LS ES

SSS

Mory direx t

Haincelnr dell

Gb TRAEKEN ETTES ET

ET TRÉPAN. : t0{q

tion dé ce nom. Semblable : àun vilebrequin, outil fort employé en menuiserie, il se compose d’un arbre où manche, auquel on adapte une couronne, ou scie circulaire , faite en forme. de boisseau. Le diamètre des couronnes varie de six à dix lignes : elles ont environ un pouce de hauteur. Ce trépan est préférable au tréphine dont les Anglais se servent, et qui exige une main plus forte, une pression plus grande , en sorte qu’au moment où Von achève la section, on court risque d’enfoncer l'instrument dans le crâne , de déchirer la dure-mère, et même le cerveau.

On incise le cuir chevelu et le péricrane, afin \de mettre l’os à découvert, s’il n’est point à nu par le fait de la maladie. Cette incision sera en manière de T ou de V, parce que, dans le cas où lon se seroit mépris sur le véritable siége de l'épanchement, il est plus facile de réappliquer les lambeaux qu'après l’incision cruciale. On relève les lambeaux, on détruit le péricräne avec une rugine ; on couvre les lambeaux relevés avec des compresses fines ; afin de les garantir de l’action de la couronne. On fixe celle-ci à l'arbre du trépan garni d’une bascule, après avoir vissé à rebours une pyramide d’acier, dont la pointe excède d’une demi-ligne le niveau du bord tran-

chant de la couronne, dans le centre de laquelle | cette pyramide est fixée.

L. Le trépan ainsi monté, et tenu comme une plume à écrire, est porté sur l'endroit, le plus

déclive du siége de lépanchement. Dans les cas de fêlure, la couronne doit anticiper des deux côtés, et enlever une portion égale de chaque bord ; s’il y a des portions d’os enfoncées et mobiles, on trépane à côté, sur une portion solide, et qui puisse, après l'opération, fournir un point d'appui pour relever ou extraire les portions d’os enfoncées,. | La pyramide est posée sur le centre de la partie qu’on veut emporter; on l’y fixe pendant qu'on porte l’autre main à l'extrémité supérieure de l'arbre. Les deux premiers doigts de cette main sont placés de manière à former une espèce de cerceau autour de la pomme sur laquelle on doit appuyer alternativement le front et le menton. L'on tourne doucement l'arbre du trépan , la pyramide pointue s'engage dans la substance de l'os, la couronne en atteint bientôt la substance : lorsqu’elle à fait une rainure circulaire assez profonde pour s'y maintenir, sans le secours de la pyramide, on dévisse celle-ci avec une clef, dans la crainte que la pointe qui dépasse le niveau de la couronne, ne déchire les membranes du cerveau avant que cette dernière n’ait achevé la section du crâne. La ‘pyramide Ôtée, on replace la couronne, on tourne avec légèreté, c'est-à-dire sans trop appuyer. On interrompt fréquemment l'opération pour nettoyer la rainure avec une.feuille de myrte, tandis qu'un aide enlève avec une brosse les SCIures qui sont engagées entre les dents de la couronne. On

examine à quel noue de profondeur on est parvenu, si la section est pages également pro:

fonde, si déjà la pièce qu’on veut enlever est mo bile. On tourne avec d'autant plus de lenteur et de légèreté, qu'on est plus près de terminer; si la section est plus avancée d'un côté, on tite la . couronne du côté opposé, de manière qu'elle finisse en même temps sur toute la circonférence. Enfin , quand la pièce est mobile, on achève de l’ébranler avec des élévatoires. Une spatule, dont on se sert à la maniére d'un levier du premier “genre, est le meilleur de tous. La pièce d’os enlevée, on coupe avec le couteau lenticulaire les petites aspérités qui peuvent exister à la ciréonférence de l’ouverture; on relève les esquilles dé-. primées ; on extrait celles qui blessent le cerveau ou ses membranes; le fluide épanché s'écoule, lorsque le siége de l’'épanchement est entre les os et la dure-mère , le mouvement d'élévation qu’imprime au cerveau l’ensemble des artères placées à sa base, suffit pour en procurer l'évacuation. Il en est de cette pression qu’exerce le cerveau soulevé par ses artères contre la voûte du crâne qui s'oppose à son élévation, comme de celle à laquelle les viscères abdominaux et thorachiques sont soumis en conséquence des mouvemens respiratoires; cette pression suffit pour déterminer la . sortie des liquides épanchés dans les cavités. Elle sert même à l'évacuation du pus que contiennent les abcès situés dans l'épaisseur de leurs parois.

J'ai donné des soins à un jeune homme atteint dun dépôt par congestion dans la région lombaire. La suppuration étoit abondante; mais Jamais la matière ne couloit en plus grande quantité que dans les momens où le malade parloit. J'ai vu le pusjaillir, ou sortir par jets rapides dans les secousses que le rire occasionne. Cette tendance du cerveau, pour s'élever, est encore le meilleur moyen pour maintenir en place les pieces d'os relevées. Mais, favorable dans ces cas, elle peut être nuisible, si l’on ne garnit d'un linge fin, de charpie et de compresses, les ouvertures” faites par la couronne. Elle dispose le viscère à ; formér hernie, lorsque l’application de plusieurs couronnes de trépan, ou une fracture avec esquilles, a occasionné une très-grande perte de substance aux parois du crâne. On a vu l'encéphalocèle survenir par cette cause.

Lorsque l’épanchement est au-dessous de la dure-mère, on enfonce prudemment Îa pointe du bistouri dans la tumeur que forme cette membrane soulevée par les liquides; on luncise crucialement. Si, après cette incision , la surface du cerveau paroit lisse, mollasse, fluctuante, 11 y a abcès dans la substance de cet organe ; on peut y enfoncer la pointe du bistouri à un pouce de profondeur. La prudence ne permet pas d'aller plus loin. L'incision de la surface du cerveau est sans douleur; elle entraîne moins de danger qu’on n'oseroit l’espérer, d’après l'importance de cet or-

ET TRÉPAN. 113 gane ; mais l'expérience et l’observation ont appris que ses parties essentielles sont placées pres de sa base, et que sa surface peut être enlevée impunément, sans danger comme sans douleur.

Apres l'opération du trépan, l'évacuation des liquides, ou le replacement des pièces osseuses, on procède au as comme on le dira bientôt.

Le nombre des instrumens employés à l'opération du tépan est tres-considérable. À voir les quatorze pièces destinées à faire une petite ouver-. ture au crâne, qui ne se rappelle le luxe instrumental du dix-septième siècle? Il appartenoit à Bichat de faire, pour cet appareil, ce que Desault avoit exécuté sur tant d’autres, en le rame nant à l’heureuse simplicité qui fait le caractère de cette époque. Le méningophilax, le tire - fond et l’exfoliatif ne sont plus employés ; la rugine et l'élévatoire seront toujours nécessaires, puisqu'il faudra toujours soulever la pièce d’os séparée, en détacher le périoste. Mais monter et démonter successivement le perforatif et la couronne, dévisser la pyramide avec une clef exclusivement destinée à cet usage, entraine des longueurs inutiles. On les évite en se servant du trépan proposé par Bichat (1). C’ést un trépan ordinaire dont la couronne mobile sur la pyramide s’abaisse sur celle-ci, à mesure que la section de l'os s'exécute,

ee >

(1) Mémoires de la Société médicale d’'Émulation, Tome If,

XIT, | 8

114 PLAÏIES DÆ TÊTE

de manière que l’on peut achever l'opération sans retirer l'instrument de la rainure circulaire qu’il s’est tracée.

On placera sur l'ouverture fite par le trépan un morceau de toile fine, taillé en rond, sans l'engager entre la dure-mere et les os du crâne, comme tous les auteurs en donnent le précepte. Cette introduction d'un corps étranger cause, en pure perte, une irritation qu'on évite en plaçant le sindon ; c’est ainsi qu'on nomme le petit morceau de linge, en dehors et à l'extérieur de l’ouvertüre. On l’emploie, afin RE Ja charpie dont on couvre cette ouverture n’eng gage pas ses brins dans la substance du cerveau, ou dans l'intervalle de ses membranes. C’est un fait remarquable que l'extrême tendance qu'ont les corps légers pour s’imsinuer dans les cavités contiguës, ou plutôt l'attraction qu'exercent ces surfaces sur les brins de charpie ou autres corps de cette espèce; c’est à quoi il faut prendre garde dans les plaies des jointures, lorsque les capsules synoviales sont ouvertes, et dans les plaies abdominales où thorachiques, dans lesquelles le péritoine ou les plevres se trouvent intéressés. Je soupçonne que ce phénomène est analogue à l'attraction des capillaires. Quoi qu'il en soit, 1l faut user de sindon dans tous les cas où cet accident est à redouter; il est d'autant plus à craindre, que le corps étranger introduit devient une cause subsistante d'irritation, etentretient unesuppuration intarissable tant que

l'existence de sa cause reste ignorée. Il est inutile et dangereux de tremper ces pièces d'appareil dans le baume de Fioraventi, l’essence de térébenthine, et autres détersifs conseillés par maint auteur. La charpie douce et sèche s’imbibe des sucs qui s’écoulent en plus ou moins grande abondance; les digestifs relächans , les embrocations huileuses, les fomentations émollientes, sorit seuls indiqués pour calmer la douleuret bed Pinflammation.

La tête est placée de manière que les humeurs coulent en dehors par leur propre poids; le malade est mis à la diète des maladies aiguës; on prescrit les boissons rafraichissantes et laxatives. Les regles du traitement ont été tracées à l’article de la commotion ; elles sont les mémes dans les deux cas. Les injections détersives avec une décoction de sureau, de millepertuis, de mélilot, de véronique, peuvent êtré indiquées dans lés cas où l’écoulement des humeurs est abondant, et se prolonge plus que de coutume, la dure-mère enflammée fournissant un liquide puriforme en plus ou moins grande quantité.

Cependant, du dixième au in après l'opération , la dure-mère et los mis à découvert se couvrent de bourgeons charnus, los s’amincit, üne cicatrice se forme, toujours enfoncée, mais d'autant plus solide que la perte de substance à été moins considérable. Quelquefois l'exfoliation de la dure-mere et des os mis à découvert en retarde beaucoup la formation. La perte de substance n’est

qu'imparfaitément réparée " et la cicatrice présente une résistance moindre que le reste des parois du crâne. Aussi le malade doit la couvrir avec une calotte de carton ferme, ou avec un morceau de cuir bouilli, moyens doublement avantageux , en ce qu'ils protégent cette portion affoiblie contre les injures des corps extérieurs, les changemens brusques de la température, et s'opposent à ce que la dure-mère et le cerveau végètent, ou fassent hernie par cet endroit.

Maladies des Paupières. Opérations qu’elles exigent. Fistule lacrymale. |

Plusieurs maladies des paupières, en mettant obstacle aux libres mouvemens de ces parties, nuisent à la vision, et réclament l'opération chirurgicale, seul moyen possible de guérison. Tel est l’ankyloblépharon , nom générique sous lequel on peut comprendre soit la réunion des paupières entre elles, soit leur adhérence au globe de l'œil, l’ectropion ou renversement des paupières, la paralysie de l’élévateur de la paupière supérieure, et enfin la tumeur et la fistule lacrymale. Entrons dans le détail de ces diverses infirmités et des opérations qu'elles exigent,

Les paupières, chargées de l’importante fonction de soustraire l’œil à l'action continuelle de la lumiere, peuvent rendre cet organe inutile, en empéchant le fluide d'arriver jusqu’à lui. Tel est

“xleffet de lPunion contre nature de leurs bords

DES PAUPIÈRES. 117 libres; maladie trés-rare, presque toujours congéniale, et qui peut être aussi produite par l’adhérence inflammatoire, à la suite de la petitevérole. |

Lorqu'un enfant vient au monde les deux paupières réunies, on fait une petite ouverture, en pinçant la peau vers la commissure externe; on introduit par là une sonde cannelée; elle sert à conduire les petits ciseaux ou le bistouri mince et étroit avec lequel on fend hardiment [a membrane qui établit l'union; les cils indiquent la direction qu'il faut suivre. Lorsque l'union est immédiate, c’est-à-dire sans interposition d’une membrane; c’est entre les deux rangées de ces poils que l’incision doit être faite. Les larmes qui mouillent les bords de la division, l’huile d'amandes douces dont on les oint, le soin que, prend la nourrice de les séparer en glissant entre eux son anneau, et en empêchant l'enfant de dormir trop long-temps, préviennent une nouvelle adhérence. On peut encore pratiquer des injections mucilagineuses qui offrent le double avantage d'empêcher la réunion des bords, et de cal mer la légère phlogose résultante de leur séparation.

Dans les cas où la réunion des paupières est incomplète, l'opération est beaucoup plus facile, et l’on risque moins de blesser, soit l'œil, soit les Cartilages tarses. |

L'adhérence des paupières au globe de l'œil est

une affection bien plus grave elle l’est surtout lorsqu'elle s'étend à la cornée transparente : alors la cécité en est la suite inévitable, puisque la dissection, par laquelle on parviendroit à détacher les paupières du globe, entraineroit toujours lPopacité de son miroir. Lorsque l’adhérence ne va point jusqu'à la cornée transparente, on dissèque successivement chaque paupière avec un bistouri mince et étroit. |

Dans cette opération , que l’on commence par

la paupière inférieure, il vaut mieux anticiper sur ces parties que sur le globe de l'œil. On ne sauroit prendre trop de précautions pour empécher que les paupières ne se recollent à la sclérotique. Les moyens de la prévenir sont les mêmes que dans le cas précédent. Il faut introduire fréquemment un stylet arrondi entre les surfaces divisées ; cela vaut mieux qu'y placer un morceau de papier ou de linge fin imbibé d'huile, corps étranger dont la présence est incommode, douloureuse , et que les mouvemens des parties ont bientôt déplacé.

Les plaies faites aux paupières doivent être 1mmédiatement réunies par le moyen des emplâtres agglutinatifs. On y joint l'application d'un #0n0culus , après avoir rempli, avec de la charpie, le creux que présenté la partie antérieure de l'orbite. Lorsque ces solutions de continuité sont verticales , et intéressent toute l'épaisseur de la paupiére, en s'étendant jusqu’à son bord libre , l'ac-

tion des fibres palpébrales de l’orbiculaire en tient les lèvres écartées ; 1l y a alors éraillement de ce bord libre. Une portion de l'œil reste toujours à découvert, et l'impression continuelle de Pair et de la lumière y à bientôt déterminé une inflammation, qui ne guérit que par la suppression de sa cayse; pour cela on réunira les lèvres de la division par un point de suture , en traversant le cartilage tarse. S1 la division étoit ancienne, on auroit dû auparavant ên rafraichir les bords. Cette petite opération, analogue à celle du bec-de-lièvre, éxige des ciseaux et une aiguille d'une ténuité appropriée à la petitesse des parties.

Les plaies avec perte de substance, les ulcérations de diverses espèces qui peuvent survenir aux paupières, lors méme qu’elles sont guéries par le traitement convenable, laissent souvent après"elles une autre maladie fort incommode, c'est le renversement des paupières.

Voici comment arrive ce renversement longtemps rebelle aux moyens de l'art, et dont Bordenave à le premier établi la véritable méthode curative. Nous avons vu, à l’article des plaies qui suppurent, que rien ne se régénère dans le corps de l’homme , à l'exception des parties épidermoiques ; que, dans les plaies avec perte de tHpsAnGe, la peau est attirée vers la surface mise à nu, et la recouvre tout entière, lorsqu'elle est assez extensible pour se prêter à cet allongement. Aucune partie de la peau ne jouit d’une pius grande

extensibilité que celle des paupières : aussi, voit-on des cicatrices linéaires succéder à lêurs plus larges ulcérations. La peau entraine la conjonctive , et renverse le bord libre des paupières, en mettant leur face postérieure à découvert. L'irritation que la conjonétive palpébrale éprouve par le contact de l'air, y détermine un engorgement inflammatoire ; l'œil n'étant plus recouvert par la paupière également renversée , s’enflamme; les douleurs sont vives et la difformité tresgrande. s |

- Que faire pour y remédier ?

Les anciens, auxquels le véritable mécanisme de la guérison des plaies étoit entièrement inconnu, suivoient une méthode qui augmentoit le renversement, et rendoit la difformité plus hideuse. Ils faisoient , en dehors de la paupière, une incision semi-lunaire. Celse veut RE dirige en sens contraire des courbes que figurent-les plis de la peau, c’est-à-dire que la convexité soit tournée en bas pour la paupière supérieure, et en haut pour l'inférieure. Il se proposoit par là de rendre plus considérable l’'écartement des bords de la division. Mais en vain en tirôit-on les lèvres en sens contraire, par le moyen des emplâtres agglutinatifs et des crochets imaginés pour cet usage; en vain essayoit-on de fixer une lame de, plomb sur la partie saignante, pour obtenir une large cicatrice, et allonger le tissu de la paupière ; les lèvres de la plaie finissoient par se mettre en

DES PAUPTÈ RES. | 121 contact; l'opération étoit inutle; rien n’en subsistoit qu’une plus grande difformité. Maitre Jean (1) reconnoit l'impossibilité de guérir le renversement des paupières par le procédé de Celse; il conseille d’ emporter le bourrelet que forme la

, membrane interne gonflée , lorsque le renversement dépend de cette cause. Marc-Aurèle Severin (2) enleva avec succès le cercle tuméfié de la membrane interne, et remit à peu près les choses dans leur état naturel; mais on ne savoit point étendre ce procédé aux cas de renversement produit par une cicatrice extérieure. Bordenave y fut conduit par un raisonnement trèés-simple (3) ; aucun moyen ne peut restituer à la paupière la substance qu'elle à perdue : comme il est impossible de l’élargir , retranchons la portion de conjonctive excédante , absolument comme les tailleurs retrécissent la doublure d’un habit, lorsqu'elle déborde Rs devenue plus étroite. Le succès répondit

à son attente. Toujours la paupière reprit Sa forme naturelle par l’excision de sa membrane interne. Il est des cas où le renvérsement est porté si loin, une grande partie de la peau des paupières se trouvant détruite par une brülure , un charbon gan- 6 greneux ou un ulcère rongeant, qu'il est impossible de la ramener entièrement par l'opération;

(1) Traité des Maladies des Yeux, 1 vol. 1-4. | (2) De Medicind ejficact, part. 2, cap. 33, de Ectropio. (3) Mémoires de l’Académie de Chirurgie, Tome V, 2-4.

la cure n’est alors que palliative. Pour pratiquer cette excision , le malade sera assis sur un siége assez élevé , en face d’une croisée bien éclairée, la tête appuyée et fixée contre la poitrine d’une aide qui embrasse le front avec ses deux mains; le chirurgien pince la conjonctive boursouflée avec» une érigne où une pince à disséquer , et l’enlève d'un seul coup avec un bistouri ou des ciseaux. Si le renversement étoit énorme, il faudroit, comme Scarpa le conseille, disséquer cette membrane depuis le cartilage tarse jusque près de l'endroit où elle se réfléchit sur le globe de l'œil, puis en faire l’ablation avec des ciseaux à lames bien évidées. L’excision de la conjonctive est promptement suivie de la réduction de la paupière : le malade guérit parfaitement en quelques jours. “à

Lorsque le renversement est en dedans, ce qui est fort rare, on pince la peau vis-à-vis l'endroit où le bord libre de la paupière se replie davantage contre le globe de l’œil, puis on en enlève un petit lambeau elliptique. Cetteæperte de substance ramène en dehors le bord libre garni des poils c1liaires. C’est dans beaucoup de cas, comme l’a trésbien vu Scarpa (1), le meilleur remède contre le trichiasis , ou renversement des cils.

Dans la chute ou le relâchement de la pau-

(1) Traité pratique des Maladies des Yeux, 2 vol. :n-8. traduit par le docteur Léveillé,

pière supérieure, cette parte descend au-devant de la pupille , et ne peut s'élever, soit qu'il existe un relâchement originel ou accidentel de son tissu , soit que son muscle élévateur ait été frappé de paralysie. Dans quelques individus, la paupière supérieure est, dès la naissance ; d’une largeur excessive ; l'état œdémateux de la même paupière en augmente aussi l'étendue. Dans le premier cas, on doit pratiquer l’excision dont il vient d’être parlé à l’occasion du renversement en dedans, en ayant l'attention de faire cette perte de substance, le plus haut possible, près l’arcade orbitaire ; dans le second, que la structure-délicate, cellulaire et lymphatique des paupières, rend extrêmement fréquent, 1l faut combattre l’œdème par les remèêdes appropriés. | -L'infiltration aqueuse des paupières est presque toujours symptomatique; la pression du bandage unissant qu'on applique à la suite de l’opération du bec-de-liévre, le chevêtre employé pour les fractures de la mâchoire, en un mot, tous les appareils qui gènent le retour de la Iymphe, par la compression des vaisseaux lymphatiques du visage, entrainent fréquemment l’œdème des paupières. Le moindre affoiblissement, le plus léger exces , en relâächant la fibre et en diminuant Îla consistance de l'humeur gélatineuse qui remplitle üssu cellulaire des paupières, les frappe d’un léger empâtement, et augmentant leur transparence, leur donne une teinte bleuâtre, par laquelle les

yeux paroissent cernés. Cet accident cesse avec les causes qui y donnent lieu. Il est donc inutile de faire aucun traitement dans la chute de la paupière, dépendante de cétte cause: à mesure que le gonflement œdémateux diminuera, on verra la partie recouvrer toute la liberté de ses mouvemens.

Dans la chute de la paupière, dépendante de la paralysie de son élévateur, l'œil est presque toujours tourné en dehors, parce que la troisième paire étant affectée, les muscles droit supérieur, droit inférieur et droit interne, tombent en paralysie avec le releveur de la paupière, tandis que le droit externe qui ne reçoit pas ses nerfs du même tronc, mais auquel la sixième paire va se rendre en entier, conserve sa contractilité, et entraine l'œil de son côté. Lorsque cette paralyie est complète et résiste aux vésicatoires placés entre Îles deux épaules, à la nuque, ou derrière les oreilles, à l'émétique en lavage, aux purgatifs répétés, à de légères frictions faites sur la paupière avec le baume de Fioraventi et l’alkalhi volatil, elle doit être réputée incurable. Il faut alors faire un pli à la paupière, et en emporter un petit lambeau longitudinal; on ne la ramène point tout-à-fait à sa hauteur; mais on fait qu'elle ne descend pas au - devant de la pupille, et n’intercepte plus les rayons lumineux. Je viens de traiter avec succès, par Papplication d’un bouton de feu, la maladie dont il est question dans cet article. Une femme,

Ed

âgée d'environ quarante ans, vint à l'hôpital Saint- Louis avec une chute de la paupière supérieure gauche; 1l y avoit en même temps déviation du globe de l'œil en dehors. La paralysie étoit survenue à la suite dé douleurs de tête, qui avoient duré plusieurs mois. J’appliquai un bouton de fer | rougi à blanc vers la partie moyenne de l’arcade surcilière, vis-à vis l'endroit où les nerfs ophthalmiques se réfléchissent sur le front, aprés avoir traversé le trou surcilier. L’escare épaisse d’une demi-ligne se détacha par la suppuration, et la paupière recouvra toute la liberté de ses mouvemens. Le strabisme ne fut point corrigé; mais les fumigations journalières avec le baume de Fioraventi, l'excitation sympathique du tube digestif par l'émétique en lavage , l'ont enfin dissipé.

Lorsque l’abaissement de la paupière supérieure dépend de la contraction spasmodique de lorbiculaire, spasme rarement idiopathique , mais presque toujours symptomatique et dépendant de l’hystérie ou de toute autre affection nerveuse, on administre les antispasmodiques à l'intérieur, et Jon fait des frictions sur les paupières avec une solution opiacée.

C'est à tort qu’on a distingué la tumeur, de la fistule lacrymale. Ce ne sont pas lebient deux maladies, mais deux degrés de la même affection. C'est, en effet, de la tumeur négligée que nait la fistule; et l’une et l’autre exigent, à peu de chose près, un traitement semblable, Toutes

les fois que le canal nasal est fermé au passage des larmes, soit que l'obstacle à leur écoulement consiste dans l’engorgement de la membrane muqueuse qui tapisse son intérieur, ou dans la compression qu'exercent des tumeurs situées à son voisinage, comme un polype des fosses nasales et du sinus maxillaire, une exostose des os de la face, le liquide, ne pouvant descendre dans les fosses nasales, s’accumule dans son réservoir placé vers le grand angle de l'œil, dans la gouttière Îacrymale. Quelles que soient la force et l'épaisseur du sac lacrymal, quoiqu’une aponévrose, détachée du tendon de l’orbiculaire des paupières; se réfléchisse sur lui et augmente la résistance de sa paroi externe, il n’en cède pas moins à la distension qu'exerce l’humeur accumulée; 1l se gonfle et forme, du côté interne de l'orbite, sur les côtés de la racine du nez, une tumeur oblongue, indolente, circonscrite, que la pression efface en faisant sortir, par les points lacrymaux, les larmes dont laccumulation constitue la cause matérielle de la maladie. Évacuées ainsi par regorgement, elles -couleñt blanchâtres et muqueuses, parce que , mêlées aux mucosités que sécrètent la membrane intérieure du sac et les glandes de Meibomius, elles n’ont plus leur. fluidité et leur trans- ‘parence naturelles.

La tumeur lacrymale est plus volumineuse le matin que le soir, les larmes s’accumulant en plus grande quantité durant le sommeil de la nuit, Les

LACRYMALH. 127 paupières sont collées le matin , parce que la maladie est toujours accompagnée d’une légère i irritation des glandes de Meibomius.

La chassie abondante dont les bords Hi des paupières sontenduits , Les larmes altérées que la compression fait sortir par lés points lacrymaux et couler sur les joues, une gêne légère dans les mouvemens de l'œil, et la déffoiwaité peu considérable, sont les inconvéniens qu'entrainent les tumeurs lacrymales, et les motifs qui portent les malades à réclamer nos secours.

Lorsqu'ils tardent trop long-temps, la tumeur, d’abord indolente, devient douloureuse, rougit,

s’enflamme, et cette inflammation, après s'être plusieurs . dissipée, use enfin la portion de. peau qu'elle affecte, ulcère, détruit la partie correspondante du sac lacrymal, ouvre ainsi cette poche, et fait succéder à la tumeur une véritable fistule lacrymale.

Telle est la maladie dans son état de simplicité, L'irritation continuelle , Iong-temps entretenue par les larmes eh dans Le sac lacrymal, non-seulement occasionne toujours l’inflammation de sa membrane interne, et l’exsudation des. mucosités puriformes qui troublent la transparence du liquide; mais cette irritation peut encore ulcérer, détruire la membrane, et produire la carie des os qu'elle recouvre, tels que l’os unguis, et l’apophyse verticale du maxillaire supérieur, En outre, la peau, plusieurs fois attaquée

d’inflammation ;: tantôt présente un ou plusieurs points endurcis, calleux ; d’autres fois est percée en divers endroits, de manière que la fistule lacrymale a plusieurs orifices. La carie des os etles callosités ne sont point la cause, mais bien les effets de la fistule lacrymale; les callosités se forment, ici comme ailleurs, par une inflammation itérative et prolongée; elles ne constituent: pas l'essence de la fistule, comme le pensoient les anciens qui, d’après cette fausseädée, faisoient consister dans leur extirpation le traitement de la fistule lacrymale et de toutes les maladies entretenues comme celle-ci par la perforation d’un réservoir ou d'un conduit excréteur.

C'est dans l’oblitération plus ou moins complète du canal nasal, que consiste la véritable cause de la tumeur et de la fistule lacrymales. Cette oblitération s'établit de diverses manières ; la membrane qui tapisse l'intérieur du conduit nasal est un prolongement de la pituitaire. Quoique moins épais que cette membrane muqueuse, ce prolongement participe à ses affections. Il n'est point rare que le coryza se propage, et s’étende jusqu’à la conjonctive , au moyen de la membrane qui revêt l’intérieur des voies lacrymales. Or, le résultat de toute inflammation des membranes muqueuses est, à la longue, d'épaissir leur tissu, C’est de cet épaississement que dépendent les rétrécissemens de l’urètre, à la suite de la blénorrhagie, l’obstruction du pylore; la même cause pro-

duit les tumeurs et les fistules lacrymales : on voit, en effet, que les personnes assujetties aux catarrhes chroniques de la pituitaire, aux rhumes de cerveau opimâtres et prolongés, sont le plus frequemment atteintes du mal que nous décrivons. L'engorgement habituel des membranes muqueuses chez les scrophuleux les expose singulièrement aux fistules lacrymales; en outre, l’'écrasement de la racine du nez chez quelques individus paroiît une cause non moins puissante de la maladie, car presque tous les individus qui en sont atteints présentent cette conformation vicieuse. à

- Lulcération de la membrane interne du canal nasal par les boutons suppurans de la petite-vérole, ou par toute autre cause, détermine rarement l’oblitération de ce conduit par l’adhérence réciproque de ses parois. Ces ulcères sont aussi rares ici que dans le canal de l’urètre, et c’est à tort que, dans les fistules lacrymales comme dans les fistules uriraires, on a admis des brides imaginaires dans le canal des larmes et dans celui des urines.

La compression qu'exercent certaines tumeurs voisines, telles qu’un polype du sinus maxillaire ou des fosses nasales, une exostose, peuvent aussi donner lieu à l’oblitération du canal, par Vaffaissement de ses parois; mais on sent aisémen t qu’alors le dérangement dans le cours des larmes»

n’est que le symptôme d’une maladie plus grave

130 ÉISTULE

contre laquelle le traitement doit étre uniquement dirigé.

Enfin , à ces causes d’oblitération il faut joindre l'obstruction du canal nasal par les mucosités épaissies que sécrète sa membrane interne, Ces engorgemens muqueux du conduit donnent lieu aux tumeurs et aux fistules dont la guérison est la plus facile; car on rencontre bien moins de difficulté à déboucher le conduit, qu'à le rétablir lorsqu'il est entièrement oblitéré. Cependant on peut dire que l'obstruction muqueuse est presque constamment accompagnée de l’épaississement de la membrane interne du canal.

L'on n'obtient la guérison des tumeurs et'fistules lacrymalés, qu'en rétablissant le cours des larmes , et l’on arrive à ce but de deux manières. Dans l’une , on débouche:et l'on dilate le canal nasal, obstrué, rétréei , ou bien entièrement oblitéré; dans l'autré, on pratique aux larmes une route artificielle. Pour ces deux méthodes ont été imaginés divers procédés , dont le choix se dispute encore les suffrages. La préférence à accorder aux méthodes n’est pas un moindre sujet de discussion ; en sorte que de la:multitude des ressources naissent en foule les doutes et les incertitudes. Ici, comme dans beaucoup de circonstances, la meilleure conduite à suivre est de prendre dans chaque procédé ce qu’il a d'utile, et d'adopter une méthode combinée, qui réunisse les avantages de tous, sans avoir lesinconvéniens d'aucun.

Indiquer brièvement les défauts de chaque procédé, ce serà faire mieux ressortir les avantages de celui qu’on leur préfère. |

Les anciens, qui n ’avoient que de fausses notions sur la structure et la disposition des voies lacryraales ,employotïent fa compression, les caustiques et l’excision, au traitement des tumeurs et des fistules de cette espèce. Une petite pelote, fixée à un demi-cercle d'acier élastique, étoit employée à la compression. Le sac affaissé, ne pouvant admettre les larmes, le larmoiement étoit continuel. Lorsqu’au bout d’un ou de deux mois on cessoit un moment la compression , bientôt la tumeur reparoissoit aussi volumineuse qu'auparavant. Continuée trop long-temps, et assez forte pour maintenir les parois du sac lacrymal en contact immédiat, elle pouvoit déterminer l’adhérence mutuelle de ces parois irritées, et produire un épiphoraincurable par Poblitération du réservoir. J.-L. Petit cite un cas de cette espèce::La compression.est donc un, moyen inefficace et dangereux ; qui doit être banni du traitement des tumeurs, et des fistules lacrymales. Il en est de même de lexcision et des çaustiques.

Persuadés que les callosités étotent le principal obstacle à la guérison des fistules de toute espèce, les anciens. cherchoient encore à les détruire parle fer et par le feu. Un traitement basé sur des idées aussi fausses, ne pouyoit avoir que des suites fu nestes. La destruction des parois du sac lacrymal,

192 LISTULE l’anéantissement de cette poche, en étoient presque toujours la suite. Heureux les malades, lorsque l'action du caustique, en s'étendant aux parties voisines , ne déterminoit pas des nécroses'et autres affections plus graves que celles que l’on vouloit guérir |

Anel imagine de traverser avec un stylet délié, ‘introduit par le point lacrymal supérieur, toute la suite des voies lacrymales ; puis de faire des injections avec une seringue dont le siphon est d’une finesse égale à celle du stylet. Ce procédé Jui réussit dans le cas pour lequel il linventa. La ténuité du stylet, le peu de forces qu'ont les injections pour lever un obstacle un peu considérable, autorisent à croire que ce procédé d’Anel n’est applicable qu'aux cas de simple embarras tes du canal nasal. Heïster, qui le préfère

à tous les autres, dit cependant Pois appliqué avec succès à toutes sortes de fistules.

. Méjean fit du stylet d’Anel une espèce d’aiguille, avec laquelle il éonduisit un fil de soie, du point lacrymal supérieur jusque dans les fosses nasales. Arrivé là, il le fit sortir par les narines, et y attacha un séton qu’il ramena dans le canal nasal, et qu'il renouvela chaque jour. La difficulté d’introduire le stylet, et de le conduire jusque dans les fosses nasales, a fait imaginer à Palucci une canule d’or, que l’on -introduiroit la première, et sur laquelle on feroit ensuite ch le stylet de Méjean. Le peu de facilité qu'on éprouve à faire

sortir le stylet par la narine, donna à Cabanis l’idée d’ajouter aux instrumens dont Méjean fesoit usage, une plaque percée de plusieurs petits trous, dans l’un desquels l'extrémité du stylet s'engage.

Laforest proposa d'introduire des sondes par les fosses nasales dans le canal nasal, et d’injecter chaque jour les voies lacrymales. Ce procédé, d’une exécution difficile, même avec la modification qu'y aajoutée Cabanis, de Genève, est absolument abandonné. Il en est de même de celui de Pouteau, qui consistoit à inciser le sac derrière la commissure interne des paupières. L'introduction et la présence des sétons et des bougies dont on se sert pour dilater le canal , causoient uneirritation trop considérable. Pouteau n'opéra ainsi qu'une seule fois ; sa manière avoit Le foible avantage de sauver la légère difformité que cause la cicatrice dans l’in- Cision extérieure. |

J.-L. Petit est l’auteur de cette méthode, dont la supériorité est attestée par l'expérience. Foubert, Lecat, Desault et plusieurs autres. chirurgiens moins célèbres , lui ont fait éprouver diverses eorrections et modifications qui ont encore accru ses avantages. C’est cette méthode combinée que nous allons décrire avec exactitude, en renvoyant pour les détails historiques étrangers à la nature de cet ouvrage, aux auteurs qui ont plutôt écrit l’histoire. de l'art, qu'ils n’en ont exposé la praüque. | :

Dans cette méthode combinée, la plus généra-

134 FISTULE à lement suivie en France au moment où j'écris, on emprunte à J.-L. Petit l’idée de son incision extérieure, à Méjean celle de son séton. Les injections avec la seringue d’Anel, les fumigations que Louis conseille, sont quelquefois employées vers la fin du traitement. jé

Le malade étant assis vis-à-vis une croisée bien éclairée, sur une chaise de hauteur ordinaire, la tête appuyée contre la poitrine d’un'aide qui Fassujettit dans cétte position , avec les deux mains placées sur le front , le chirurgien procède ainsi à l'opération : il se place vis-à-vis son malade, un pêu de côté de la fistule, fait tirer en dehors la peau des paupières par un aide, tandis que luimême , avec l'indicateur placé sur la racine du nez et le pouce sur la pommette, il tend encore les tégumens , afin de rendre plus saillant le tendon du muscle orbiculaire. C’est immédiatement auäessous de la ligne blanchâtre par laquelle ce tendon est indiqué, qu'on enfonce la pointe dun bistouri long et étroit, ténu comme une plume à écrire ; il n’est pas besoin de dire que l'on se sert de la main droite si la fistule est à gauche, er vice vérsä. C’est surtout dans les opérations qu'exigent les maladies des yeux, qu’il est absolument nécessaire que le chirurgien soit ambidextre. La pointe très-aiguë du bistouri ne devra pas néanmoins être trop foible, de peur que la rencontre d’un os ne l’émousse ou ne la brise. Il sera tenu verticalement; et même un peu incliné en avant, si

Nosograph et 7 herapeut . (ur.

ù = 7 Tom... Paoc 154 .

î © \ FÈ à /4 { 14 > » * } : - 2 + + DA:

< 5 } ) | \ Li / eo Tee n LA / La P L f à / 7 Q } | i ; :

«, [g Lu 4 à > + 4 = Le 2 .

= 04 $ En \\ > * nu DA 4 Pas RME. ne = Wamnceun del!

| Movry rer!

Le

RE

LACRYMALE. 12° l'éminence du sourcil forme une saillie considérable. L'incision est faite en un seul temps,

moins que le gonflement ne rende préférable #

en deux temps, conseillée par J.-L. Petit. Sa longueur sera d'environ trois lignes, sa direction oblique en bas et en dehors. Les incisions demicirculaires et longues d’un demi-pouce, comme les faisoit le chirurgien célèbre qu'on vient de nommer, causent inutilement une plus grande difformité.

Le bistouri sea dans le sac lacrymal, pointe s'engage dans le canal nasal ; nc ledcu même , si la lame est étroite, il descend dans les fosses ren Inclinantlégérement la lame en dehors, on fait glisser. le long de son dos le petit stylet

once , Connu sous Je nom de sonde à panaris ;

on retire le bistouri, on, force l'obstacle avec la sonde , et lorsque celle-ci est parvenue dans le méat inférieur des fosses nasales, ce dont on est instruit par le chatouillement qu'éprouve le ma-

Jade, et les gouttes de sang qui sortent par là na-

rine , elle sert de conducteur pour introduire une

canule d'argent ou de plomb, longue d'environ dix-huit lignes, et d’une grosseur différente , sui-

vant l’âge de l'individu, mais qui n’excède jamais

celle d’une plume à écrire. Cette canule est légerement courbée en avant, pour s’accommoder à la direction du canal nasal : de ses deux extrémités, la supérieure un peu plus évasée, est arrondie dans son contour, garni antérieurement d'un

petit anneau, tandis que l’inférieure est taillée obliquement, à la manière d’une plume à écrire.

On introduit dans la canule un stylet élastique, fait avec un ressort. de montre, terminé en bas par un petit bouton d'argent, et percé supérieu- rement par une ouverture semblable à celle d’une aiguille. Ce petit ressort d’acier se déploie dans les fosses nasales, son bouton sort par la narine correspondante; on le saisit et l’on introduit par son moyen un long fil de lin, dont l'ouverture supérieure a été garnie. On retire la canule lorsque le fil est ainsi passé; on attache un séton de charpie à son extrémité inférieure ; on ramène le séton par les fosses nasales, dans le canal nasal ; on le fait seulement avec quelques brins de charpie rapprochés, afin qu'il puisse facilement y trou“ ver place. On a attaché. un autre fil à son extrémité inférieure ; il sert à le retirer lorsqu'on le renouvelle. ’

L'opération étant terminée, on entorulle le fil supérieur autour d'une épingle attachée au bonnet du malade; on met sur la petite plaie une mouche de taffetas gommé, ou de la charpie fine, couverte par un emplâtre agglutinatif, si trop de sang empêche le taffetas de coller. On prescrit la diète et l’usage des boissons délayantes et rafraichissantes. | |

Quelques praticiens font, à plusieurs reprises, l'opération qui vient d’être décrite, et, de peur qu'elle n'entraine une irritation trop vive, ils se

LACRY MALE. 13”

LS

contentent de passer le fil, sans y joindre le séton. Ils ajoutent celui-ci à la levée du premier appareil, qui se fait au bout de quarante -huit heures.

Ondevroituser de cette précaution, si l'opération avoit été laborieuse, que le sujet füt irritable, et -que l’on eût à craindre une inflammation trop grande. La suite du traitement consiste à renouveler le séton chaque jour, en le grossissant graduellement par l'addition de nouveaux brins de charpie, afin qu'il opère une dilatation progres- sive. Lorsqu'au bout de trois, quatre ou six mois, le séton, dont le volume est celui d’une plume d’oie, entre et sort avec facilité, on le supprime en conservant néanmoins encore le fil, afin de pouvoir placer commodément un nouveau séton, si les larmes ne reprennent pas leur cours. Mais si le larmoiement cesse, on retire le fil lui-même ; alors la petite ouverture par laquelle 1l passoit se ferme, et la cicatrice s'achève. Il est prudent d'in-, jecter, chaque jour, par le conduit lacrymal inférieur (1), avec la seringue d’Anel, une liqueur résolutive, telle que l’eau de rose ou de plantain ; et même de faire renifler au malade les vapeurs qui s'élèvent d'une décoction de sureau ou d’une

(1) Ce conduit est plus favorable pour pousser des injecüons , à raison de sa direction transversale. Comme le supérieur est oblique, on le préfère pour l'introduction des stylets auxquels on veut faire parcourir toute la suite des voies lacrymales.

138 FISTULI

autre plante émolliente "et résolutive. Lorsque , dans ces fumigations, la vapeur aspirée sort par les points iacrymaux, au moment où, la bouche et les narines étant fermées, on conseille au malade de faire une forte expiration, il y a lieu de croire que la dilatation des voies lacrymales ests suffisante, et la cure radicale. |

I s'en‘faut de beaucoup néanmoins que, malgré ces apparences favorables , les malades soient exempts de rechutes. Les fistules dépendantes du rétrécissement d’un conduit excréteur, quoique guéries par la dilatation artificielle de ce.conduit, sont singulièrement sujettes aux récidives. La nature conserve une telle tendance à rétrécir de nouveau le diamètre du canal, qu’il est très-commun de voir l'obstacle renaître, et la fistule se reproduire, lorsque la guérison paroissoit la plus sure.

Malgré la facilité que présente l'opération qui vient d’être décrite dans tous ses détails, quelques oculistes suivent un procédé plus simple, mais moins parfait. L'incision du sac étant pratiquée, ils cherchent à déboucher le canal nasal avec une sonde d’un certain volume, et lorsqu'ils ont fait descendre jusque ‘dans les fosses nasales, ils la retirent, et mettent une bougie à sa place. Cette bougie de corde à boyaux est renouvelée tous les cinq à Six jours, et chaque fois grossie. L’humidité dont elle se pénètre, la gonfle et la rend très - propre à dilater le canal où elle est placée ;

“. LACRYMALE. 139 mais, introduite de haut en bas, elle enfonce les lèvres de l’incision, du côté du sac lacrymai, et les tenant loujours écartées , parce que sa grosse extrémité est en haut, la cicatrice a plus de largeur. |

D’autres , au lieu d’ employer le stylet : à ace

font AE ah le fil dans la canule, au moyen d'un stylet fourchu; et lorsqu'il est parvenu dans le méat inférieur, ils recommandent au imaiade de se moucher, afin que la colonne d’air expirée d'entraine avec elle, Il en est aussi qui emploient une corde à boyau. Bichat proposoit un fil de plomb; le stylet à ressort est préférable. Jurine de Genève perforoit les voies lacrymales avec un trois-quarts dont la canule étoit ainsi du premier coup introduite dans le canal nasal. Enfin, il est des praticiens qui , à limitation de Foubert, après l'incision du sac lacrymail, introduisent dans le canal nasal une petite canule d’or, sur laquelle 1ls cherchent à faire cicatriser Ja plaie résultante de l'opération; cette canule, introduite avec force, prornque la suppuration de la membrane, ‘en même temps qu’elle dilate le canal, et tombe enfin dans les fosses nasales. M. réels , ayant à traiter une fistule lacrymalecongéniale sur une jeune fille, .et s'étant assuré :que le canal nasal n’existoit pas, n’hésita point à pratiquer ur CORduit artificiel, en introduisant avec force un perforateur dans la substance osseuse, suivant la direction naturelle du canal, y plaça sa &anule

140 FISTULT

sur laquelle la peute plaie se ferma en quelques ‘jours, couverte avec une simple mouche de taffetas d'Angleterre. Cette canule, que l’on laisse à demeure dans le canal nasal’, n'empêche point la cicatrisation de la petite plaie, et reste souvent des-années entières sans que le malade soit averti de sa présence par aucune incommodité. Il est bien vrai que, dans quelques cas, sa présence est irritante , et que la nature fait effort pour procurer l'expulsion du corps étranger, qui est repoussé en haut et soulève la cicatrice; mais l'expérience de plusieurs années m’a prouvé que, dans beaucoup de cas, la canule d’or, métal peu altérable, ne cause, par sa présence, aucun sentiment d'irritation, et séjourne jusqu'à ce qu’enfin elle se détache, et tombe en laissant les voies lacrymales larges et dilatées. |

L'emploi de la canule de Foubert laissée dans le canal nasal après l’incision du sac, rend l’opération plus facile, et procure des guérisons aussi solides que celui du séton ; en sorte que les inconvéniens des deux moyens s€ balançant mutuellement, je n'hésite point à donner la préférence au procédé de l'exécution la plus facile. S'il étoit vrai que la canule produisit par sa présence une vive irritation , la plaie ne devroit pas se réunir immé-: diatement, comme elle le fait dans le plus grand nombre des cas, de telle sorte que les malades: doutent qu’elle aitété réellement laisséeà demeure,, et oublient sa présence. Ne voit-on point des balles:

séjourner dans un os pendant plusieurs années sans OCCAsionner d’incommodités ? Vainement diraon que le canal nasal n’est point inerte, et qu’il

# pour opérer la descente des larmes dans les fosses nasales : de quelle action ést capable une membrane de toutes parts adhérente à l'os ?

Dans les cas où l'ouverture fistuleuse est assez grande, lorsque l'introduction d’un stylet par la fistule indique un rétrécissement peu considérable, Desault, dont sont empruntées les principales régles du procédé combiné que nous avons décrit, jugeoit l'incision du sac inutile. Tantôt il introduisoit tout de suite la canule et le fil auquel . attachoit le séton; d’autres fois il commençoit à dilater le canal, en introduisant par la fistule des bougies dont 1l augmentoit ORAN four la grosseur: | 791 |

11 est plus facile de pratiquer une route artificielle aux larmes, par la perforation de los unguis, que de rétablir les conduits naturels dans leurs dimensions accoutumées. D'ailleurs, des praticienss et entre autres Scarpa, observent avec raison‘que , trop exclusivement peut-être, les fistules lacrymales ont été attribuées au rétrécissement ou à l’oblitération du canal nasal, tandis que les maladies du sac lacrymal en sont une cause non moins féconde. Ceux-là préfèrent aux moyens décrits, l'établissement d’une ouverture qui rendra le canal nasal inutile,

C’est à tort que Woolhouse à été regardé comme

l'inventeur de cette méthode, puisqu'on la trouve décrite dans Paul d'Egine, et dans les nombreux auteurs qui l’ont copié ou suivi. Woolhouse m fit qu'y ajouter une canule ; destinée à entretenir l'ouverture faite à l'os unguis. Il la laissoit dans

l'os ; la plaie extérieure se fermoit surelle; enfin, elle se détachoiït; et tomboit dans la gorge au bout d'un temps plus où moins long.

La facilité avec laquelle se bouche l'ouverture artificielle de l'os unguis, a fait imaginer diverses corrections au procédé de Woolhouse. Heister,; qui l'employoit dans les: cas où celui d’Anel lui paroissoit insuffisant, après avoir:ouvert le sac lacrymal par une InCision assez grande, et traversé Fos unguis avec le perforatif de Woolhouse, placoit, dans ce nouveau canal, d'abord une tente de linge, puis une bougie de plomb, jusqu’à ce que ses parois, qu'iktouchoit de temps en temps avec la pierre infernale, fussent:entièrement durcies ; alors y plaçoitinne-courte: canule d'or; et laissoit cicatriser la plaie extérieure: Cependant 11 injectoit. les poimts lacrymaux:avec la seringue d’'Anel, afin de frayer la route aux larmes, et d’empécher:que la:canule ne füt bouchée: par les mucosités: dont elle:se remplit.

Pott se servoit d’un:trois-quarts courbe, et perçoitobliquement los unguis ; afintque la nouvelle ouverture ayant une: direction plus änalogue à celle du canal oblitéré, les larmes coulassent plus facilement dans les pots na$ales.: Il entretenoit

celte ouverture long-temps dilatée, par le moyen d’une bougie, et touchoit fréqr

uemment son Ccon-

tour avec la pierre infernale.

En se conduisant ainsi, on ne fait päs: une véritable perte de substance aux membranes qui revêtent les deux faces de l'os unguis. Traversées par l'instrument qui les enfonce du côté des fosses nasales, elles s’enflamment et suppurent; leurs lambeaux , que les corps dilatans tüennent écartés, tendent toujours à se réunir, et se réunissent lorsque la pression cesse. Pour obvier à cet inconvénient, Hunter imagina d'exécuter la perforation, au moyen d'un emporte-pièce.

Voici comment s'exécute son procédé, auquel on peut être forcé de recourir lorsque le canal nasal est complétement effacé par l'ancienneté de fa maladie, ou comprimé par une exostose, ou bien par un polype, qu'il est impossible d’ extirper. On fait, vers le grand angle de l'œil, Pincision ordiaies en lui donnant cinq où six ones détendue: Après avoir ainsi pénétré dans le sac, on fait une seconde incision à sa membrané interne, dans l'en: droit où elle recouvre l’os unguis; on mit une plaque de corne dans la narine du côté matade, Cette plaque, enfoncée presque verticalément jusqu'à la hauteur du méat moyen des fosses nasales, vis-à-vis l'endroit qu'occupe l’os unguis, doit fournir un point d'appui indispénsableà Femportepièce. Un àide, auquel on confie cette plaque, l'assujettit, et l’appuie avec une certainetforce,

14/ FISTULE contre le point qui doit être percé. Alors, écartant avec une grosse canule, ou des pinces élastiques les deux lèvres de l’incision extérieure, le chirurgien porte le perforateur contre l'os unguis, et le perce, en imprimant à l’instrument un mouvement de rotation tel qu'il agisse autant en sciant qu’en pressant : on laisse cicatriser la plaie extérieure, soit immédiatement après l'opération, soit après l'avoir maintenue dilatée durant quelques jours, au moyen d’une bougie. Quelques praticiens placent dans l'ouverture faite par l’'emporte-pièce une courte canule d’or ou d'argent, qui la remplit exactement, et n’en est chassée qu’au bout d'un certain temps. |

La principale difficulté que présente le procédé de Hunter, est relative à l'introduction et à l’assujettissement de la plaque qui doit offrir un point d'appui à lemporte-pièce. Il n’est pas toujours possible de l’appliquer immédiatement à l'os unguis. Chez certains sujets, l'extrémité antérieure du cornet ethmoïdal est tellement rapprochée du point correspondant de la paroi externe des fosses nasales, qu'on ne peut faire glisser la plaque dans leur intervalle. Alors on perce le cornet en même temps que l'os unguis; la plaque oblique et difficile à assujettir cède à la pression qu’on exerce avec l’emporte-pièce. L’os unguis et la membrane pituitaire se coupent difficilement; l'instrument n'agit plus que comme un poinçon ordinaire; alors le procédé de Hunter joint aux inconvéniens des

LACRYMALE. 140 autres procédés celui de n “employé ér aucun corps dilatant après l'opération, pour préven ir Pobturation de l’ouverture. 0 :

Le cautere äctuel seroit peut- être préférable à l’emporte-pièce. Il n’éxige pas de point d'appui; la canule dans laquelle on glisse le poinçon rougi, défénd de son action les parties voisines ; la perte dé substancé est sûre ét complète, L'ôn à donc moins à redouter la récidive; seulement il faudroit modérer la pression à l'aide dé laquelle on traverse l'os unguis, de peur que le cautère, introduit avec trop de force, n’allät blesser l'intéiêux des fosses nasales.

Les anciens, comme Petit l'observe fiéieusement, n'employôient ps ce moyen dans la même intention que les modernes, Dépourvus de notions Pad: sur la véritable cause des. fistules reste et la carie de l'os unguis, et non pour LAS passer lés larmes dans les fosses me, qu ils usoient des caustiques.

Scarpa adopte exclusivement Y usage du cautère actuel ; et certain, par son expérience, du prompt déplacement des canules que l’on a proposé de laisser dans l'ouverture, ou de léur obstruction par des mucosités, il conserve la plaie extérieure ouverte jusqu au moment ou, par l'introduction répétée des bougies et l’usage des cathérétiques , il a fait de l'ouverture intérieure une issue favorable à l'écoulement des larmes. Cet écoulement est un