DÉS LOUPES

séquence de quelque aberration des propriétés vitales : ne voyons-nous pas dans les fistules, une membrane muqueuse naître et se former aux dépens du tissu cellulaire, par lirritation continuelle qu'entretient la présence du liquide? C’est bien visiblement à cette irritation prolongée, et non à la pression mécanique des humeurs, qu’est due l’organisation de la membrane. Celle-ci, une fois bien formée, devient quelquefois cause de la persistance du trajet fistuleux, survit en quelque maniére au passage du liquide, à l’irritation que ce passage entretenoit, et ne peut être détruite que par une opération chirurgicale. Or, si certaines irritations déterminent la formation d’un appareil membraneux, pourquoi des causes analogues ne décideroient-elles point la naissance d’un kyste vésiculaire ? r

Quel que soit, au reste, le mécanisme de la formation des kystes, sa connoissance est plus curieuse qu'utile; il n’en est pas de même de celle des signes qui les annoncent.

On reconnoit les loupes à une tumeur circonscrite, molle, sans douleur, sans chaleur, sans changement de couleur à la peau, plus ou moins volumineuse, et de forme variable. Son accroissement est toujours moins rapide que celui d’un abcès même froid. La loupe est une véritable maladie chronique. Le mélicéris cède au doigt qui le presse, et reprend sa forme au moment où la pression cesse; on y sent une fluctuation plus

obscure, dit-on, dans l’athérome, parce que la matière contenue dans cette dernière variété Ges loupes enkystées, est plus épaisse et semblable à de la bouillie. Ordinairement le mélicéris acquiert plus de grosseur que l’athérome; cependant il est bien difficile et heureusement point ou peu important deles distinguer avantqu'elles soientounvertes, Ce n’est même qu'alors, dit Celse, qu'on peut parfaitement connoître ce qu’elles contiennent. Quant au stéatôme, ordinairement plus volumineux, il est moins mobile sous la peau, moins dur; il est doux au toucher, comme Pécetti l’observe. La peau qui le couvre est un peu lâche; et quelquefois sa surface est inégale, lorsque les diverses parties du tissu graisseux ont inégalement cédé à l’accumulation de la matière. Le lipome, qui, si l’on ne consultoit que l’étymologie, ne seroit, comme le stéatôme, qu’une simple tumeur graisseuse, offre une surfaceirrégulière, et présenteunedureté que n'ont jamais les autres espèces de loupes ; ilest fréquemment le siége de douleurs lancinantes qui dénotent son caractere ; 11 reçoit alors le nom de lumeur cancéreuse. Au reste, quelle que soit leur situation , l'abondance ou la rareté du tissu cellulaire ambiant, jamais les ioupes enkystées ne parviennent à la grosseur du stéatôme et du Hipome. Il est assez important de distinguer les diverses espêces de loupes ; car la différence de leur nature influe, comme on le verra bientôt, sur le choix des méthodes curatives.

DES LOUPES. 1 de loupe, à l'exception du lipome qui n’a rien de commun avec les loupes, sinon qu’il présente une tumeur sans fluctuation ni inflammation, est une affection peu dangereuse. Les malades peuvent les porter durant un grand nombre d'années, et même pendant toute leur vie, sans en être autrement incommodés que par la difformité, lorsque leur siége est au visage; ou par leur poids, lorsquelles parviennent à un volume énorme; ce qui n'arrive jamais qu'aux stéalômes, Enfin, certaines loupes nuisent aux mouvemens des organes voisins ; c'est ainsi que celles des paupières mettent obstacle à la vision , en empêchant le mouvement de ces parties : dans tous ces cas , comme on voit, les inconvéniens résultant de la présence des loupes sont des effets mécaniques. Si le fluide contenu dans une loupe enkystée contracte des qualités irritantes, soit faute d’être assez promptement renouvelé, ou par toute autre cause, la tumeur s’enflamme et s’abcède, le fluide altéré en découle, une fistule sanieuse en résulte. D’autres fois , l'application réitérée et intempestive des caustiques , dans la vue de les détruire, en a causé la dégénération cancéreuse.

L'art possède plusieurs moyens de guérison contre les loupes. La résolution , la compression, la suppuration, la cautérisation , l’injection, l'extirpation, la ligature et l’amputation, peuvent être employées, et le choix entre ces divers procédés doit, comme David l’observe, être relatif à a

nature de la loupe, à son volume, à sa figure et à sa situation. En effet, l’injection ne peut convenir pour un stéatôme; le caustique ne doit pas ètre appliqué dans une loupe des paupières, quelle que soit d’ailleurs son espèce; on ne peut qu'amputer une loupe graisseuse, lorsque son volume égale celui de la tête; et la ligature ne seroit proposable qu'autant que la tumeur seroit supportée par un étroit pédicule; enfin le lipome, cancérenx des son origine, doit être enlevé toutes les fois que cette ablation est possible.

On ne peut tenter la résolution que dans Îles cas de loupes récentes et d’un tres-petit volume ; on les couvre alors de compresses imbibées d'eau végéto-minérale, d’eau alumineuse, ou de toute autre liqueur styptique. Ces médicamens, en ranimant la contractilité latente affoiblie, dans un stéatôme commençant, font rentrer la graisse et disparoître la tumeur ; on a pu même obtenir, par leur emploi, la guérison de loupes enkystées, dans lesquelles une fluctuation manifeste démontroit la présence d’un liquide; mais j'observe que les succès , dans ces cas, doivent être moins rapportés à l’action résolutive qu’à la compression dont on l’a aidée. Lorsque couvrant de compresses trempées dans une forte dissolution de sel ammoniac, une loupe placée sur la rotule, ou dans toute autre partie où-des os voisins fournissent un point d'appui solide, on ajoute à ces topiques une compression plus ou moins forte,

| DES LOUPES. 459 exercée par la bande qui sert à fixer les compresses, on conçoit qu’alors les parois du kyste, rapprochées l’une de l’autre, irritées par l'extension forcée à laquelle on les soumet, s’enflamment , que la matière amassée est reprise par les absorbans, et qu’une adhérence établie entre les surfaces que la compression met en contact, détruit la possibilité d’un nouvel amas. Toutefois, ni la compression n1 les résolutifs ne réussissent dans le plris grand nombre des cas, et l’on doit mettre ces moyens parmi ceux dont le succès est le plus douteux. Il est permis de les essayer dans une maladie qui, comme les loupes, ne fait courir aucun danger aux malades. | La suppuration des loupes enkystées, êt sans kyste, est une voie par laquelle la nature procure quelquefois la guérison de ces tumeurs, plutôt qu’un moyen de l’art pour arriver à ce but. Soit qu'une loupe éprouve, par l’injure d’un corps extérieur, une contusion violente, soit que la matère dont elle est pleine s’altère spontanément et acquière des qualités âcres et irritantes, la loupe devient douloureuse, la peau qui la couvre rougit ets’enflamme, le tissu cellulaire environnant participe à l’inflammation, l’abcès se forme, la tumeur s'ouvre, la matière de l’athérome ou du mélicéris s'écoule mêlée avec le pus, ou ce fluide sort sans altération , si la loupe étoit simplement graisseuse. Dans ce dernier cas, la suppuration a bientôt détruit la congestion locale, et fait dispa-

roître la tumeur ; dans ceux de loupes enkystées, les parois enflammées du kyste, après avoir fourni pendant quelque temps un pus plus ou moins louable, se couvrent de bourgeons charnus et s’agglutinent, surtout si l’on favorise leur rapprochement par une légère compression. Lorsque le mouvement inflammatoire s'établit dans une loupe, l’on peut bien favoriser la suppuration par des cataplasmes maturatifs, mais non la provoquer, si la nature ne faisoit rien pour l’établir.

Ne pourroit-on pas, dans certaines loupes tellement situées qu'il seroit imprudent d'en faire l'extirpation , ouvrir la tumeur, remplir la poche de charpie après l’écoulement du fluide, et provoquer ainsi la suppuration, puis l’adhésion mutuelle des parois du kyste, de la même manière et par le même motif que dans l'opération de Fhydrocèle par incision ? Un enfant de treize à quatorze ans portoit, vers la partie externe du poignet de la main droite, une tumeur indolente placée sur l'extrémité inférieure du radius, dans l'intervalle qui sépare le tendon du long extenseur du pouce de celui de son grand abducteur, La tumeur étoit du volume d’une grosse noix, rénitente , mobile; c'étoit une espèce de ganglion ; et, comme nous le dirons bientôt, ces tumeurs enkystées mériteroient d'être rapportées au genre des loupes. Sa situation et sa dureté rendoient son écrasement impossible. Je le tentai plusieurs fois, et ne pus y réussir en y employant des forces qui m’'avoient

DES LOUPES,. Lu V4 suffi pour rompre d’autres tumeurs analogues, mais situées sur le dos de la main, et dans des endroits plus favorables pour les comprimer. Je me décidai à l'ouvrir par une incision longitudinale ; il en sortit environ deux cuillerées d’une humeur albumineuse, transparente comme le blanc d'œuf, filante comme lui, mais un peu plus consistante. J'introduisis de petites boulettes de charpie douce et fine dans la poche vide; la suppuration s'établit, et la plaie se ferma vers la fin de la quairième semaine.

Siune tumeur enkystéeétoit placée dans la gaine synoviale d'un tendon, ce seroit alors un véritable ganglion, et son écrasement seroit le seul remède proposable. En ouvrant le kyste pour le remplir de charpie, on mettroit le tendon à nu, et lon causeroit son exfoliation. Ce n'est pas que j'adopte entièrement l'opinion admise sur la nature des ganglions : les capsules synoviales forment rarement le kyste, eiles Le renferment; ce ne sont pas toujours ‘comme on l’a dit, des hydropisies des capsules tendineuses, quoique dans certaines occasions telle soit leur nature. C’est ce que m'ont prouvé plusieurs dissections de ces sortes de tumeurs trouvées sur les cadavres,

L’injection des loupes enkystées ne convientque dans les cas où la matière contenue dans la tumeur est assez liquide pour s’écouler par la canule du petit trois-quarts à hydrocèle avec lequel on en fait la ponction. Si la matière trop épaisse coule

476. EXTIRPATION difficilement, on peut bien, à la vérité, en diminuer la consistance, et la délayer par des injections d’eau tiède; mais ce moyen ne suffroit pas dans certains athéromes pleins d’une matière comme cérumineuse et vraiment solide. C’est surtout aux tumeurs enkystées développées sur les côtés du genou , au voisinage de la rotule, tumeurs sous-cutanées, quelquefois transparentes, que le procédé de l’injection s'applique avec avantage.

Lorsqu’à la fluctuation sensible on reconnoit la liquidité de la matière que contient une loupe, on peut donc plonger un petit trois-quarts à hydrocéèle dans la tumeur, vers l'endroit le plus déclive, la vider, puis injecter du vin aiguisé par l'alcool; et même, si la maladie étoit ancienne, et que le kyste épais et endurci revint difficilement sur luimême, substituer au vin une légère solution de potasse caustique. On fait ressortir le liquide inecté au bout de quelques minutes, et lorsque sa présence a produit des douleurs assez cuisantes. Les parois du kyste, ainsi irritées, s’enflamment; on exercé sur elles une compression qui favorise leur recollement. Cette compression seule ne suffiroit point sans l'injection préliminaire; et, lors même qu'on auroit dans un os voisin un point d'appui solide et invariable, le succès de la compression seule seroit encore douteux.

La cautérisation ne convient point dans les stéatômes, à moins que, la tumeur étant encore peu volumineuse, une seule application de potasse

DES LOUPES. 477 concrète puisse en détruire toute la masse Si la tumeur présentoit un certain volume, il faudroit y revenir à plusieurs fois pour la consumer, et l’application réitérée du caustique pourroit occasionner la dégénérescence cancéreuse. Cette méthode n’est donc proposable que pour les loupes enkystées; l’application d’un morceau de pierre à cautère sur ces tumeurs , détermine une escarre assez profonde, dans laquelle est comprise une portion de kyste : l’escarre tombe, la matière s'écoule, le kyste se vide, puis s’exfolie et se détache par lambeaux, ou même en totalité, par suite de l’inflammation que le caustique a occasionné. Un jeune homme portoit un mélicéris sur la partie latérale et supérieure du cou, derrière l'angle de la màchoire, entre la branche de cet os, l'oreille et le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Incertain de la profondeur à laquelle cette tumeur s'étendoit, son chirurgien crut la cautérisation préférable à tout autre moyen. Une portion du kyste se détacha; et, la matière s'étant écoulée, il ne resta plus qu'une coque trés-mince, qui, chaque jour , ébranlée, soit par les mouvemens de la màchoire , soit par les tiraillemens qu’on exerçoit sur elle à chaque pansement, avec une pince à disséquer, vint enfin tout entière, Peut-être, dans une occasion comme celle-ci, vaudroit-1l mieux ouvrir la tumeur avec le bistouri, puis remplir le kyste de charpie, et en provoquer la suppuration. La guérison seroit plus prompte;, et la cicatrice, ayant

moins de largeur, occasionneroit moins de difformité. Cependant, comme il suffit de là plus petite quantité de piérre à cautère placée sur la tumeur pour déterminer lexfoliätion du kyste, frappé d’une sorte de sphacèle par l'action du caustique lui-mêmé, que celui-ci n’est atteint réellement que le dernier, on à vu des cicatrices à peine apercevables succéder à la guérison des loupes du visage, tentée par ce procédé.

La ligature ne convient qu'aux stéatômes à pédicule étroit, Alors, comme la constrictuion de la peau par ün fil causeroit des douleurs atroces et insupportables , 1l faut cautériser circulairement le pédicule, puis fendre l’escarre et appliquer le fil qui doit étrangler la tumeur, et déterminer sa chute. Pour opérer cette cautérisation, on fait, sur un petit emplâtre de diachylon gommé, une trainée de pierre à cautère, puis on l’applique autour du pédicule qu'il s'agit de brüler. Si, au lieu de diviser la péau par le moyen du caustique, on y emploie l'instrument tranchant, il vaut mieux opérer de suite l’ablation totale; l'incision du tissu graisseux ne cause aucune douleur, ou du moins elle est comme absorbée dans le sentiment plus vif de celle qui résulte de la section de la peau.

L'éxtirpation est la méthode la plus sûre, la plus prompteetla plus généralement mise en usage pour la guérison des loupes; elle convient dans toutes lés espèces de ces tumeurs, et se pratique comme on va le dire. On commence par une inci-

DES LOUPES. ; Â7% sion longitudinale sur la tumeur, en prenant garde de ne point ouvrir le kyste du premier coup, si c'est un mélicéris ou bien un athérome:; car alors la matière séreuse s'écoule, la poche s’affaisse, et ladissection dukystedevientextrémementpénible. On dissèque les deux lèvres de la plaie, on les détache du kyste, en faisant tenir celui-ci soulevé par le moyen d’une pince à dissection , ou mieux, d’une double érigne, afin que le tissu cellulaire, mieux tendu, se coupe plus aisément. Dans cette dissection, on ne divise que des vaisseaux d’un très-petit calibre; car, quel que soit le volume du kyste, analogue aux membranes séreusés, il ne reçoit, comme elles, que de très-petits vaisseaux. Lorsque sa base est placée sur des parties dont la lésion seroit dangereuse, on redoublé de précautions pour les éviter. Lorsque la loupé a son siége dans une partie où la peau présenté des rides naturelles et régulières, comme au front et aux paupières , l’incision doit être faite suivant la direction arquée de ces plis, afin que la cicatrice linéaire puisse se cacher dans leurs intervalles, et cause moins de difformité. Si le kyste étoit tellement volumineux qu'on ne püt lé faire sortir dans l’écartement des lèvres d’une seule incision, on pourroit donner à celle-ci la forme d’un T, afin de rendre l'extraction plus aisée. Enfin si, dans l’extirpation d'une loupe au cou, on s'aperçoit que le kyste s étend plus profondément qu’on ne l’avoit présumé, et se porte jusque vers des parties qu’ilseroit

450 à EXTIRPATION

dangereux de blesser, on doiten emporter touté la partie mise à découvert, le vider, puis introduire de Îa charpie dans la portion restante, afin d'en provoquer la suppuration.

L’amputation convient dans les stéatômes d'un volume énorme, supportés par un pédicule, et dans lesquels la peau a éprouvé un telallongement, que les lambeaux que l’on conserveroit en la ménageant, seroient hors de toute proportion avec la surface saignante. Il faut alors enlever toute la tumeur , de peur que ses racines ne dégénerent en cancer, ce qui seroit plus à craindre dans le cas d’un lipome que dans celui d’une loupe purement graisseuse. Lorsque la base d’un stéatôme ou d’un lipome présente une certaine largeur, il faut inciser crucialement, disséquer les quatre lambeaux, détacher la tumeur, puis recouvrir la plaie au moyen des lambeaux conservés. Les artères qui se rendent aux loupes graisseuses n’acquièrent jamais un calibre proportionné au volume de ces tumeurs. Cependant, dans un stéatôme énorme situé à la partie supérieure du dos, j'ai vu la cervicale transverse plus grosse que la radiale, fournir beaucoup de sang et nécessiter la ligature.

Il n’en est pas de même pour iles lipomes; ces tumeurs, vraiment cancéreuses, et qui, comme nous l’avons déjà dit, doivent être rapportées aux cancers plutôt qu'aux loupes ,occasionnent la dilatation des artérioles voisines, et celles-ci doivent être Jiées au moment où l’on fait l’'amputation.

DES LOUPES. 4ÔT Leur calibre est toujours proportionné au volume de la tumeur, à son ancienneté ainsi qu'à l'intensité des douleurs lancinantes dont elle étoit le siége. Répéter, après Louis, que la matière contenue dans le lipome est comme dans le stéatôme de la graisse, c’est se montrer tout-à-fait étranger aux progrés récens de l’anatomie pathologique, et avoir plutôt égard à la signification étymologique qu'à la véritable nature des choses. |

Ammputations des membres.

Les cas qui rendent ces opérations nécessaires ont été déterminés en divers endroits de cet ouvrage, et spécialement aux articles des plaies d'armes à feu (1), des fractures comminutives (2), et des tumeurs blanches des articulations (3); 1l nous suffira d'y renvoyer le lecteur. Placé à la tête de l'hôpital de Paris, et peut-être de l’'Europe, où se pratiquent en plus grand nombre les Opérations de cette nature, nous y avons fait plus de douze cents amputations dans un espace de près de vingt années ; en sorté qu'il n’en est aucune, même de celles que l’on tente le plus rarement, que nous n'ayons eu occasion de pratiquer plusieurs fois. |

C'est par les amputations des membres que nous RE PR ET TS NE NA MS LU A OR Er A: 2

(1) Tome r, page 340. ’

(2) Tome 11, page 197.

(3) Tome 11, page 360.

terminerons l’histoire des opérations de la troisième classe. Comme le plus grand nombre des ablations, ressource dernière d’un art conservateur, seulement proposables quand le salut du malade en prescrit la loi, les amputations des membres se pratiquent dans la continuité des os ou dans leurs articulations, ce qui établit dans cet ordre d'opérations deux genres bien distincts.

| De la cuisse.

Amputation dans la) De la jambe.

continuité des os. Du bras.

De l’avant-bras.

Extirpation des doigts et des orteils.

Extirpation des os du métacarpe.

—————————— du métatarse.

Amputation partielle du pied. Amputation du poignet.

Amputation du bras dans l’article.

Amputation dela cuisse dans l’article,

Arnpulation dans les articulations.

La manière dont on procède à ces deux genres d'amputations est tout-à-fait différente. Dans les amputations du premier genre, on commence par se rendre maître du cours du sang dans le membre qu’on veut amputer ; dans celles du second, cette précaution est inutile : dans les premières, on emploie la scie pour couper l'os; dans les secondes, l'instrument tranchant avec lequel on commence l'opération suffit pour la terminer , ou plutôt pour achever l'entière ablation de la partie dont on veut opérer le retranchement; mais les amputations de tout genre ont cela de commun qu’en les

pratiquant, on cherche à conserver des lambeaux de parties molles dont on se sert pour recouvrir les os, et qu'après les avoir faites, on doit prévenir lhémorragie par la ligature des artères. Les extirpations des phalanges des doïgts et des orteils font seules exception à cette dernière règle.

Va. S °° | { Ampulation de la cuisse.

De toutes celles qui se pratiquent dans la continuité des os, celle-ci est la plus importante, quoiqu'elle ne soit point la plus difficile. Nous allons examiner successivement, 1°. sur quel endroit du membre l'opération doit être faite; 2°. par on se rend maitre du sang nn l'opération ; 3°. quelle est la manière de couper les chaïrs et la peau, pour prévenir la conicité du moignon ; 4°. enfin, comment, après l'opération, on arrête l'hémorragie et l’on conduit les malades à leur parfaite guérison. Mais avant d'aborder ces quatre ordres dé considérations, communes à toutes les amputations qui se pratiquent dans la continuité des mémbres, il est bon de rappeler que ces opérations doivent être tentées, quelque léger que soit l'espoir de conserver, par leur moyen, les jours des malades. C'est bien le cas d'appliquer, dans un danger certain, l’axiome de Celse, trop souvent mal interprété, rmnelius anceps, quäm nullum. L'observation a d’ailleurs appris

que, dans beaucoup de cas, les symptômes les plus alarmans tiennent uniquement à l’existence de l'affection dont l’amputation débarrasse les malades, et disparoissent aussitôt après cette opération. Bien plus, la foiblesse, même extrême, est une heureuse disposition pour sa réussite. A tous les exemples que les auteurs en ontrapportés, jen puis Joindre un trop remarquable pour le passer sous silence.

Il existe actuellement dans la maison de retraite de Bicètre, un homme àgé d'environ quarantehuit ans, auquel je pratiquai, il y a quatre ans, l'amputation de la cuisse dans les circonstances suivantes. Depuis plusieurs années, cet homme, occupé à des travaux pénibles, portoit une carie du pied gauche. Obligé de travailler cha |

afin de pourvoir à sa Eubsistancs il népligea son mal, qui fit des progrès assez lents. Quoiqu'il eût son siége dans les os spongieux du tarse et dans l'extrémité inférieure de ceux de la jambe, Île tibia

tout entier fut frappé de nécrose; plusieurs fistules s’ouvrirent, la résorption du pus détermina la fièvre ; enfin, le malade, quoique d’une constitution vigoureuse et robuste, fut vaincu par la maladie, et forcé d'entrer à l'hôpital Saint-Louis. Il y arriva pale, défait, tourmenté par un dévoiement et par une insomnie qui duroient depuis trois mois.

Ces deux symptômes alarmans, l’état fébnile, détournèrent de l'opération que le malade demandoit à grands cris; la répugnance fut encore aug-

DES MEMBRES. 485 mentée par l’examen du membre malade. On trouva onze à quinze glandes ingyinales engorgées , chacune d'elles ayant le volume d’une grosse noix. On se contenta donc de prescrire les amers et les fortifians antiscorbutiques. Chaque matin, le malade redoubloit d’instances pour être débarrassé de son membre; le spectacle de trois autres amputations faites avec succès pendant le mois qui suivit son entrée, rendoit ses sollicitations plus vives. Encouragé par ces dispositions morales, aussi bonnes que l’état physique étoit décourageant, je me rendis à ses vœux, et lui coupai la cuisse, vers le milieu de sa hauteur, parce que déjà 1 fémur étoit gonflé dans sa partie inférieure. L'opération n’offrit rien de particulier, sinon que l'aide, chargé de comprimer la crurale dans le pli de laine, écrasa les glandes engorgées, et causa de telles douleurs, que le malade ressentit à peine celles de l'amputation. Elle fut prompte, et le malade perdit à peine une once de sang. Je le mis de suite au vin pour tisane ; et comme la fièvre traumatique étoit peu marquée, en raison de l'ex- trême affoiblissement, je lui permis l’usage de légers alimens dès le deuxième jour. L’insomnie continua ; le dévoiement seul fut suspendu durant les trois premiers jours, jusqu’à l’époque ou la suppuration commença à s'établir. Il revint alors, et continua comme avant l'opération. L’aine fut d'abord douloureuse ; il fallut appliquer des cataplasmes émolliens , pour combattre l’inflammation

résultante de l’écrasement des glandes inguinales. Cependant, au milieu de cette insomnie, phénoméneremarquüable, sous le rapport physiologique, par sa durée qui fut d'environ quatre mois, et du dévoiement qui se prolongea quelques semaines de plus, la suppuration s'établit, la plaie se dégorgea , quoiqu'avec lenteur ; la ligature de la crurale tomba au vingt-unième jour; la peau s’étendit sur le moignon, qui s’engorgea et se durcit à plusieurs reprises ; enfin, soixante-quinze jours après l'opération, le malade recouvra ses forces par un bon régime, le sommeil revint, le dévoiement cessa. Quatre mois furent encore nécessaires pour obtenir l'entière cicatrisation de la plaie. La nature, depuis long-temps habituée à cet égout, sembloit vouloir faire un exutoire de l'extrémité du moignon, J'élablis un cautère au bras gauche, la plaie se ferma, le malade se retira dans la maison de Bicêtre. Il vient de temps en temps à Saint- Louis, où je l’ai vu gras, bien portant, et rendu à toute la force de sa constitution naturellement trés-vigoureuse.

L’amputation de là cuisse se pratique toujours dans un lieu de nécessité : on la fait le plus bas possible, parce qu’on y trouve l’avantage d’avoir un moignon dont la surface moins large fournit une suppuration moins abondante, et que, d'autre part, les amputations entraînent d'autant moins de danger, qu’on les pratique plus loin du tronc.

La meilleure manière de suspendre le cours du

DES MEMBRES. 487 sang dans le membre, est de faire comprimer l'artère crurale das le pli de l’aine, par un aide fort et intelligent. Nous avons dit, page 157, de quelle manière on doit diriger cette compression pour qu’elle soit efficace. Les anciens , qui ne connoissoient point le mécanisme de la circulation du sang, redoutoient excessivèment l’hémorragie, et ignoroient les moyens de la prévenir : aussi suivoient-ils, dans l’amputation des membres, les méthodes les plus barbares. Tantôt ils les étrangloient douloureusement par le moyen d’une ligature serrée avec violence; d’autres fois, ils employoient un couteau ardent à [a section des chairs, afin que, brülées et réduites en escarre par l’action du cautère, les extrémités des vaisseaux ne laissassent suinter aucun liquide. Mais, outre les douleurs cruelles et l’inflammation considérable qu'entrainoient nécessairement de pareils procédés, l’hémorragie étoit sujette à reparoitre au moment de la chute des escarres, et faisoit alors presque toujours périr les malades, faute de moyens pour l'arrêter, Ambroise Paré paroît être le premier qui ait bien senti la nécessité de suspendre le cours du sang dans le membre que l’on va couper, et la possibilité de le faire par la compression de l'artère principale. Il se servoit d’une bande circulaire avec laquelle il serroit fortement la partie au-dessus de l'endroit où l'opération devoit être pratiquée. Cette compression circulaire offroit, selon lui, le quadruple avantage de tenir la° peau

483 | AMPUTATION relevée vers Îa partie supérieure du membre, de soutenir les chairs de manière que leur section

füt plus nette et plus facile, d'engourdir la sensibilité par la compression des nerfs, et de sus-

pendre le cours du sang par celle des artères.

Mais la pression s’exerçant à peu près uniformément sur toute la circonférence du membre, il falloit serrer excessivement pour aplatir le vaisseau principal.

Le garrot offre un inconvénient semblable. Ce laq dont on entoure le membre, que l’on noue sur une plaque de carton, et que l’on serre ensuite avec un bâtonnet, comprime aussi sur toute la circonférence. Mais , si l'on place une pelote sous la bande, à l'endroit qui répond au trajet de Ja principale artère, l'instrument devient meilleur; la plaque de carton que l’on met à l'endroit sur lequel on tourne le bâtonnet, empêche que la peau ne soit pincée. Cependant on a renoncé au garrot, parce qu’on s'est aperçu qu'il s'opposoit à la rétracton primitive des muscles coupés, et par conséquent empéchoit de donner au moignon la forme la plus favorable à une guérison prompte.

Les mêmes raisons ont engagé plusieurs praticiens à proscrire le tourniquet de J.-L. Petit, instrument ingénieux, qui n’est au fond que le garrot perfectionné. Cependant, tout chirurgien doit être muni d’un tourniquet, afin de lapphquer, lorsque l’on est peu sûr de l’aide auquel on confie la compression directe de fa principale

Le

DES MEMBRES. 489 artere. On ajoute alors à cette compression celle qu’exerce le tourniquet; bande circulaire garnie de deux polotes, dont l’une répond à l'artère, tan-

dis que l’autre, sur laquelle agit une vis de rappel, répond au point du membre diamétralement opposé. Cet instrument offre. sur tous les autres l'avantage inappréciable de ne comprimer de toute la eirconférence que les deux points sur lesquels portent les pelotes. |

il n’est guère possible de s’en aider, quand on ampute la cuisse ou le bras à une certaine hauteur; mais dans les amputations de l’avant-bras et de la jambe on en fait l'application, pour le premier cas, à l'union du tiers supérieur de l'humérus avec ses deux tiers inférieurs ; et dans le second, à l'union du tiers inférieur ds la cuisse avec les deux tiers supérieurs, dans cetendroit où la crurales’engage dans l'épaisseur du bord externe du troisième adducteur qu’elle traverse, pour se porter à la partie postérieure du membre.

Les anciens pratiquoient l’incision des parties molles en un seul temps; ils coupoient la peau, et du même coup divisoient les chairs, et pénétroient jusqu’à l'os, qu’ils scioient ensuite; mais, comme on ne conservoit rien pour recouvrir le moignon, l'os à nu s’exfolioit, la cicatrice avoit une grande étendue, et se formoit difficilement, J.-L. Petit a, le premier, donné le précepte de faire tirer en haut le plus possible la peau du membre, afin que , revenue sur elle-même après

l'amputation, elle püt recouvrir les chairs sanglantes. Mais la peau est trop adhérente aux parties sous-jacentes , son glissement n’est pas assez facile, pour qu’on puisse l’entrainer bien haut, et pour que revenue sur elle-même, elle suffise au but qu’on se propose. On a donc perfectienné ce procédé en faisant disséquer et relever la peau, de manière que l’on en conserve un lambeau circulaire qui se rabat sur le moignon, lorsque l'opération est achevée.

Lorsqueapres avoir fait uneincision circulaire à la peau, et relevé les tégumens que l’on sépare par la dissection des aponévroses sous-jacentes, on divise les muscles en un seul temps jusqu’à l'os, on s'aperçoit que leurs fibres offrentune rétraction inégale ; cette rétraction est en raison directe de la longueur de ces fibres , de leur direction plus ou moins oblique par rapport à l'os, et des adhérences plus ou moins fortes des muscles avec les parties environnantes, Les fibres les plus longues se rétractant en raison de leur longueur; et parmi les fibres obliques de même longueur , la rétraction étant en raison inverse de leur proximité de l'os ; enfin , les muscles dont l’adhérence avec les parties voisines est la moins forte, remontant le plus haut, le moignon présenteroit la forme d’un cône dont le sommet seroit formé par le fémur, qui, bientôt frappé par le contact de l’air, tomberoit en exfoliation ; il faut donc, comme Louis l'a très-bien exposé dans les Mémoires de l’Acadé-

mie de Chirurgie, faire la section des muscles en plusieurs temps, couper d'abord Les plus superficiels dont les fibres sont les plus longues, puis les muscles profonds , à la hauteur ou la rétraction a remonté Les premiers : de cette manière, on évite la dénudation de l'os, accident aussi fàcheux que la conicité du moisnon, quoique ce dernier cas rende la cicatrisation difficile, que la cicatrice soit très-sujette à se déchirer , et qu'avec un Mmoignon conique l'usage des moyens artificiels, par lesquels on supplée au membre amputé, soit tres-difficile. |

Malgré ces précautions, la dénudation de l'os a quelquefois lieu chez les individus très-maigres, parce que les muscles, foiblement unis par leurs gaines celluleuses, remontent très-haut par l'effet de la rétraction consécutive. Dans ce cas, on a donné le précepte de détacher les chairs de l'os, dans l'étendue d’un à deux pouces. Lorsque la guérison de la plaie qui succède à l'amputation traine en longueur, la dénudation peut en être la suite. En effet, les extrémités des muscles coupés, chaque jour irritées par le contact de l'air, de la charpie et des topiques appliqués à la plaie, se retirent chaque jour d’une petite quantité, et cette rétraction se trouve favorisée par l’amaigrissement progressif, qui rend les gaines celluleuses, dans lesquelles les muscles sont contenus, chaque jour plus läches. Enfin j'ai observé que les moignons qu attaque la pourriture d'hôpital, prennent pres-

que tous la forme conique, et que souvent aussi Îles chairs abandonnent l’extrémité de l'os; soit que les douleurs vives dont la plaie est le siége, pendant tout le temps que ce mode particulier de dépravation subsiste, occasionnent une rétraction consécutive plus considérable, soit qu'il y ait destruction réelle des parties molles, fonte véritable des chairs, los qui en est dépouillé noircit et se dessèche comme ceux d’un cimetière, ainsi que j'ai eu de trop fréquentes occasions de l observer pendant l'hiver de 1814.

Uneamputation circulaire est bien faite, lorsque le moignon représente un cône creux au sommet duquel se trouve l'os scié, tandis que la portion détachée offre un cône en sens inverse, dont la base est à l'endroit où l’on a commencé la section de la peau. Valentin a cru qu’on obtiendroit cette forme en variant la position du membre pendant l'opération ;il proposede porter la cuisse en dedans quand on coupe les chairs du côté externe; en dehors, lorsqu'on fait la section des muscles de la partie interne ; en avant, lorsqu'on divise les muscles postérieurs, ef vice versä. Mais, outre les difficultés de faire exécuter ces mouvemens incompatibles avec la célérité qu’exige l’opération, ce moyen n’équivaut point à la section en plusieurs temps, dont il a été parlé plus haut.

Enfin, Alanson veut que l’on tienne obliquement la lame du couteau de manière à creuser le moignon; mais 1l faudroit pour cela ne faire agir

tie DES MEMBRES, | 429$ que a pointe de l'instrument, ne couper qu’en pressant , et l’on sent combien Fe chose seroit douloureuse et difficile.

. La section en plusieurs temps ne rend pas l’amputation plus douloureuse. La douleur que produit la division de la peau, fait taire en quelque sorte toutes les autres douleurs , ou du moins les absorbe et y rend les malades peu sensibles.

Pour pratiquer l’amputation de la cuisse, il faut ètre muni, 1°. d'une pelote dure avec laquelle un aidé comprime l'artère crurale dans le pli de laine; un cachet de bureau , bien garni de linge, estexcellent pour cet usage; 2°. d’un couteau droit bien préférable à la rondache ou couteau courbe dont on s'est servi jusqu'à ces derniers temps, et qui offroit l'inconvénient d’embrasser trop de parties à la fois, et d’ agir bien moins en sciant qu en pressant, de manière qu'il falloit employer beaucoup de forces, et que l’on occasionnoit beaucoup de douleurs; 3°. d’un bistouri ordinaire légèrement convexe sur son tranchant; 4°. d’une compresse fendue jusqu’à sa partie moyenne; elle sert à relever les chairs, afin de pouvoir scier l'os; 5°. d'une scie dont on doit tendre la lame, laquelle est relâichée pendant qu’on ne s’en sert pas; il est bon que chaque scie ait plusieurs lames de rechange; 1l est aussi nécessaire que les dents soient bien aiguisées ; 6°. de pinces à disséquer pour saisir les vaisseaux ; 7°. de fils cirés pour les lier, et d’aiguilles enfilées, dans le cas où l’on ne pourroit

454 | AMPUTATION faire la ligature immédiate; 8°. de languettes de diachylon gommé , de charpie, de compresses dont une plus longue que les autres, et d’uné bande roulée. |

Le malade étant placé sur le pied de son lit, ou mieux sur une table garnie d’un matelas, les extrémités inférieures pendantes , et le corps étendu horizontalement, afin que l’arcade crurale n’élude point la compression en venantse piacer au-devant de l'artère, la cuisse du côté sain tenue par un aide, celle du côté malade soutenue par deux autres aides dont l’un porte la partie inférieure, tandis que l’autre embrasse le membre au-dessus de l'endroit où l’on doit amputer , et retirela peau du côté de laine; le chirurgien, armé du long couteau, se place au côté externe du membre, coupe la peau circulairement le plus bas possible à quatre travers de doigt de l'endroit ou l'os doit être scié, la détache de l’aponévrose fascia lata ; puis, relevant le lambeau, le confie ainsi retroussé aux mains de l'aide qui tient la partie supérieure du membre. Reprénant alors le couteau droit, il coupe les chairs à la base du pli que forment les tégumens ainsi relevés. La longueur du lambeau de peau que l’on conserve doit être proportionnée au volume du membre : il faut aussi, en le détachant de l'aponévrose , lui conserver le plus de tissu cellulaire possible ; car, trop mince et trop dénudé , 1l se réuniroit plus difficilement avec la surface du moignon qu'il doit recouvrir. Comme

la section des chairs se fait en plusieurs temps, on coupe du premier coup, antérieurement le couturier et le droit antérieur, en dedans, le droit interne, en arrière, les trois muscles biceps ,demitendineux et demi-membraneux, dont les fibres ont une longueur presque égale. Ces muscles coupés remontent aussitôt, on reporte le couteau , et Von divise le triceps crural jusqu’à l'os; mais, comme ses fibres s’y rendent obliquement, on est obligé de revenir à deux ou trois ex et de couper les plus profondes! à la hauteur où la rétraction élève les plus superficielles. Il n’est pas toujours possible de tenir la cuisse sur laquelle on pratique l’amputation dans une situation horizontale. Si depuis plusieurs mois le malade l’a tenue constamment fléchie sur le bassin, les parties ont contracté une telle habitude de position, qu'il seroit très-douloureux et même impossible d’étendre le membre, et que l’on est obligé de couper dans Îa situation dont le malade a contracté l’habitude : c’est ainsi que sur une jeune demoiselle qui , depuis plusieurs mois, avoit la cuisse fléchie à angle droit sur le bassin, je fis l’'amputation du membre dans une situation verticale.

Il en est qui coupent d’un seul coup toutes les chairs jusqu’à los, et reviennent sur la section à plusieurs reprises, autant de fois que la rétraction inégale des muscles leur en démontre la nécessité. Lorsque l’amputation des parties molles est bien faite, la surface du moignon, après qu’on a scié

l'os, présente un plan égal, incliné de toutes parts vers le centre. Quand, au lieu d’une section nette, les chairs ont été mal coupées, la surface de la plaie est inégale et comme déchirée; et tous ces lambeaux qu’elle présente n’ont pas seulement l'inconvénient de retarder la guérison, en entretenant une suppuration longue et abondante, mais encore ils rendent la recherche et la ligature des artères difficiles. Les vaisseaux, en effet, en se retirant, se cachent dans les angles rentrans , et échappent à l’œil de l'opérateur.

Les chairs coupées jusqu'à l'os, on divise le périoste de celui-ci par un trait circulaire; on quitte le couteau, on place la compresse fendue destinée à relever les chairs; l'os se trouve dans l'angle où les deux chefs se séparent; on croise ceux-ci sur les chairs de la partie antérieure; et l'on en charge l’aide qui, jusque-là, avoit été employé à maintenir le lambeau des tégumens relevé; alors prenant la scie de la main droite, et saisissant l'os de Ia main gauche, on en fait la section le plus haut possible, soutenant la lame, et la dirigeant avec l’ongle du pouce de la main gauche. Le grand art de scier consiste à faire agir l'instrument dans toute sa longueur, sans presser et sans trop se hâter : on doit surtout procéder avec lenteur lorsque l’os est près d’être scié dans toute son épaisseur, de peur que ce qui reste mn'éclate par l'effet d’une secousse imprudente. L'aide qui soutient la partie inférieure peut faire .

/ DES MEMBRES. D 7 éclater los, en le soutenant mal ou en lui imprimant des mouvemens. Il est bien essentiel que cet aide tienne la partie inférieure de la cuisse dans unesituation parfaitement horizontale, qu'il n'élève le genou ni ne l’abaisse. Si, malgré ces précautions, l'os éclate, et que la portion restante offre une saillie anguleuse, capable de piquer et de blesser les chairs, quand on les aura ramenées sur l'os, on l'emporte soit en se servant d’une petite scie dont la lame est fabriquée avec un ressort de pendule, soit en y employant des tenailles in- ‘ CISIVES. à | L'amputation achevée, on lie les vaisseaux en commençant par la crurale; on la trouve au côté interne du moignon. On commence la ligature par l'artère principale ; d'abord, parce que c’est celle dont l’hémorragie seroit la plus inquiétante, et ensuite, par la raison que ce vaisseau, une ois lié, et la compression jusque-là exercée au pli de l’aine étant suspendue, le sang qui s’élance dans le moignon ne pouvant trouver un libre cours par Ja plus grosse artère, se jette en plus grande quantité dans des collatérales, et rend évidentes et faciles à lier des artérioles qui, sans cela, eussent échappé aux recherches de l'opérateur. On liera ainsi plusieurs perforantes et diverses artères, soit dans la substance des muscles, soit dans leurs interstices. C'est ici le cas de répéter la maxime, qu'il vaut mieux lier plus que moins, et que rien n’est plus dangereux qu’une précipitation mal