IV. nn

408 AMPUTATION entendue : la gloire puérile d'achever un peu plus tÔt l’opération ne peut être mise en balance avec les inconvéniens qu’entraineroit l'omission de quelques artérioles dont on croiroit pouvoir im— punément négliger la ligature. La plaie bien net- tôyée par le moyen d’une éponge imbibée d’eau tiède, on rabat sur le moignon le lambeau des tégumens , on le réunit de dehors en dedans, afin d’avoir une plaie longitudinale, dans l'angle postérieur ou inférieur de laquelle on place les ligatures réunies en un paquet ; elles deviennent une espèce de filtre le long duquel s'écoule la suppuration. Quatre ou cinq languettes de diachylon gommé sont nécessaires pour maintenir les tégumens rapprochés. Cela fait, on entoure le membre d’une bande roulée, dont l application i immédiate présente le double avantage de soutenir les chairs, d'empêcher la rétraction consécutive, et d'éviter le suintement sanguinolent, nuisible à la réunion immédiate. Cette réunion, par première intention, v’est point, à la vérité, toujours posstble, et plusieurs circonstances peuvent y mettre obstacle. +

La première, est radars trop vive qui s'empare du moignon chez les personnes irritables, et qui se termine par suppuration ; ensuite, il suffit du moindre saignement pour qu’une couche du liquide coagulé se place entre les surfaces, et empêche toute adhésion. Ajoutez à cela les inégalités de la plaie, lorsque la section des chairs

DES MEMBRES, 499 n’est pas bien faite; enfin, sur les malades qui ont beaucoup d’embonpoint, il est très-difficile de réunir exactement, et surtout de faire correspondre les parties analogues, c'est-à-dire, d’affronter la peau à la peau, le tissu cellulaire au tissu cellulaire, les muscles aux muscles, etc. Nous avons vu, en étudiant les plaies simples , que cette analogie de structure et d'organisation est singuliérement favorable à la réunion. |

Malgré la difficulté des réunions immédiates aprés l’'amputation des membres, les chirurgiens anglais l’essaient et l'obtiennent fréquemment, Depuis plus de vingt années j'essaié constamment FAN la réunion immédiate dans toutes les amputations que je pratique, et je réussis sur les trois quarts au moins des malades, Cette méthode

est préférable à l’ancienne, quel que soit le point de vue sous lequel on l'envisage; la réunion est beaucoup plus prompte, quelques jours suffisent pour l'obtenir. Une femme sur laquelle je fis, en 1810, l'amputation de la cuisse, guérit en huit jours, quoique la ligature placée sur l'artère füt médiate, Cette ligature ne s'étant détachée qu'au. bout d'un mois, entretint, au centre de la cicatrice, une petite fistule par laquelle se faisoit un léger suintement. La malade n’attendit pas sachute pour se servir de sa jambe de bois et se promener daus les salles de l'hôpital. Outre l'avantage d'une prompte guérison, et cette célérité dans le traitement est surtout précieuse dans les cas où le /

5oo AMPUTATION malade est réduit au dernier degré de marasme, en sorte qu'il fourniroit difficilement aux frais d'une longue suppuration , la réunion immédiate offre celui d'éviter beaucoup de douleurs ; le lambeau graisseux dont on couvre la surface saignante du moïgnon, irrite bien moins les chairs que ne le feroit La charpie la plus douce. On peut donc établir en précepte, qu'il faut tenter dans tous les cas la réunion immédiate des plaies qui succedent aux amputations, lors même que diverses circonstances ne permettroient pas de l’espérer; il ne peut y avoir d'inconvénient à recouvrir le moignon avec le lambeau des tégumens conservés.

Lorsque l’amputation a été bien faite, et que la surface du moignon figure un cône creux au sommet duquel l'os se trouve, l’agglutination immédiate est plus facile, les muscles se trouvant alors en contact avec les muscles, et le tissu cellulaire du lambeau appliqué à lui-même (1808). ; Trois ans se sont écoulés depuis la publication de la troisième édition de cet ouvrage (1815). Durant cet intervalle, j’aieu l’occasion de pratiquer plus de centcinquante amputations. l'utilité des réunions immédiates m'a été de plus en plus démontrée, et l’on peut établir en précepte la nécessité de les tenter; mais cette règle générale souffre des exceptions, comme nous avons eu maintes fois l’occasion de nous en convaincre. Lorsque l'amputation d’un membre est devenue nécessaire par suite d’une affection chronique, de la carie d’un os, ou

| DES MEMBRES. bot d'une articulation, par exemple, la réunion immédiate est possible, on doit l'essayer. Il faut peut-être joindre à ces cas celui d’une amputation rendue nécessaire par une hémorragie traumatique , les chairs et l'os du membre étant sains d’ailleurs. Dans tous ces cas, on obtient l’agglutination immédiate avec une facilité et une promptitude inespérées. Parmi de nombreux exemples, je n’en citerai qu’un seul. Un jeune homme âgé de treize ou quatorze ans, neveu de l’un de nos plus estimables confrères, M. le D. Adelon, avoit une carie scrophuleuse du pied droit; l’articulation tarsienne du tibia étoit comme détruite; déjà la fièvre lente, accompagnée des sueurs et du dévoiement colliquatif, faisoient craindre pour les jours du malade. Je Ie décidai à l’amputation de la ‘jambe. La compression des vaisseaux fut faite si exactement, que le malade, affoibli par sa maladie, ne perdit pas deux onces de sang pendant l’opération. Les vaisseaux liés; je coupai l’un des deux fils des ligatures près du nœud par lequel l'artère se trouvoit embrassée; la réunion parut complète à la levée du premier appareil ; les ligatures ramenées dans les angles de la plaie, qui fut réunie d'avant en arrière, à raison du petit volume de la jambe, tombéèrent au dix-neuvième jour sans avoir entrainé , par leur présence, d’autre effet qu’un suintement peu considérable. La fièvre traumatique fut à peine apercevable, tant le travail local de linflammation adhésivé entraîna peu d’irritation.

5o2 AMPUTATION

Six semaines à peine s’étoient écoulées depuis l’opération , que le malade reprenoit ses forces et un embonpoint dont il n’avoit jamais joui avant l'opération. La possibilité d'obtenir la réunion immédiate suppose donc l’amputation faite méthodiquement dans des parties parfaitement sailies. Pratique-t-on l'opération, dans un cas d'urgence, sur un membre fracassé par suite d’une plaie d'arme à feu, äl est bien rare qu'on puisse l'obtenir; la réunion immédiate est même alors suivie d’accidens qui rendent la suppuration du moignon bien préférable. J’airarement obtenu des réunions immédiates à la suite d'amputations pratiquées sur des membres dont les blessures étoient atteintes de pourriture d'hôpital ou de gangrène; alors, tout en conservant un lambeau circulaire des tégumens, on n'en recouvre point immédiatement la surface saignante , mais on couvre celleci d’un linge fin, percé d'un grand nombre de

petites ouvertures, et l’on place par-dessus les

bourdonnéets de charpie. Si l’on plaçoit celle-ci à nu sur les chairs, on verroit ses brins en gagés entre les bourgeons charnus rendre les premiers pansemens excessivement douloureux.

à réunion immédiate des plaies produites par l'anputation des membres, n'est déjà plus une méthode nouvelle. Depuis plus de dix années, elle estitellement usitée parmi nous, que le plus grand nombre des praticiens lui donnent la préférence sur l'ancienne méthode, dans tous les cas où

DES MEMBRES. | 503 elle est possible. Ce n'est donc pas sans quelque surprise que l’on a vu les auteurs de deux Mémoires présentés à l’Institut, proposer cette méthode , et la vanter comme nouvelle. M. Maunoir, de Genève, auteur du premier de ces Mémoires, appelle du nom d’amputations à recouvrement, celles que l’on pratique suivant cette méthode. M. Philibert Roux, auquel nous devons le second Mémoire, a très-bien développé ce point de doctrine incontestable, qu'il est des cas où la réunion immédiate est avantageuse, et des cas où elle présente des inconvéniens qui doivent lui faire préférer l’ancienne méthode.

Si donc on est obligé de renoncer à l'espoir de la réunion immédiate, il faut, après avoir rabattu le lambeau circulaire et lavoir maintenu sur les chairs par le moyen de bandelettes agelutinatives, sans néanmoins rapprocher trop exactement et serrer avec trop de force, couvrir la plaie d’un linge fin , troué d’une multitude de petites ouvertures faites avec perte de substance, puis d’un gâteau de charpie par-dessus lequel on applique trois compresses que contient une quatrième compresse languette avec laquelle on entoure le moignon;une longue banderouléesert à assujettir tout l'appareil, soit qu’on en ait appliqué la moitié à nu, comme il a été dit plus haut, et qu'on se serve «de l'autre moitié pour assujettir l'appareil, soit qu'on emploie la totalité à ce dernier usage. On a renoncé aujourd'hui à la coutume de faire passer

5o4 AMPUTATION des jets de bande en croix par-dessus l'extrémité du moignon. Les anciens ne les plaçoient que pour soutenir les bourdonnets , et autres moyens compressifs à l’aide desquels ils s’opposoient à lhémorragie; mais les modernes, rassurés par la ligature contre cet accident redoutable, les rejettent, parce qu'ils offrent l'inconvénient de presser douloureusement les chairs, de les ramener en arrière , et de favoriser ainsi leur rétraction. Lorsque, malgré toutes les précautions indiquées, les chairs abandonnent l'os, l'extrémité de celui-ci, frappée par le contact de l’air ,se dessèche et s'exfolie : c’est une véritable nécrose dans laquelle la nature seule opère l’expulsion du séquestre. On peut néanmoins hâter sa séparation en l'ébranlant à chaque pansement avec des pinces à anneaux , du moment où on s'aperçoit que la virole osseuse devient mobile.

La nécrose des bouts d’os dénudés, après l’amputation des membres, n’est point la seule cause par laquelle la guérison de la plaie se trouve retardée. La seule conicité du moignon, en donnant une très-grande étendue à la cicatrice, ralentit singulièrement sa formation. On a conseillé de faire alors la réséction de toute la portion du cône sur laquelle la peau ne s'étend point, et cette opération aété pratiquée souventavecsuccés,nonseulement dans la vue d’ accélérer la guérison, Mais encore pour que le moignon offrit une extrémité à laquelle puissent 5 dater commodément les

DES MEMBRES. Peonite moyens mécaniques artificiels par lesquels on supplée à la cuisse amputée. Lorsque l'extrémité de l'os fait une légère saillie, et que néanmoins la forme du moignon n’est pas trop conique, on doit abandonner à la nature le soin de détacher la portion osseuse excédante. Aprés. sa chute, la cicatrisation s’acheve.

Nous ne dirons rien des soins qu’exigent les plaies qui succèdent aux amputations des membres; leur histoire et leur traitement se trouvent RS rt exposés à l’article des plaies qui suppurent, Tome I.

Lorsqu'une amputation de cuisse a été bien faite, la peau recouvre tout le moignon, et la cicatrice adhérente à l'os, offrant à peine la largeur d’une pièce de deux francs, se trouve dépassée par les chairs et la peau qui l’environnent. Bien plus, les chairs rétractées donnent au moignon plus de volume que n’en devroit avoir naturellement cette partie conservée du membre; chose avantageuse, en cela que les chairs ainsi remontées forment autour de l’os un épais coussin sur lequel repose plus commodément le poids du corps.

Ge LI Amputation de la jambe.

Elle se pratique toujours dans un endroit déterminé, à quatre travers de doigt environ audessous de la tubérosité antérieure du tibia. En

coupant plus haut, on tomberoit sur la division des vaisseaux poplités, et la ligature de ce groupe d’artères seroit difficile. La section des tendons qui forment la pate d’oie, n’auroit pas les inconvéniens que les anciens lui attribuoient; car ces tendons dégénèrent en aponévroses , et occupent, à la surface du moignon, une place trop peu considérable pour que leur rétraction püt retarder la formation de la cicatrice. Et d’un autre côté, si l’on amputoit plus bas, on conserveroit à la jambe une longueur incommode, et qui l’exposeroit aux chocs de toute espèce. Ce membre devant rester habituellement fléchi sur la cuisse, il faut quil dépasse le moins possible en arrière la jambe de bois qui s'adapte au genou. Ravaton avoit proposé de pratiquer l’amputation trés-bas, puis de faire porter aux malades des bottines dont la cavité conique eût supporté également tous les points de la surface du moignon, à l’exception du sommet qui, correspondant au fond de la bottine, n’auroit essuyé aucune pression capable de déchirer la cicatrice. Le professeur Sabatier à vu des soldats, sur qui cette méthode avoit été mise en usage , bientôt obligés d'abandonner l’usage des botunes; le poids du corps portant entiérement sur la surface du moignon, fait remonter la peau qui le couvre, d’où résulte, pour la cicatrice placée au sommet et adhérente aux os, un tiraillement auquel elle ne peut long-temps résister. Les instrumens, pour pratiquer l’amputation

DE LA JAMBE. bo7 de la jambe, sont les mêmes que pour celle de la cuisse. Le couteau droit peut remplacer parfaitement celui à double tranchant, avec lequel plusieurs praticiens font la section des chairs interosseuses. Seulement la compresse destinée à relever les chairs doit être fendue en trois chefs, dont celui du milieu sera moins large que les deux autres. On suspend également le cours du sang par la compression de l'artère crurale; on peut y joindre, sans inconvénient, l'application du tourniquet sur la partie inférieure du même vaisseau, à l'union des deux tiers supérieurs de la cuisse avec son tiers inférieur ; car ici la constriction circulaire qu'il exerce ne portant point sur les muscles que l’on doit couper, ne peut nuire à leur TÉtraction primitive. 4

Le malade couché horizontalement sur le pied de son lit, la jambe saine pendante, celle que l’on doit amputer tenue horizontalement par deux aides, dont l’un est placé vers sa partie inférieure, enveloppée d'un linge, l’autre vers la partie supérieure, ramenant la peau du côté du genou, lartère crurale comprimée, le tourniquet placé, les poils de la jambe ayant été exactement rasés, l'opérateur se place au côté interne du membre, recoit le couteau droit que lui présente un aide; et, saisissant la jambe de Îa main gauche, il passe audessous la droite armée de l'instrument, qu'il applique contre la partie externe du membre, à six travers de doigt au-dessous de la tubérosité anté-

rieure du tibia, deux travers de doigt au-dessus de l'endroit où les os doivent être sciés ; il tire à soi l’instrument en pressant médiocrement , il traine longuement la lame, il coupe la peau dans les trois quarts environ de la circonférence du membre; puis, portant le couteau sur la partie antérieure et interne, il achève l’incision circulaire. Cela fait, 1l prend le bistouri et dissèque la peau dans l’étendue de deux travers de doigt environ; l’aide qui üent la partie inférieure ayant soin d'élever un peu la jambe, lorsque l'opérateur détache la parue postérieure; la peau, séparée de l’aponévrose et du tibia, est relevée et retenue par l’aide qui tient le genou; reprenant le couteau, on coupe alors les chairs d’un seul coup jusqu'aux os, à la base du pli que forment les tégumens. Les fibres des muscles de la jambe sont trop courtes pour qu’on ait à craindre la dénudation des os par l'effet de leur rétraction primitive ou consécutive : leur longueur est, à peu de chose prés, égale ; c'est pour ces deux motifs que l’on coupe en un seul temps les muscles circulairement et jusqu’aux os. Reste à diviser les chairs inter-osseuses; pour cela, on enfonce le couteau d'avant en arrière dans l'intervalle des deux os, en ayant soin d'en promener la pointe d’abord sur la face antérieure du péroné, et en la faisant ensuite glisser sur la face externe du tibia, au moment où on le retire.

On doit se rappeler dans ce moment l’obliquité de ces deux surfaces, toutes deux inclinées du côté

DE LA JAMBE. . 6og de l’espace inter-osseux. Cela fait, on reporte le couteau d’arrière en avant dans le même intervalle, en promenant sa pointe sur les faces postérieures du péroné et du tibia, afin que les chairs soient exactement coupées. Prenant alors la compresse fendue, on introduit d’arrière en avant le chef moyen dans l'intervalle des deux os; on le couche sur la partie antérieure de la Émis et l’on croise sur lui les deux chefs latéraux. Le côté non fendu de la compresse sert à relever les chairs de la partie postérieure. Après les avoir ainsi défendues contre l’action de la scie, on saisit cet instrument de la main droite, et marquant avec le pouce de la main gauche l'endroit où l'os doit être scié, on l’applique, et on la conduit à longs traits en poussant directement devant soi. Lorsqu'on a scié le tiers environ de l'épaisseur du tibia, on élève un peu le poignet; et, donnant à la scie une direction oblique, on agit sur le péroné. II faut faire en sorte que la section des deux os s’achève en même temps, ae peur > l’un des deux n’éclate.

L’amputation net on lie les trois artères tibiale antérieure, tibiale postérieure et péroniere. Ces deux dernières, placées derrière les os, sont, dans cet endroit, très-rapprochées. Lorsque l'artère nourricière du tibia donne beaucoup de sang, il faut la boucher avec un peu de cire molle, ou tam-

ponner avec quelques bourdonnets de charpie, quoique ce tamponnement nuise à la célérité de

la guérison. L'hémorragie arrêtée, on ramène Îa peau sur le moignOn ; puis on réunit d'avant en arrière, parce que la plus grande étendue du moignon est de dehors en dedans ; on affronte exactement les deux lèvres, puis on applique les emplâtres agglutinatifs, les compresses et la bande roulée, comme il a été dit à l’article de l’amputa- : tion de la cuisse. Les ligatures se placent dans l'angle externe de la plaie.

L'état de flexion habituelle de la jambe sur la cuisse, ou même une ancienne ankylose du genou, s'opposent à ce que l’on puisse, dans certaines occasions , tenir le membre dans une position horizoutale, alors l'opérateur s’accommode à cette position obligée. C’est ainsi que j'ai dernièrement amputé en l'air, pour ainsi dire, la jambe d’un manœuvre, dont le genou étoit depuis long-temps ankylosé. Je crus devoir, chez cet individu, scier les os à une telle hauteur, que je tombai sur la tête du péroné, et n’eus d'autre vaisseau à lier que la fin de l'artère poplitée. Il n’y a aucun inconvénientaà s’elever ainsi du côté du genou dans les amputations de la jambe ; on abrége de cette manière la durée de l'opération, les vaisseaux à lier étant moins nombreux, et la compresse inter-osseuse devenant inutile. En outre, un moignon court est moins difforme et moins exposé à être heurté par des corps étrangers, circonstance qui rend fort incommodes les moignons auxquels on à conservé trop de longueur.