AIT

de sang dans son intérieur, nul doute que ce ne soit une véritable félure. “

Ces simples félures sont à la fois plus dangereuses et plus difficiles à reconnoitre que les fractures avec esquilles. Dans ces dernières; le:rmouvement a été Sp à briser los; le cerveau n'a éprouvé qu'une commotion légère : dans les autres , au contraire , à lysolution de continuité se joint toujours un ébranlement plus ou moins considérable.

Le danger qu’entrainent les fractures du crâne ne dépend point de la solution de continuité; il est entièrement relatif à la commotion et à la compression du cerveau dont la fracture peut être compliquée. La compression qu'exercent des esquilles enfoncées est moins fâcheuse, par la facilité d'enlever sa cause; la compression produite par les liquides épanchés est beaucoup plus grave , par la difficulté que l’on éprouve à reconnoître d’unemanière positive l'existence de l'épanchement, et à en déterminer exactement la situation. Li : |

Le siége de ces épanchemens est quelquefois entre les os du crâne et la dure-mère, qui en a été détachée ; plus souvent, ils existent, soit entre la dure-mère et l’arachnoïde, soit dans la propre substance du cerveau ou dans ses ventricules. Placés vers la base du crâne, les épanchemens sont plus graves que ceux qui arrivent dans ses parties supérieures. La quantité de liquide épan-

& ET TRÉPAN.. 99 ché est toujours moindre dans les épanchemens situés entre la dure-mère et les os du crâne. Les épanchemens formés dans la propre substance du cerveau sont non-seulement plus considérables, mais encore, comme ils dépendent le plus souvent de la commotion , le cas est bien plus grave que dans les épanchemens sur la dure-mére. En effet, il est plus difficile ou presque impossible d'en dé- * terminer la situation ; ; la ressource du trépan est nulle en des cas semblables , et d’ailleurs la commotion portée au point de déterminer un épanchement intérieur, est constamment mortelle.

Dans les épanchemens entre la dure-mèére et le crane , sorte d'épanchemens qui sont presque les seuls auxquels l’art puisse porter remède lorsqu'ils sont situés vis-à vis des parties du crâne accessibles au trépan, la quantité de liquide épanché est pres- que toujours très-peu considérable, et l’épanchement n'est pas moins dangereux; dix à douze gouttes de liquide suffisent, dans certains cas, pour occasionner une sompreman mortelle. La plénitude exacte du crâne, l'inflexibilité de ses parois, Fextrème délicatesse du cerveau , -expliquent le danger qu'entrainent les épanchemens à la suite des plaies de tête; la plus petite masse de liquide , ne pouvant écarter les parois solides de la cavité, pèse de tout son poids sur l'organe le plus mou et le plus susceptible de céder. La compression est un accident plus grave, il est même presque constamment mortel, lorsque le fluide est

100 PLAIES DE TÉTES épañché dans la substance du cerveau ; le danger estmoindre lorsqu'il existe entre la duré-mère et les os du crâne. |

L’assoupissement, dont les degrés augmentent depuis la somnolence jusqu’au coma lé plus profotid , la paralysie du côté du corps opposé au siége de l’'épanchement, tels sont les signes caractéristiques de cet accidentgdans les plaies de tête. Le développement consécutif des symptômes, la gradation qu’on observe dans leur intensité, servent à les faire distinguer de ceux que là commotion réduit d’une façon subite. Cependant il est des cas où , comnie 6n l’a déjà dit , la commotion, occasionnant la rupture de Melques ValSSEAUX , donne lieu à un épanchement sanguin. Alors comme on le sent bien, les accidens de la compression $ ajoutent à ceux de la commotion. Les: -aceidens dépendans de cette dernière cause vont en diminuant, à mesure qu’on s'éloigne de linstant où la commotion à lieu ; ceux de la compres- . sion leur succèdent, et croissent au contraire en intensité ,à mesure que la masse du liquide épanché haviemo plus considérable. IL faut néanmoins l'avouer, nonobstant ces différences puces par tous és auteurs , il est bien des cas Où le praticien reste incertain à quelle cause doivent être attribués les accidens qu'il observe. Cette indécision est d'autant plus embarrassante, que le trépan, inutile dans la commotion, est indiqué pour donner issue aux liquides épanchés. Lors même

NEC Di

Swieten Île «

.cune d'elles ne tomb sur l'endroit qu'occut

ET TRÉPAN.. 101 qu'on sauroit qu'il y a épanchement, il faudroit encore déterminer son siége d’une manière précise. Il est vrai que la paralysie d’une moitié, du corps indique la compression de l’hémisphère opposé du cerveau ; mais iroit-on pratiquer , comme Vancg: seille, trois couronnes de trépan sur ce côté du crâne ? Il seroit fort possible qu'aug.le liquide. S'il y a fracture, l’épanchement existe de ce côté ; il est à l’opposite du point frappé, lorsque

‘ De - F Ê ° la commotion y a donné lieu , ou si la fracture a eu lieu par contre-coup. Si la compression étoit produite par la table interne détachée, on ne

ourroit le reconnoître qu'après la trépanation de r qu ap P

l'os sur lequel a agi la cause vulnérante. Lorsqu'il “existe un double épanchement, l’un dépendant

de la fracture, situé au-dessous d’elle: entre la

dure-mère et lé crâne , l’autre résultant de la com-

motion , situé dans le lieu directement opposé, soit entre la dure-mère et l’arachnoïde, soit dans l'intérieur même du cerveau, la paralysie peut exister du côté même de la fracture , et l'on peut croire que la paralysie n’a pas constamment lieu du côté opposé à celui de l’'épanchement ; louver-

ture du cadavre prouve bientôtquele cas nes’écarte

point de 1à règle commune; lépanchement ré-

sultant de Ia commotion, toujours plus considé-

rable que:celui qu’a produit la fracture, décide la paralysie du côté du corps correspondant à celle-ci. Quelquéfois des convulsions agitent le côté du

corps non paralysé, le pouls est dur et élevé, la respiration stertoreuse ; les symptômes sont analogues à ceux que prbdtiit lapuplesié,

La méthode évacuante, AP à l'article des commotions ; est la seule qu’on doive mettre en usage lorsque l’on est incertain sur le siége de lépanchement ; elle est la seule applicable dans lesgas nombreux ou cet nue étant situé dans la propre substance du cerveau , il est impossible d’en procurer V évacuation. Le trépan est done seulement indiqué lorsque l’épanchemerrt existe entre la dure-mère et les os, pourvu toutefois que la fracture intéresse une partie du crâne accessible aux instrumens, et n’en occupe point la base. Mais ces cas sont-ils aussi fréquens que l'on pense? Les épanchemens de cette espèce ne peuvent-ils point s'évacuer dans les intervalles des pièces osseuses séparées par la fracture ? Le trépan est-il généralement indiqué dans les plaies de tête, comme l’ont avancé Quesnay et l’Académie de Chirurgie ? Cette opération: est-elle dangereuse et souvent inutile ? doit-elle être bornée à un trespetit nombre de ca8? enfin, quels sont ceux où elle est absolument indispensable ?

La matière des épanchemens formés entre*le crâne et la dure-mère est fournie, dit-on, parles vaisseaux déchirés au moment où cette membrane se détache des os dont elle revêt la face interne; les sucs médullaires que fournit le diploé, en augmentent la masse : on voit de suite que les vais-

Pr, ET TRÉPAN. 103

seaux qui 5e portent des os du crâne à la duremère, sont en général d’un si petit calibre, et la moelle contenue dans le diploé, si peu abondante, qu'il ne peut s s'épancher qu'une très-petite quantité de liquide. Le contact. immédiat subsistant entre ces parties , même après le décollement de “a dure-mère sdoit suffire , dans beaucoup de cas, ‘ pour borner cet D Ce Les vaisseaux absorbans auront bientôt repompé quelques gouttes de liquide. Enfin , dans les fractures des autres os, avec décollement de L ur périoste , il ne se fait pas d’ épanchemens ; du môr as ils ne sont jamais assez considérables pour que. les auteurs leur aient accordé uneattention particulière. Concluonsdetout ceci, que les épanchemens. entre le crâne et la duremére, assez considérables pour produire la compression du cerveau , et rendre le trépan nécessaire , sont beaucoup plus rares qu'on ne pense. Lorsqu'ils existent, le décollement de la duremère s’est fait dans une certaine étendue; st le fracas est considérable, l'os brisé en plusieurs esquilles , l'intervalle des pièces osseuses suffit pour leur donner issue. Plusieurs faits le prouvent. Je n’en veux citer qu'un seul, tiré de la pratique de feu mon confrère le docteur Giraud. Une femme se casse la tête, dans une chute de quinze pieds de haut; la fracture occupoit toute la largeur du crâne ; en prenant la partie antérieure du coronal d’une main, et l’os occipital de l’autre, on faisoit mouvoir sensiblement et séparément les

deux moitiés de la boite osseuse. Le sang sortoit par la fente. Ses bords furent maintenus écartés au moyen d'un coin de bois , de manière que, par cette ouverture, on pouvoit apercevoir les mouvemens du cerveau. Le sixième jour, la fente ne laissant rien suinter , le petit morceau de bois fut enlevé. Le cinquante-deuxième, la plaie étoit fer mée, sans que l'os se fût exfolié. Le soixante-douzième, la malade sortit de l’'Hôtel-Dieu , parfaitement guérie. Ft | | On voit que le trépan.

les plaies de tête, avec f

t souvent inutile dans acture du crâne, même lorsqu'il y a épanchement entre cette boîte osseuse et la dure-mère. Cette doctrine est bien différente de celle que renferment les Mémoires de Quesnay, insérés dans le premier volume de l’Académie. Les fractures au crâne, dit cet auteur, plus digne de sa célébrité comme philosophe, que par ses travaux en méde@ine , indiquent le trépan comme cause et comme signe de l'épanchement auquel cette opération doit remédier: Son utilité a donc été exagérée; mais peut-être autant elle fut prodiguée , autant son usage est restreint. Desault y avoit entièrement renoncé dans les dernières années de sa pratique, et la méthode évacuante lui réussissoit dans un très-grand nombre de cas. C’est une observation fort ancienne, que le peu de succès de l’opération du trépan pratiquée à l'Hôtel-Dieu de Paris : soit que l’air des salles, vicié par le grand nombre d'individus qui s’y trou-

ÉT TRÉPAN. 109 vent rassemblés, où par l'humidité dont le voisinage de la rivière le charge constamment, exerce sur la plaie qui succède à l’opération, ou sur les membranes du cerveau mises à nu, une influence délétère ; soit que ce fait constant nie d’une autre cause ignorée, l'opération du trépan est presque toujours suivie de la mort des individus. Malgré l'insensibilité relative de la dure-mèére , le h contact de l'air, comme Bell F, observe , ne peut-il pas irriter cette membrane, . dans un moment où l’ébranléement et l’inflam ï ation qu’amène la fracture l’ont rendue plus sensible qu elle ne l'est d'habitude ? L'air auquel le trépan ouvreun libre passage, n'est-il point capable d’altérer les liquides épanchés, et surtout de corrompre le pus qui se forme dans certains cas d’inflammation ? Le trépan n’est donc point : une opération sans danger, et qui n’ait d'autre incon vénient que son inutilité, lorsqu’ elle n’est pas indiquée : il est cependant des cas où cette indication est formelle ; il s’agit de les déterminer.

Lorsqu’agla suite d’un coup sur#la tête, i ve a fracture dans l'endroit frappé, si elle consiste en une simple félure, et que, les accidens ee Ja compression is cerveau , il faut trépaneér st la solution de continuité, Ho les bords ne sont point assez écartés pour db issue au fluide épanché.

Lorsque les ésquilles détachées de l’os sont enfoncées et compriment la masse cérébrale, si lon

ne peut les relever sans appliquer le trépan, l'opération est encore indiquée. Il n’est donc que deux circonstances où l'opération du trépan soit positivement indiquée : ne nous étonnons point alors qu’elle tombe en désuétude, car bien que les deux cas que l’on vient de déterminer puissent s'offrir, la situation de la fracture, le siége de : l’'épanchement, le dérobent le plus souvent a notre connaissance; et dans les cas où il est facile de juger de l'existence et du siége des épanchemens, les fluides épanchés ont la facilité de s’écouler dans les intervalles des fragmens , principalement si la fracture est avec esquilles. Cette facilité est encore augmentée dans les cas où l’un des fragmens étant totalement détaché, son ablation laisse une ouverture équivalente à celle qu'on obtiendroit par l'application du trépan. | Cet instrument peut être appliqué sur tous les points du crâne, à l'exception de la parte moyenne et inférieure de la région frontale, des angles antérieurs et inférieurs des pariétaux , et. du trajet des sutures. L'écartement des deux tar bles du coronal par les sinus frontaux, rendroit l'opération difficile ; d’ailleurs , la crête coronale interne faisant, dans cet endroit, une saillie assez considérable au-dedans du crane, la couronne du trépan déchireroït les membranes du cerveau , avant d'achever la section de cette éminence osseuse. Les angles antérieurs et inférieurs des pa-

ET TRÉPAN,. 107 riétaux renferment l'artère sphéno-épineuse , tantôt logée dans un canal osseux, et plus souvent dans une profonde gouttière : la lésion de ce vaisseau ; inévitable dans le cas où l’on appliqueroit le trépan sur la portion d’os qu'elle occupe; porte à l’eviter. Enfin, l’adhérence intime de la duremère aux sutures, l’existence du sinus longitudinal supérieur au-dessous de la suture sagittale, engagent à s'écarter de ces articulations. Cependant il n’est aucun de ces points où l’on ne püt opérer dans le cas de nécessité urgente. Si, par exemple , un épanchement s'étoit formé derrière les sinus frontaux, il faudroit trépaner successivement les deux tables du coronal, en employant pour la table externe une plus large couronne, puis enlever la crête coronale intérne avec le ciseau. L'hémorragie produite par la section de la sphéno-épineuse seroit aisément supprimée, au moyen de l'introduction: d'un petit bouchon de cire molle dans le canal osseux qui l'enveloppe ; enfin , quelque intime que soit adhérence de la dure-mére aux sutures, si cette adhérence avoit été détruite par la fracture , et qu’un épanchement se füt formé dans cet endroit, on ne courroit aucun risque d'y opérer. Il en est de même pour la région temporale. Les accidens qu’occasionne la section du muscle dont ellé est couverte, ne doivent point empécher de trépaner sur les tempes. Hippocrate.le défend dans son livre des Plaies

108 PLAIES DE TÈTE de tête. Ambroise Paré, déférant au précepte du père de la médecine, préféra appliquer la couronne sur le pariétal , au-dessus de la région temporale , et introduire une canule de plomb sous le temporal, pour favoriser l'écoulement de là sanie qui sortoit d’entre l'os et la dure-mère. « Et, «lorsque lhabillois luy faisois baisser la teste en «bas, et fermer la bouche et le nez, afin d’ex- « pulser la sanie hors : puis luy faisois injection « de choses détersives , avec une petite syringue, « et avec autresremèdes; fut, par la grâce de Dieu, «bien guary. » (1) | ke

Lorsqu'on applique le trépan, et qu'après l'ouverture du crâne rien ne se trouve, soit entre le crâneet la dure-mère , soit.an-dessous de cette membrane, dans l'endroit où l'on soupconnoit l'existence de l’épanchement, il faut, lorsque de nouveaux signes l'indiquent ailleurs, multiplier les ouvertures: Cette multiplicité des trépans est requise aux cas où la félure traverse une suture. L’adhérence plus intime de la dure-mère fait qu'elle se détache sur les deux côtés deette articulation, tandis qu’elle y reste unie. Deux épan-: chemens se forment. alors ,un de chaque côté ; il faut absolument pratiquer, deux ouvertures pour leur donner issue. ro: |

Un instrument nommé trépan sert à l'opéra.

mt rs

.. {1} Œavres d’Ambroise Paré, liv: 10,.chap, 21.

Tom... Pace 106.

Nosograph . et Therapeut. Chr.