DE LA MATRICE

Quand la situation de cet organe est ainsi changée, la malade éprouve des tiraillemens douloureux dans les aines et dans les lombes, avec un sentiment de pesanteur dans le bassin ; la pression qu'il exerce sur le rectum et sur la vessie donne lieu à des épreintes et envies fréquentes d’uriner et d'aller à la selle. Mais le cours des urines et des matières fécales n’est pas seulement dérangé, dans les cas où la femme est enceinte depuis quelques mois; comme la matrice est plus volumineuse, la pression, qu'elle exerce sur le rectum et sur la vessie,est si forte, qu'outre des douleurs plus vives,

1l peuten résulter la rétention complète et incomplète des urines, avec CORGPAU he ou moins opiniatre. LEFT Ratio éd |

Ces accidens ne sont pas 1 un qu ‘entraine l’antéversion ou la rétroversion: La matrice , l'emplie par le produit de la conception, continue à se développer dans cette position vicieuse ; elle s’enclave dans l’excavation du bassin, et s’y fixe avec un tel degré de force, qu'il devient impossible de la dégager, comme Gillatas Hunter eu à rapporté et fait graver. un exemple remarquable. On reconnoît l’antéversion et la rétroversion de la matrice äux tiraillemens douloureux , au sentiment de pesanteur que ces déplacemens OGCAsionnent;, au dérangement du cours des urines et des matières fécales, à une tumeur dure que rencontre le doigt introduit dans ie fond du vagin. Le colide la matrice et le museau de tanche ont dis-

06. RENVERSEMENT paru , et l'on ne trouve à leur place qu'une surface légèrement convexe’et lissé. C’est la facé intérieure ou postérieure de la matrice , suivant l'espèce du déplacement, |

Rien n'est plus urgent que de rimenér l'organe à sa direction naturelle : on ÿ parvient aisément, si le déplacément dure depuis peu de jours, et st | la femme n’est pas enceinte. On commence par évacuer l’urine et les matières fécales, puis on fait couthér la femme de manière que le bassin soit la partie là plus élévéé de l'abdomen, et que les viscères retifermés dans cette cavité né pèsent point sur la matrice, Alors, à la faveur de l'indicateur et du médius portés dans lé vagin, on cherche à soulever l'organe, et à accrocher son col, pour le replacér dans le sens du canal; deux doigts de l’autre mai ; portés dans le rectum, peuvent, dansles cas de rétroversion, servirä relever le fond, et faciliter la réduction. Si la femme est enceinte, il est tellemeéntéssentiél de réussir, qué les accoucheurs n’hésistent pas à donner le précepte de diminuer le volume de l'organe en perçanñt la poche dés eaux.

La réduction opérée; 1l ést presque toujours “ indispensable d’ apphquer un pessaire pour maintenir l'utérus dans sa situation naturelle. La fenime doit égalément éviter demarcher, où de se tenir long -temps debout, et de faire des efforts trop considérables, soit pour aller à la dt soit 2 rendre ses urirès. à

D.Siles maladies des parties sexucllesdela femme

DE LA MATRICE. 87 n'étoient pas regardées comme une portion de l'art des accouchemens, nous traiterions ici des diverses déviations que la matrice peut éprouver dans le cours de la grossesse. Ces déviations, connues sous le nom d’obliquités., ‘sont-très-uuisibles à l'expulsion:du fœtus ; heureusement il est facile de les corriger, et c'est un des moindres obstacles à l'accouchement, comme on s'en convaincra par la lecture des ouvrages : de Smellie ; de: Deventer , de Levret.et de Baudelocque.

Æ. I en est de même de la hernie et de l'utérus. Tout le monde connoît l’histoire ide cette femme d'un tonnelrer qui, aidant son mari à à courber cles cercles de bois vert, recutde l’ une de ces courbes brusquement déployée un COUP Si violent, que la paroi antérieure de l'abdomen excessivement con- ‘tuse, perdit:son ressort, céda à l "effort: des viscères, et s’ Gi uit: en un sac où presque tous oénenidi rent. La femme devint enceinte; la matrice développée fut: ‘entrainée dans l'éventration , ‘et tomboit sur les genoux de la. malade. Ilfut aisé de da ramener dans la direction de l’axe du bassin, en donnant à:la femme, au moment de l’accouchement, une: position favorable.

Mais si la matrice : peut, avec presque tous Îles viscères , se porter dansun saciformé par da paroi antérieure del’abdomen, excessivement relächée, on conçoit avec plus de peine la possibilité de sa sortie à travers l'anneau inguinal. Plusieurs exemples ne permettent cependant pas de douter de

la possibilité d’une sembiable hernie. Parmi ces exemples. le plus remarquable est fourni parune observation que le professeur Lallement a insérée dans le troisième volume des Mémoires de la Société médicale de Paris. Une vieille blanchisseuse avoit eu plusieurs enfans, sans que ses couches eussent rien offert d’extraordinaire: Vers l’âge de cinquante ans, lorsque ses règles avoient cessé, une tumeur se manifesta dans l’aine droite, à l’occasion d'un effort. Cette tumeur, puriforme, longue de cinq travers de doigt, étoitremarquable par sa dureté. D'abord douloureuse, elle devint bientôt presque insensible. Cette femme se réfugta dans l’hospice de la Salpétrière, où elle mourut âgée de soixante -onze ans. Le: professeur Lallement l’ ayant disséquée , (trouva dans un sac herniaire. trés-épais, la totalité de la matrice , avec: la trompe et l'ovaire du côté droit; FPautre ovaire et. sa trompe étorent appliqués contre la partie extérieure de l’anneau;.le vagin, entraïné:par la matrice, comprimoit la:vessie urinaire contre le pubis ; la partie supérieure de cé conduit avoit même franchi l'anneau avec le museau:de. tanche qu’il embrasse: M. Lallement pense: avec raison qu’on doit regarder cette direction changée du vagin comme le signe le plus certain de l’existence d'une hernie inguinale de la matrice.

Siparéille chose arrivoit sur une jeune femme , et ques, malgré cela, elle devint enceinte, il faudroit, tenter. d M la réduction , ‘ou pratiquer

DE'LA MATRICE. | 8g l'opération césarienne qui, dans ce cas particulier, entraineroit moins de danger que dans ceux où la matrice occupe sa place naturelle.

F. Lorsqu'un instrument vulnérant, porté dans l'abdomen, atteint la matrice vide, il ne blesse guére ce viscère sans avoir lesé les organes environnans. Les signes généraux des plaies péné= trantes, la douleur locale, l'écoulement du sang par le vagin, font reconnoîtré cet accident auquel on ne éd , commie il a été dit, en traitant des plaies pénétrantes dans la cavité abdominale. L'inflammation du péritoine est:ici la chose qu'on doit le plusredouter. Lorsquela matrice, remplie par le produit de la conception, s'élève du côté de Fombilic, et vient se mettre en contact immédiat avec la paroi aHtérienté de l'abdomen, ‘elle se présente Ja première à l’action des corps vulnérans, et peut en-étre seule atteinte. Ces blessures infligées à l'utérus pendant là grossesse décident presque toujours l'avortement; les moyens généraux antiphlogistiques, tels que la saignée, les bains tièdes, les applications émollientes, les demi-livemens de même nature, les boissons délayantes, etc. sont les seuls que l'on puisse alors mettre en usage.

Opération de la sympiyse. Opération césarienne 123

. Les chirurgiens ont été conduits à imaginer la première de ces opérations par la considération du relâchement natu rel des symphyses ligamento-

cartilagineuses, qui unissent ensemble les os du bassin. Ge phénomène naturel de la grossesse est évidemmentun moyen qu'emploie la nature pour faciliter l'accouchement ; :et:quoique cet effet.soit moins marqué chez la femme que dans d’autres espèces animales où il existe une énorme disproportion entre les diamètres du bassin et le volume du fœtus, ilest impossible de lerévoquer en doute. Estal possible, par l’incision des liens fibreux des symphyses, d'opérer leur déduction dans {la vue d'obtenir plus pleinement ce.quele simple ramollissement ne procure qu’à demi? Cette idée de Pineau , oubliée pendant près de deux cents ans, fut mise en pratique par le doctenr Sigault, et bientôt après par le professeur Alphonse Leroy , et par plusieurs autres médecins et chirurgiens français. [l'est peu de matières dans notre art qui atent donné lieu à ‘des débats plus longs et plus animés. Ces discussions s1 longues, on pourroit même (dire si envenimées, ont:cependant éclaire la question; et il ‘est aujourd’hui généralement avéré que, si l'opération ‘de ka symphyse n’a pas tous des avantages que ses partisans lui attribuerent, elle convient dans un petit nombre de cas, mais ne peut, dans un grand nombre, remplacer l'opération césarienne. ;

Rien n’est plus simple que la section.de a sm. physe des pubis: La femme étant couchée sur le pied deson lit, les cuisses et les jambes écartées, et'soutenuespar des aides, lés poils quiombräagent

DE LiDE” SS O1

le mont de Vénus ayant été préliminairement rasés , le chirurgien, avec la main droite armée d’un fort scalpel, dont le tranchant est convexe et la pointe mousse, incise longitudinalement les parties molles qui couvrent la symphyse, puis fait la section de cette dernière en pressant avec force, et de haut en bas, sur la substance qui unit ensemble les deux pubis; au moment où la section s'achève, laseuléélasticitédes parties constituantes du bassin éloigne les deux os d'environ un pouce : on peut porter des cuisses en dehors, et produire un écartement plus considérable; mais on risque alors de déchirer les ligamens de lasymphysesacrolaque, dont la rupture entraîne à sa suite des accidens mortels. Cet accident est d'autant plus à craindre, que la partie antérieure de la symphyse sacro-iliaque n'étant, à PACE parler, couverte par aucun ligament, s'ouvre et se disjoint avec la plus grande facilité. L inflammation et la suppuration du tissu cellulaire, la carie dés 068, sont la suite toujours mortelle de cette violence. Onme peut donc obtenir sans danger un écartement de plus d’un pouce. Or, Hub SEE reüre-t-on de ce degré d'écartement ?

Il est prouvé , par les expériences faites sur le cadavre, qu’un écartement d’un pouce entre les os pubis ne donne guère plus de trois lignes au diamètre oblique, suivant lequel la tête de l'enfant traverse le détroit supérieur du bassin; et, quoique cette ampliation du passage soit réelle,

on .conéoit qu'elle ne peut être avantageuse que dans les cas où l’étroitesse du bassin n’est pas extrème. Il est généralement admis dans l’art des acéouchemens , que toute. femme dont le détroit supérieur n'offre pas.au moins deux pouces et demi dans son petit diamètre, qui va de la symphyse des pubis à la base du sacrum, ne peut accoucher par les voies naturelles. Lorsque l'enfant vient à terme ,:et qu'ilest d’un volume ordinaire, l'étendue de:trois pouces: et demi à quatre pouces est requise pour l’accouchement-maturel et spontané; au-dessous de cette mesure, le bassin est étroit, l'intervention de l’accoucheur devientutile, et l’application:du forceps souvent indispensable. À déux pouces et demi, on peut espérer quelque avantage de la section de la symphyse des pubis ; à deux pouces un quart et au-dessous, cette section ne procureroit qu'une ouverture insuffisante; il faut recourir à l'opération césarienne. Les: cas de; pratiquer cette dernière sont assez nombreux. Les bassins mal conformés offrent des détroits supérieurs qui peuvent n'avoir:que:deux pouces, dix-huit lignes, onze lignes dané leur petit drametre. Guillaume Hunter conservoit un bassin dont la symphyse du pubis étoit tellement rapprochée.de la base du sacrum, que le diamètre antéropostérieur du détroit n’offroitque six ligneset demé d'étendue. Il n'est pas besoin de dire qu'ilest impossible de fixer avec une exactitude rigoureuse .et géométrique, le dégré d'étendue du bassin qui

DE LA SYMPHYSE. : 0 rend l’accouchement par les voies naturelles absoument impossible. Sôlayres a vu |’ accouchement naturel d’un enfant à térme, et de volume ordinaire, avoir lieu à travers un bassin qui n’offroit que deux pouces et six lignes dans sôn diamètre du sacrum au pubis; la grosseur variable du fœtus à terme , l'énergie plus ou moins grande et plus ou moins soutenue des contractions utérines, la maniere plus ou moins favorable dont la tête se présente, tout empèche de déterminer avec précision à quel degré l’accouchement paturel est possible,

quel degré l'intervention de l’accoucheur et l'emploi de tel ou tel moyen deviennent indispensables. Toutefois nous devons dire que l'exemple cité par Solayres , d’un accouchement naturel obtenu à travers un bassin qui n'avoit que deux pouces et demi d’étendue dans son diamètre du sacrum au pubis, ne peut servir de base à une regle de pratique. Ce n’est point d’après de rares exceptions que doivent ètre établis les préceptes denotre art, mais bien sur la généralité des cas observés. Nous ne doutons point que la grande publicité donnée à l'observation de Solayres n'ait été nuisible, en faisant concevoir le vain espoir d’un accouchement naturel chez des femmes dont le basoffroit le degré d’étroitesse dont parle cet

sin accoucheur ; tandis que si, moins confiant dans les ressources de la nature, on eût pratiqué l’opération de la symphyse ,‘on auroit, par son moyen, -sauvé à la fois l'enfant et la mère.

La section de la symphyse convient donc dans tous les cas où l’étroitesse du bassin n'est pas extrême. À ces cas où l'opération de la symphyse est praticable, il faut joindre celui de lenclavement, accident dans lequel la tête, étant engagée à travers le détroit supérieur du bassin, soit par l'effet de son volume excessif, soit à raison de l’étroitesse du bassin, soit encore à cause de sa mauvaise situation dans un bassin bien conformé, ne peut ni aller plus avant, ni être repoussée plus haut, ni tourner sur son axe pour être ramenée à une direction plus convenable; alors les antagonistes les plus déclarés de l'opération de lasymphyse avouent qu'elle serait d'autant mieux indiquée, qu'une ligne d’agrandissement pourroit faire cesser l’enclavement : il suffira d'obtenir, par la symphyse, la plus légère déduction des os pubis; écartement trop léger pour que lon ait à craindre Le déchirement des symphyses sacro-iliaques et les accidens inflammatoires. | . L'opération césarienne ne convient pas seulement dans les cas où l’étroitesse du bassin (r) est telle, que la section de la symphyse ne peut procurer un agrandissement assez considérable ; elle est encore le seul moyen à employer dans les con-

(1) Cette étroitesse n’est pas toujours l'effet d’une mauvaise conformation , on l’a vue dépendante d’une exostose

née dans l’intérieur du bassin ; au reste, le résultat est le même dans les deux cas.

CÉSARIENNE. 95 ceptions extra-utérines, soit que le fœtus se soit développé dans les trompes , les ovaires, ou quelque autre partie de l’intérieur de Fabdomen ; mais alors, réduite à la simple incision des parois abdominales, elle n’est pas aussi dangereuse; ce n’est plus que l'opération de la gastrotomie. Il en est de méme lorsque la matrice s'étant rompue dans les efforts de l’accouchement, le fœtus à passé tout entier dans le bas-ventre; enfin lamortdelafemme pendant la grossesse est un dernier cas ” exige l'opération césarienne.

Cette opération se distingue en vaginale et en abdominale ; la première, bien différente de la seconde ; à laquelle le nom d'opération césarienne ‘appartient spécialement, consiste dans la simple incision de la matrice, par des instrumens portés au fond du vagin. Cette incision intéresse presque toujours le col de l'organe, mais quelquefois aussi SOn Corps, comme Lauverjat en rapporte un exemple.

Lorsque, dans une femme bien conformée, les douleurs de l'accouchement se prolongent, et que le toucher fait reconnoître un col dur et squirrheux , contre lequel le corps de la matrice se consume en efforts inutiles, on doit ineiser cette portion qui fait obstacle ; c’est l'opération césarienne vaginale. On y procède de la manière suivante: Après avoir introduit dans le vagin le dilatoire à trois branches, connu sous le nom de speculum uteri, on porte dans le fond du canal un bistouri

96 | OPÉRATION dont la lame est garnie de linge jusqu'à un demipouce environ de sa pointe, laquelle doit être mousse, arrondie et bien tranchante; puis l'on incise de dedans en dehors, en divers sens, l’espèce de bourrelet que forme la circonférence du museau de tanche. Cet obstacle détruit, l’accouchement s'effectue avec facilité, on n’a pas à craindre l’hémorragie. Nulle part la matrice n’est plus: dépourvue de vaisseaux que dans sa portion inférieure; cependant si, la délivrance achevée, on s'aperçoit qu une certaine quantité de sang découle des incisions, rien ne seroit plus facile que d’en arrêter Le cours en portant dans la partie supérieure du vagin un morceau d'agaric ou un plumasseau de charpie, trempé dans quelque liqueur astringente, et en Fly maintena#it quelque temps. Mais l'opération césarienne vaginale se pratique, dans quelques occasions, sur le corps même de là matrice. Tel étoit le cas où Lauverjat, cherchant en vain l’orifice sur une femine tourmentée par les douleurs de l’enfantement, et ne trouvant à la place du col de la matrice qu'une tumeur arrondie et saillante, se détermina à faire, sur cette tumeur déjà déchirée et descendue jusqu'à la vulve, une incision par laquelle sortit le fœtus.

-Comme l'introduction du speculum est incommode et douloureuse, plusieurs auteurs, M. Sabatier, entre autres, donnent le précepte de s’en passer, en employant l'indicateur de la main droite à couvrir la pointe du bistouri, et en le faisant

CÉSARIENNE. | 07 servir de conducteur à cet instrument avec lequel on incise de dedans en dehors, et dans plusieurs sens, lorsque c’est sur le col squirrheux que l’opération se pratique ; et de dehors en dedans, avec beaucoup de précautions, Jorsque l’on incise le corps même de la matrice dont on ne peut trouver l'orifice. |

L'opération césarienne shidärout nié est d’une toute autre importance que la précédente ; c’est, sans contredit, une des plus graves opérations de la chirurgie, à raison du nombre des parties qu’elle intéresse, de la grandeur des incisions dont elle se compose, et surtout de l’exquise sensibilité et de l'état paptisulier dans lequel se trouve l utérus, au moment où on la pratique.

Les exem ples du succès de cette opération sont si nombreux, les observations qui prouvent son efficacité tellement authentiques, que rien ne peut excuser la mauvaise foi de ses détracteurs. Nous venons de voir qu’elle est la seule ressource à laquelle on puisse recourir, 1°. pour Îles femmes qui meurent enceintes, et dont l'enfant est viable; 2°, pour celles dont le bassin est tellement étroit, que ni l'application du forceps, ni même la section de la symphyse des pubis, ne suffiroient pour extraire l'enfant par la voie naturelle; 3. enfin, dans les cas de conceptions extra-utérines,.et dans ceux où la matrice s'étant rompue, le fœtus a passé dans l'abdomen à travers la déchirure , et ne peut être ramené par la même voie,

Lorsqu'une femme meurt pendantle travail, on doit terminer l'accouchement par la voie ordinaire , et retirer l’enfant au travers du col de la matrice, déjà dilaté, sans recourir à l'opération césarienne, parce que l’expérience prouve que la matrice, comme tous les organes intérieurs, conservant plus long-temps que les muscles soumis à l'empire de la volonté la faculté d'agir, peut se débarrasser à l’aide des contractions que l’on provoque encore, quand déjà tous les muscles des membres ont cessé les leurs. Les accoucheurs n’ont pas fait assez d'attention à cette persistance de la contractilité de l'utérus, avantage qu’il partage avec tous Les organes animés, par les nerfs grands sympathiques. L'on a vu, sur l’homme comme chez les animaux, la matrice se débarrasser seule du produit de [a conception, plusieurs heures après la mort de la mére, Celle-ci même est quelquefois simplementasphyxiée par la violence des douleurs, et peut encore être rappelée à la vie; de là, le précepte converti en loi par le sénat de Venise, d’opérer avec les mêmes précautions la femme que l’on croit morte. |

Mais dans une femme vivante et il conformée, on ne doit se résoudre à la section césarienne, qu’autant que le fœtus est plein de vie: or, ce n’est pas unelégere difficulté que d'acquérir la certitude de ce fait extrêmement important, puisque, si l’enfant est mort, on peut procurer la sortie par des moyens bien moins dangereux pour la mere. Si le

CÉSARIENNE. 99 fœtus à cessé de se mouvoir après quelque mouvement violent; si les pressions exercées sur la matrice , à travers les parois du bas-ventre, ne le déterminent point à s’agiter; si la main étant portée dans la matrice, et le doigt introduit dans sa bouche après l'écoulement des eaux, sa langue n’exerce point le mouvement de succion, et que, soit le cordon ombilical, soit la région du cœur, ne présentent aucuns battemens, on conclut qu'il est mort, et l’on procède à son extraction par morceaux , à moins que l'étroitesse du bassin ne fût telle, qu’on ne püt pas même introduire la main dans l'utérus, cas dans lequel lopération césarienne deviendroit indispensable. Les signes con traires indiquent que l'enfant est plein de vie, et que l'opération doit être pratiquée.

Nous dirions ici quelle est la manière de s’assurer de la véritable étendue des diamètres du bassin, soit par l'emploi des pelvimètres, soit par le moyen bien plus simple du doigt indicateur, quels sont les signes des grossesses extra-utérines et de la rupture de la matrice, dans les efforts de l’accouchement, si toutes ces matières ne se trouvoient amplement exposées dans l’excellent Traité du professeur Baudelocque. Passons de suité au procédé opératoire, On commence par vider la vessie et le rectum ; puis, la femme étant couchée sur le dos, et la peau del abdomen tendue et uniformément pressée par les mains de plusieurs aides, afin que son application exacte à l’utérus

ES

prévienne l’épanchement, et s'oppose à la sortie des intestins, le chirurgien divise la moitié inférieure de la ligne blanche par une incision qui descend verticalement de la partie inférieure de l'ombilic jusqu'à un pouce environ de la symphyse des pubis. Cette première incision, dont l'étendue est de cinq à six pouces, doit être faite en plusieurs, traits avec un bistouri convexe sur son tranchant. L’abdomen ouvert, la matrice présente sa surface antérieure lisse et rougeûtre ; on l'incise parallèlement à l’ouverture abdominale ; mais cette incision de l'organe nécessite de plus grandes précautions. Il faut porter le bistouri à plusieurs reprises, et faire en sorte de ne pas ouvrir en même temps la poche des eaux. Par ce procédé, l’on fait à la matrice dilatée une incision proportionnellement moins grande ; on coupe une portion moins considérable de substance que si on opéroit après l'écoulement des eaux, lorsque ses parois sont en partie revenues sur elles-mêmes. Pour épargner la poche des eaux, il faut, à l’exemple de M. Bacqua, chirurgien très-habile de la ville de Nantes, qui a pratiqué deux fois avec succès l’opération césarienne sur la même femme, examiner quel est le point qui offre la moindre résistance, inciser lame par lame la substance de Ja matrice avec les mêmes précautions dont on use pour l'ouverture d’un sac hermiaire, et, lorsque les membranes prononcent à travers le point affoibli, les déprimer légèrement avec le doigt in-