NERF DE L'ORBITE ET GANGLION OPHTHALMIQUE

(Praxcne XXVI.)

Préparation. — Figure 1. — Mettez à nu le ganglion de Gasser et les nerfs du sinus caverneux par l’ablation des gaines de la dure-mére. Détachez avec soin et rabattez le périoste et les téguments de la région frontale ; cela fait, enleyez une portion triangulaire de la voûte de l'orbite, ayant pour base larcade sus-orbitaire et pour sommet la partie la plus large de la fente sphénoïdale, comme l’indiquent les lignes ponctuées de la figure 1. Le trail de scie interne doit respecter la poulie cartilagineuse, le trait de scie externe doit pareillement respecter la glande et le nerf lacrymal; l'instrument portera. principalement sur la partie antérieure de la voûte orbitaire; la partie postérieure, à cause de son peu d'épaisseur, sera détachée avec le ciseau et le maillet. Pour compléter la préparation et conserver le nerf frontal, vous renverserez le fragment d'un coup de maillet, ou bien vous laisserez un petit pont osseux en dedans au niveau de la base de l'orbite.

Vous trouverez alors sur le même plan, après avoir enlevé le périoste, plusieurs des muscles de l'œil que vous disséquerez avec soin ; et trois nerfs, qui sont, en dedans le pathétique, au milieu le frontal, le plus volumineux; en dehors le lacrymal, le plus grêle, très-adhérent à la dure-mère : aussi, pour ne pas le couper, faudra-t-il le découvrir d’avant en arrière.

Coupez sur le milieu du globe oculaire le nerf frontal et les muscles subjacents, c'est-à-dire, l’élévateur de la paupière supérieure et le droit supérieur; renversez-les en arrière, et vous aurez le plan de la figure 2.

Vous obtiendrez la figure 3 après avoir enlevé l’anneau des muscles droits, le nerf optique, jusqu’au point où il pénètre dans le globe de l'œil, et la partie supérieure de la sclérotique qui cache les nerfs ciliaires.

Vous préparerez enfin le ganglion ophthalmique, soit en ôtant avec soin, et couche par couche, le tissu adipeux qui l’environne au côté externe et postérieur du nerf optique, soit en suivant d’arrière en avant un des nerfs ciliaires, ou bien encore le nerf du petit oblique qui lui donne une racine.

Ces divers modes de préparation permettent d'étudier sur la même pièce, et par ordre de superposition, tous les nerfs de l'orbite; si l’on veut suivre l’ordre numérique, il est nécessaire d’avoir deux pièces, l’une pour la couche superficielle, l’autre pour la couche profonde.

Ficurt 2. — Divisez verticalement de haut en bas, et d'avant en arrière, la voûte et arcade orbitaire, immédiatement en dehors du trou sus-orbitaire ; sciez aussi obliquement, et de bas en haut, la base de l’apophyse ptérygoïde, la tubérosité de l’os maxillaire supérieur et l’apophyse malaire du même 0s,

de manière à intéresser la partie externe du trou sous-orbilaire; enlevez le fragment externe, vous aurez à nu, sur le fragment interne, le globe oculaire et ses dépendances, entourés du périoste orbitaire. Détachez cette membrane, coupez à son insertion oculaire et renversez en arrière le muscle droit externe, ôtez enfin avec précaution le tissu adipeux qui recouvre le ganglion ophthalmique et les nerfs ciliaires, dont la ténuité est extrême et la coloration analogue à celle de ce tissu.

Figure 3. — Enlevez la peau de la face et du front, pour mettre en évidence la terminaison de plusieurs des nerfs éludiés plus haut.

On appelle nerfs de l'orbite ceux qui se distribuent dans les parties accessoires de l'organe de la vision, nommées par Haller futamina ocult. Ges nerfs, au nombre de quatre, sont: 4° le moteur oculaire commun (3° paire) ; 2° le pathétique (4° paire) ; 3° le moteur oculaire externe (6° paire) ; 4° l’ophtalmique de Willis (portion de la 5° paire). Les trois premiers sont destinés aux muscles droits et obliques de l'œil et à l’élévateur de la paupière supérieure ; le quatrième se rend à la glande lacrymale, aux paupières, à la peau, au périoste et à l'os du front, enfin à la membrane pituitaire de la partie antérieure des fosses nasales et au lobe du nez.

Tous les quatre s'engagent dans le sinus caverneux : trois d’entre eux, le moteur oculaire commun, le pathétique et l’ophthalmique, se logent dans l'épaisseur de sa paroi externe ; le moteur oculaire externe est placé dans le sinus même, accolé à l'artère carotide interne. De là ils se rendent dans l'orbite par la partie la plus large de la fente orbitaire supérieure (fente sphénoïdale), les uns immédiatement audessous du périoste orbitaire, les autres après avoir traversé l’anneau des muscles droits de l'œil situé au sommet de la pyramide quadrangulaire formée par ces musles, à la face profonde desquels ils se perdent.

On trouve encore dans l’orbite, au niveau de la partie postérieure et externe du nerf optique, un petit renflement blanc rougeatre, nommé ganglion ophthalmique auquel aboutissent trois racines : l’une vient du rameau nasal de la branche ophthalmique de Willis, l’autre du nerf du petit oblique, la troisième du grand sympathique ; ce ganglion donne naissance aux nerfs ciliaires.

Troisième paire (nerfs moteurs oculaires communs). (Nervi oculo motorii communes.)

Le nerf moteur oculaire commun prend naissance de chaque côté, comme nous l'avons vu précédemment, dans l’espace interpédoncu-

DES NERFS CRANIENS. 175 laire, sur la face latérale interne du pédoncule cérébral, se dirige de là en avant et en dehors, traverse la dure-mère (2 et 15, fig. 1), se place dans l'épaisseur de la paroi externe du sinus caverneux et va se rendre à cing des muscles de I’ orbite.

Dans le sinus caverneux, le nerf situé en dehors de l'artère carotide interne et du nerf moteur oculaire externe, en dedans des nerfs pathétique et ophthalmique de Willis, s’anastomose avec ce dernier et le plexus caverneux, après avoir formé un renflement ganglionnaire, fusiforme, crevassé, composé de fibres blanches à l'extérieur, de grises à l’intérieur ; se divise en deux branches collatérales, l’une supérieure, l’autre inférieure au nerf optique, et franchit l'anneau des muscles droits de l'œil (2, fig. 2 et 2, fig. A).

1° La branche supérieure (2, fig. 3 et 3, fig. 4) s'incline un peu en dedans et se subdivise en deux rameaux, dont l’un s’épanouit à la face inférieure du droit supérieur de l'œil, tandis que l’autre, plus grêle, suit le bord interne de ce dernier muscle et va se ramifier par des filaments qui s’anastomosent entre eux à la face inférieure de l’élévateur de la paupière supérieure.

2 La branche inférieure (fig. 3), plus volumineuse que la précédente, donne trois rameaux : un interne, destiné à la face profonde du droit interne de l’œil ; un moyen, pour la face supérieure du droit inférieur ; un troisième, externe arrondi, plus long que les deux autres, atteint perpendiculairement le bord postérieur du muscle petit oblique (A, fig. 4). Ge dernier rameau envoie un filet gros et court (racine motrice) au ganglion ophthalmique.

Usage. — Le nerf moteur oculaire commun donne le mouvement à l’élévateur de la paupière supérieure et à quatre muscles de l'œil : le droit supérieur, le droit interne, le droit inférieur et le petit oblique; il préside en outre à la contraction de l'iris. Lorsqu'il est coupé ou paralysé, la paupière supérieure est abaissée, |’ceil est tiré en dehors par le muscle droit externe ; tandis que le muscle grand oblique l’entraîne, tantôt, en dedans en avant et en haut, tantôt en dehors, en avant et en bas; la pupille est dilatée et immobile, mais la sensibilité de l'œil reste intacte.

Quatrième paire (nerfs pathétiques ou trochléateurs).

(Nervi pathelici s. trochleares.) Ce nerf, le plus grèle de tous les nerfs craniens, naît immédiatement derrière les tubercules quadrijumeaux, sur le côté de la valvule de Vieussens (émanation du faisceau antéro-latéral) par deux ou trois

filets minces, faciles à déchirer. Il se dirige d’abord transversalement en dehors, décrit un long circuit autour de la protubérance, parallèlement au nerf optique en dedans duquel il est placé, et pénètre dans le sinus caverneux par un pertuis de la dure-mère, situé au point d’entrecroisement de la grande et de la petite circonférence du cervelet.

A partir de ce point, le nerf logé dans la paroï externe du sinus caverneux, en dehors et au-Gessus du moteur oculaire commun, croise (3, fig. 1) l’ophthalmique de Willis, s’anastomose avec lui, franchit la partie la plus large de la fente orbitaire, au-dessus des extrémités postérieures des muscles élévateur de la paupière supérieure et droit supérieur de l’æil, et se dirige obliquement en avant, en dedans, vers le muscle grand oblique, pour s’épanouir à son bord supérieur.

On décrit généralement le nerf de la tente du cervelet, comme une émanation de l’ophthalmique de Willis. J’ai, en effet, dans mes dissections, constaté cette origine ; mais j'ai, en outre, trouvé un autre filet venant du nerf pathétique ; ce filet marche tantôt isolément dans la tente du cervelet, tantôt s’anastomose avec le filet précédent, qui semble alors naître par deux racines l’une de l’ophthalmique, l’autre du pathétique (17, fig. 4).

Usages. — Le nerf pathétique est essentiellement destiné au muscle grand oblique auquel il donne le mouvement. Ch. Bell en a fait le nerf respiratoire de l'œil et en même temps le nerf de l'expression ; d’après d’autres physiologistes il servirait à exprimer l’amour et la pitié ; de la lui vient le nom de pathétique, que lui ont donné les anciens. Il aurait aussi quelque influence sur la direction de l'œil des mourants, parce que ses fonctions survivent à celles de tous les autres nerfs de l’orbite.

Il est bon d'ajouter que, d’après M. Cl. Bernard, le nerf pathétique est doué d'une sensibilité récurrente, ce qu'il faut attribuer, d’après ce physiologiste, à l’anastomose de ce nerf avec le nerf trijumeau. Enfin, les observations pathologiques rassemblées par M. le professeur Szokalski, semblent nous prouver que la quatrième paire de nerfs a une influence sur le mouvement rotatoire de [ceil ; la paralysie des nerfs pathétiques se caractérise, en effet, par l’impossibilité de tourner l’œil, qui est affecté de diplopie. Les deux images se présentent alors comme si l’une était au-dessus de l’autre, et lil walade fournit l'image placée au-dessous : la diplopie disparaît par l'inclinaison de la tête du côté sain.

DES NERFS CRANIENS. 477

Sixième paire (nerfs moteurs oculaires externes, oculo-musculaires communs où abdueteurs de l'œil).

(Nervi oculo-motorii externi s. abducentes.)

Le nerf moteur oculaire externe, le plus gréle des nerfs crâniens après le pathétique, prend son origine dans le sillon de s‘paration du bulbe et de la protubérance, par deux faisceaux : l’un externe, qui vient de la pyramide antérieure ; l’autre interne, qui naît du bord inférieur de la protubérance.

Le nerf formé par la réunion de ces deux faisceaux se dirige ea avant, en dehors et en haut, vers la gouttière basilaire, au niveau du tiers supérieur de laquelle il pénètre sous la dure-mère (pl. 26, 18, fig. 1), et gagne la partie inférieure du bord latéral de la lame carrée. Il se place alors dans la paroi interne du sinus caverneux, s’accole à l'artère carotide interne (fig. 1), traverse la partie la plus large de la fente orbitaire, franchit l'anneau des muscles droits (4, fig. 2) en dehors du nerf moteur oculaire commun, du rameau nasal et de la racine longue et gréle du ganglion ophthalmique, et se perd entièrement à la face profonde du muscle droit externe de l'œil (6, fig. 3).

Ce nerf, en passant au-dessus de I’ orifice supérieur du canal carotidien (7, fig. 8), donne deux ou trois filets qui descendent accolés à l'artère carotide et concourent, avec le filet carotidien du nerf vidien et un des nerfs de Jacobson, a la formation du ganglion cervical supérieur; il participe encore à la formation du plexus caverneux qui résulte de l’enlacement de filets provenant du ganglion cervical supérieur, du ganglion de Gasser, de lophthalmique de Willis et des nerfs moteur oculaire commun et pathétique.

. Usages. — Le moteur oculaire externe, privé de toute sensibilité, est uniquement destiné à donner le mouvement au muscle droit externe. Aussi, nous pouvons facilement nous expliquer pourquoi, lorsqu'il est paralysé ou comprimé, le globe oculaire est tourné en dedans, et forme le strabisme interne.

Cinquième paire (nerfs tijunieaux, sympathiques movens, trifaciaux),

(Nervi trigemini s. sympathici medii.)

Nous savons que le nerf trijumeau émerge sur la limite de la face inférieure de la protubérance et des pédoncules cérébelleux moyens, par deux racines, l’une grosse (racine sensitive), l'autre courte (racine motrice).

Nous n'avons pu suivre cette dernière au dela de son point d’émer-

gence, mais la première nous a conduit à travers la protubérance, jusque dans l'épaisseur du bulbe, où elle est trifurquée, comme nous l'avons dit plus haut. | La grosse racine présente, au sortir de la protubérance, un étranglement auquel fait suite un gros faisceau fasciculé formé de quatrevingt-dix à cent filets nerveux d’après Meckel, et de trente-huit à quarante seulement, d'après Vicq d’Azyr. En arrachant ce faisceau, il reste à l'endroit rétréci un mamelon blanc qui semblait caché ‘dans l'intérieur du nerf, et a été pris par Bichat pour sa véritable origine. De la protubérance, les deux racines se dirigent vers un trou ovalaire formé par un repli de la dure-mère et par une dépression du bord supérieur du rocher, et s'engagent entre la face supérieure de celui-ci et la dure-mère ; la grosse racine (pl. 26, 4, fig. 1) s’élargit, pour se rendre à la concavité d’un ganglion semi-lunaire (ganglion de Gasser), après avoir donné quelques filets à la dure-mère qui tapisse le rocher ; la petite racine (14, fig. 1), passe en dedans de la grosse et du ganglion, à la formation duquel elle ne concourt pas, et se jette dans le nerf maxillaire inférieur, à sa sortie du trou ovale. Ganglion de Gasser (fig. 1, 2 et 4). — Situé obliquement sur la face supérieure et près du sommet du rocher, il forme un renflement gris jaunatre d’une étendue considérable, enfermé en quelque sorte entre deux lames de la dure-mère auxquelles il envoie quelques filets. Sa face externe et supérieure forme une saillie en dehors de la grosse racine, et adhère fortement à la dure-mère ; sa face interne et inférieure, aplatie, communique avec le plexus caverneux par des filets gris qui semblent se confondre avec la substance grise du ganglion. La grosse racine du trijumeau aboutit à la concavité du bord postérieur du ganglion, dont le bord inférieur, antérieur et convexe, donne naissance à trois branches qui sont, de haut en bas et de dedans en dehors : 1° l’ophthalmique de Willis, la moins volumineuse ; 2° la maxillaire supérieure ; 3° la maxillaire inférieure, la plus grosse.

1° Branche ophthalmique de Willis.

(Ramus ophthalmicus nervi trigemini.)

( Praxcne XXYI)

Ge nerf, le plus petit et le plus supérieur des branches du ganglion de Gasser (5, fig. 1), se dirige, en avant, en haut et en dedans, dans l'épaisseur de la paroi externe du sinus caverneux, au-dessous du pathétique, au-dessus du nerf moteur oculaire commun, s’anastomose avec le plexus carotidien et les nerfs moteurs de Veil, donne un

BRANCHE OPHTHALMIQUE DE WILLIS. 179 rameau récurrent (17, fig. 1), appelé par Arnold nervus recurrens inter laminas tentorii, destiné à la tente du cervelet, et se divise en trois rameaux qui pénètrent dans l'orbite par la fente orbitaire supérieure, et sont, de dehors en dedans : les rameaux lacrymal, fr ontal, nasal.

Nerf lacrymal (6, fig. 1). — Celui-ci, le plus petit et le plus externe des rameaux terminaux de l’ophthalmique, tr és-adhérent à la dure-mère dans la paroi externe du sinus caverneux, pénètre dans l'orbite par la partie la plus étroite de la fente orbitaire, immédiate-

. ment sous le périoste, longe le bord supérieur du muscle droit externe, sur la limite des parois supérieure et externe de l'orbite, et se divise en deux branches : l’une, /acryma/e, donne à la glande du même nom et s’anastomose avec le filet lacrymal du nerf orbitaire du maxillaire supérieur; l’autre, palpébrale, traverse la glande lacrymale pour se perdre à la muqueuse et à la peau de la paupière supérieure, à la peau de la région temporale antérieure.

Quant au rameau temporo-malaire, décrit par M. Cruveilhier et M. Longet comme une des branches du nerf lacrymal, je lai vu le plus souvent se détacher de la branche orbitaire du nerf maxillaire supérieur.

Nerf frontal (10, fig. 1).— Ce nerf qui, sous le rapport du volume, semble être la continuation de lophthalmique, traverse la fente orbitaire supérieure entre le périoste et l’anneau des muscles droits, s’anastomose avec le pathétique situé au-dessus de lui, longe la partie moyenne de la voûte de l'orbite dont il est séparé par le périoste, poursuit son trajet sur le muscle élévateur de la paupière supérieure, et se divise ordinairement, au niveau du tiers antérieur de la voûte orbitaire, en trois rameaux, savoir : le frontal externe ou sus-orbitaire, le frontal interne, et le fronto-nasal ou supra-trochlearis, qui n’existe pas toujours ; et alors le nerf frontal n’ offre que deux rameaux terminaux.

Le frontal externe ou sus-orbitaire (11, fig. 4) sort par le trou sus-orbitaire, et se divise en rameaux ascendants ou frontaux, en rameaux descendants où palpébraux.

Les frontaux, ordinairement au nombre de deux, se réfléchissent de bas en haut entre le muscle et le périoste ; le plus externe rampe sur le périoste et traverse le muscle frontal vers sa partie supérieure pour arriver à la peau ; l'autre traverse le frontal à sa partie inférieure et se perd aussi à la peau : ces deux nerfs se subdivisent et s’anastomosent entre eux sous un angle aigu. En outre, on trouve assez sou-

vent un petit rameau qui s'engage dans le pertuis situé dans l'échancrure sous-orbitaire, et qui peut être poursuivi jusqu'au périoste, à la peau et à l'os.

Les palpébraux, dont le nombre est variable, se portent verticalement en bas dans l'épaisseur de la paupière supérieure, pour se terminer, soit à la conjonctive, soit à la peau.

Le frontal interne (12, fig. 1) sort de l'orbite entre le trou susorbitaire et la poulie cartilagineuse; il fournit des branches ascendantes ou frontales, des branches descendantes ou palpébrales et nasales.

Les branches frontales et palpébrales (3 et 4, fig. 7) se comportent comme celles du frontal externe; elles s’anastomosent avec ces dernières et avec le fronto-nasal, ou, lorsqu'il manque, avec le nerf nasal.

Les branches nasales se dirigent sur le dos du nez, où elles s’anastomosent avec le nasal.

Fronto-nasal ou supra-trochlearis (13, fig. 4). — Ce petit rameau se sépare assez souvent du nerf frontal avant sa bifurcation terminale, se place en dedans du nerf frontal interne, passe entre la poulie et l'os frontal, et se termine par des branches ascendantes destinées à la peau du front, et des branches descendantes qui vont à la peau du nez. Il s’anastomose avec le frontal interne. et le nasal.

Rameau nasal de Pophthalmique (3, fig. 2, et 8, fig. 4).—Gelui-ci, plus mince que le frontal, plus gros que le lacrymal, se détache de la face interne du nerf ophthalmique avant son entrée dans l'orbite, se place en dehors du moteur oculaire commun, donne immédiatement la racine longue et grèle du ganglion ophthalmique, et traverse avec elle la fente orbitaire et l'anneau des muscles droits (fig. 2, et fig. A). Il se dirige alors en avant et en dedans vers le trou orbitaire interne et antérieur, au milieu du tissu adipeux, entre le muscle droit supérieur et le nerf optique, fournit directement quelques nerfs ciliaires, passe au-dessous du grand oblique, au-dessus du droit interne, et se divise en deux filets, le nasal externe et le nasal interne ou ethmoidal.

Le nasal externe, ou infra-trochlearis (8, fig. 1), longe la face inférieure du grand oblique, passe au-dessous de la poulie qu'il traverse même quelquefois, puis se partage en filets frontaux (5, fig. 7) et nasaux (6, fig. 7). Les premiers se perdent à la peau du front et s anastomosent avec les autres nerfs frontaux, les seconds se distribuent à la peau du nez, ainsi qu'à celle de la partie interne de Ja paupière inférieure, où ils s’anastomosent avec le sous-orbitaire.