PLAIES GENRE CINQUIÈME

PLAIRS D'ARMES A FEU.

Propurres par les corps que met en mouvement l'explosion du salpètre, ces plaies sont caractérisées par la désorganisation de leur surface. L'’ex-

trême contusion, ou plutôt le broiement qu'on

observe dans les plaies d'armes à feu, dépend de la rapidité avec laquelle étoit mu le corps qui les a produites. Les parties qu'iltouche sont converties en uneescarre noirâtre, dont la couleur avoit fait penser aux anciens que les corps lancés par la poudre à canon s’échauffoient et causoient de véritables brülures. Le raisonnement et l'expérience ont appris que, quelque grande que soit la vitesse d’un projectile, il n’acquiert aucune chaleur sensible dans la route qu'il parcourt. Le degré de chaleur qui rendroit une balle capable de bruler nos parties, la feroit entrer en fusion.

Les plaies d’armes à feu ne sontpoint sanglantes, à moins qu'un très-gros vaisseau ne füt ouvert ;

leurs environs sont livides , et l’ébranlement qui

les accompagne est si vif et si prompt, que le membre frappé éprouve à la suite de cette commotion , une sorte de stupeur à laquelle fréquemment toute l’économie partcipe. ,

L'histoire et le traitement des plaies d'armes à" feu étoient infectés des idées les plus fausses et des erreurs les plus préjudiciables, avant qu Ambroise

YD'ARMES A FEU. 333

Paré en eût établi la véritable théorie. Les balles

et les boulets produisent quelquefois, sans entamer la peau, les lésions les plus graves : on a vu les parties molles d’un membre, réduites en une espèce de bouillie, les os eux-mêmes brisés, quoique les tégumens fussent intacts, et l’on a longtemps attribué cet effet au déplacement de l'air par les projectiles. On croyoit que ce fluide élastique déplacé avec vitesse par le choc du boulet, pouvoit presser les corps environnans avec assez de violence pour déchirer leur tissu ; mais com- ment concevoir une pression aussi considérable au milieu de l'air libre? L'effet observé devroit constamment avoir lieu, lorsqu'un boulet passe au voisinage; et l’on voit tous les jours le boulet emporter le chapeau, le plumet, l'habit et même les cheveux de nos guerriers , sans qu’ils en éprouvent aucun autre dommage.

L'action oblique des balles et des boulets sur nos parties, explique facilement cet effet d’une contusion extrême, sans entamure de la peau.

Quelquefois aussi il dépend de la foiblesse avec laquelle ces corps heurtent le nôtre, lorsque ayant consumé presque toute la quanti té de mouvement qui leur étoit imprimée , ils n’agissent plus guère qu’en vertu de leur poids : on les désigne alors par le nom de boulets ou de balles mortes.

Lorsque ces contusions par armes à feu sont un peu vives, les muscles et le tissu cellulaire broyés, et réduits en une espèce de bouilliesemblable à

Mt

de la lie de vin, l'os quelquefois brisé, le plus souvent le membre est dans un état de stupeur qui amène presque inévitablement la gangreène à sa suite.

La plaie d’armes à feu peut avoir une seule ou bien deux issues ; la balle s'étant arrêtée plus ou moins profondément dans l'épaisseur de la partie, ou bien l'ayant traversée de part en part. Dans ce dernier cas, les deux ouvertures sont diamétralement opposées chez le plus grand nombre; assez fréquement, néanmoins, la sortie ne répond point exactement à l’entrée ; la direction de la balle ayant été changée par la résistance que lui a opposée un os, un cartilage, un tendon, ou même une aponévrose. C’est ainsi qu’on a vu une balle qui avoit percé la peau de la jambe vers la malléole interne, glisser entre le tibia et la peau , remonter et sortir pres du genou ; que d’autres fois ayant frappé le front , elle a sorti vers la tempe, etc. Les livres citent en foule des exemples de ces déviations singulières. |

Les plaies d'armes à feu, et c’est surtout de celles produites par les balles qu’il est ici question, parce que ce sont les plus communes, ont généralement la forme du corps qui les produit; elles sont, comme lui, rondes, carrées ou oblongues ; mais lorsqu'elles ont deux ouvertures, celle de l’entrée est constamment plus petite que celle de la sortie : ses bords sont déprimés , 1l y a enfoncement wers l’entrée, tandis que les parties

D'ARMES A FEU. 335 sont comme soulevées , et font tumeur vers l’autre ouverture. Cette différence tient à ce qu’au mo ment où la balle rencontre le membre, elle le frappe avec toute sa force, qu’elle perd à mesure qu'elle s'enfonce dans l'épaisseur des parties, en surmontant leur résistance, La-peau, dans le lieu de l'entrée , est soutenue par toute l'épaisseur du membre; ce point d'appui favorise la solution de continuité, et prévient le déchirement; la contusion est aussi, par les mêmes raisons, plus forte vers l'entrée de la balle; et lorsque le sgonflement, toujours proportionné à la contusion , estsurvenu, la différence entre les deux ouvertures est plus marquée , l'entrée est beaucoup plus étroite que la sortie. Les explications qui viennent d’être données sont tellement fondées, que, suivant la remarque de Ledran, dans les plaies d'armes à feu au crâne , il n’y a aucune différence entre les ouvertures d'entrée et de sortie, le point d'appui étant le même pour la balle qui entre ou qui sort. |

La couleur jaune livide des environs d’une plaie d'armes à feu, tient à l’infiltration de sang violemment refoulé : l’escarre s’opposant à lissue des humeurs, elles infiltrent la partie et augmentent beaucoup la gravité de la blessure. La partie frappée est engourdie, pesante, et, dans cet état d'étonnemeñt et de stupeur ,se défend mal contre lVabord des liquides ; l'activité organique étant presque totalement. éteinte, la. gangrène survient

et fait les progrès les plus rapides. Cet état de stupeur et d’insensibilité est surtout funeste lorsque tout le corps l'éprouve , et ceci arrive à la suite des commotions violentes, quand un os à été frappé par un biscayen, une grosse balle , ou tout autre corps d’un certain volume. C’est dans cet état que mourut le chevau-léger dont parle Ques-

nay ; l’état d’hébétation étoit tel , que cet individu

à qui l’on proposa l’amputation de la jambe , répondit que ce n'étoit pas son affaire.

On voit la jaunisse survenir tout à coup dans les plaies d'armes à feu; 1l en est de même du frisson , des syncopes, et autres accidens nerveux qui faisoient penser aux anciens que la poudre à canon portoit quelque venin caché dans ces plaies; mais il suffit de l’attrition qu’éprouvent les organes , de l’ébranlement violent auquel participe plus ou moins toute la machine; pour expliquer leurs suites les plus fâcheuses. |

Il n’est pas de plaies qui, plus que celles par armes à feu , soient sujettes à recéler leur cause; je veux dire que la complication de corps étrangers existe souvent dans ce genre de blessures. Ces corps sont ou la balle elle-même , ou des portions de vêtemens qu’elle a entraïinées dans les chairs. Lorsque la plaie n’a qu’une seule ouverture, il est très-probable qu’elle renferme un corps étranger : cela n’est cependant pas certain ; en effet, on cite des cas où la balle qui avoit fait une plaie pro-

fonde de quelques pouces, a été trouvée dans la ES

D'ARMES A'FEU. 337 chemise du blessé. Dans ces cas , le vêtement n’est pas même déchiré, il a été seulement enfoncé dans la plaie. NM : Lorsque celle-ci a deux issues, on peut conjectu-

rer que la balle est sortie; mais alors des portions de vêtemens peuvent être restées dans le trajet, et ceci est d'autant plus facile que ces corps plus légers , et poussés par une force moindre que la balle, ne peuvent parcourir le même éspace qu’elle. ; Ainsi donc , la première indication que présente une plaie d'armes à feu, c’est de procéder “à La recherche des corps étrangers dont elle peut être compliquée. Rien ne peut contre-indiquer cette recherche , que le danger de causer , en détachant quelque escarre , une hémorragie qu’on ne pourroitarrèter. Divers tire-balles ont été employés, soit pour reconnoître, soit pour extraire les balles et les autres substances que peut éontenir la plaie. Le doist:leur est préférable , lorsqu'il est suffisant pour atteindre le corps étranger ; car la résistance que: font éprouver les os et les tendons qui peuvent'se rencontrer dans le trajet de la blessure, péut aisément en imposer sur l'existence. de ces corps. D | Quelque variés que soient les tire-balles , Ces insirumens peuvent être rangés sous trois ordres ; les uns agissent à la manière des pinces à anneaux, ét consistent, comme elles, en deux branches, tantôt assemblées par un clou immobile , et d’aunes fois s’unissant comme les branches du forceps, br. 22 | |

338 PLAIES D'autres tiré-bälles sont figurés en cuillers; enfin , une troisième espèce peut être nomméc tire-balle à vis, ou tire-fond ; elle agit effectivement à la manière de cet instrument. On ne l’emploie que pour les balles enclavées dans le tissu osseux , et immobiles dans le lieu où elles se sont placées ; car si la balle étoit engagée dans les parties molles, la pression nécessaire pour la visser déchireroit les chairs qui forment le fond de la plaie. Les tire-balles en manière de pinces ne sont pas moins défectueux. Lors même qu'ils consistent en deux branches susceptibles d'être introduites séparément, on ne peut saisir la balle qu'en écartant ces branches , et par conséquent en clatant la plaie, non sans beaucoup de tiraillemens et de douleurs. Ainsi donc, à l'exception des balles fixées dans les os , et qui requièrent l'emploi du Lire-balle à vis, les tire-balles äicuillers sont ceux qui présentent le plus d'avantages. De tous ces snstrumens, le meilleur, sans doute, est celui-de mon illustre collègue , M. Percy, ce chef si distingué de la chirurgie militaire. Son tire-balle offre la réunion des trois genres; il remplit à la fois l'office de pinces à forceps, de cuiller et de tire-fond,

flest utile, dans la récherche des corps étrangers dont se compliquent les plaies d'armes à feu, de faire placer le malade dans la situation où il étoit au moment de la blessure. C’est à la faveur de cette précaution , et en palpant soigneusement

iéSenvirons de la plaie, qu'Ambroise Paré trouva À maréchal de Brissac une balle placée entre lomoplate et la colonne vertébrale , laquelle avoit échappé aux recherches LE en avoient faites plusieurs chirurgiens , en n' y je Se que la sonde. (1) |

On n'oubliera pas non plus que les balles peuvent subir les déviations les plus singulières. Pour qu elles éprouvent ces changemens de direction , al n'est pas toujours nécessaire qu'elles rencontrent des os, des cartilages ou des tendons sûr leur passage. La seule différence des milieux , comme l’observe judicieusement Levacher, dans üun Mémoire imprimé à la suite de celui de Lamartine, à la tête du quatrième volume de l’Académie de Chirurgie, doit opérer urfe sorte de réfraction ; et puisque l’eau suffit pour détourner la balle dé là ligne droite, les parties molles du Corps produiront cet effet d’une manière d'autant plus marquée, que leur densité l'emporte davantage sur celle d’un simple liquide. |

Ces déviations des balles peuvent faire croire à leur pénétration dans des cavités dont elles 6nt seulement parcouru la surface. Monsieur le aréchal de camp Pelleport reçut, au 30 mars 1814 + sous lès murs de Paris, un us de feu à la partie supérieure antérieure et latérale droite de la poitrine. La balle, après avoir percé la peau à trois D eur ne OR No an oc

(1) Envres, XI° Livre.

3/0 PLAIES | pouces environ au-dessous de la clavicule, L. glissé le long de la troisième côte, puis travérsé l'omoplate vers sa partie moyenne. Il nese manifesta aucun symptôme qui annonçât que la balle eût pénétré dans la poitrine; la guérison fut parfaite au bout de six semaines.

Dans certaines occasions, malgré les perquisitions les plus exactes , on ne peut parvenir à les reconnoître ; elles ont décrit une route tellement sinueuse; réfractées par les parties dures qu’elles out rencontrées sur leur chemin, leur direction s’en trouve tellement‘ changée, qu'il est impossible d'arriver jusqu’à elles. Alors en explorant attentivement les environs dela blessure, en examinant surtout l'endroit diamétralement opposé, on sent le corps étranger à travers une épaisseur plus où moins considérable de parties qu'il faut inciser pour en faire l'extraction. On se décide d'autant plus aisément à pratiquer ces contre-ouvertures, qu'on ne retire jamais la balle en Jui faisant parcourir le chemin qu’elle s’est frayé en entrant, sans exercer un tiraillement plus ou moins considérable et toujours douloureux. D'ailleurs, la nouvelle ouverture facilite l'écoulement du pus, et abrège singulièrement la maladie, qui se pro: longe par le croupissement de cette humeur , lorsque la plaie est profonde.et n’a qu'une seule issue. Ç |

il ne faut épargner ni son temps nises soins pour faire l'extraction des corps étrangers; leur

présence est une cause d’irritation togues subsistante ; ils aggravent les accidens des plaies , et

les font le plus souventdégénérer en fistules; quel-

quefois , cependant, les balles restent nichées dans les os pendant ure longue suite d'années , et cela sans danger et sans douleur. Dans certains cas, elles parcourent de longs trajets sous la peau, et cheminent ainsi à travers le tissu cellulaire sans causer d’inflammation. On a vu des balles, après avoir longtemps séjourné dans le corps, devenir enfin causes d’irritation, et déterminer une suppuration qui les entrainoit avec son pro-

duit. On ne doit pas s'opiniätrer dans la recherche

des corps étrangers ; cette obstination seroit infiniment préjudiciable en augmentant l'irritation ; mieux vaut, quand ils sont difficiles à trouver,

abandonner le soin de leur expulsion à la nature.

Faut-il constammentagrandir les plaies d'armes à feu en incisant leurs ouvertures ? Quelques auteurs ont fait un précepte général du débriderment de ces plaies. Cette opération, disentils, outre

qu’elle facilite singuliérement la recherche des {

, ; à À ICE LA : 2 EE

corps étrangers , prévient l’étranglement des par-

tes , lorsque survient leur gonflement inflammatoire. D’autres praticiens plus timides ont été jusqu'à proscrire les débridemens dans tous les cas. Ces incisions ; selon eux, augmententie désordre

| local, facilitent la gangrène, et ne sont point sans

danger relativement aux tendons, aux vaisseaux et aux nerfs qui peuvent y être intéressés. Ilest \

342 | + PLAIES vrai qu'on a porté jusqu'à l'excès la pratique du débridemènt; mais la proscription de l’abus ne doit pas s'étendre jusqu'à l’usage , il est donc indispensable de fixer les cas dans lesquels cette précaution est indiquée. ?

Le débridement est inutile dans les plaies des parties peu charnues, telles que le crâne, le bas de la jambe, le pied, le poignet et la main. Le grand nombre de nerfs et de tendons qui se trouvent dans ces dernières parties, rend toute ineision dangereuse, on n’a point à craindre le gonflement excessif dés muscles, excepté peut-être pour la paume de la main, où ces organes sont assez nombreux et offrent quelque épaisseur. Enfin , dans les parties que je viens de nommer, l'extraction des corps étrangers est toujours facile. Un soldat de la garde de Paris reçut une balle dans le dos de la main; elle s’engagea dans lintervalle des troisième et quatrième os du métacarpe; je la saisis avec des pinces à disséquer, et la retirai facilement; la plaie ne fut pas agrandie, mais simplement couverte avec un plumasseau enduit de cérat: elle guérit sans accidens. On peut donc regarder le débridement comme inutile dans les parties peu charnues où le gonflement est par conséquent très-borné ; il ést dangereux, quelle que soit la partie blessée, lorsqu'il y a stupeur : les solides dont les propriétés vitales sont affoiblies, tomberoient dans un relâchement total, et la gañgrène en seroit la suite inévitable.

Le débridement n’est positivement indiqué, 1 n'est indispensable qu'aux cas où un membre a été traversé par une balle ,:dans la partie la plus charnue, dans l'endroit où plusieurs muscles se trouvent enveloppés par une aponévrose plus où moins épaisse. Supposons un moment que la cuisse est traversée dans sa partie moyenne, sans que l'artère fémorale ou le fémur aient été lésés. Le gonflement inflammatoire qui doit inévitablement survenir, doublera au moins le volume des masses musculaires, l'enveloppe aponévrotique résistera à leur tuméfaction, et la douleur qui résultera de la compression, jointe à l’engorgement humoral, amènera infailliblement la gangrène. Le débridement est indiqué pour prévenir cet étranglement fâcheux ; on doit agrandir les oùvertures de la plaie, non point pour changer leur forme ronde que les anciens réputoient excessivement pernicieuse, mais pour relâcher l’aponévrose facia lata.

On emploie à ce débridement un bistour: bouionné vers la pointe; le doigt index lui sert de conducteur. L’aponévrose ellemême sera fendue dans une étendue de plusieurs pouces; et, pour que les muscles ne fassent point hernie à la faveur d'une simple incision longitudinale, on coupe en travers , et même en d'autres sens, si on le croit convenable. Il faut débrider profondément dans tout le trajet de la plaie, si cela est possible, en s'éloignant toujours des endroits où l’anatomie

apprend que sont placés les vaisseaux et les nerfs, dont la section seroit dangereuse. Pour cela, on se servira d'un bistouri à lame droite et longue, terminé par un bouton comme celui que quelques praticiens emploient pour l’incision de l'anneau dans l’opération de la hernie inguinale; on le fera couper en pressant sur son dos, avec l’indi-. cateur de la main gauche, qui est préférable à tout autre conducteur. Lorsqu'on aura débridé assez Jargement pour que les muscles ne soient point gènés par l’aponévrose, dans le gomflement qui doit survenir, faut-il placer un séton dans le trajet de la plaie?

Plusieurs praticiens le conseillentet l’emploient pour favoriser, disent-ils, la suppuration et la chute des escarres. Mais ne doit-on pas considérer plutôt le séton comme un corps étranger dont la présence augmente l'irritation et le gonflement inflammatoire ? On ne le change jamais sans causer beaucoup de douleurs, principalement lorsqu'un cordon nerveux touche à la plaie. Les escarres se détachent, quand une fois la suppuration est bien établie. Le séton est donc dangereux dans plusieurs cas; et lorsqu'il n’occasionne aucun accident, on peut le regarder au moins comme inutile.

C'est au hasard, et non à son génie, qu Ambroise Paré dut l’utile découverte de la véritable méthode à employer dans le traitement des plaies d'armes à feu. Cruelle par ignorance, la chirurgie, de son temps, appliquoit les spiritueux et les caus-

D'ARMES À FEU. 345 tiques à ces plaies. Ambroise Paré, employé dans l'armée françoise, au siége de Turin, suivoit luimême cette routine meurtrière, et cautérisoit les plaies avec de l'huile de sambuc bouillante, à laquelle il méloit un peu de thériaque, selon d précepte que donne Jean De-Vico, en son premier chapitre des Plaies. « Enfin , mon huile me man- » qua , et fus contraint d’ dé en son lieu un » digestif fait de jaune d’œuf, huile rosat et téré- » benthine. La nuit je ne peux bien dormir à mon » aise, craignant, par faute d’avoir cautérisé, de » trouver les blessés où j'avois failli à mettre de ladite huile, morts empoisonnés , De me fit lever de grand matin pour les visiter, ou, outre » MOn espérance, trouvai ceux siecle j'avois mis le médicament digestif, sentir peu de dou- » leur, et leurs plaies sans inflammation, ni tu- » meur; ayant assez bien reposé la nuit: les autres » où l’on avoit appliqué ladite huile, les trouvai » febricitant avec grande douleur ét tumeur aux » environs de la plaie. À donc, je me délibérai » de ne jamais plus brüler ainsi cruellement les » pauvres blessés des arquebusades » (1). C’étoit pour détruire le venin dont on supposoit les plaies | infectées, qu’on employoit les caustiques à l’extérieur, labo qu'on prodiguoit à l’intérieur les Cordiaux les plus énergiques.

Les plaies d'armes à feu , lorsqu'on a fait l'ex-

| (1) Apologieet Voyages.

LA

LA

eg

traction des corps étrangers et pratiqué les débridemens convenables, exigent le même traitement que les plaies contuses ordinaires : l'application de plumasseaux de charpie enduits d'un digestif simple sur la plaie , des fomentations spiritueuses et résolutives sur les parties voisines, pendant les premieres vingt-quatre heures; après quoi l'on. applique des cataplasmes émolliens par-dessus la charpie. Comme on doit s'attendre à un gonflement inflammatoire, proportionné à la violence de la contusion , une saignée copieuseest indiquée, si le sujet est jeune, vigoureux , et quil n'ait point éprouvé une trop forte commotion. S'il y avoit stupeur générale où même seulement locale, on devroit s'abstenir de la saignée, et préférer les fortifians aux antiphlogistiques. | Tous les praticiens qui ont écrit sur le traitement des plaies d'armes à feu , yrofessent l'utilité des vomitifs administrés le jour même de l’accident, ou le lendemain, avant le développement. des accidens inflammatoires. Cette. pratique est: surtout avantageuse dans les armées, où par lu: sage des mauvais alimens et les écarts inévitables: dans le régime, les voies alimentaires sont sur-chargées d'impuretés saburrales. Lamartinière » dans un Mémoire inséré parmiceux de l’Académie, a particulierement insisté sur la nécessité de cettet

évacuation, pour prévenir la dégénérescence bi-lieuse ou putride de la fièvre traumatique. Cette fièvre s'allume, la partie blessée se tuméfie , lea

* D'ARMES A FEU. 347 suppuration s'établit dans le‘trajet de la plaie, détache et entraîne l’escarre qui en couvre la surface ; ; après la chute complète de cette escarre, la ï 1 est réduite aux conditions d’une plaie con- Æuse ordin aire, et requiert un traitement analogue.

Nous avons SRPPORE que la guérison de la plaie d'armes à feu n'est traversée par aucun accident ; elle est néanmoins exposée àa tous ceux qui peux vent retarder la cicatrisation des plaies qui suppurent. (Foyez Genre I. } Quelquefois aussi l'hémorragie survient lors de la chute de l’escarre: le chirurgien inStruit doit prévoir cet accident par le rapport qui existe entre le trajet de la blessure et la position des principales artères du membre; alors il aura placé pres du malade un aide intelhigent chargé d'arrêter le sang PRE la compression du vaisseau , en altendant qu’on puisse apporter des secours br efficaces.

Les plaies d'armes à feu , compliquées de la fracture des os > Sont bien autrement graves que celles dont il a été Question jusqu'ici. Une commotion plus ou moins violente accompagne toujours ces sortes de fractures , Qu'on nomme comminutives, parce que l'os est brisé en esquilles plus où moins nombreuses. Les balles produisent moins souvent cesgrands désordres que les biscayens, leshoulets, les éclats debombe sÉAuHESGGrps plus volumineux. Dans les batailles navales , if n'est guère de petites blessures; les boulets. de Canon, en démâtant les navires , écrasent les. matelots sous le poids des

345 | PLAIES matures ; les éclats de bois, détachés du corps même des bâtimens, sont poussés avec force sur les combattans, et brisent leurs membres, lorsqu'ils n’en effectuent pas la séparation. Quelle conduite faut-il tenir dans des circonstances aussi graves ? L’amputation convient-elle dans tous les cas de fractures comminutives avec plaie etcontusion excessive des parties molles , quelle que soit. la cause qui les ait produites ? car iei le traitement et l'histoire des fractures comminutives rentrent dans l’histoire et le traitement des plaies d'armes à feu.

11 fut une époque où, dans les armées étrangères , on pratiquoitun bien moins grand nombre d’amputations que dans les armées françoises : on abandonnoit à eux-mêmes tous les soldats trèsgrièvement blessés. Cette conduite, dictée par une politique inhumaine, le seroitaussi par la raison, s’il falloit en croire Bilguer , chirurgien général des armées du roi de Prusse. Selon ce chirurgien, lamputation est très-rarement indiquée , et lon ne doit presque jamais y avoir recours. La disseftation dans laquelle il développe ces principes (5 traduite par Tissot, fut en France le sujet d’un tel scandale, que. Lamartinière, chef alors de la chirurgie françoise, par le rang éminent qu'il occupoit, crut devoir les réfuter dans un Mémoire qui

mener 2 UE À A

(1) De membrorum amputatione rarissimê Adrmirtistrandé , aut quasi abrogandä. ;

D'ARMES À FEV. | 349 se trouve à la tête du quatrième volume de l’Académie. On soupcçonnoit Bilguer d’avoir accommodé sa doctrine aux vues du grand Frédéric, qui, roi d'un pays pauvre, n’aimoit pas qu’on multipliät des invalides ? à charge à l’état. Lamartinière se tait sur cette imputation odieuse , et pose savamment les cas qui établissent la nécessité indispensable de l’amputation.

Il sembleroit que, dans ceux où le boulet emporte totalement un membre, il est inutile d’en faire une seconde fois l’amputation., Ce cas est cependant celui où la nécessité de pratiquer cette opération est le mieux démontrée. Comment guériroit une plaie où les chairs sont déchirées en lambeaux, les os brisés en éclats, la désorganisation excessive ? combien se feroit attendre la chute des escarres! quelle énorme suppuration naltroit au sein d'un tel désordre! Les os fracturés ont d’ailleurs subi un ébranlement qui s’est fait ressentir Jusque dans leur articulation; les éclats peuvents'étendre jusqu’à elle. Sile malade échappe aux accidens qui doivent se développer, la cicatrisation d’une surface aussi inégale sera-t-elle possible, et quelle solidité pourroit avoir la cicatrice, en supposant l'issue la plus heureuse ? Toutes ces considérations doivent décider à pratiquer sur-lechamp l’amputation des membres emportés par le boulet où par tout autre COrps lancé avec violence; Popération sera faite à à plusieurs travers de ds au - dessus de la blessure, si l’on n'a pas lieu de

350 PLAIÉS

soupçonner que le désordre s’étende jusqu’à l’ar* üculation supérieure. Dans la supposition qu'un boulet aitemporté le pied à deux pouces au-dessus

des malléoles, peut-être vaudroit-il mieux ampu-.

ter la cuisse que couper la jambe dans le lieu d’é-*

lection. Cela seroit indispensable, si ce dernier membre avoit été frappé vers le milieu de sa longueur. Il en seroit de même de l’avant-bras, par rapport au bras. Quant à ce dernier membre, on le sépare de l’épaule en désarticulant l'humérus. On feroit de même pour la cuisse, relativement au bassin, si, effrayé de la gravité de cette dernière opération , on ne préféroit pratiquer simplement la résection de l'os et des chairs, le plus haut qu’il seroit possible. Le but qu'on se propose en amputant sur-le-champ les membres totalement em+

portés, est de substituer à une plaie mâchée, dé2"

chirée, horriblement contuse, une plaie simple,

dont la surface égale est susceptible d’une réunion

plus prompte et traversée par moins d’accidens. Un second: cas d'amputation dans les plaies bi \ : r d'armes à feu $e présente, lorsque le membre

frappé a éprouvé de si grands désordres, que la. gangrèene doitinévitablement survenir. L’os est-il :

broyé en une infinité d’esquilles, les chairs excessivement meurtries et réduites par la contusion

en une espece de bouillie, les solides sont-ils con:

fondus avec les liquides extravasés, la mortifica- Uon du membre est certaine, il faut l'amputer sur-le-champ, avant que l’orage des accidens in-

D'ARMES À FEU. 35t flammatoires ne PE et qu’une fièvre ardente ne s'allume. |

Manque-t-on l'instant favorable , ou bien a-t-on vainement jugé possible la conservation du membre, les parties blessées tombent en sphacèle, le malade résiste aux accidens qu il essuie, la gangrène borne ses ravages ; il faut amputer dé a ligne de démarcation qui s'établit entre le vif et le mort, en attendant toujours que cette ligne soit bien tracée. |

Après ce troisième cas d’amputation, il faut placer celui qui existe, lorsque le gonflement inflammatoire de la partie blessée, heureusement combattu par les saignées ét un régime antiphlogistique, se termine par une suppuration tellement prolongée et si abondante, que la fièvre hectique purulente pr les jours du malade.

Les plaies d'armes à feu peuvent donc amener la nécessité de l'amputation dans quatre circonstances , et ce que nous disons ici de ces plaies s'applique sans restriction à toutes les plaies excessivement contuses , à tous les cas de fractures come | minutives. Mais qui pourra décider dela possibilité de conserver un membre, ou de la nécessité de l’amputation ? à quel degré la contusion rend-elle cette opération indispensable? Les livres ne peuventfournir sur cela aucun précepte fixe, aucune règle certaine ; c'est à l'expérience à décider : ict, comme dans beaucoup d'occasions , le cou p d'œil du praticien est nécessaire, On a mille observa-

tions de personnes qui, n'ayant pas voulu se sou: mettre à l’amputation jugée indispensable, ont néanmoins, par des soins éclairés et assidus , conservé leur membre avec la vie. Mais combien ont été victimes d’une espérance sans fondement, et sont morts, en voulant tenter une conservation impossible | Et lors même que la fin du traitement n'est pas aussi funeste, par quelle longue série de douleurs cruelles et de graves accidens les malades n’achètent-ils pas des membres ankylosés, atrophiés, informes, et quelquefois même à tel point incommodes, qu'après plusieurs années ils sont obligés d'en réclamer lamputation!

«La question des amputations pratiquées sur-le-. champ a long-temps partagé l’Académie deChirur-. ; gie ; cette compagnie savante sembla pencher vers: la méthode des délais, lorsqu'en 1756 elle cou-.

ronna le Mémoire de Padres sur la question sui-: vante : «L” amputation étant Fute nécessaire: » dans les plaies compliquées du:fracas des os , et: » principalement dans celles qui sont faites par: » armes à feu ; déterminer les cas où il faut faire: » l'opération sur-le-champ , et ceux ou il convient: » de la différer. » Lamartinière préfère néanmoins la méthode opposée, et pense quel’amputation doitt être faite aussitôt après le coup, avant le dévelop-pement des accidens. C’étoit l'avis de Boucher de: Lilleset les opinions sontencore partagées. Ilme semble que la nécessité d’amputer de suite estt surtout évidente , sur les champs de bataille’,

D'ARMES A FEU. 353 quand le blessé doit étre transporté dans des hôpitaux plus ou moins éloignés. La difficulté des transports , l'incommodité des fourgons dans lesquels les malades entassés, exposés aux secousses les plus pénibles, sont mal défendus contre les injures de l’air , tout engage à les débarrasser d’un membre incom mode ; les esquilles enfoncées dans les chairs s'y engagent de plus en plus par les mouvemens de la voiture : le déchirement et la contusion, déjà excessifs, sont portés au dernier terme, et les blessés expirent au milieu des douleurs les plus cruelles , avant d'arriver dans l’asile ou ils venoient chercher leur guérison. Les grandes incisions qu’exigent les plaies pour lesquelles Vamputation est proposable, sont aussi doulou- Treuses que cette opération elle-même, et leur succès n'est pas aussi certain. Il est vrai que l’amputation pratiquée dans le moment de la commotion générale que le COUP à occasionnée, réussit moins souvent que dans les cas où sa nécessité est amenée par les accidens consécutifs. Mais à combien d’individus les accidens primitifs , tels que la fièvre, linflammation, la gangrène, ne sont-ils pas funestes | et quand il seroit vrai qu'un tiers seulement des Opérations-pratiquées sur - le - champ réussisse , il n’est pas sûr qu’on sauve le tiers des malades en différant l’amputation. 1 a Les guerres sanglantes dont, pendant plus de vingtans, l’Europe entière a été le théâtre, ont sine gulièrement multiplié les occasions d'observer les 1. 29

plaies d'armes à feu, et d'apprécier la valeur des diverses méthodes de traitemens proposées pour ces sortes de blessures. De plusieurs milliers d’observations recueillies par les soins de M. le professeur Percy, il résultequelesgrandesincisions pratiquées dans le triple objet de débrider les parties molles, de découvrir les corps étrangers pour en faire l’extraction , et de retirer les pièces d'os brisés en esquilles , éloignent souvent la nécessité de lame putation. Dans plusieurs cas, cet illustre chef de la chirurgie militaire à pratiqué et conseillé (1) avec avantage la résection de la tête de l’humérus, et de plusieurs autres parties osseuses, qui, détachées plus ou moins complétement du corps de l'os, pouvoient être regardées comme de véritables corps étrangers dont la présence augmentoit l’irritation, tandis que leur soustraction produisoit dans les chairs de tout le membre un relâchement favorable. Les grandes incisions pratiquées dans la vue d’extraire les pièces d’os sont formellement contre-indiquées dans les cas de stupeur; elles augmenteroient encore la foiblesse qui dispose à la gangrène , mais alors l’amputation pratiquée sur-le-champ ne met point à l’abri de cet

(1) Onlira avec intérêt La Dissertation présentée à lÉ’colede Médecine de Paris, en 1803, par M. Moreau, de Bar-sur- Ornain, dont le père a plusieurs fois, avant de connoître les idées de Parck et l'observation de White, pratiqué avec succès l'extirpation du genou et la résection de la tête de l’humérus.

D'ARMES A FEU. 355 accident redoutable. Lorsque j'écrivois cet article, étranger alors à la chirurgie militaire, éloigné des champs de bataille, j'étois loin d'imaginer que les horreurs de la guerre viendroient troubler ces recherches paisibles, et qu’à ce prix Je pourrois acquérir une expérience personnelle , relative au meilleur traitement des plaies d’armes à feu; depuis lors plusieurs milliers de blessés en ce genre ont été confiés à mes soins, et mes incertitudes relatives à la préférence à accorder aux amputaüons pratiquées sur-le-champ, tout-à-fait dissipées. Celui qui à toujours pratiqué la chirurgie au sein des villes, pourvu de toutes les ressources qu'elles peuvent offrir ,.est trop porté à blämer le fréquent usage de l'amputation faite sur-lechamp à la suite des plaies d'armes à feu; mais quelques mois d'expérience suffisent pour le con- Vaincre que-toutes les fois qu'on Juge l'amputation indispensable , 1] faut y procéder sur-lechamp ; ; que ces amputations extemporanées simplifient la blessure, et mettent le malade à labri d’une. foule side résultant de la présence d’une partie qu'il ne peut conserver. F0

Quelle est la conduite à tenir dans le traitement. des plaies d'armes à feu où le désordre n’est pas porté au point de faire ] Juger l'amputation sur-lechampindispensable, et dans lesquelles néanmoins les os sont brisés , et le désordre considérable? Les incisions convenables pour débrider, pour donner issue aux fluides épanchés , ainsi que pour faciliter |

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la recherche et l'extraction des corps étrangers, étant pratiquées , comme 1l a été dit plus haut, on doit placer le membre blessé sur un coussinet de balle d'avoine; un drap fanon couvrira le coussinet, et sur ce drap fanon seront rangées les bandelettes séparées du bandage de Scultet, puis un certain nombre de compresses longuettes. On imbibe tout cet appareil avec l’eau-de-vie camphrée, ou tout autre résolutif. On panse la plaie avec de la charpie douillette, dont les plumasseaux sont enduits d’un corps relächant, comme le cérat ordinaire. Par-dessus cette charpie, on applique les compresses, puis les bandelettes séparées, comme dans les cas de fracture comminutive produite par toute autre cause ; on étend le long du membre trois paillassons de balle d'avoine, et par-dessus ces paillassons s'appliquent trois attelles, l’une antérieure, et les deux autres latérales ; ces dernières auront été préliminairement roulées dans le drap fanon, jäsque vers les côtés du membre, de manière qu'il ne reste entre elles et lui que l’espace nécessaire pour y placer le paillasson. Tout cet appareil sera médiocrement serré par un plus ou moins grand nombre de liens qu'on aura eu la précaution de placer entre le drap fanon et Poreiller sur lequel toute la partie malade repose. Il faut que cet oreiller soit disposé de manière qu'il pré: sente au membre blessé un plan incliné du côté du corps. De cette manière , le retour des humeurs, souvent difficile par l’ébranlement qu'entraine la

D'ARMES À FE6. 357 eommotion , est favorisé, et l’on a moins à craindre la gangrène par stase des liquides.

On praüquera sur-le-champ une ou deux saignées, si le sujet est Jeune , vigoureux etqu'il n'ait perdu que fort peu de sang , ce qui est le plus ordinaire ; car la surface dela plaie , réduite en escarre, est sèche, à moins qu'un gros vaisseau n'ait été lésé. Dans le cas de commotion et de stupeur, 1l faut s'abstenir de la saignée, administrer au contraire, par cuillerées, une potion cordiale, et prescrire pour tisane un vin généreux, et d’autres toniques. Il est, comme on l’a dit, une précaution tres-utile dans le traitement des plaies d'armes à feu ; tous les praticiens, et surtout ceux qui ont exercé la chirurgie à la suite des armées, en attestent l'efficacité. Elle consiste dans l’administration d’un vomitif, avant le développement des accidens inflammatoires, etde légers évacuans pendant le temps de la suppuration. On prévient par là les fièvres bilieuses qui naissent si facilement à l’occasion d’une plaie d’armes à feu chez les gens de guerre, habitués à toutes les privations et à tous les excès. Il est bien rare que de tels individus n'aient les premières voies surchargées de matières saburrales , provenant de l'usage d’alimens de mauvaise qualité, et des écarts de régime auxquels la vie des camps les oblige. La même nécessité existe pour les ouvriers et les gens du peuple qu'on apporte dans nos hôpitaux avec des fractures comminutives.

Dans les vingt-quatre heures qui suivent l’accident , le gonflement survient et la fièvre s'allume. 11 faut alors faire usage des cataplasmes émolliens ini dege le membre, et substituer l’eau de guimauve , ou toute autre tioueé relàchante , aux sécolieife dont on avoit d’abord imbibé les compresses et les bandelettés. Le malade est mis à la diète ; le pius souvent on prescrit les boissons acidti , rafraichissantes et délayantes , VArIées SUIvant le goût du malade et Ïa saison où l’on se trouve. On renouvelle chaque jour les cataplasmes, et si, malgré ces soins , linflammation est portée au point que la gangrène la termine, on attend que la nature ait, par un cercle inflammatoire, posé , entre le vif et le mort, la ligne de démarcatiôn dans laquelle on doit amputer.

L’inflammation se termine-t-elle au contraire par la APPART la quantité de pus est proportionnée à l’'énormité de la contusion et du désordre. Les escarres se détachent, le pus les entraine, la plaie se déterge, les esquilles se réunissent aux Os, lorsqu'elles ont été incomplétement séparées.

La maladie fait des progrès rapides vers sa guérison prochaine; mais , dans un grand nombre de cas, l'issue n'est point aussi favorable. La quantité du pus, bien loin de diminuer , augmente; dépravé par le contact de l’air, il devient sanieux , fétide et vérdâtre , de blanc et inodore qu’il étoit d’abord. Son abondance est telle . que , malgré les pansemens les plus méthodiques

et les plus rapprochés , la compression expulsive la mieux dirigée, la position favorable dans laquelle on place la partie, et les contre-ouvertures faites dans les lieux les plus déclives, il est absorbé et porté dans la masse des humeurs où sa présence excite la fièvre hectique purulente. Les fragmens osseux baignés par le pus ne se consolident pas ; les sueurs locales, le dévoiement colliquatif, amènent le marasme et conduisent à la mort au bout de quelques semaines. Lorsque les premiers symptômes de la diathèse purulente se manifestent, on les combat par l’usage intérieur des toniques, comme il a été dit en traitant des plaies qui suppurent. Mais lorsque, nonobstant l’administration de ces remèdes , les accidens de la colliquation surviennent , il faut se hâter de sauver la vie du malade , en amputant un membre qu’il ne peut conserver. L'état de foiblesse où la suppuration l’a réduit, est, ainsi que Bell l’observe, favorable aux succès de l'opération. Il ne faut cependant point attendre, comme le veut cet auteur , que le dévoiementetlessueurs aenttotalement épuiséles forces.

Le traitement des plaies d’armes à feu présente quelques modifications relatives aux organes qu'elles affectent; c’est ainsi que la solution de continuité du tubeintestinal, par une cause de ce genre, requiert des méthodes particulières pour prévenir l’épanchement de matières fécales , comme il sera dit en parlant des affections particulières à chaque système ou appareil organique.