MALADIES. DU GLOBE DE L'OEIL

qu'il vaut mieux nommer, avec Galien, proci= dence, est une véritable hernie de l'iris, occasionnée par les solutions de continuité de la cornée, avec ou sans perte de substance. Lorsque la chambre antérieure de l'œil est ouverte par la lésion de son miroir, l'humeur aqueuse s'écoule ; l'iris, poussée par les parties au-devant desquelles elle est placée, se porte en avant, s'engage entre les lèvres de la plaie, et forme en dehors une petite sionn grisatre et tres-douloureuse. Bientôt cette tumeur grossit par la vive irritation que Jui font éprouver les frottemens et la pression des paupiéres, l'impression de la chassie et des larmes, le contact de l'air, etc., causes d' inflammation dont elle ressent d'autant plus vivement l'atteinte, qu'il entre dans son organisation une très-grande quantité de vaisseaux et de nerfs. Les douleurs diminuent et s'apaisent, soit que l'iris s'accoutume aux stimulus, soit que la portion sortie. étranglée par l'ouverture qui lui a donné issue, perde sa sensibilité.

On conseille de faire rentrer l'iris, en la repoussant avec un stylet, puis de s'opposer à une nouvelle sortie, en faisant coucher le malade sur un plan parfaitement horizontal, et en exerçant sur l'œil une compression légère. Si ce moyen ne réussit pas, Soit parce que l’humeur aqueuse entraine toujours l'iris après elle, soit parce que cette membrane- ayant déjà contracté des adhérences avec l'ouverture qui lui a donné passage, on ne peut

CATARACTE. 103 plus en opérer la réduction , il faut la laisser dans la plaie, exciser la portion qui dépasse le niveau de-la cornée, cautériser la surface de la section, puis en procurer. la cicatrisation par l'usage continué des collyres astringens et résolutifs. La pupille reste alors plus ou moins déformée ; cependant elle reprend peu à peu sa place et sa forme ordinaires : la vision ne s’en trouve pas beaucoup génée , hormis les cas où la procidence existe vers le centre de la cornée transparente. On prévoit que l’établissement d’une pupille artificielle peut alors se trouver indiqué.

La cataracte consiste dans l’opacité du ere lin et de sa capsule. Tantôt ces deux parties perdent à la fois leur transparence; d’autres fois l’une d’elles seulement est opaque. De là se tire la distinction de la cataracte en cristalline et en membraneuse. La cataracte laiteuse est une simple va riété de la cataracte cristalline. En effet, l’humeur de Morgagni est trop peu distincte des couches les plus extérieures du cristallin, plus molles que le centre de ce corps lenticulaire, pour que l'on puisse établir une espèce de cataracte fluide qui consisteroit dans l’épaississement de cette humeur. La cataracte cristalline est beaucoup plus fréquente que la membraneuse. Celle-ci peut être primitive ou secondaire. C'est ainsi qu'assez souvent après l'opération de la cataracte, quelle que soit la méthode dont on fait usage, on voit la membrane transparente après l'opération, puis-

que le malade a recouvré un moment la vision distincte des objets, devenir opaque, en sorte qu’à la levée du bandeau on reconnoit une opacité secondaire ; enfin, la cataracte peut avoir à la fois son siége dans le cristallin et dans sa capsule. Ces cataractes composées sont néanmoins assez peu communes ; on conçoit qu'une cécité plus profonde et presque complète doit résulter de cette double opacité. On ne peut révoquer en doute l'existence de la cataracte laiteuse; en effet, outre qu’il reste quelquefois, après l'extraction de la lentille cristalline, quelques gouttes d’une matière opaque et liquide que l’on est obligé de retirer de la capsule au moyen d’une curette, quelquefois au moment où l’on incise la capsule , une humeur trouble s'échappe avec l'humeur aqueuse; l'œil distingue aussitôt les objets, et bientôt la lentille elle-même, parfaitement transparente, se présente à l'ouverture de la cornée. Pendant plus de deux mille ans les médecins se sont trompés sur la véritable nature de la cataracte. Selon Hippocrate, qui donnoit à cette maladie le nom de glaucosis, et les autres médecins grecs qui l’appeloient kypochyma , la cataracte étoit produite par un amas d'humeur épaissie, et peu à peu COAgU lée et endurcie au milieu de l'humeur aqueuse. Les Latns la désignoient par le terme suffusio. Selon eux, c'étoit une pellicule formée dans les chambres de l'œil; et, jusque vers le milieu du dix-septième siècle, on n'en eut pas d'autre idée ;

enfin, Pierre Bonnet, Théophile Borel, Blegny, Rohaut et Gassendi démontrérent que la cataracte avoit son siége dans le cristallin, et consistoit presque toujours dans son opacité. Bientôt, quoique vraie, cette opinion fut abandonnée par les ennemis des nouveautés; et ce ne fut que vers le commencement du dix-huitième siècle qu’enfin la vérité prévalut au moyen des observations multipliées de Mery, de Boerhaave, de Maitre Jean, . d’'Heister et d'Albinus.

Lorsque le cristallin ou sa capsule commence à s'obscurcir, une gaze légère semble couvrir les objets aux yeux du malade; comme c’est ordinairement par le centre du cristallin que commence l'opacité, sa circonférence restant diaphane, il ne peut livrer passage qu'aux rayons les plus divergens : les malades ne voient que de trés-près, ils sont myopes et regardent de côté. Cependant le nuage qui paroit couvrir les objets devient plus épais ; enfin, les malades ne peuvent plus distinguer les couleurs, seulement ils s’aperçoivent du passage de la lumière à l'obscurité.

L'examen de l’œil présente derrière la pupille une tache grisätre, blanchâtre, jaunàâtre ou noirâtre, tantôt sans mouvemént et d’autres fois mobile : ce dernier état constitue la cataracte branlante. Quelquefois le cristallin est comme étoilé. Tenon dit avoir vu une cataracte dans laquelle le cristallin offroit une pointe aiguë qui s'engageoit dans l'ouverture de la prunelle.

100 CATARACTÉ.

Lorsqu'on expose l’œil malade à l'éclat d’une vive lumière, en exerçant sur lui de légers frottemens à travers la paupière supérieure que l'on abaisse et relève alternativement, si la pupille se resserre, et que l'iris conserve sa mobilité, on a lieu de croire que la cataracte n’est pas compliquée de la paralysie du nerf optique. Si le cristallin est d’un gris noirâtre, la pupille immobile ; si des hémicranies violentes ont précédé ou accompagné la formation de la cataracte, et surtout si la cécité est tellement profonde que le malade ne puisse pas même distinguer le jour des ténèbres, on a lieu de présumer l'existence de l’amaurose. L'homme, en effet, qui ferme les yeux, malgré la clôture la plus exacte des paupières, distingue encore la lumière de l'obscurité. Les paupières, la sclérotique et les autres membranes ne sont point tellementopaques, qu’elles interdisent tout accès aux rayons lumineux, et malgré l’opacité complète de la lentille cristalline, l’adhérence du cristallin à l’uvée, les malades s’apercevroient encore de la présence d’un corps lumineux, si la complication d’amaurose n’existoit pas.

La formation de la cataracte est ordinairement lente; l’un des yeux s’affecte long-temps avant l'autre; quelquefois néanmoins on l’a vue se former avec rapidité. Tel étoit le cas de ce potier dont parle Tenon, et qui étant entré dans un four encore chaud, en ressortit avec les deux yeux complètement cataractés. Le même auteur cite l’exem-

ple de deux dames dont l'une eut les deux eristallins entièrement obscurcis en un seul jour, et dont l’autre, ayant eu l’œil vivement frappé par un bouchon de bouteille, eut le lendemain même cet œil affecté de cataracte.

Est-il possible de distinguer à des signes certains à quelle espèce de cataracte l’on a affaire, si elle est cristalline, membraneuse, laiteuse; ou bien, enfin, composée? Certains auteurs disent bien qu’elle est plus profonde quand la moitié postérieure de la capsule est seule affectée d’opacité ; que, dans la cataracte laiteuse, le cristallin est plus volumineux; que les cataractes étant solides , le cristallin a moins de volume et la pupille plus de mobilité; mais toutes ces apparences extérieures sont fort équivoques. À mesure que la cataracte vieillit, le cristallin s’amollit loin dé de- venir plus dense, comme Janin me semble Pavoir prouvé par plusieurs observations ; et ce ramollissement a même été quelquefois porté jusqu’à la dissolution complète du cristallin qui a été absorbé, de manière que la maladie a guéri spontanément : terminaison aussi heureuse qu'elle est rare, et dont M. Demours cite un exemple. Son observation a pour sujet un homme qui, affecté depuis ‘quatorze ans, d'une double cataracte, s’aperçut un matin, après une nuit passée dans la fièvre et dans l'agitation, qu'il recouvroit la faculté de voir, qui lui fut enfin tout-à-fait rendue.

Le pronostic est plus grave, quand on a lieu

de soupconner la goutte sereine; 1l l’est encore dans les cas où les yeux cataractés sont sujets à des ophthalmies habituelles. Enfin , lorsque l'oeil est petit, tres-enfoncé dans l'orbite, extrêmement mobile ,. et doué d’une vive sensibilité, la difficulté d'opérer la cataracte rend également le pronostic plus fâcheux.

L’ignorance dans laquelle nous sommes sur la cause prochaine de la maladie ne doit point surprendre, puisque nous ne connoissons pas mieux le mode de nutrition du cristallin, et qu'il est encore douteux si cet organe, dans lequel les injections les plus heureuses ne peuvent démontrer des vaisseaux , se nourrit comme les autres parties, ou s’'imbibe des sucs que lui fournissent les artérioles de sa capsule. La cataracte survient spontanément sans cause apparente, sur des individus de quarante à soixante ans. Elle est tres-rare chez les sujets plus jeunes. On l’a vue succéder à une percussion violente du globe de l'œil ; elle est surtout fréquente chez les hommes qui fatiguent beaucoup la vue en l’appliquant à des objets tres-déliés, ou qui exigent l'éclat d’une vive lumière. Le cristallin augmente de densité, perd sa transparence , et jeunit naturellement par les progrès de l’âge. On conçoit que, de cette couleur citrine que contracte le cristallin des vieillards, il n’y a qu’un paë à lopacité de la lentille,

Si l’on pouvoit hasarder quelque conjecture sur un sujet aussi difficile, ne pourroit-on pas regar-

der la cataracte comme l'effet d’une combustion, d’une sorte d’oxidation ordinairement très-lente de la masse albumineuse du cristallin ? En effet, toutes les causes connues de la cataracte paroissent agir ainsi, l’action de la chaleur , d’une vive lumière, toute percussion, toute douleur qui appelle le sang vers la tête avec plus d'abondance, les acides enfin , dont l'application sur les yeux des. animaux et de l’homme, finit par obscurcir nonseulement la cornée, mais encore le cristallin luimême. Voilà bien des raisons plausibles en faveur de cette conjecture. Petit, de Lyon , a observé que sur trois cents malades environ affectés de cataracte, les trois quarts étoient des cultivateurs accoutumés à travailler au soleil, la tête baissée, et l’œil fixé sur un terrain fortement éclairé ; c’est surtout pendant et à la suite des travaux de la moisson que les paysans sont le plus souvent atteints de cataracte par l’effet de la triple influence d'une chaleur vive, d’une lumière éclatante et d’une position qui favorise le transport du sang vers la tête. Un violent accès de colère a pu pro- duire une cataracte dans l'espace d’une seule Hot: 01 Les anciens en croyoient, dans certains cas, la résolution possible, au moyen de remèdes fondans pris à l’intérieur, ou bien appliqués sous forme de topique. On n’a aucun exemple du suc- .cès de ces méthodes. On cite, à la vérité, des cas de disparition de catarattes vénériennes, par le M h : 0 :

traitement mercuriel ; mais, outre le peu d’authenticité de ces observations , on n'opère jamais une cataracte compliquée d'affection siphilitique , que tous les symptômes de cette dernière ne soient auparavant dissipés ; et s'il est au moins douteux qu'il existe des cataractes siphilitiques, il l'est bien plus encore qu'il y en ait d'arthritiques , de rhumatismales , etc.

Aussi, les seuls remèdes internes dont l'usage soit indiqué, ce sont les dépuratifs et les amers, auxquels on joint un vésicatoire ou séton à la nuque , lorsque les malades sont tourmentés d'une fluxion habituelle sur les yeux; ou bien les purgatifs, à l’aide desquels on débarrasse les prenrières voies, un ou deux jours avant l'opération.

Pour pratiquer celle-ci , il faut attendre que les deux yeux soient malades, ce qui ne manqué jamais d'arriver dans le plus grand nombre de cas; il faut aussi que la cataracte soit müre, c'est-à-dire, le cristallin parvenu à ce degré d'opacité où l'on ne distingue plus ni les couleurs , ni les objets. En effet, comme l'opération n’est point constamment suivie du succès , on ne doit s'y décider qu'au moment où le malade n’a plus rien à perdre : l'opération manquant de réussir, la cécité ne sera pas plus fâcheuse qu'auparavant. Les anciens entendoient, par maturité de la cataracte, cet état où la partie opaque avoit acquis assez de densité pour n'être point divisée par l'aiguille, au moyen de: laquelle ils en pratiquoient l'abaissement. on doit]

CATARACTE. 171 donc différer l'opération jusqu’à ce que les deux yeux soient affectés , et les cataractes müres; la différer encore pour dissiper les fluxions habituelles auxquelles les yeux peuvent être sujets; s’en abstenir lorsqu'il y a complication de goutte sereine; enfin, la pratiquer, malgré l’enfoncement, la petitesse, la mobilité du globe; car ces dernières circonstances ne font que rendre l’opération plus difficile , sans la contre-indiquer. | à SE MR EE

Enlever le cristallin qui fait obstacle au passage des rayons lumineux, tel est le but qu’on se propose dans cette opération. Deux méthodes ÿ conduisent : celle de l’abaissement, et celle de l’extraction. | FRS |

Dans la première, 14 seule qué les anciens connussent et qu'ils missent en usagé, on à besoin d’une aiguille aplatie et tranchante vers sa pointe, arrondie dans le reste de sa longueur. Cette tige d'acier est montée sur un manche, où l’aplatissement de l'aiguille vers la pointe se trouve indiqué par des points. Bell et Scarpa ont proposé de courber légèrement en crochet la pointe de cette aiguille. Cette aiguille à crochet est de beaucoup préférable à l'aiguille ancienne ; elle doit être aplatie et tranchante sur ses bords, de manière que. coupant à la fois en sciant et en pressant, elle divise la sclérotique avec facilité.

Le malade étant assis en face d’une croisée bien éclairée, l'œil par lequel on achève l'opération,

couvert d’un bandeau , la tête appuyée et assujettie contre la poitrine d’un aide placé derrière lui, on fait relever par cet aide la paupière supérieure avec l'index et le doigt médius, dont il engage la pulpe au-dessous de l’arcade orbitaire, de manière qu’il presse légèrement entre la paupièreet le globe de l'œil : ce moyen de fixer l’organe, en faisant relever la paupière supérieure par un aide, tandis. qu'on abaisse soi-même l’inférieure avec la main dont on n’opère pas, est bien préférable à l’emploi de tous les speculum oculi, ophthalmostates, dont les anciens faisoient usage, Où qui. ont été imaginés par Palucci, Pamard, Demours, Richter, Pellier , etc. ” | L’aiguille étant tenue comme une plume à écrire avec les trois premiers doigts de la main droite, si J’on opère sur l’œil gauche, et vice versé, on enfonce perpendiculairement sa pointe dans la sclérotique , à deux lignes environ de son union avec la cornée, en dehors et un peu au-dessus de l’extrémité de son diamètre transversal. On traverse la sclérotique, la choroïde, la rétine et le corps vitré; on pénètre dans lachambre postérieure de l'œil ; et lorsqu'on aperçoitla pointe de l'aiguille par l’ouverture de la pupille, on la dirige en arrière, puis on accroche le cristallin par sa partie moyenne, endroit où cette lentille offre le plus de consistance. Après l'avoir saisi, on le détache par quelques légers mouvemens, puis on le déprime en élevant le manche de l'instrument, et en le portant un

s de rs Tom. HI. Page 172.

Nosograph .et Therapeut Our.

Moury dre #

[aincelin delf

CATARACTÉ. 173 peu en avant, on pousse le cristallin en arrière, on l’enfonce au-dessous du corps vitré, « et estant » ainsi baissée, la [ui faut laisser , la tenant sujette » de l'aiguille, par l’espace de dire une patenostre » ou environ, de peur qu'elle ne remonte, et pen- » dant faire mouvoir vers le ciel-l’œil au ma- » lade (x). » Ce précepte, dont personne n’a fait mention avant Ambroise Paré, ni depuis lui, est trés-essentiel, comme Scarpa l’observe, pour contraindre le cristallin à s’enfoncer de plus en plus au-dessous du corps vitré.

Si cette lentille a perdu sa consistance, et qu’après l’ouverture de la capsule, elle coule sous la #orme d’une humeur blanchätre qui se mêle à l'humeur aqueuse dont elle trouble la transpa-ence, il faut s’en reposer sur l'absorption, du soin de la dissoudre et de l'enlever. Il en est de même des lambeaux de la capsule, lorsque la cataracte est membraneuse. La capsule déchirée par les mouvemens de l'aiguille , et ramenée dans la chambre antérieure de l'œil, se fond à la longue; ses débris disparoissent à mesure que l'humeur aqueuse se renouvelle : mais que devient le cristallin déplacé ? 2

Il s’atrophie, diminue, fond en quelque manière , et se détruit. Les vaisseaux absorbans opèrent cette usure; et lorsqu'on examine les yeux d’un homme qui, pendant sa vie, a été opéré de

(1) Œuvres d'Ambroise Paré, Liv. 1%, chap. 22,

174 CATARACTE, la cataracte par abaissement, on trouve le. cristallin réduit à un si petit volume, que sa grosseur égale à peine celle de la tête d'une épingle. On a reproché à la méthode qui vient d’être décrite, le danger de la récidive. Le cristallin peut remonter dans l'endroit d’où il a été déplacé; il peut passer à travers la pupille, dans la chambre antérieure de l'œil, d'ou il faudra l’extraire par l’incision de la cornée. On n'est donc jamais sûr d’un succès complet et d'une guérison solide; le cristallin peut tomber dans la chambre antérieure pendant l'opération, si la pupille n'est point resserrée. Enfin , il est difficile de détruire les cataractes membraneuses, et la dissolution de la capsule opaque dans les humeurs de l'œil, se fait long-temps attendre. Ces objections, selon Scarpa, sont moins solides que spécieuses ; en effet, suivant cet auteur , peu importe que le cristallin remonte à sa place, si la capsule a été ouverte, si les adhérences de la lentille sont effectivement rompues. Le cristallin est désormais un corps étranger qui, ne recevant plus de nourriture, doit être détruit à la longue, se dissoudre dans les humeurs qui le baignent, et que l’absorption renouvelle sans cesse. Il n’est qu’une seule circonstance où le cristallin remontant derrière la pupille, conserve son volume et son opacité; si lon s'est contenté d’abaisser le cristallin, comme le faisoient les anciens , la poche membraneuse cède et s’allonge sous cet effort de dépression ; aussitôt

‘ qu'il cesse, l'élasticité mise en jeu remonte le cristallin, dont aucune adhérence n'est rompue, et qui doit, par conséquent, continuer à vivre, au moyen des vaisseaux que lui transmet sa capsule. T1 faut donc, après avoir accroché le cristallin , lui imprimer quelques légères secousses qui déchirent la capsule. Il est des praticiens qui remuent, dans le cristallin, la pointe de l'aiguille à crochet , de manière à diviser cette lentille, en sorte que l’opération consiste moins dans sa dépression que dans un véritable broiement. Si pendant cette manœuvre une portion du cristallin, ou même le corps tout entier, s'échappe et passe dans la chambre antérieure , 1l n’est pas indispensable de l’extraire par l'incision de la cornée. L'expérience prouve que, baigné de toutes parts par l'humeur aqueuse, il finit par s’y dissoudre en totalité ; enfin, les cataractes membraneuses se dissolvent également, quand on les a déchirées avec la pointe de l’aiguille à crochet de manière à réduire la capsule en plusieurs lambeaux ; chose facile et moins dangereuse qu'il ne semble au premier abord, car l'œil de l'opérateur aperçoit la pointe de l'instrument par l'ouverture de la pupille, et sert à la diriger. J'ai pratiqué plusieurs fois l'opération de la cataracte suivant le procédé que je viens de décrire, et je l’ai rarement vue suivie d’accidens inflammatoires ; la rougeur légère de la conjonctive se dissipe en quelques jours, etilsuffit, pour tout pansement, de couvrir l'œil opéré d’un sim:

@QATARACTE, \ 155

176 \ CAFARACTE ple bandeau. Ce procédé est peut-être moins dou loureux , et cause moins souvent l’inflammation de l'œil , que ne le fait ia méthode par extraction ; on peut mettre un intervalle entre l'opération faite à chaque œil : enfin , si on a tenté l’abaissement sans succes, rien n'empêche de réitérer les tentatives, ou de recourir à l’extraction, tandis que celle-ci ne réussissant point, entraine presque toujours la perte de l'œil sur lequel on l’a pratiquée. Enfin la méthode par abaissement est d’une exécution bien plus facile; avantage qui, peu important pour un praticien exercé, est d’un grand prix pour la généralité des médecins destinés à exercer leur art loin des grandes villes. Depuis quelques années , la dépression a acquis en France de nombreux partisans; elle balance aujourd'hui la méthode par'extraction. L’abaissement étoit la seule,méthode usitée chez les anciens ( puisque l'extraction proposée par Mery en 1706, n’a été mise en pratique par Daviel qu’en 1745 ); elle a toujours été suivie en Angleterre, en Italie, en Allemagne , en Suède et en Danemarck. Les Français seuls l’avoient presque entièrement abandonnée pour l'extraction ; méthode qui leur appartient , car elle a été inventée en France, successivement perfectionnée par les travaux de Lafaye, de divers membres de l’Académie de chirurgie, et plus récemment par ceux de Ventzell , célèbre oculiste.

Ceux qui seroient curieux de connoitre le pro-

Aosograplh .ct Thérapeut . Our. Tom.I. Page 72

Winceln del! —— Moury dir'eai

CATARACTE. 177 cédé de Daviel, peuvent consulter le Mémoire où cetoculiste l’expose; il est inséré dans le deuxième volume de l’Académié. Ce procédé, nommé vertical, exigeoit un très-grand nombre d’instrumens ; les ciseaux employés à la section de la cornée , faisoient une incision si peu régulière, qu’on J'abandonna bientôt pour celui de Lafaye, qui se trouve décrit dans le même volume. Ce dernier, dans lequel on n’emploie que deux instrumens, a été simplifié par Ventzell, qui lui à également fait subir piasieurs modifications utiles. Voici dar est la manière de l’exécuter.

Le malade étant assis et recevant obliquement Je jour d’une croisée, on couvre de charpie et l'on fixe avec un bandeau l'œil que lon réserve pour

le dernier, afin que ses mouvemens ne déterminent pas sympathiquement ceux de l'œil par: Jequel on commence l'opération. La tête est fixée, les paupières écartées, et le globe assujetti comme dans le procédé par abaissement. Le chirurgien, assis vis-à-vis le malade, la main armée du coutéau de Ventzell, tenu, commeune plume àécrire, avec les trois premiers doigts demi -fléchis, lécoude appuyé. sur le genou , afin d’avoir la main plus sure et moins vacillante, porte perpendiculaire” ment la pointe de oméidnt un peu au-dessus de l'extrémité externe du diamètre transvérsal de la cornée, sur cette membrane, à une où demiligne environ de son union avec la sclérotique: Lorsqu'on à traversé l’épaisseur de la cornée, on HT.

ramène doucement le manche du couteau en arrière, et l’on fait glisser obliquement sa lameentre l'iris et la cornée, que l’on #perce de nouveau un peu au-dessous de l'extrémité interne de son diamètre transversal ; l'œil ainsi traversé, on achève : la section dela cornée, en continuant à pousser le couteau obliquement en bas et en dedans. La convexité du tranchant de la lame, dont la largeur augmente de la pointe vers le talon, suffit pour terminer la division qui se fait ainsi, prie en sciant. qu en pressant.

La lame de l'instrument ne doit pas être tenue droite dans la chambre antérieure de l'œil, mais Winclinée de manière que son tranchant soit en même temps tourné en bas et en avant : à l’instant où l’on perce la cornée, il arrive souvent que l'œil se dirige en dedans; on recommande alors au malade de regarder au dehors, et l’on saisit le moment où l'œil est en repos pour transpercer la cornée. Si l’iris se présente au tranchant de l’instrument, il faut s'arrêter uni peu, faire de légères frictions sur la cornée avec la pulpe de l’indicateur, puis continuer lorsque l’iris s’est remise à sa place. Cet accident arrive lorsque l'instrument est conduit par une main peu ferme, et que l'humeur aqueuse s'écoule par l’ouverture à la faveur de laquelle le couteau s’introduit. L’écoulement de l'humeur aqueuse arrive surtout quand, à l’exemple de Ventzell, on veut inciser la capsule cristalline en même temps que la cornée, et faire

CATARACTE. 179 l'opération d'un seul coup. Comme il faut | pour cela porter la pointe du couteau en arrière, au moment où elle est vis-à-vis la pupille, on ne peut exécuter ce mouvement sans établir, entre la lame et la lèvre postérieure de l’incision, un espace par lequel l'humeur aqueuse s ‘échappe. Ventzell, ilest vrai , a extrait ainsi plusieurs centaines de cataractes; mais quel procédé vicieux n’est point corrigé par la dextérité de l’artiste ?

Ïl vaut mieux, lorsque la section de la cornée est términée, relever le lambeau et introduire à travers la pupille le kystitome de Lafaye, Vaiguille à cataracte, le petit bistouri de Ténon, ou tout autre instrument analogue, à l’aide duquel on incise facilement la capsule cristalline. Cette seconde incision pratiquée, on presse doucement le globe de l'œil, on détermine ainsi la sortie du corps vitré; la pression doit être modérée, de ‘ peur de vider l'organe, en exprimant une partie du corps vitré, accident qui, selon la quantité d'humeur perdue, compromet le succès de l'opération, ou l'empêche absolument.

Quelquefois la pupille est t nent resserrée, qu'elle permet à peine l'introduction des qu mens destinés à ouvrir la capsule, et s oppose au passage du cristallin. C’est dans des cas semblables qu ‘il eonviendroit d’ appliquer sur l’œil, quelques jours avant l’opération, un cataplasme fait avec les feuilles de belladona, ou des compresses trempées dans une forte décoction de cette plante. La

dilatation des pupilles, fruit constant de son application, favoriseroit l’extraction du cristallin. Si la cataracte est membraneuse, ce dont on ne peut s'assurer avant l’opération, l’opacité subsiste après l'extraction du cristallin : on porte alors une pince à travers la pupille, on saisit la membrane, onexercesurelle destractions légères, on l’ébranle, etenfin on la déplace. Si son extraction est impossible, on se contente d’en détacher par lambeaux la portion qui, correspondant à la pupille, fait obstacle au passage des rayons lumineux. Lorsque la cataracte est laiteuse, ou que, cristalline, elle est compliquée de l'état laiteux des couches les plus superficielles et les moins dures de la lentille, souvent 1l reste ce que maître Jean nommoit les accompagnemens de la cataracte. On les extrait au moyen d’une petite curette portée à plusieurs reprises , Soit dans la poche cristalline, soit t dans les chambres de l'œil.

Comme | GPÉTAAOT se pratique rarement sur un seul œil, puisqu'on doit attendre que tous deux soient Mere pour l entreprendre , il est de règle de ne point l'ach Mer d'un côté avant de passer à l'œil opposé. Dans les. agitations , , les nausées et même les vomissemens qui peuvent survenir au moment où l’on incise la cornée du second œil, celui dont on auroit extrait le cristallin pourroit se vider de l'humeur vitrée; lors donc qu'on a incisé la cornée, on interrompt cette première Gpération, on fait entièrement celle du second

CATARACTE. | à18r æil, puis on termine celle par laquelle on avoit commencé : ce précepte est de Ace

‘Le malade est remis au lit, 1l sy couche horizontalemment, la tête plutôt basse qu’élevée. L'on prévient par cette position Pécoulement de lhumeur vitrée , que rien n ‘empêche après Ja section de la cornée. Tout le pansement consiste à couvrir les yeux avec des compresses fines qu'on assujettit au moyen d'un bandeau peu serré; on bassine chaque jour les paupières avec l’eau tiède, et, lorsqu’au neuvième ou dixième jour, la légère

phlogose qu'entraine l’operation est dissipée, on examine les yeux du malade, on lui permet de les ouvrir à la lumière, et, si l'opération a réussi, on trouve la cornée réunie, l'humeur aqueuse réparée ; l’œil a repris son brillant, et recouvré la faculté de distinguer les objets. Il ne faut point que le malade s’abandonne trop long - temps au plaisir de les contempler; ce n’est qu'insensiblement qu'il s’accoutumera à : l'impression de la lumiere. | Négligerons-nous de blâmer la pratique de certains oculistes qui permettentaux malades de jouir de la vue qu’ils ont recouvrée , aussitôt que le cristallin est déplacé? Cet essai, fait dans l'intention de s'assurer du succès, ne doit pas être prolongé au - delà de quelques secondes ; nous avons vu des malades perdre la vue par la sortie du corps vitré, pour s'être trop long-temps abandonnés au plaisir que leur fait éprouver cette sensation.

182 GATARACTE.

Il n est aucun mouvement dans le procédé qui vi d’être décrit, dont les effets n'aient été savamment calculés ; ; 1l n'est aucun précepte dont l’omission puisse être sans danger; tous ont été dictés par les connoissances anatomiques les plus exactes, et l'expérience la plus consommée. Si l’on enfonce d’abord la pointe du couteau dans la cornée , suivant une direction perpendiculaire, c’est pour ne point labourer le tissu de cette membrane. Si l’on préfère l’incision oblique de haut en bas et de dehors en dedans, à celle de la demi-circonférence inférieure de la cornée, on y trouve le double avantage de n'être point exposé à piquer le grand angle de l'œil, et la racine du nez, en achevant l'incision , et d'empêcher la paupière inférieure. d'engager son bord libre entre les lèvres de la plaie. En effet, c’est à la partie inférieure de l’union de la cornée avec la sclérotique, que répond le bord libre de cette paupière. Il s’interposeroit bientôt entre les deux levres de l'incision, et s’opposeroit à leur recollement, si, par la direction oblique, conseillée par Ventzell, on ne prévenoit cet effet. On seroit cependant réduit à suivre exactement le procédé de Lafaye, et à couper transversalement, si la saillie du sourcil étoit telle, que, le manche de l'instrument étant porté en avant, sa pointe füt dirigée en arrière, au point de blesser l'iris. Enfin, on ne court aucun risque d’ intéresser cette membrane, en perçant la cornée à une demi-ligne environ de son

CATARACTE. du 183 union avec:la sclérotique; car, cette dernière recouvrant la circonférence de la cornée, on s’éloigue de près d’une ligne du ligament ciliaire.

L'opération de la cataracte, et en général la pratique de l’art de l’oculiste, suppose une dextérité manuelle , et dans la vue une perspicacité proportionnée à la petitesse des objets sur lesquels elle s'exerce. C'est ici surtout que rien ne peut suppléer à la répétition fréquente de la même opération, et qu'il est indispensable, au médecin opérateur, d’être ambidextre. Parmi les oculistes renommés par leur habileté, on citera long-temps Ventzell père, qui, durant un grand nombre d'années, parcourut l'Europe, opérant toutes les cataractes avec un talent au-dessus de tout éloge, comme il étoit au-dessus de toutes les difficultés : c'est par un mérite analogue que se recommande la mémoire de Taylor, malgré le ridicule justement attaché à ses écrits. Observez que c’est dans l'opération de la cataracte, que les oculistes de profession font surtout briller leur adresse. Cette opération est réglée; toutes les circonstances en sont décrites et prévues ; l'habitude de son exécution suffit. Ce ne sont point ici des cas de chirur- gie offrant, dans le cours d’une opération , une foule de circonstances impossibles à prévoir, et qui exigent les connoissances anatomiques les plus exactes, le sang-froid le plus imperturbable, et l'emploi de toutes les ressources que l’art peut offrir.

104 ge CATARACTE.

MM. Guérin et Dumont ont voulu simplifier l'opération de la cataracte, etrendre son exécution possible, même aux personnes étrangères à la pratique de la chirurgie, en imaginant deux instruméns qui, tous deux construits dans les mêmes

vues et suivant les mêmes principes, consistent en une espèce de couteau à ressort destiné à couper la cornée contre laquelle on applique un anneau dans lequel cette membrane est comme enchàs- sée. Mais , outre que l’on imprime au globe un ébranlement fâcheux en lâchantla détente, comme il est presque impossible qu'il reste immobile, le moindre changement de situation fait que le miroir est traversé dans un lieu différent de celui sur lequel on se proposoit de faire porter l’incision; que d'autres fois la membrane n’est point totalement coupée; que dans d’autres cas enfin, la division porte sur la sclérotique. On à donc renoncé à l'usage de ces instrumens , qui seroient assez bonss’ilétoitpossible de donner à l'œil vivant l'immobilité cadavérique. Quelque ingénieux que soientces instfumens, ils manquent de succèsentre les mains les plus habiles; qu’arrivera-t-il done, lorsqu'ils seront maniés par des ignorans énhardis: par la facilité de leur application? Ce n’est jamais à la mécanique d’un instrument qu'il faut attacher la. perfection d’un procédé opératoire, mais à la dextérité de la main qui l’exécute. |

Quelquefois il arrive que la capsule cristalline s’obscurcit après l'extraction du cristallin. On en

CATARACTE. 185 est instruit par l'apparition d’une nouvelle tache derrière la pupille. Il faut alors inciser de nouveau. la cornée, et détacher la capsule, comme il a été dit précédemment. Ces cataractes membraneuses secondaires sont très:rares.

Deux méthodes se disputent ta préférence pour la guérison de la cataracte. Chacune d’elles a de nombreux partisans ; leurs défauts et leurs avantages se balancent. T'extraction.est plus difficile et plus longue que l’abaissement; elle n’est guëre mieux à l'abri des accidens inflammatoires ; elle expose à la perte de la vue, par la sortie du corps vitré. Mais en définitif ses résultats sont plus avantageux, le rétablissement de la vue plus assuré que dans la méthode par abaissement. À peine un malade sur cent recouvrait:il la vue par l'emploi de cette méthode, lorsque Raw prononcçoit qu’elle étoit l’une des opérations les plus incertaines de la chirurgie, et que Heister en portoit le même: jugement. Renouvelée par Scarpa, elle auroit offert des chances plus nombreuses de succès, sil en falloit croire quelques chirurgiens; mais leurs observations n’ont point le degré d’authenticité nécessaire pour que l’on puisse la préférer à la méthode par extraction , ou même la balancer avec elle. Il est cependant quelques cas d'exception où l'extraction étant impossible, on est réduit à pratiquer l’abaissement ou plutôt le broiement du cristallin. Tel seroit, par exemple, celui d'un œil tellement pétit ou enfoncé dans l'orbite,

que l’incision de la cornée est impraticable ; celui où le volume de l’œil et sa saillie feroient craindre la sortie d’une portion considérable du corps vitré, et enfin celui d’un rétrécissement permanent de la pupille, auquel les applications narcotiques ne peuvent remédier. | Avant que l’on eùut découvert le véritable siége de la cataracte, on donnoit le nom de glaucome à cette maladie : aujourd’hui on a restreint la si- -gnification de ce terme; il ne désigne plus que l’opacité du corps vitré. Cette humeur muqueuse, limpide, qui remplit à elle seule la plus grande partie de l’intérieur de l'œil, est susceptible de perdre sa transparence, sans qu'on puisse dire quelles causes peuvent l’en priver. Le diagnostique de cette affection n’est pas moins obscur que son étiologie. Une tache d’un gris jaunâtre, plus éloignée de la pupille que celle de la cataracte, l’affoiblissement gradué, puis enfin la perte totale de la vue, au poirt que le malade ne peut plus même distinguer la lumière de l'obscurité; tels sont les signes d’un mal que l’on peut combattre dans son principe par les évacuans et les dérivatifs, tels que es purgations répétées, le vésicatoire , ou le séton à la nuque, mais qui, une fois bien décidé, est complétement au-dessus des ressources de Part, I. est alors inutile de fatiguer les malades par des remèdes impuissans contre un mal incurrable.

Les maladies que nous venons de décrire génent ou interceptent l'entrée des rayons lumineux,

MYOPIE. 187 et les empêchent d'arriver jusqu’à la rétine. La myopie et la presbytie nuisent à la vision d’une autre maniere. Les rayons lumineux peuvent traverser le globe de l'œil, dont les diverses parties n'ont rien perdu de leur transparence. Mais, par les vices de quantité ou de densité des membranes, et des humeurs, les phénomènes de leur réfraction sont altérés, leur réunion s'opère trop tôt ou trop tard; ils tombent épars sur la rétine; Ja vision en devient trouble et confuse.

. Si les humeurs de l’œ1l sont trop abondantes, le globe trop volumineux, la cornée trop saillante, le cristallin trop dense, trop convexe ou trop rapproché de la partie antérieure, les yeux sont doués d’une force réfringente trop considérable,

Jes rayons lumineux sont réunis en foyer, avant d'arriver à la rétine ; de l’endroit de leur réunion, ils s’écartent ou divergent, tombent épars sur cet épanouissement du nerf optique, et produisent des impressions peu distinctes. Dans ce vice de la vision appelé myopie, les malades ne peuvent distinguer que les objets très rapprochés, d’où partent des rayons dont l'extrême divergence a besoin d’un organe doué d’une grande force de réfraction.

La myopie est cehdiois l'effet de habitude que contractent les enfans , de regarder de trop près. La pupille s’habitue à une grande constriction , et se dilate difficilement. Cette maladie est plus familière chez les enfans que chez les adultes,