I. DE LA PHLÉBOTOMIE

Parmi les opérations qui ont pour but de changer l’état des propriétés vitales chez les individus sur lesquels on les pratique, la saignée tient le premier rang par son fréquent usage et ses effets salutæires. L'origine de la saignée se perd dans la nuit des temps ; si l’on en croit la tradition vulgaire, les animaux nous en firent connoitre l’efficacité; mais il n’est point vrai que lhippopotame,

dans certains temps de l’année, s'ouvre les veines

en se frottant contre les pointes des roseaux. Au reste, ses avantages ont été reconnus dès la plus haute antiquité.

La saignée peut être définie néibisn à ï aide de laquelle on évacue une certaine quantité de

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sang par une ouverture faite aux vaisseaux dans lesquels il circule. On 1 Rstingos en veineuse et artérielle, selon que le sang est retiré des veines ou des artères; on l’a encore divisée en évacuatoire, spoliatoire (elle mérite toujours ces deux dénominations ); en dérivative et révulsive. Ces dernieres différent en ce que la saignée dérivative vide les vaisseaux voisins du lieu ou elle est pratiquée, tandis que la révulsive influe sur l’état de la circulation dans les parties les plus éloignées.

Les effets immédiats de la saignée sont la diminution de la masse du sang contenu dans Îles vaisseaux, et surtout dans ceux de la partie où elle se pratique, puis un afflux pisse considérable de liquide vers les artères de lamème partie. De ces effets résultent, comme suites médiates, plus de liberté dans la NEO par la moindre plénitude des vaisseaux, lerelâchement des solides, Paffoiblissement de l'excitation intérieure, un ralentissement plus ou moins marqué dans les mouvemens organiques dont le sang est le stimulantuniversel, et par conséquentune débilitation générale.

Il n’est point de notre objet de donner ici des préceptes relatifs aux cas où la saignée est indiquée, à la quantité de sang à évacuer, quantité vatiable suivant l'indication, au pronostic que l’on peut tirer de Pexamen du sang sorti de ses vaisseaux ; nous devons seulement considérer le procédé opératoire.

On peut saigner dans toutes les parties du :

PHLÉBOTOMIE. 7 corps; mais la situation et la grosseur des veines, la commodité de l’opérateur et l'usage ont consacré certaines saignées, comme celle du bras, du pied et du cou. Les saignées locales, si usitées avant que l’on eüt découvert.le véritable mécanisme de la circulation du sang, ont été, depuis cette époque, trop généralement abandonnées.

Nous aurons soin de Re en quels cas cett@ pratique ancienne doit être préférée.

À. Plusieurs veines se présentent au choix de l'opérateur pour la saignée du bras; la basilique, la céphalique, leurs branches anastomotiques, la

médiane , formée par cette anastomose : la partie supérieure des veines radiale et cubiale eut encore fournir la quantité de sang désirée ; néanmoins diverses considérations portent à ne point les ouvrir indifféremment. La piqüre de la véine médiane , placée au milieu du pli du coude, est pratiquée sur le plus gros de ces vaisseaux , le plus apparent, sur celui d’ou le sang sort avec la plus grande abondance ; mais cette veine est placée audevant de l'artère brachiale, dont elle n’est séparée que par l’aponévrose détachée du tendon du biceps; de sorte que chez les personnes qui ont peu d’embonpoint, la veine est presque immédiatement collée à l'artère; rien alors de plus. facile que de blesser celle-ci en transperçant la veine. Aussiles commencçans doivent-ils préférer à la saignéé de la médiane et de la basilique, la saignée de la céphalique médiane , et même celle du tronc

de la céphalique, lequel, placé en dehors, est le plus éloigné possible du vaisseau que l’on craint d'intéresser. L'ouverture des veines radiale et cubitale dans leurs parties supérieures met encore à l'abri de cet accident, le plus redoutable de ceux que la saignée peut entraîner après elle. |

On ne doit point s'attendre à trouver constamment au pli du coude les veines indiquées : tant de variétés existent pour le nombre, la grosseur absolue ou relative, la situation et la direction de ces vaisseaux, que, dans le choix de celui sur lequel il faut pratiquer la saignée, l’homme le plus ignorant est presque au niveau de l’anatomiste le plus exercé. L'un et l’autre, en effet, ne se décident à piquer la veine qu'’autant que sa couleur bleuâtre ou la saillie qu'elle forme Ja font nettement reconnoître. | *

Toutes ces veines sont facilement apercevables chez les individus pléthoriques, et dans le cas'où Yembonpoint n'est pas excessif; car il est des personnes , des femmes surtout, chez lesquelles une graisse abondante enveloppe tellement les vaisseaux , que, même après avoir fortement lié le membre au-dessus de l’endroit sur lequel la saignée se pratique, employé l'immersion de la partie dans l’eau chaude, ét usé de toutes les ressources que l’on peut employer pour rendre Îles veines apparentes, il. est impossible de les découvrir à la vue, et même de sentir par le toucher cette

. PHLÉBOTOMIE. g uctuation obscure, qui, selon quelques auteurs, suffit au phlébotomiste pour le déterminer à l’opération. Dans ces cas, et au défaut d’une extrême habitude, on doitouvrir l’une des veines toujours très-apparentes, qui rampent sur le dos de la main , aprés avoir placé une ligature au-dessus € poignet, et tenu la partie plongée quelque temps dans un bain d’eau tiède. (

L'appareil nécessaire consiste : 1°.en une bande . ordinairement de laine rouge, longue d’un mètre environ; 2°. une bande roulée de même longueur ; 3°. deux petites compresses ; 4°. un vaisseau pour recevôir le sang ; 5°. de l’eau chaude, avec une petite éponge; 6°. des essences pour ranimer le malade en cas de syncope ; 7°. au moins un aide pour tenir le vase qui reçoit le sang; 8°. une bougie de cire flexible, si læ saignée se fait dans la nuit ou bien dans un lieu mal éclairé; 9°. enfin une lancette ou un phlébotome.

Ce dernier instrument, fort usité dans le nord, n'est employé chez nous que par les vétérinaires. Il offre néanmoins cet avantage, quand il est bien fait, que sa flamme ou petite lame fait toujours une large ouverture , et ne peut jamais s’enfoncer assez avant pour atteindre l'artère. |

La lancette doit avoir une pointe ni trop mousse ni trop acérét ; celles qu’on nomme à grain d'orge doivent être préférées à celles qui ont reçu le nom de grain d’avoine et de langue de serpent. Le chirüurgien sera ambidextre, car il doit saigner le bras

gauche avec la main gauche, ef vice versé ; toute-

fois cette condition n'est pas d’une nécessité tel-

lement rigoureuse, que l'on ne puisse saigner aux

deux bras de la main droite : il suffiroit, pour

cela, que le chirurgien se plaçât en dehors du bras it, et au côté interne du bras gauche.

“Après avoir examiné le bras et fait choix du ! vaisseau qu'il se propose d'ouvrir, il ordonne au malade d'étendre le membre ; puis ik place la Higature à trois travers de doigt du pli du bras, faisant : deux tours qu'il arrête par un nœud simple, surmonté d’une rosette. Le malade sera assis; on le couche s’il est méticuleux et que l’on ait à craindre une trop prompte défaillance ; on le garnit avec une serviette pour qu'il ne soit point sali par le premier jet de sang. Cependant la compression exercée par fa ligature fait gonfler les veines; le | chirurg oien tire là lancette de son étui, louvre à angle rite la place entre ses dents par la charnière; puis reprenant le bras du malade, au côté externe duquel il est situé, il l’étend contre sa « poitrine, place l’aide qui tient le vaisseau dans l'endroit le plus commode pour recevoir le sang, et pique la veine dont il a fait choix. Il presse sur ce Vaisseau avec lepouce de a main dont il tient le bras empoigné, de manière que le sang ne puisse point refluer ni la veine vaciller; deMlégères frictions faites de bas en haut sur celle-ci poussent doucement le sang vers le coude, et font que le vaisseau plus gonflé est plus facile à atteindre.

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C’est par ponction qu'on ouvre le vaisseau : la lancette est tenue avec le pouce et l'indicateur, dont la pulpe s'’avance jusque vers le milieu du fer de sa lame, tandis que les autres doigts, appuyés sur le bras du malade, servent à rendre la main plus ferme. L'on enfonce le fer en étendant le pouce et l'indicateur, et l’on pousse obliquement et légèrement jusqu’à ce que l'instrument ait pénétré dans la veine; alors on en relève la pointe pour agrandir suffisamment l'ouverture. Il vaut mieux que celle-ci soit trop grande que petite; le sang sort avec plus de facilité, et les accidens dépendans de la section imparfaite des filets nerveux, sont moins à craindre.

On pique la veine le plus haut possible, en se tenant néanmoins toujours au-dessous des petites cicatrices provenant des saignées précédentes. L’incision doit-elle étre oblique, transverse, ou dirigée suivant l’axe même du vaisseau ? Après Îa saignée transversale, le sang sort avec facilité, mais s'arrête moins aisément quand on en a retiré la quantite suffisante; la saignée longitudinale offre cet avañtage, que la pointe de la lancette ne chasse pas la veine de manière à ce qu’elle roule sous le pouce et fuie l’ action de l'instrument. Rien de plus ordinaire que de faire ce qu’on appelle communément des saignées blanches, lorsque dans la saignée des petites veines on veut, suivant le précepte d’un grand nombre d’auteurs, donner à l’incision une direction transversale; le petit

2 PHLÉBOTOMIF.

vaisseau échappe, en roulant, à la lancette, qui l’'ouvre avec plus de facilité quandelle est dirigée dans le $ens de sa longueur.

La veine ouverte, le sang jaillit ou coule le long du bras : lé chirurgien pose sa lancètte, et, sans quitter le bras du malade, veille à la sortie du sang , écarte les flocons graisseux qui peuvent y mettre obstacle , enleve les grumeaux de sangavec une éponge imbibée d’eau chaude, et assure au membre une position telle que la plaie des tégumens reste bien parallèle à celle de la veine.

Dans les cas où la ligature est trop serrée, elle comprime Fartère brachiale au point d’empècher le sang de descendre ; il faut alors relâcher la ligature. On ordonne au malade, dont le bras est soutenu près du coude, de remuer les doigts : on place dans sa main un lancetier ou tout autre corps cylindrique qu'on lui ordonne de tourner; le mouvement musculaire favorise la circulation: la contraction des muscles force le sang à passer des veines profondes dans les veines sous-cutanées, l'écoulement du sang continue : une légère toux volontaire de la part du malade produit encore le même effet. Si le malade tombe en défaillance , on le ranime en lui faisant respirer la vapeur de l'acide acétique, ou toute autre liqueur active : souvent il suffit de lui jeter quelques gouttes d’eau fraiche au visage. 16

« Lorsqu'il s’est écoulé une suffisante quantité » de sang, dit Heister, on Ôôte la ligature, on ap-

PHLÉBOTOMIE, 1à :

» plique le doigt fhdfeatent et le doigt du milieu » de la main gauche près l’ ohverture de la saignée, » et l’on donne à la peau un léger mouvement de- » mi-circulaire pour rapprocher les lèvres de la »petite plaie. Pendant ce temps, l’un des aides » apporte les compresses et la bande; le chirur- »gien prend avec la main droite la plus petite » des deux compresses, et l’applique sur lPincision, » après avoir exprimé auparavant, en écartant un » peu les doigts de la main gauche, tout le sang » qui peut se trouver arrêté entre la veine et la » peau. On met ensuite sur cette prémiére com- » presse üne autre compresse plus grande, qu’on » soutient avec lé pouce de la main gauche jusqu’à »ce qu’on ait appliqué la bande roulée ». Avant de l'appliquer , il faudra nettoyer, avec une éponge mouillée , le bras du malade du sang qui peut le salir ; et quand la bande est appliquée, ramener là chemise sur l’avant-bras , que l’on met en demiflexion , la main tournée contre l'estomac. Le malade né s'en servira point trop tôt, de peur de faire rouvrir la plaie ou d'en provoquer la suppuration. La cicatrisation se fait, par première intention, dans l’espace de trente-six à quarante-huit heures. Si durant cet intervalle il est besoin de retirer une nouvelle quantité de sang, il suffit pour cela de lever l'appareil ; après avoir appliqué la ligature à un pouce au-dessus de la plaie.

Divers accidens peuvent compliquer la saignée du bras : tels sont, 1°. l’ecchymose, qui prend le

nom de thrumbus, lorsqu'elle est porlée au point que le sang infiltré fait tumeur ; 2°. une douleur vive ; 3°. le gonflement inflammatoire de la partie; 4°. un épauchement sanguin consécutif, quand l'artère brachiale est blessée; et de tous ces accidens , le dernier est le plus grave.

Faut-il ranger au nombre des accidens, dont la saignée peut être suivie, la non-ouverture de la veine ? Ces saignées blanches dépendent de ce que l’on n’a point enfoncé assez profondément ja lancette, ou bien elles tiennent à ce que le vaisseau a roulé sous la peau: il se présente alors intact au fond de l’incision, et l’on doit l'ouvrir par une seconde ponction , absolument comme si la peau n'eüt pas été d'abord seule divisée : les malades ne s’aperçoivent même point quela saignée a été ainsi faite en deux temps.

L'extravasation du sang veineux au voisinage de la plaie se nomme ecchymose ou thrumbus, suivant la quantité du liquide infiltré. Il n'y a aucun danger, à moins que linfiltration ne s’étendit au loin, et ne causàt le gonflement inflammatoire de tout le membre. La simple ecchymose se dissipe d'elle-même, ou bien l’on aide la résolution en imbibant les compresses de quelques liqueurs résolutives. Le thrumbus donne heu à la formation d’un petit abcès, à l'ouverture duquel s'écoule le sang mêlé avec le pus.

L'accident dont on vient de parler tient, tantôt à ce que la veine a été entiérement coupée ,.êt

d’ autres fois à ce que le parallélisme n'a point été conservé entre l'ouverture du-vaisseau et celle des tégum ens. É o

Les douleurs intolérables que -# malades éprouvent aprés certaines saignées, dépendent de la section entière ou imparfaite de l’un de ces nombreux filets, que le nerf cutané interne et le musculo-cutané envoient autour des veines du pli du coude. Or, comme la position de ces filets et leur entrelacement avec ces vaisseaux présentent des variétés indéterminables , l'anatomiste le plus exercé n’est jamais sûr d'en éviter la piqüre. J'ai vu, dans un cas où la douleur de la saiguée fut si vive que le malade jeta un grand cri, le coude et bientôt le bras se tuméfer, une fièvre ardente -s’allumer, la peau devenir RCI Ta gangrène s'emparer de la totalité du membre, et le malade mourir. Il étoit sans doute impossible d'attribuer au chirurgien ces suites funestes. La pointe de l'instrument eût-elle été brisée et laissée dans l’aponévrose, un filet de nerfeüt:il été imparfaitement coupé, il n’en eût résulté qu’un phlegmon ordinaire, si le sujet n’avoit été prochainement disposé à une maladie dont lopération devint alors la cause déterminante. La lancette chargée de sucs putrides ; pourroit encoreën inoculer le germe. De là, le soin extrême que doit avoir le chirurgien pour essuyer ses lancettes , et ne les employer qu'après en avoir bien examiné la pointe.

Lorsqu'aussitôt après avoir ouvert la veine une vive douleur se manifeste, s'étend au reste du membre, et persiste malgré le repos de la partie, les boissons délayantes et légérement narcotiques, les potions et les clystères de même vertu, si des bains tièdes, des cataplasmes sur le coude ne réussissent pas à la calmer, il faut se résoudre à agrandir la piqûre suivant une direction transversale. On se servira pour cela d’une forte lancette ou d’un petit bistouri,-en ayant soin de ne pas l'enfoncer dans une direction perpendiculaire , de peur de blesser les organes sousjacens. Cette incision achève la section des filets nerveux dont la division incomplète est la cause la plus ordinaire de l’accident : elle est bien préférable à la cautérisatidn de la plaie, moyen conseillé par les anciens, par l'emploi duquel on couroit le risque d’intéresser des parties qu'il est essentiel de ménager. | | |

Depuis que les expériences de Haller ont mis hors de doute l’insensibilité relative des tendons et des aponévroses, c'est de la seule lésion des nerfs que l’on fait dépendre ces funestes effets de la saignée; 1l est cependant des contractures du bras, suites de certaines saignées , où le tendon du biceps a été blessé, soit que la lésion de ce tendon qui s'enflamme le prive de son extensibilité , soit, ce qui est plus probable, qu’en conservant long-temps l'avant -bras demi+fléchi, toutes Les parties contractent l'habitude de cette position à

laquelle la douleur oblige les malades. Des militaires, désirant obtenir leur réforme, se procurent à volonté ces contractures, en condamnant le bras à une inaction absolue après la saignée, par laquelle ils ne manquent pas de se dire estropiés. J'en ai vuplusieurs exemples; les bains , des douches thermales, et surtout l'exercice gradué du coude, dissipent à la longue ces contractures , en rendant au tendon son extensibilité.

Lorsque la lancette, enfoncée à une profondeur trop considérable, atteint l'artère brachiale (r) aprés avoir transpercé la veine placée au - dessus d'elle, le sang jaillit avec beaucoup de force, et s'élance par SES rutilant, écumeux, offrant toutes les qualités de celui qui coule dans les artères. Si l’on SPEARS au - - dessous de la ps 1l n’en sort qu'avec plus de force, ce qui n’arrive-

(1) Cet accident étoit plus fréquent autrefois qu'aujourd’hui. « Un célèbre chirurgien, mort il y a long-temps, dont » le nom est respecté chez nous, et qui avoit acquis une répu- » tation sur la saignée , plus grande que qui que ce soit avant » lui, avoue qu'en une année il avoit ouvert onze artères. » Dronis , Opérations de chirurgie; 8° Démonstration.

On a lieu de s'étonner que, dans un siècle où la pratique de Ja saignée étoit si répandue, les hommes les plus habiles en ce genre commissent si fréquemment une faute aussi grave, et de nos jourssi rare. Le chirurgien dont parle Diomis avoit sans doute la mauvaise habitude de se servir de lancettes à pointe efflée, dites à grain d'avoine, etde les enfoncer suivant une direction perpendiculaire, dans le but de ne faire qu'une trèspetite ouverture suivie d’une cicatrice à peine apercevable.