RÉSECTION DE LA MACHOIRE

la partie moyenne et antérieure du col jusqu'à la saillie formée par le cartilage thyroïde. On détache ensuite les parties molles du corps de la mâchoire du côté de la tumeur, puis on forme le reste du lambeau en détachant les tégumens et le peaucier. L’os dénudé vis-à-vis la tumeur, reste à l’isoler pour en faire la résection ; pour cela on incise la membrane de la bouche, et l’on coupe le muscle mylohyoïdien, qui seul s'attache le long de la face interne du corps de la mâchoire, dans la portion qu’il s’agit d'enlever ; on glisse en dessous une plaque de carton, et avec une petite scie à main on enlève par deux traits une portion d’osquadrilatère. La base de la tumeur naït de cette portion ; les racines du mal sont donc à coup sûr détruites ; car on a eu l'attention de ne scier de chaque côté que dans les parties d’os parfaitement saines. La tumeur ainsi enlevée avec la portion de l'os d’où elle prenoit naissance, on réunit les parties molles et les portions osseuses par le moyen des emplâtres agglutinatifs et du bandage : le trai-

tement est le même qu’à la suite d’une fracture compliquée.

DU GOÎTRE. é 569

Extirpation du goitre. Extirpation des cancers mammaires. Amputation des mamelles. Résection des côtes.

On donne le nom de goitre ou bronchocèle à une tumeur de la partie antérieure du col, tantôt produite par le développement excessif ra COrps thyroïde, et d’autres fois formée par un ou plusieurs kystes nés dans le tissu de cette glande ou à son voisinage. Ces deux espèces de goîtres, toutà-fait différentes l’une de l’autre, et dont la seconde a reçu de M. Maunoir de Genève le nom d'hydrocele du col, se distinguent aux signes suivans. Le goitre formé par la glande thyroïde, dont le volume a singulièrement augmenté, quoique le plus souvent sa structure et son organisation apparente n'aient éprouvé aucun changement, forme une tumeur inégale, pâteuse, et qui conserve jusqu à un certain point la forme primitive du corps glandulaire. Lorsqu’'au contraire le goître résulte de la formation d’un ou de plusieurs kystes dans le sein ou au voisinage du corps thyroïde, la tumeur est moins volumineuse, rénitente, égale, ovoide, et n’occupe ordinairement que Von des côtés du col. |

Ce sont ces goitres enkystés qui, bornés à lun des côtés du col, rénitens, ovoïdes, écartant et soulevant le muscle sterno-cléido-mastoidien, recevant de la carotide primitive une impulsion pulsative, en ont quelquefois imposé pour un

anévrisme de cette artère, dont ils peuvent néan= moins être distingués; car les mouvemens, au lieu d’une dilatation de la tumeur, n’en offrent qu’un simple déplacement.

La cause prochaine du goître n’est pas mieux connue que les fonctions de la thyroïde : endémique en certaines contrées, comme la Savoie, le Valais, et une partie de la Suisse, le goître est, dit-on, produit par les eaux crues, et provenant de la fonte des glaces ou des neiges dont s’abreuvent Jeurs habitans. Ceux qui peuplent le revers oriental des Alpes et les vallées du Piémont n'y sont point sujets, quoique leurs eaux proviennent des mêmes sources; mais l'influence de l’air et des lieux ne corrige-t-elle point celle des eaux ?

Rien de plus aisé à reconnoître que le gonfiement plus ou moins considérable de la région thyroïidienne ; la vue et le toucher instruisent du volume de la tumeur, de sa configuration, du degré de sa consistance. Les mouvemens que, dans certains cas, les carotides lui impriment, diminuent ou disparoissent tout-à-fait si l'on fait fléchir la tête du malade, parce qu’alors le goitre se porte en avant et s'éloigne des artères. Il n’est pas aussi facile de discerner quelle est l’essence du goitre, et de décider s’il est seulement formé par le développement excessif de la glande thyroïde, ou par des kystes développés dans son parenchyme. On a quelquefois plongé le trois-quarts ou Île bistouri dans des goîtres que l’on croyoit pleins

DU GOÎTRE. 411, 00 d’une matière liquide, et l’on n’a rencontré que le tissu de la glande. Il importeroit cependant de reconnoître à quelle espèce de goître on a affaire, car l'injection ou lincision de la tumeur, indiquées dans les cas de goitres enkystés, que ces procédés guérissent comme si c'étoit un hydrocèle de la tunique vaginale, l'injection et lincision ne conviennent point dans l'espèce la plus commune, je veux dire dans le goitre résultant de l’excès de développement de la glande. Mais en supposant même que l'on commit cette méprise, si l'instrument est porté avec prudence sur la tumeur , on s'aperçoit bientôt de la véritable nature de l’engorgement, et s’il ne coule aucun liquide, la petite plaie résultante de la ponction ou de l'incision se cicatrise bientôt, et n'ajoute point à la gravité de la maladie. Il faut alors en chercher la guérison dans les remèdes internes et topiques plutôt que par l'opération chirurgicale. Un liniment volatil camphré, dont on oint légérement la partie antérieure du col, que lon couvre ensuite d’une flanelle chaude et imprégnée de la fumée du benjoin, est un topique au moins sans danger. On joint à son usage celui de l'éponge calcinéeetréduite en poudre fine, dont on peut porter la dose jusqu'à un demi-gros chaque jour. L’efficacité de cette substance, prise à l’intérieur dans le traitement du goitre, a conduit M. le docteur Coindet à examiner auquel de ses principes l'éponge doit cette vertu, et à découvrir que c’étoit à l'iode

qu'elle contient. Rien de plus naturel alors que d'employer cette substance pure ou combinée.

C’est aussi ce que M. Coindet, et à son imitation plusieurs médecins suisses, ont essayé avec beaucoup d'avantage. La teinture spiritueuse diode, ou mieux, selon M. Coindet, l’hydriodate de potasse ivduré , sel dont on dissout trente’ grains dans une once d’eau distillée, à laquelle on ajoute seize grains d'iode, telles sont les préparations les plus convenables. En faisant usage de cette derniere, on en prescrit de six à dix gouttes dans une demi-tasse d’eau sucrée, trois fois par jour, augmentant ou diminuant cette dose selon ses effets. Ce remède ne doit étre administré qu’avec beaucoup de réserve et de prudence : fortement excitant, puissant emménagogue, l’iode a quelque chose de l’action du sublimé corrosif, et ruine en peu de temps Îles poitrines délicates : aussi doit-on procéder par petites doses, et ne point FPadministrer aux phthisiques , aux femmes enceintes, de peur de décider l’avortement. Les funestes effets des préparations 1odiques administrées sans discernement, ne peuvent point étre attribués au remède, comme le remarque avec raison l'inventeur, M. Coindet, dans la Bibliothéque universelle, imprimée à Genève (février 1821 ).

Lorsque la tumeur s’échauffe, devient douloureuse, et tend à s'enflammer, on doit suspendre l'usage de l’iode, appliquer des cataplasmes, des sangsues, prescrire les remèdes antiphlogistiques ;

DU GOÎTRE. | 5373 dans la vue de faire cesser l'irritation momentanée, dont le but est favorable, mais qu'il faut contenir dans de certaines bornes. L'action spéciale des préparations iodiques sur les parties génitales qu’il excite, et sur la trachée-artère et la gorge qui sont avec les organes générateurs dans un état de sympathie si marquée, conduira peutêtre un jour à découvrir la nature des fonctions dont est chargé le corps thyroïde.

Traverser le goître avec une aiguille enfilée d’ un . séton que l’on place de haut en bas dans la tumeur, ne peut réussir que dans les cas de goîtres enkystés , et nuit infailliblement si l’'engorgement est solide, l’irritation que produit et qu'entretient le séton pouvant alors amener la dégénération cancéreuse. Les caustiques appliqués. sur Ja partie antérieure présentent des inconvéniens encore plus graves; mais l’extirpation est une opération plus dangereuse et pit promptement mortelle.

On a réussi, 1l est vrai, à enlever quelques petites portions du corps ibyroïdes Mais tous les malades auxquels on a voulu extirper la totalité, sont morts épuisés par l'hémorragie ou par les suites d'une opération aussi mue et aussi douloureuse.

Le goitre, We soit oué soit endémique, reste le plus s souvent stationnaire lorsqu' il est parvenu à un certain volume, et acquiert rarement une grosseur assez considérable pour joindre aux inconvéniens de Ja: difformité et de l’altération de la voix, qui devient rauque, le danger de la su£-

374. CANCER focation. Le développement progressif de la tumeur va cependant, dans certains Cas, jusqu'au point de rendre la respiration difficile, de gêner le retour de la Iymphe et du sang qui reviennent de la tête, en sorte que le goitreux devient comme stupide, etse trouve dans un étatsubapoplectique. C’est bien le cas alors de braver les dangers attachés à l'administration de l’iode, afin d'obtenir sinon la guérison complète, au moins une diminution assez marquée dans la masse de la tumeur, pour qu'elle ne comprime plus aussi fortement la trachée-artère.

Cancer des mamelles. il n’est pas d'organes plus sujets aux affections cancéreuses; la matrice et les testicules n’en offrent point un nombre égal. Lasstructure lymphatique:des mamelles, la facile coagulation du lait qui s'y sécrète,:la vive sensibilité dont elles jouissent, les fréquens dérangemensauxquels les exposent, soit l'allaitement; soit Ja grossesse ; l'étroite sympathie qui. les unit au | reste de Fan reproducteur, et les rend plus ou moins. ‘participantes à ses affections; telles sont les causes par lesquelles peut être expliquée cette ficheuse prédilection du cancer pour ces glandes. Aussi l'homme y est peu sujet, quoique la structure primitive de la mamelle soit la même chez lui et chez la femme. Celle-ci y est surtoutexposée vers l'époque de la cessation des régles. Les femmes nerveuses, et celles dont le tempérament est sanguin F en sont. plus particulièrement atteintes.

Ainsi donc, quoique le cancer des mamelles soit quelquefois la suite d’un engorgement laiteux, ou l'effet d’un coup sur le sein, il tient le plus souvent à des dispositions intérieures qui se développent vers l’âge de retour.

La marche du cancer mammaire affecte un tres-grand nombre de variétés; le plus souvent, néanmoins, le mal commence par un engorgement partiel dans le sein; une tumeur dure et globuleuse s’y forme; d’abord elle n’est sensible qu’au toucher; roulante, mobile sous la peau, sa présence est tantôt accompagnée du sentiment local d'une chaleur brülante, tantôt le malade y ressent des élancemens semblables à ceux qui résulteroient de coups d’aiguitle. Ces douleurs lancinantes deviennent de plus en plus vives, à mesure que la tumeur s'accroît. Le cordon des vaisseaux di at he qui se portent de la glande à à l’aisselle, s'engorge ; les mouvemens du bras deviennent difficiles : cependant il n’y a point encore de changement. de couleur à la pêau ; mais bientôt la surface du sein dévient inégale; les veines cutanées päroissent variqueuses ; > fa peau qui couvre le mamelon s'amincit et offre une teinte: violacée!, les glandes de l’aisselle s'engorgent, les douleurs deviennent de plus en plus poignantes, le repos des nuits en est troublé, la fiévre s'allume, la peau s'ouvre en divers ÉÉdroits: et donne issue à une humeur âcre qui irrite et enflamme les parties voisines.

Les fistules s’élargissent et forment des ulcères dont les bords se renversent, et d’où s'élèvent dés: fongosités en même temps qu’un ichor putride en découle abondamment. La tumeur, d'abord mobile au-devant du grand pectoral, contracte avec lui des adhérences, et étend plus loin ses racines. Le sang coule de ses veines et de ses artères détruiles par érosion, et ces pertes jettent la malade, déjà consumée par la fièvre lente, dans un affoibhissement mortel. |

Dans certains sujets, le cancer nait spontanément, la mamelle se prend à la fois, la malade y éprouve une douleur tensive; d’autres fois, le mal commence par la peau ; des tubercules de couleur violette se forment dans son tissu; ces tubercules se rapprochent, une rougeur livide et dartreuse colore les tégumens dans leurs intervalles, la peau. se dessèche, se fronce, et se retire sur le mamelon: desséché. Celui-ci s’efface, la glande se durcit, des élancemens douloureux se font sentir, les glandes de l’aisselle s’engorgent, le mal fait des progres, mais sa marche est.en général beaucoup plus Jente. Cette différence dans la lenteur ou la rapidité des symptômes, a fait distinguer les cancers en aigus et en chroniques (1). Ces derniers peuvent exister long-temps sans faire périr les malades, pour lesquels ils sont cependant singulièrement incommodes. On a vu des femmes

(1) Sabatier, Médecine opératoire, tome 11.

-DES MAMELLES. d37

en porter pendant trente ans, et mourir de vieillesse autant que de D un occasionné par la maladie. |

Les engorgemens durs et squirrheux des mamelles ne sont pas constamment suivis de la dégénérescence cancéreuse. Nous avons vu à l'hôpital Saint-Louis plusieurs jeunes filles de quinze à vingt ans, chez lesquelles une suppuration de bonne nature fondoit entièrement la tumeur. Cette terminaison heureuse paroiïssoit évidemment due à la nature de leurs humeurs; elles n’ont point encore, à cet âge, atteint ce due d’animalisation et d'âcreté qui paroît favorable au développement de la diathèse cancéreuse; tandis que, sur les femmes de trente-cinq à cinquante ans, cette crâse particulière existe et n’est jamais plus marquée qu’à l'instant où les règles se suppriment. Les femmes dont la menstruation est laborieuse, celles qui ont eù plusieurs enfans, et ne les ont pas allaités, les vieilles filles, en sont surtout menacées à cet âge : comme si la nature vengeoit ainsi les transgressions à ses lois, au moment où la femme devient inutile à la reproduction de l'espèce.

Il ne faut cependant point croire que toutes les tumeurs qui se développent dans les mamelles, à’ l’époque critique de la cessation des règles, soient les germes de véritables cancers. Madame E, étoit arrivée à cette époque, aprés avoir passé une portion de sa vie au milieu des jouissances que procurent le luxe et la richesse; maintenant ré-

378 (CANCER duite au nécessaire, ettourmentée par le souvenir de ses pertes, dont une imagination très-vive lui exagéroit l'étendue : au milieu des idées mélancoliques et tristes dont elle aimoit à se repaitre, une glande s’engorgea dans le sein gauche; elle étoit de la grosseur d’un œuf de pigeon, mobile sous la peau, et ne causant d'autre sensation que celle d’une ardeur légère. Les douleurs devinrent plus vives : la malade commencçoit à concevoir les plus vives inquiétudes sur sa situation. Je lui prescrivis l'application de compresses trempées dans l'extrait gommeux d'opium, la manne prise fréquemment et à petite dose, etc. Un soir; les douleurs s'accrürent et devinrent insupportables; êlles étoient au plus haut degré, lorsque, tout à coup, les règles parurent. La: malade s’endormit; le lendemain matin, la tumeur avoit tout-à-fait disparu, et ne s'est plus fait sentir. | Madame de P., âgée de quarante-neuf ans, étoit encore réglée ; elle avoit toujours joui d’une santé robuste, malgré les orages de la révolution, qui FPobligèrent à s'expatrier. Depuis quelques mois, le cours des règles étoit dérangé, lorsqu'une tumeur se forma dans le sein droit; elle atteignit bientôt le volume d’un œuf de poule. Il n’y avoit ni douleur, ni chaleur, ni changement de couleur à la peau. Elle vint à Paris réclamer les secours de l'art; un voyage de quatre cents lieues n'empira: pas son état: Elle ne vouloit subir aucune opération et demandoit-qu’'on n’employât à sa guérison

DÉS MAMELLES. 379 que des rémèdes internes, ou qu'on se bornât aux palliatifs. J’appliquai un cautère au bras droit, et, par les conseils de M. le docteur Bourdois de Lamotte, la malade s’assujettit à l'usage des pilules fondantes, et suivit un régime végétal. Au bout de trois semaines, Ja tumeur du sein droit diminua sensiblement, et se réduisit bientôt au tiers de son volume primitif; mais une tumeur analogue se manifesta dans la mamelle gauche, également mobile, indolente, et pas assez dure pour qu'on ne püt espérer sa résolution. J'ai regardé cette nouvelle apparition d’une tumeur du côté cpposé, comme une preuve de la bénignité du mal, de la possibilité de résoudre l'engorgement, et de sa nature non cancéreuse. C’est une remarque que l’on peut appliquer aux engorgemens de tous les organes qui existent en nombre pair, tels que les mamelles, les testicules, etc. Leur affection simultanée est moins fâcheuse, laisse un espoir plus fondé d’en obtenir la résolution, et moins de crainte de les voir dégénérer en cancer, que dans les cas où l’un des us seulement est attaqué.

La marche à suivre dans le traitement du cancer doit varier suivant la lenteur ou la rapidité de ses progres, l’âge de la malade, la cause connue de fa maladie , lé volume et la dureté de la tumeur, sa mobilité ou son adhérence; suivant aussi Pétat général des forces et celui des parties voisines de l'engorgement. Ilen est qui, rebutés par l'inutilité des remèdes internes, pensent qu'on doit extirper

les tumeurs squirrheuses des mamelles, aussitôt qu’elles se manifestent, sans leur donner le temps de s’accroître, de jeter de profondes racines, et d'infecter la masse entière des humeurs. Il est bien vrai qu'on a vu cette diathese cancéreuse générale s'établir pendant les tentatives de résolution trop Jong-temps prolongées, et que les emplâtres fondans , tels que ceux de ciguë et de Vigo, donton a conseillé de couvrir la tumeur , hâtent sa dégénérescence, lorsqu'ils ne réussissent pas à faire cesser Fobstruction ; mais on a trop d'exemples de tumeurs commençantes, dont on a procuré la réso- Jution, pour ne pas chercher à l'obtenir. Il est d’ailleurs des malades décidées à ne pas se sou- mettre à l'application du fer; il faut donc combattre les tumeurs commencçantes par le rétablissement des règles, lorsque leur suppression en paroit la cause.

On établit un exutoire au bras du côté malade: etcette précaution me semble essentielle dans tous les cas, soit qu’on se borne au traitement palliatif dont le cautère faitune partieessentielle, soit qu’on se décide à l'opération. Il doit même étre entretenu pendant toute la vie; avant et après la cicatrisation de la plaie, il sert d’égout aux humeurs nuisibles, les détourne de la plaie qu’elles pourroient rouvrir, ou dont elles empécheroient la guérison. Ajoutez à ces moyens l’usage habituel des eaux purgatives de Seltz ou de Sedlitz; les pilules fondantes, dont les formules peuvent être variées à

DES MAMELLES. 38r l'infini, selon les goûts de la malade, et l’expérience particulière que peut avoir acquise chaque médecin sur les vertus de telle ou telle substance; une peau de cygne dont on couvre le sein pour l’entretenir dans une chaleur douce et continuelle, l'éloignement de toute pression et de toute violence, et vous aurez l’ensemble des moyens propres à dissiper les squirrhes commencçans, quand ces tumeurs sont résolubles. Malheureusement, dans Le plus grand nombre de cas, le mal augmente, malgré l’emploi de tous ces remèdes, la tumeur subit les altérations dont nous avons parlé en faisant l’histoire générale du cancer (voyez Tome I, Ulcères carcinomateux), et si l’on ne se hâte de recourir à l'opération, elle devient bientôt impraticable. |

Deux choses peuvent la contre-indiquer : l’étendue trop considérable du vice local, et l’infection cancéreuse générale. Si la mamelle est adhérente aux côtes, immobile, comme cimentée avec la paroi antériéure de la poitrine, on ne peut juger à quelle profondeur elle étend ses racines; on n’est pas sûr, par conséquent, d’emporter la totalité des parties affectées, ablation totale sans laquelle on ne peut se promettre aucun succés de l’opération ; elle est alors formellement contreindiquée. L’engorgement d'une ou de plusieurs glandes dans le creux de l’aisselle, du côté malade, ne fait que rendre l'opération un peu plus laborieuse, sans la contre-indiquer ; mais il n’en est

382 CANCER pas de même si cet engorgement existe dans les glandes axillaires, du côté opposé. Dans ce dernier cas, l'infection cancéreuse est générale, et le mal repulluleroit bientôt plus dangereux et plus féroce qu'avant l'opération. Nous avons dit ailleurs comment la diathèse cancéreuse, née de la résorpüon de l'ichor fourni par la glande décomposée, se reconnoît au teint livide et plombé, à la maigreur du malade, à une petite toux sèche et fatigante, à la chaleur habituelle de la paume des mains et de la plante des pieds, etc. etc. On sent aisément qu'en pareil cas l'opération n’est point proposable; on ne seroit jamais impunément téméraire : On peut, au contraire, pousser la hardiesse jusqu’à la témérité, lorsque l’adhérence de la tumeur est la seule circonstance qui paroisse s'opposer au succés de l’opération. L'expérience prouve qu’on à guéri des malades sur lesquels on avoit été obligé d'enlever le muscle grand pectoral : et même de ruginer les côtes déjà affectées.

Monro d'Édimboureg, et bien plus anciennement Celse, regardent l’extirpation des cancers mammaires comme inutile, parce que le mal se reproduit dans le plus grand nombre de cas. Il est vrai que les quatre cinquièmes environ des malades voient le cancer repulluler, soit dans le même lieu ou 1l existoit, soit dans un endroit éloigné ; mais 1l est des guérisons bien authentiques et bien soutenues en proportion suffisante, pour justifier l'opération. Le plus grand argument à lui opposer

(DES MAMELLES. RS © est celui-ci. Lorsque la maladie n’est pas détruite, ses progres sont plus rapides, et la mort des malades est certainement accélérée ; mais cette considération paroîtra bien foible, si l’on fait attention de quel prix peut étre une aussi misérable existence.

La nécessité de l’ opération étant reconnue, r on doit préférer l'instrument tranchant aux caustiques. Pour opérer la destruction du cancer par ce dernier moyen ,1l faudroit appliquer une quantité énorme de pierre à cautère, de muriate d'antimoine, d’oxide arsenical, ou de toute autre substance analogue. Il seroit impossible de brüler, d’un seul coup , une masse glanduleuse d’une certaine épaisseur; on seroit donc obligé de réitérer les applications. La destruction de la tumeur sera donclente,excessivementdouloureuse. La tumeur, irritée par les caustiques, s'étend en profondeur à mesure que ces remèdes en détruisent la surface ; enfin, quelques particules de ces substances délétères peuvent pénétrer dans la masse des humeurs, et causer des ravages proportionnés à leur activité; l'instrument ochunt est donc tout-àfait préférable aux caustiques.

On s’en sert pour extirper la glande cancéreuse, quand la peau dont elle est couverte ne participe point à l'affection, tandis que l’on fait l'amputation des técumens et de la tumeur dans les cas d'affection simultanée de ces parties. Voici de quelle manière on procède à l’extirpation d'une

glande mobile, et située sous les tégumens sains. La malade étant assise sur un siége élevé, la tête appuyé contre la poitrine d’un aide placé derrière elle, contenue par d’autres aides, et garnie d’une suffisante quantité de linges, le chirurgien, placé vis-à-vis d'elle, pince la peau qui couvre la tumeur, en forme un pli transversal, dont il confie ‘une extrémité à un des aides ; tandis que, tenant lui-même l’autre extrémité avec le pouce et l'indicateur de la main gauche, il se sert de la droite, armée d’un bistouri à lame longue, et légérement convexe sur son tranchant, pour faire sur ce pli ‘une incision longitudinale dont l’étendue est proportionnée au volume de la tumeur. Ce n’est pas toujours dans le sens vertical que l’incision doit être pratiquée ; si la tumeur étoit horizontalement transverse, il faudroit inciser dans le sens de son plus grand diamètre; en un mot, c’est à la direction de la tumeur que doit être accommodée celle de l’incision qu'on pratique sur elle, tantôt en faisant un pli transversal, comme nous l’avons dit plus haut, et d’autres fois en tendant simplement la peau avec le pouce et l’indicateur de la main gauche.

La glande, mise à découvert, on la saisit avec une pince dont les branches se terminent chacune par une double érigne; on l’attire à soi, et on l'emporte après l'avoir isolée par la dissection des parties environnantes. Lorsque les ongles ont'une certaine longueur, les doigts de la main gauche

suffisent pour saisir la tumeur ou pour la soulever,

: pendant qu’on en fait la dissection avec la main

droite. Cette manière d'opérer est même préfé-

E rable à l'usage des pinces ou de l’érigne. La tu- “meur enlevée, on porte les doigts dans le fond

de la plaie, on en parcourt scrupuleusement tous les recoins, on s'assure qu'il ne reste aucune portion du tissu cellulaire endurci, d’où la maladie puisse renaître. Cette “xploration attentive, et l'ablation de toutes les parties qu'on soupçonne affectées, sont de la dernière importance. On lave la plaie saignante avec une éponge imbibée d’eau tiède , on saisit avec des pinces, et l’on fait la ligature séparée de tous les vaisseaux qui fournissent du sang. On ne doit point se hâter dans-cette dernière partie de l'opération; il importe que la plus petite artériole capable-de fournir du.sang soit embrassée par une ligature; car si la malade, ayant repris son assiette, et la circulation se ranimant, le sang suinte à i surface. de la plaie, véritable corps étranger, il empêche le contact immiédiat de cette surface avec les téguméens qu’on y a appliqués , et rend par conséquent la réunion im médiate impossible. Les chirurgiensanglaisne doi: vent la pronmpiitnce des guérisons qu'ils obtiennent, qu'à la patience avec laquelle ils recherct et lient les plus petits vaisseaux, attachant à cette précaution plus d'importance qu'au prompt achèvement de l'opération. |

Quand, à raison du volume considérable de.la |

386 CANCER tumeur, on a été obligé de donner à l'incision la forme d’un T, ou de la rendre cruciale, et de disséquer des lambeaux, il est bien difficile que ceux-ci se rappliquént immédiatement, et que la plaie ne suppure point. Il faut néanmoins tâcher d'obtenir cette réunion par première intention, rapprocher les parties divisées par le moyen des bandelettes agglutinatives, puis couvrir le tout avec des plumasseaux de charpie, par-dessus laquelle on met des compresses et un bandage de corps, que l’on serre médiocrement, et que l’on soutient par le moyen d’un scapulaire. Ce n’est pas qu'il soit aussi important qu’on pourroit le croire d'essayer, dans tous les cas, la réunion immédiate après lablation des cancers mammaires. Lorsque chez une femme grasse, la mamelle est volumineuse, les lèvres de la plaie sont épaisses; et si l’on réunit immédiatement, on est exposé à voir s'établir des fistules intarissables, le fond de la plaie ne se réunissant point, et la fonte des graisses provoquant une suppuration abondante. Aussi, dans la pratique, toutes les fois que j’enlève un cancer mammaire chez une femme qui a beaucoup d'embonpoint, je préfère l'amputation à l’extirpation, certain, par l'expérience, que pour les femmes d’un certain âge, des mamelles volumineuses sontune véritable incommodité, et qu’après l’ablation de fa plus grande partie de ces masses, la peau, très-extensible, est facilement ramenée sur la plaie.

Lorsque la tumeur est très-volumineuse, lors: que [a peau qui la couvre est bien amincie, ou que même elle est déjà en partie détruite, comme 1l arrive dans les cancers ulcérés, on fait Famputation de la masse cancéreuse; l'apération est plus

grave et plus importante. La malade située, con-

tenue et garnie comme 1l a été dit précédemment,

le chirurgien, armé d’un grand bistouri dont la

lame est convexe sur le tranchant, saisit la tumeur avec la main gauche, et, là remontant un peu pour tendre la peau, fait au-dessous d’elle une

incision semi-elliptique, qui commence en dedans

et finit en dehors, s’il opère sur la mamelle gauche, et vice versä, si C'est sur la mamelle droite ; après quoi, abandonnant la tumeur à son poids, et même pressant un peu sur elle de haut en bas, il

achève de la cerner par une seconde incision semi-

elliptique pratiquée au-dessus. Les deux incisions se réunissent à angle aigu au côté interne et au côté externe de la tumeur. Cela fait, on détache la

masse cancéreuse des parties auxquelles elle ad-

hère ; il suffit ordinairement, pour cela, de la dissection grossière du tissu cellulaire qui unit la

mamelle à la face antérieure du grand pectoral,

Mais quelquefois aussi il faut couper dans la substance de ce muscle ; auquel l'affection s’est propagée; enfin , si le mal s'étend jusqu'aux côtes, on attaque ces portions d'os altérées avec un fort scalpel, ou on les gratte avec la rugine. Soit que l’on commence à détacher la tumeur par la partie supé-

rieure ou par l’inférieure, il ne faut point la disséquer tout d’un trait, et achever cette dissection dans le même sens qu’on l’a commencée; car on pourroit la pousser trop loin, et l’étendre jusqu’au point de décoller la peau saine qui doit former les bords de la plaie. Si l’on commence l’incision de la peau par en bas, c'est de peur que le sang qui couleroit d'en haut n'empêche de faire cette première incision avec toute l'exactitude requise. Enfin, on doit porter le tranchant du bistouri bien perpendiculairement à la surface de la peau, de peur de la couperen talus. En effet, quand l'instrument coupeen dédolant, la plaie a une surface plusétendue,etune plus grande quantité de houpes nerveuses du derme étant mise à nu, les douleurs sont bien plus considérables,

On trouve un avantage essentiel à cerner la tumeur par deux incisions semi-elliptiques, dont les extrémités se réunissent en dedans et en dehors; on a de cette manière une plaie dont la direction est horizontale, et sur les bords de laquelle les mouvemens du bras ne peuvent avoir aucune influence nuisible à la prompte cicatrisation. Soit, en effet, une plaie verticale; sa lèvre externe ou postérieure correspondant à l'aisseile, sera tirée en arrière à chaque mouvement de l'épaule, et ces tiraillemens retarderont la cicatrisation. Lorsque, au contraire, la plaie présente une direction horizontale, si l'épaule se trouve portée en arrière, les bords sont rapprochés, parce que l'angle externe

DES MAMELLES. 389 est éloigné de l’interne. Il en est alors de la plaie comme d'une boutonnière dont les bords sont rapprochés lorsque l’on tire sur ses angles. Ainsi donc, quelle que soit la forme de la masse cancéreuse, quoiqu’elle soit un peu plus étendue de haut en bas que de dedans en dehors, on doit toujours préférer les incisions pratiquées au-dessus et au-dessous. On ne s'écarteroit de cette règle que dans le cas où le diamètre vertical de la tumeur étant de beaucoup plus considérable que son diamètre transverse, obligeroit à amputer une énorme quantité de tégumens. |

S'il existe un engorgement dans les glandes de laisselle, on prolonge l’incision en partant de l'angle externe, puis l'on dissèque’et l’on extirpe les glandes malades. Cette extirpation n'est pas sans danger, à raison du voisinage de l'artère, et de la difficulté de lier les vaisseaux qui se rendent au pédicule de la glande malade : aussi quelques praticiens y emploient-ils plutôt leurs ongles que le bistouri, et en opèrent-ils une véritable éradication. En se conduisant ainsi, on a moins à redouter l’hémorragie, les petits vaisseaux déchirés se froncant et revenant bien mieux sur euxmêmes qu'après leur simple section. Si la glande qu'il s’agit d’extirper tient par un pédicule considérable, dans lequel-on soupçonne une artere ‘d’un certain calibre, il est prudent de lier le pédicule avant de séparer le corps glanduleux;enfin, on parcourt avec le doigt toute la surface de la

plaie; on emporte avec soin les graisses endurcies qui participent à l'affection cancéreuse, et ne manqueroient pas de la reproduire.

Dans l’amputation d’un sein cancéreux, on lie autant que possible les artères, à mesure qu'on en fait la section ; car si on se contente de les faire comprimer par le doigt d'un aide, elles rentrent dans les chairs; on ne les trouve plus quand la tumeur est enlevée; mais la malade a-t-elle recouvré ses esprits, les forces circulatoires sontelles ranimées, elles fournissent une hémorragie abondante; on est obligé de lever l'appareil pour en faire la ligature; on cause beaucoup de douleurs, et surtout beaucoup d'inquiétude aux malades. Il est impossible de déterminer le nombre des artères qui se présentent à lier après l’opération du cancer; 1l y en a plus ou moins, suivant le volume et l'ancienneté de la tumeur, suivant aussi les douleurs plus où moins vives dont elle étoitaccompagnée. En effet, le calibre des rameaux artériels qui se distribuent aux mamelles, augmente.en proportion du volume, de l'ancienneté du mal et des douleurs qu’il occasionne. Quelquefois il en faut lier jusqu’à douze; le principal est une des branches de la thorachique moyenne, quise présente vers l’angle externe de la plaie, pour peu que celle-ci se prolonge du côté del’aisselle; la ligature est ici préférable à tout autre moyen d'ar- . rêter l'hémorragie. La cautérisation des branches artérielles augmenteroit l’irritation déjà trés-vive:

la compression avec des boulettes de charpie-et des compresses maintenues par un bandage de corps fortement serré, est insupportable aux malades, par la gêne de la respiration. R

Le traitementest celui des plaies qui suppurent. (Voyez Tome I.) Si des tubercules cancéreux naissent de la plaie, il faut les emporter avec le bistouri, ou les détruire incontinent par le moyen du feu. ni si le mal se reproduit ; et que la cicatrice se rouvre peu de temps après s'être formée , il faut tenter une seconde amputation. La cautérisation , au moyen du feu, estun bon moyen dans ces cancers secondaires, pourvu qu’on l’emploie dès que le mal commence à repulluler, et lorsqu'on peut en consumer toute la masse par une seule application. Quelquefois des engorgemens cancéreux consécutifs se formérit au voisinage de la cicatrice. Tel étoit le cas d’une femimé, âgée. d'environ quarante-cinq ans, à laquelle j'ai amputé, en l’an x, une tumeur cancéreuse située sur la partie latérale et gauche de la poitrine. M. Pelletan avoit amputé, depuis six ans, le sein gauche, et, trois ans après, une glande sous l’aisselle du même côté.

Lorsque, soit l'infection générale, soit l’étendue du vice local, rendent l’ablation d’un sein cancéreux impraticable, on doit, selon le précepte de Lecat, adoucir un mal dont la guérison est au-dessus de la puissance de Part. Deux mots de ce chirurgien célèbre renferment toutes les

392 AMPBUTATION régles de la thérapeutique des tumeurs cancéreuses : Seca vel blandire. On obéit au dernier précepte en calmant les douleurs par le moyen de l’opium pris à l’intérieur, et appliqué sur lulcère. L’opium, dissous dans le vinaigre, et mêlé avec l’huile d'amandes douces et la cire vierge, forme une espèce de pommadé dont on couvre avec avantage les plumasseaux qui servent aux pansemens ; ou bien on trempe la charpie dans une forte dissolution d'opium gommeux. On augmente graduellement la dose des narcotiques, et l'on conduit ainsi doucement les malades à la tombe ; heureux lorsqu'ils peuvent joindre à l'oubli de leurs maux les douces illusions de l'espérance! |

Depuis la premiere publication de cet article, en 1804, j'ai eu occasion de faire nombre de fois l'opération du cancer, soit à l'hôpital Saint:Louis, soit dans ma pratique particulière. Je crois utile d'en consigner ici cinq observations choisies parmi celles qui présentent le plus d'intérêt.

Madame de V., âgée de cinquante-huit ans, autrefois chanoinesse à Remiremont, portoit depuis trois ans un engorgement cancéreux du sein droit; itétoit en suppuration depuis quelques mois, lorsqu'elle vint à Paris vers la fin de l'hiver de 1808, pour y réclamer Îles secours de Part. La maladie paroissoit dépendre du célibat et des chagrins dont la révolution avoit tourmenté l'existence de ma-

dame de V. Elle se compliquoit d’un état scorbu-

tique visiblement dû aux privations et aux abstinences que s'imposoit volontairement la ma-

Jade, donée d'une piété exemplaire, si elle n'eut été outrée. M. Saucerote, consulié à Lunéville,

avoit jugé l'opération impraticable. M. Sabatier

avoit décidé le contraire; je me rangeai à son avis,

et pratiquai l'opération au mois de mars 1808. Elle n’offrit rien de particulier, sinon que je fus obligé d'emporter la couche la plus superficielle des fibres du grand pectoral auquel la tumeur adhéroit par sa base. La malade étoit tellement exténuée par le jeûne et par le régime végétal, que des le lendemain de l’ opération, etsanscraindre d'augmenter la fièvre, j'ordonnai l’eau vineuse pour tisane, le vin pur de temps à autre; et des le quairième jour de la viande pour aliment. La plaie

marcha assez rapidement vers la cicatrisation : 3

mais l'achèvement de la cicatrice füt long et difficile ; une pellicule rougeàtre couvroit ce qui restoit de la plaie, mais étoit au bout de deux où trois jours rongée par des sérosités qui, se desséchant, formoient des croûtes à la chutè desquelles de légères ulcérations fournissoient du pus. La cicatrice

fut à plusieurs reprises parcourue par ces Éroslons.

croûteuses : je me contentai de panser avec de la charpie râpée, et de toucher de temps à autre avec la pierre infernale. J'appliquai un cautère à chaque bras ; j'insistai sur lemploi du vin de kina, des sucs antiscorbutiques et du-régime fortifiant. La guérison fut entière au bout de quatre mois.

Ces suintemens et cette formation de croûtes à la suite de la cicatrisation de la plaie qui succède à l’'amputation d’un sein cancéreux , ne présentent rien de bien alarmant : cela prouve plutôt la bénignité des humeurs que leur virulence.

Madame **”, mère de plusieurs enfans qu’ellemême a nourris, avoit subi lPextirpation d’une glande développée dans le sein gauche, M. Jurine, très-habile chirurgien de Genève, avoit employé la pierre à cautere à cette opération. Il en appliqua une traînée sur la tumeur, et le lendemain fendit l'escarre, puis retira la glande. Onne plaça point de cautère au bras. La malade recouvra sa santé ; mais bientôt.un nouvel engorgementse développa dans le sein opposé, avec durcissement, élancemens douloureux prolongés du côté de l’aisselle. La tumeur avoit acquis le volume d’un petit œuf, une seconde glande commençoit à se former, et tenoit à l'extrémité externe de la première, par une espèce de pédicule. J'en fis l’extirpation avec le bistouri, deux ans après la première opération pratiquée à Genève. La guérison a été prompte. J'ai établi un cautéère subsistant au bras droit. Depuis six ans, la malade n'a rien éprouvé, sinon une éruption herpétique en diverses parties du corps; j'ai administré avec avantage les dépuraüfs et les amers, principalement le suc exprimé de trèfle d'eau, pris chaque matin dans une certaine quantité de petit-lait,

J'ai fait, à la fin de 1808, l’amputation du sein

DES. MAMELLES. 399 droit cancéreux sur une femme entrée à l'hôpital Saint-Louis, pour s’y faire traiter d'une gale récente. Cette femme, âgée de trente-six ans, étoit mére de quatorze et. À qu'elle avoit tous allaités. Depuis seize mois, époque du dernier sevrage, le sein droit s'étoit Re puis.enflammé; du pus s'étoit formé, et l’abcès rompu avoit dégénéré en nn ulcère quisavoit pris l’aspect cancéreux, ét duquel découloit un ichor putride. Cette pauvre femme désirôit l'opération. Nous la lui pratiquämes,et tout promettoitun heureux succes, lorsque par degrés larespiration devintlaborieuse, l'anxiété augmenta de jour en jour, et la malade mourut suffoquée. Quelle ne fut point notre surprise lorsqu'à l'ouverture du cadavre nous trouvämes nonseulement tout le côté droit de la poitrine plein

d’un amas d’eau subitement épanchée, mais en-

core toutes les glandes iymphatiques tellement Re es ,que L. obstruction paroissoit totale! Le système entier de ces glandes étoit affecté ; les ganglions lymphatiques des poumons, du foie, du mésentère, etc. avoient décuplé de volume; leur substance offroit une apparence caseuse; la coagulation des sucs blancs dans Les canaux dilatés et rompus des glandes, étoit évidente. Les mamelles, dont la structure a tant d'analogie avec celle des glandes lymphatiques, s'offroient sous le même aspect; on le retrouvoit dans la mamelle gauche, qui s’étoit durcie vers le dixième jour après l'opération pratiquée sur la mamelle oppo-

sée. Il étoit bien évident que, soit les grossesses multipliées, soit surtout l'allaitement trop répété, avoient épuisé les forces du système glandulaire, comme la contractilité des vaisseaux de la lymphe, de sorte qu'ils étoient devenus inhabiles à effectuer le transport des sucs. Les lymphatiques partageoient l’extrême relâchement de la paroi abdominale antérieure, tellement distendue chez la femme dont il est question, qu’une ceinture lui étoit indispensable pour soutenir le poids des viscères de l'abdomen.

Je veux ajouter encore le fait d’une vieille femme qui m'avoit été adressée par M. le docteur Andral, premier médecin du roi de Naples. Elle portoit au sein gauche un énorme cancer ulcéré. La plaie qui suivit l’amputation étoit d'une grande étendue. Je fus contraint d'opérer durant les excessives chaleurs de l’été de 1808 : déjà la résorption de l’ichor menacoit de l'infection générale.

Une affreuse pourriture d'hôpital vint traverser Ja guérison ; la plaie fut pansée avec des digestifs opiacés; la gangrène s’en empara, et en renouvela la surface. La malade fut soutenue par le kina, le vin et de bons alimens. Enfin, après quatre mois de soins assidus, la plaie a pris un meilleur caractère, et s’est entièrement cicatrisée ; la malade affoiblie est devenue imbécille; elle est âgée de soixante-treize ans. Elle est morte trois ans après, Sans aVOIr ÉProuvé de récidive, peut-

être n’en eût-elle pas été à l'abri, si elle eut vécu plus long-temps.

(1821.) L'expérience à depuis dix ans étendu et rectifié mes idées par rapport au cancer mammaire. Une centaine d'opérations faites dans cet

espace de temps avec des succès variés , et la dissection de [a tumeur apres son ablation, m'ont appris : |

Que les cancers du sein, soit qu’ils consistent dans un tubercule spontanément développé au sein des graisses au milieu desquelles est ensevelie Ja glande mammaire, tubercule étranger au corps glanduleux, sorte de production analogue aux cryptogames; soit qu'ils résultent de la dégénérescence cancéreuse de la glande, peuvent être distingués en deux espèces , que l’on pourroit distinguer par les noms de cancers à pates et de cancers enkystés. Dans les premiers, la masse cancéreuse, au lieu d’être ramassée et isolée, se prolonge en divers sens par un grand nombre d'appendices semblables aux pates d’un cräbe; dans les autres, au contraire, la masse cancéreuse est enscannés d’un sac celluleux qui semble g garantir de son influence les tissus voisins. Une expérience constante nous à prouvé que ces derniers. sont bien moins sujets à la récidive que les autres, tandis que les cancers à pates, moins exactement limités, se montrent plus sujets à de fâcheux retours. À l’appui de cette théorie, je pourrois rapporter ici un grand nombre de faits authentiques,

398 RÉSECTION mais la matière est assez importante pour faire le sujet d’un Mémoire ex professo, que je me propose de présenter à la section de chirurgie de l'Académie royale de médecine.

: Résection des côtes. La résection des côtes n’avoit jamais été tentée (1), et jusqu’à nos jours, les opérateurs les plus entreprenans s’étoient bornés à ruginer et à cautériser ces os, lorsqu'en pratiquant l’extirpation des tumeurs cancéreuses de la poitrine, 1ls trouvoient que l'affection alloit jusque-là. Aucun chirurgien n’avoit admis la possibilité d’exciser la plèvre malade : une large ouverture avec perte de substance, faite aux parois de la poitrine, sembloit devoir être nécessaire

ment suivie de la suffocation , d’un épanchement sanguin, Ou de Lufla APS À mortelle des organes vers lesquels l’air extérieur trouve alors un libre accès. L’obsérvation suivante prouve que ces craintes sont, au moins, exagérées. Lue à l’Académie royale des Sciences, le 27 avril 1818, elle à recu une publicité qui m'oblige à la retracer dans tous ses détails.

M. Michelleau, officier de santé à Nemours, portoit, depuis trois ans, sur la région du cœur,

(1) Un chirurgien d’Arezzo a publié récemment l’histoire d’une résection des côtes, qu'il prétend avoir faite en 1813; mais il suffit de parcourir ce qu’il raconte à ce sujet, pour se convaincre que l’académicien di Petrarca s'est perinis une pantalonnadé ridicule (1820).

| DES CÔTES. 399 une tumeur cancéreuse, dont, au mois de janvier, un chirurgien du voisinage pratiqua l’extirpation. À la levée du premier appareil, un fongus sanglant parut au centre de la plaie : cautérisé à chaque pansement, il repulluloit avec activité. Une se“ conde opération fut tentée; lon pénétra plus profondément ; après avoir mis les côtes à nu, on alla jusqu’à la plèvre : cependant de nouvelles fongosités se montrerent, et se reproduisirent malgré les cautérisations répétées, à l’aide desquelles on essaya de les réprimer. Désespéré de ne retirer | aucun fruit de tant d'opérations si douloureuses, le malade vint à Paris vers la fin de mars, bien décidé à tout souffrir, dans l'espoir d'être lbs d'un mal horrible, et d'échapper à à une mort inévitable.

À cette époque, un énorme fongus s’élevoit de la plaie. De cette végétation brunâtre et moallasse suintoit une sanie abondante, rougeûtre, et tellement fétide, qu'il étoit impossible de rester un quart d'heure auprès du malade sans renouveler l'air de Lappartement Les douleurs néanmoins étoient modérées, il n y avoit n1isueurs ni diarrhée colliquative ; et, quoique tourmenté par une toux ancienne et Habitnelle le malade, âgé de quarante : ans, d’une complexion robuste, présentoit les dispositions morales les plus encourageantes.

Dans cet état des choses, il fut décidé que l’on pratiqueroit la résection des côtes, d’où l’on pen-

soit que le cancer avoit pris originairement nais-

sance. Chargé de cette opération, je ne cachai point au malade que très-probablement je serois obligé d’exciser une portion de la plèvre. Il n’liésita point de se soumettre à cette opération, dont on ne lui dissimula point et dont il étoit capable d'apprécier toute la gravité.

Tout étant disposé, j'y procédai le 3r mars, encouragé dans cette entreprise hardie par l’assistance éclairée autant qu'active de plusieurs de mes confrères, qui voulurent bien m'aider de leur coopération. Le malade s’offrit de lui-même à l'instrument, refusant d’être contenu par les aides, et promettant une fermeté qui ne s’est pas démentie. | |

Je commençai par agrandir la plaié, en [ui donnant une forme cruciale : je découvris ainsi 14 sixième côte, qui me parut gonflée et rugueuse dans quatre pouces environ de sa longueur. Avec un bistouri boutonné, dont je conduisis la pointe le long de ses bords supérieur et inférieur, je coupai les muscles intercostaux; puis, avec une scie en tout semblable à une petite hache qui, au lieu de tranchant, auroit un bord dentelé (ce bord dentelé n’offroit pas plus de quinze lignes de longueur), je sciai l'os aux deux extrémités de la portion malade. Cela fait, je détachai de la plèvre le fragment ainsi isolé, en y employant une simple spatule : j'y trouva une facilité inespérée, facilité qui provenoit de l'épaissis-

DES CÔTES. {ot

sement de la plèvre au-dessous de l'os, comme la prouvé la suite de l'opération.

La septième côte fut découverte dans la même étendue, isolée et détachée de la même manière , mais avec beaucoup plus de difficulté, et non sans un léger déchirement. La plèvre s’offrit alors évidemment malade, épaissie, fongueuse, et donnant naissance à la végétation dans l’espace qui séparoit les deux portions des côtes enlevées. L'état cancéreux se prolongeoit au-dessus de la sixième côte, en sorte que la membrane paroissoit malade

dans huit pouces carrés environ de son étendue:

Ne point en faire l’excision, © ’étoit laisser incomplète une CPÉFANEN qui durofle depuis vingt minutes, et jusqu'à ce moment heureuse. béous des assistans s’arma d’un'moyen capable d'arrêter l'hémorragie foudroyante que nous devions redouter au moment où je ferois la section des arières intercostales. J'excisai la plèvre avec des ciseaux à lames recourbées sur leur tranchant; et soit que la section opérée PA cet instrument, qui coupe moins en sciant qu’ en pressant, et ft les tissus qu'il divise, eüt déterminé la rétraction des vaisseaux, soit que le calibre de ceux-ci eût diminué par suite des cautérisations antécédentes, il ne coula pas une goutte de sang : mais à ce moment l'air extérieur fit irruption dans Ja poitrine, refoulant avec violence et comprimant le poumon gauche, qui, avec le cœur enveloppé du péricarde, se portoit vers l’ouverture. Je cherchai,