieur ; et souvent plusieurs branches de ce dernier correspondent à une seule branche du membre supérieur. En outre, les branches secondaires des nerfs du membre inférieur se séparent plus tôt et plus près de l’origine du tronc primitif que celles du membre supérieur.

Pour mieux faire ressortir l’analogie et les différences qui existent entre le membre supérieur et le membre inférieur, nous allons considérer successivement : 4° les branches collatérales ; 2° les branches terminales ; 3° les autres branches nerveuses qui se correspondent : he les nerfs articulaires.

4. Branches collatérales. — En comparant les branches collatérales du plexus brachial avec celles du plexus lombaire, nous voyons que dans le plexus brachial sept branches se rendent aux muscles qui s insèrent à la partie supérieure de l’humérus, à savoir, une branche susscapulaire, deux branches sous-scapulaires supérieures, deux branches thoraciques antérieures, une branche du muscle grand dorsal et une

branche du muscle grand rond. Trois ou quatre collatérales du plexus brachial se ramifient dans les muscles qui se portent de la cage thoracique à l'épaule, c'est-à-dire : les branches des muscles sous-clavier, dentelé, rhomboïde et angulaire ; une autre, l'accessoire du nerf brachia! cutané, se rend à la peau du bras où l’on peut la suivre jusqu’au coude.

Dans le plexus lombaire, sept branches se rendent également aux muscles qui s’insèrent à la partie supérieure du fémur (nerfs des muscles) : psoas iliaque, obturateur interne, pyramidal, jumeaux, carré des lombes, ainsi que le fessier supérieur et le fessier inférieur. . Deux de ces nerfs se rendent de la paroi abdominale vers l'os iliaque (grande branche et petite branche abdomino-scrotale), et un se perd dans la peau de la cuisse (nerf fémoral cutané) et peut être poursuivi jusqu'au genou.

Les autres branches collatérales du membre inférieur, comme le nerf honteux interne, répondent aux organes de localité, et sont, pour ainsi dire, annexées à ce membre.

2. Branche terminale. — Une circonstance qui mérite surtout d’être prise en considération, c'est la suivante: tandis que le plexus brachial fournit au membre supérieur six branches terminales, le plexus lombo-sacré n’en fournit que trois.

3. Nerfs des deux membres qui ont une distribution analogue. — En comparant la disposition et le parcours des nerfs les plus importants du membre inférieur avec ceux du membre supérieur, il est aisé de voir que quelques-uns ont une distribution plus ou moins analogue.

Ainsi le nerf crural répond à la fois aux parties brachiales du nerf radial et du nerf cutané interne. En effet, ses branches se rendent au muscle triceps, président aux mouvements d'extension de la jambe, comme le nerf radial dirige les mouvements d'extension de Favantbras. Les branches perforantes supérieure et inférieure du nerf crura! répondent aux branches brachiales du musculo-cutané et du cutané interne. Le nerf saphène interne se ramifie dans l'enveloppe cutanée de la partie interne de la jambe, de même que le nerf brachial eutané interne s épanouit dans la peau de la partie interne de Favant-bras.

Au nerf axillaire répond le nerf obturateur. Toutefois, le premier préside aux mouvements d’abduction du membre supérieur, au lieu que le dernier dirige les mouvements d’adduction du membre inférieur.

Le grand nerf sciatique rappelle les nerfs musculo-cutané, médian, cubital, et la branche terminale postérieure du nerf radial. Les branches fournies par le nerf sciatique au muscle biceps demi-membra-

GRAND NERF SCIATIQUE. 328 neux et demi-tendineux, sont en quelque sorte l’image des parties brachiales des nerfs musculo-cutanés. Aux premières, en effet, appartiennent les mouvements de flexion de la jambe, comme dans le membre supérieur ; les branches des nerfs musculo-cutanés qui animent les muscles biceps brachial, et brachial antérieur, ont sous leur influence la flexion de l’avant-bras sur le bras. A la partie terminale ou cutanée du nerf musculo-cutané du bras, répondent les nerfs saphène externe et la branche cutanée péroniére.

Les deux branches terminales du nerf sciatique poplité externe répondent aux deux branches terminales du nerf radial, parce qu’elles s’'épuisent, en effet, dans les muscles extenseur et abducteur du pied et des orteils, de la même manière que les deux branches terminales du nerf radial se ramifient dans les muscles abducteurs et extenseurs de la main et des doigts. En outre, la branche terminale externe du nerf sciatique poplité externe est l’origine des nerfs collatéraux dorsaux du pied et des orteils, de la même manière que nous voyons la branche terminale externe du nerf radial donner naissance aux nerfs dorsaux de la main et des doigts.

Le nerf sciatique poplité interne rappelle également le nerf médian et le nerf cubital. Le sciatique poplité interne se perd dans les muscles fléchisseurs de la région postérieure de la jambe, exactement comme les nerfs médian et cubital se distribuent dans les muscles fléchisseurs de l’avant-bras.

Les deux nerfs plantaires se comportent à la plante du pied comme les nerfs médian et cubital à la paume de la main.

Le nerf plantaire interne représente la portion palmaire du nerf médian ; il fournit, en effet, aux muscles de la région plantaire interne, aux deux premiers lombricaux ; il donne les rameaux collatéraux des trois premiers orteils et le collatéral interne du quatrième, comme le médian qui anime les muscles de l’éminence thénar, les deux premiers lombricaux, et fournit les collatéraux palmaires du pouce, de l'indicateur, du médius, et le collatéral externe de l’annulaire.

Le nerf plantaire externe se divise en deux branches, lune superficielle et l'autre profonde. La première fournit les rameaux collatéraux plantaires du cinquième orteil et le rameau collatéral externe du quatrième. La dernière, accompagnée par l'arcade artérielle plantaire; est destinée à tous les muscles interosseux et aux deux premiers lombricaux ; elle présente donc de l’analogie avec la portion palmaire du nerf cubital, qui complète par sa branche superficielle les rameaux collatéraux palmaires, et par sa branche profonde, également accom-

pagnée par l’arcade artérielle profonde, se ramifie dans les muscles interosseux et dans les deux derniers lombricaux de la main.

En outre, par l’intermédiaire du nerf saphène externe, se complète le nombre de nerfs collatéraux dorsaux des orteils, comme le nerf cubital complète le nombre des nerfs collatéraux dorsaux des doigts.

h. Nerfs articulaires (pl. 65). —Lesarticulations du membre supérieur possèdent les nerfs suivants : L’articulation scapulo-humérale recoit des rameaux du nerf circonflexe. L’articulation huméro-cubitale et l'articulation radio-cubitale supérieure sont animées par des rameaux nerveux provenant, en dehors, du nerf radial, et en dedans, du nerf médian, par l'intermédiaire des ramuscules nerveux du muscle grand pronateur. Les nerfs de la partie postérieure de l'articulation huméro-cubitale proviennent, en dedans, directement du nerf cubital, et en dehors, de la branche du muscle cubital émanant du nerf radial. Les nerfs de l'articulation de la main tirent principalement leur origine du nerf interosseux postérieur, branche du nerf radial.

Articulations du membre inférieur. — Les nerfs de ces articulations émergent, pour la partie antérieure, de l'articulation coxofémorale, du nerf du muscle pectiné, branche du nerf crural; et pour sa partie postérieure, du nerf du muscle carré des lombes, branche du plexus sacré. L’articulation du genou et l'articulation tibio-péronière supérieure reçoivent leurs branches directement du nerf sciatique poplité interne, Les nerfs des articulations du pied émanent de la branche musculaire du nerf pédieux.