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lactescente, mêlée de flocons albumineux, telle, en un "mot, que la fournissent les (ERA séreuses , UNE l’inflammation dont elles sont atteintes ne produit ni leur adhérence , ni une simple hydropisie.

Ces épanchemens puriformes sont le résultat de: l’inflammation aiguë de la plèvre : la préexistence de cette affection , la cessation de la fièvre aiguë, du point de côté douloureux et de la toux sèche qui la signalent; des frissons irréguliers , la fièvre lente qui succède à ces symptômes, la respiration devenant génée, l’un des côtés de la poitrine acquérant plus d’'ampleur, etc. , indiquent la forma

‘ ton de ces épanchemens. Il est bien rare que la

nature puisse les évacuer par voie d'absorption. En attendant cette crise favorable, on risqueroit de voir la fièvre hectique consumer les malades. Le chirurgien vient alors au secours de la médecine, et pratique l’empyème. Cette opération, convenable pour les épanchemens de toute espèce formés dans les sacs des plèvres, s'exécute de la manière suivante :

Le malade sera assis sur le bord de son lit, du côté malade, et soutenu dans cette position par plusieurs aides ; il se penchera sur le côté opposé, de manière à rendre le côté affecté de plus en plus saillant. Alors le chirurgien , armé d’un bistouri légèrement convexe sur son tranchant, le porte sur l'intervalle qui sépare la septième côte de la huitième, si l’on opère sur le côte droit, et sur

’ DE L'EMPYÈME. 295 celui qui existe entre les huitième et neuvième, quand on opère à gauche ; mais comme sur les personnes qui ont de l’embonpoint, ou dont les parois de la poitrine sont infiltrées, il est souvent difficile de compter les côtes de haut en bas, quelques-uns préfèrent alors de les compter de bas en haut, et disent que l’on doit inciser entre la quatrième et la cinquième, à droite, et entre la troisième et la quatrième, pour le côté gauche. La différence de hauteur à laquelle on incise les parois dela poitrine, dans l'opération de lempyème, vient de ce que le diaphragme ne forme pas un plan de niveau ; sa partie droite, refoulée par le foie du côté du thorax, seroit atteinte par le bistouri avec lequel on fait l’incision des parois de cette cavité, sion ne la pratiquoit un peu plus haut, du côté droit. On choisit la partie moyenne de l’espace intercostal , endroit où la courbure des côtes est le plus abaissée, et l’on rase le bord supérieur de la côte inférieure, afin d'éviter l'artère intercostale, laquelle arrivée, comme on sait, versle milieu de Pespace intercostal , abandonne le bord inférieur de la côte supérieure, et descend dans l'épaisseur des muscles. Comme l’entrée de l'air dans la cavité de la plèvre, après l'évacuation du liquide, auquel on se propose de donner issue, peut nuire aux surfaces malades et causer la dépravation du hquide , M. le docteur Récamier a donné le précepte de prévenir cette introduction en employant, dans l'opération de l’'empyème, le procédé que l’on

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met en usage toutes les fois que l’on est obligé d'ouvrir la poche synovialé d’une articulation, faire que l’incision des tégumens et celle des muscles ne soient point parallèles; pour cela, la peau est tirée en arrière par un aide qui l’abandonne au moment ou l'opération est achevée, afin qu’elle vienne, en glissant, recouvrir l’incision faite aux intercostaux. Mais cette pratique, utile dans le seul cas où M. Récamier l'ait mise en usage, et lorsqu'il est possible d'évacuer d’un seul coup le liquide épanché, ne convient point à la généralité des cas où l'opération de l'empyème est in- : diquée ; 1l faut souvent plusieurs "jours, ou même plusieurs semaines, pour l'évacuation du liquide que fournissent les surfaces internes diversement affectées.

Le bistouri, tenu de la main droite, si l’on opere sur le côté droit, et réciproquement, Ja peau tendue avec le bord cubital, le pouce, et lindicateur de la main restée libre, on incise d'arrière en avant la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, les muscles extérieurs; on porte le doigt indicateur dans l’incision, et lorsqu'on sent qu’on est parvenu aux muscles intercostaux, on prend le bistouri comme pour couper de dedans en. dehors , et devant soi; on plonge prudemment sa pointe, on ouvre la poitrine ; et, plaçant de suite l’indicateur derriere cette pointe, on achève l’incision. il est nécessaire de couvrir la pointe du bistouri avec la pulpe de l'indicateur de la main qui ne:

DE LEMPYEME. 207 lient pas l'instrument; car, faute de cette précaution, on s'expose à blesser le poumon. Il est bien vrai que le liquide épanché éloigne cet organe; mais 1l peut s'écouler avant que le bistouri soit retiré; enfin 1l est possible, comme Dionis en Tapporte un exemple, que l’on ouvre une poitrine dans laquelle il n’y ait pas d'épanchement. On pourroit encore substituer un bistouri boutonné au bistouri ordinaire, pour terminer la section des muscles intercostaux. La plaie aura, suivant la stature de l'individu, depuis deux jusqu’à trois pouces de longueur. Le pansement se réduit à l’introduction d’une mêche de toile à bords éfilés dans la plaie; on applique par-dessus de la charpie et des compresses soutenues par un bandage de corps. On avoit proposé de remplir la plaie d’une tente de charpie, dans la vue, disoit-on, de prévenir l'introduction de l'air, l’irritation des surfaces intérieures, et la dépravation du liquide; mais, outre que cette pièce d'appareil peut blesser le poumon , elle s'oppose à l'issue des matières épanchées, et, prolongeant leur séjour, favorise leur aMévatior.

Le malade opéré, on le remet au lit, on le couche sur le côté affecté ,4la tête et la poitrine un peu élevées, et les cuisses fléchies ; on lui recommande un parfait repos, un dise exact; et si l'opération a été pratiquée à l'occasion d’un épanchement sanguin, on l’astreint à une diète sévère, tandis que, dans les cas d'hydrotharax ou d’épan-:

ET, dr DE L'EMPYÈME. | chement puriforme, on soutient ses forces par un régime et des alimens analeptiques. Lorsqu'il ne sort plus rien de la poitrine, il est temps de supprimer la bande de toile effilée introduite dans la plaie, et qui, renouvelée chaque jour, sert d’une espèce de filtre au liquide , en même temps qu’elle empêche l'entrée trop facile de Pair dans la pottrine; on couvre la plaie d’un linge fin percé de plusieurs petites ouvertures, puis on applique la charpie, les compresses carrées, et le bandage de corps soutenu par un scapulaire. La précaution de ne pas appliquer immédiatement la charpie sur la plaie, est bien essentielle : sans cela, il pourroit arriver que les brins s’introduisissent dans la poiirine , où les entraineroit l’air attiré dans chaque inspiration. Cette tendance des corps étrangers, pour s’introduire dans la cavité, est extrême. Tulpius, Fabrice de Hilden , citent plusieurs exemples de malades sur qui des tentes placées dans la plaie avoient passé dans le thorax, puis avoient été rendues par la bouche, au bout de plusieurs mois, et aprés avoir causé divers accidens.

Cependant la grandeur de la plaie diminue chaque jour; lorsqu'elle veut se fermer, on recommande au malade de faireune grande expiration, afin de chasser l’air qui peut exister entre le poumon et la plèvre ; et, au moment ou cette expulsion s'achève, on couvre la plaie etses bords d’un large emplâtre agglutinatif, bien tenace; celui de diachylon gommé, par exemple. Les derniers panse-

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mens se feront ensuite à plusieurs jours d'inter-

valle , afin de donner le temps à la plaie de se CiCa= triser tout: à-fait.

Quelquefois , malgré cette précaution , elle reste long-temps fistuleuse quand le malade a peu d’embonpoint , et ne se ferme qu’à l'époque où la maigreur cesse; l'air continue à entrer et à sortir al= ternativement entre le poumon et {a plèvre; mais ces surfaces intérieures en contractent l'habitude; et, comme diverses observations le prouvent, sa présence n’est pas aussi nuisible qu’on pourroit le croire. |

Dans le cas où les liquides puriformes, qui s'écoulent par la plaie, se détériorant par leur séjour et par le contact de l’air, contractent une telle âcreté qu'ils irritent le poumon et la plèvre, et peuvent, par leur résorption, introduire dans les humeurs le principe d’une irritation fébrile,

doit-on injecter dans la poitrine quelque liqueur propre à favorise la détersion , en même temps quelle corrige la dépravation des matières ? Ces injections exigent beaucoup de prudence; on n’y doit employer que de l’eau tiède, dans laquelle on aura fait dissoudre un peu de miel : tes décoctions de marrube et d'hysope, animées par une petite quantité de savon ou de vinaigre ne con- Yiennent point. Trop irritantes,, ces injections | Causeroient une toux fatigante , et pourroient même occasionner l’inflammation du poumon. :

-$1 dans l'opération de l'émpyème, après avoir

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incisé les muscles intercostaux, on rencontre une adhérence établie entre le poumon’ et la plevre, faut-il prolonger lincision , ou détacher l'organe des parois de la cavité? Ce cas est un des plus embarrassans. Si l'on agrandit l’incision du côté du sternum, on risque, en luidonnant l'extension la plus grande, de rencontrer partout l’adhérence; d’un autre côté, si l’on détruit celle-ci à l’aide des doigts ou des instrumens, on s'expose à déchirer la substance du poumon, ét à produire, soit une

inflammation, soit une hémorragie également re- doutables.

{roit-on pratiquer l'opération dans un autre espace intercostal? Mais l’adhérence peut s'y étendre. Heureusement ce cas est tellement rare, que, sans la deux cent vingt-deuxième observation de Lamotte, la pratique n’en offriroit pas d'exemple.

L'ouverture faite aux parois de la poitrine dans l'opération de l’empyème, peut donner issue au poumon, soit pendant le temps qu'elle reste ouverte, soit même après la cicatrisation qui affoiblit toujours ce point des parois. C’est ainsi que se forment les hernies du poumon, maladie extrêmemeñt-rare, puisqu'on n’en connoît que trois exemplescités dansleTraité des Hernies de Richter. De ces trois cas, celui rapporté par le professeur

Sabatier est mème le seul bien avéré. Un soldat de la garde de Paris m'en a offert un quatrième bien évident. |

Cet homme porte, à la partie antérieure et in-

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férieure de la poitrine, du côté droit, une tumeur du volume des deux poings ; elle est couverte d’une large cicatrice, se gonfle à chaque inspiration, s’affaisse pendant l'expiration; elle ne cause ni douleur ni gène au malade. Interrogé sur les circonstances de cet accident, 1l dit qu'ayant été renversé par l'explosion d’une bombe, au siége de Mayence, il eut une large plaie pour laquelle il resta six mois à l’hôpital. À près l’exfoliation de plusieurs portions d'os, elle se cicatrisa; mais quelques années ensuite, dans un violent effort pour soulever un fardeau, la cicatrice se souleva, une tumeur du volume d'un œuf se manifesia, molle et indolente; elle a mis plus de deux ans pour acquérir le volume qu'elle a maintenant.

Il est un accident des plaies pénétrantes de la poitrine qui mérite de nous occuper; je veux parler des cas où un corps étranger piquant, tel qu'une épée, une baïonnette, seroit enfoncé dans les parois de la poitrine, et qu’engagé dans l’intervalle des os, ou même dans leur substance, il se seroit cassé au niveau de leur surface extérieure, Alors sa pointe blesse et déchire le tissu du poumon; son extraction est urgente; mais Comment saisir un Corps qui, ne faisant aucune saillie à l'extérieur, ne donne sur lui aucune prise ? On couseille d'enlever, avec un ganif ou un couteau lenticulaire , la substance de l’os et du cartilage, sur les côtés du corps étranger introduit ; et lorsqu'on aura fait une entaille assez profonde de cha-

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que côté, de le saisir et de l’extraire, soit en le. serrant avec des pinces d’horloger, où bien èn se servant d’un petit étau à main. Ce moyen est-il insuffisant, on doit recourir au procédé dont. Gérard s’est le premier servi avec tant de succés, faire une incision dans l’espace intercostal au-déssous, introduire dans la poitrine le doigt indicateur armé d’un dé de métal solidement fixé, et s’en servir pour repousser de dedans en dehors Île corps engagé, comme le fit heureusement le chirurgien que nous venons de citer.

Si le fer d’une lance, une lame d'épée, ou tout autre instrument analogue est profondément enfoncé dans la poitrine ,‘il arrive souvent que le malade meurt au moment même où on le retire.

Ceci s'explique par l'obstacle que le corps étranger mettoit lui-mêine aux hémorragies qui survienhent aussitôt qu'il ne remplit plus la blessure.

Les collections de pus existantes dans la poi= trine ne sont point toujours renfermées dans Îé sac des plèvres ; les deux médiastins, et surtout lé médiastin antérieur, en sont quelquefois le siége: Les causes des abcès, dans le tissu cellulaire dur médiastin , sont rarement externes; et, si on les à vus quelquefois succéder à une violente percussion du sternum , bien plus souvent ils surviennent chez des sujets scrophuleux ou vénériens; d'autres fois ils se forment spontanément à la suite d’une fièvre de: mauvais caractère, et paroissent alors lé résultat d’une sorte d'effort critique.

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… DE LV'EMPYÈME. 303 : :Précédés par une douleur plus où moins vive, dont le siégeest au-dessous du sternum, les abcès, dans le médiastin antérieur, se forment ordinairement avec lenteur; le fluide qu’ils contiennent écarte les deux plèvres dont l’adossement constitue le médiastin, et cherche à se faire jour de tous côtés ; il fuse le long des trainées de tissu cellulaire qui sert de gaine aux vaisseaux, et suivant ainsi les branches qu'envoie la mammaire interne à l'extérieur de la poitrine, il forme, sur les côtés" du sternum, des tumeurs molles , arrondies, avec fluctuation , sans chaleur, indolentes par ellesmêmes, et sans changement de couleur à la peau. D’autres fois ces tumeurs se manifestent dans la région épigastrique, lorsque le pus, trouvant une trop grande résistance du côté du sternum, descend avec la mammaire interne à travers lé diaphragme , dans l’espace celluleux qui sépare les fibres de ce muscle, attachées à l’appendice xiphoide, de celles qui prennent leur insértion aux côtes voisines. " Enfin le pus, long-temps contiênu par la résistance que le sternum lui oppose, après avoir produit, pendant un certain temps, le sentiment d’une douleur gravative derrière cet os, sort au travers des ouvertures celluleuses qu'il présente quelquefois , et qui sont, comme on sait, le résultat de la matière dont s’accomplit son ossification ; d'autres fois aussi le sternum se carie par l’effet de la même cause qui a déterminé la formation de l’abcès du