ENGOUEMENT

on pass renitente et douloureuse, comme dans les cas de véritable étranglement. L'engouement diffère essentiellement de ce dernier accident ; et ce qu'il peut exister sans qu il y ait disproportionÿ entre l'anneau inguinal et les parties qu'il em + brasse : il est produit seulement par la stagnation des matières dans l'intestin, trop foible pour seu débarrasser. Cependant le ventre se météorise, la tumeur se gonfle et devient douloureuse; le ma-

lade, qui n'avoit éprouvé que des nausées, avec le goût fécal, vomit des matières stercorales ; la fièvre s'allume, et tous les symptômes de l'étranglement se joignent à ceux de l'engouemerit. Celuici peut subsister plusieurs jours, et même plusieurs semaines, sans compromettre la vie des iwalades , tandis que l'on voit les intestins étranglés s’énflammer , et tomber en gangrèné au bout de vingt-quatre heures.

La saignée est rarement utile dans le sim ple engouement; lès émolliens ne devroïent ètre appliqués sur la tumeur qu'aux cas où les matières engouées seroient excessivement d ures; car, comine observe Monro, ces topiques, en relâächant la tumeur, augmentent son volume, et diminuent le ressort de l'intestin, qu'il faut au contraire stimuler. Les apphcations toniques ets spiritueuses, celles de l’eau froide et de la glace pilée, les clystères purgatifs, aiguisés par les ‘sels sulfatés de soude ou de magnésie, tels sont les remèdes propres à dissiper l'engouement. Tous agissent en révcillant

la contractilité engourdie dans l'intestin difaté; en outre, les clystères, en déblayant les gros intestins, favorisent le cours des matières dont la tumeur est remplie. Lés lavemens salins sont préférables, dans ces cas , à ceux de tabac, si efficaces dans l’étranglement, soit qu’on emploie cette substance âcre etirritante en fumigations, soit qu'on l’administre en décoction.

Cependant on réitère les tentatives de réduction , on les répète plusieurs fois chaque jour; on en peut employer plusieurs à ces tentatives. II n’en est pas ici comme dans l'étranglement; on a vu des engouemens se dissiper aux huitième, dixième etonzième jours. La rémission completedes symptômes prouvoit suffisamment que l'intestin n’étoit pas encore altéré. Néanmoins, si le malade étoit un vieillard débile, il ne faudroit point le laisser se consumer par une abstinence et des douleurs prolongées ; l'épuisement ouù le jetteroit le manque de nourriture, puisqu'il vomit tout ce qu'il mange, rendroit l’opération inutile.

Au moment où les symptômes de l'inflammation se joignent à ceux de l'engouement, la tumeur devenant tendue, rénitente et douloureuse, l'opération se trouve positivement indiquée, et tout retard devient funeste. Avant de dire coinment on y procède, parlons de l’étranglement; c'est la cause qui, presque toujours, rend cette opération nécessaire.

Lorsque les parties herniées se trouvent trop

ÉTRANGLEMENT. 397 serrées par l'ouverture qui leur a donné passage, l'étranglement existe ; la continuité du canal digestif se trouve interceptée, si la hernie est intestinale : la douleur est vive et linflammation im- minente, quel que soit le viscère renfermé dans la tumeur. Il est facile de comprendre le mécanisme de l’étranglement. Supposons qu’un homme atteint d'une hernie inguinale ,et qui néglige de la contenir, fasse un effort pour soulever un fardeau, ou franchir un fossé : dans la pression violente qu'éprouvent les viscères abdominaux, une nouvelle masse d’intestin s'engage dans l'anneau, déjà occupé par une portion intestinale. La résistance de cette ouverture aponévrotique est surmontée; mais, élastique, elle revient sur ellemême quand l'effort a cessé, comprime les parties qu’elle embrasse , exerce sur elles une constriction douloureuse, et détermine leur inflammation.

Cette inflammation est ici l’effet de l’étranglement, et non point sa cause : de la portion d'intestin ou d'épiploon serrée par l’anneau, elle s'étend, par voie de continuité, aux parties que la tumeur renferme , ainsi qu'à celles qui sont encore contenues dans l'abdomen. Les matières s'accumulent au-dessus de la portion pincée, le vomissement se déclare. Il est dû plutôt à l’irritation nerveuse qu'à l'arrêt des matières; aussi se compose-t-il d'abord des saburres bilieuse que renferme l’estomac; aprés, viennent les matières stercorales, mais peu abondantes, et rendues avec bsateoun

d'efforts ; la tumeur est dure, tendue, rénitente, douloureuse; le malade supporte avec peine la moindre manipulatiou-exercée pour la réduire; le pouls est vif, petit, fréquent et concentré; le hoquet se déclare, les traits du visage s'altérent, puis se décomposent; le pouls devient foible et misérable, l'intestin enflammé tombeen gangrene. Alors les douleurs s’apaisent; la dureté, la tension , diminuent; lesvomissemens cessent: mais ce calme trompeur,aumoment où tout est désespéré, ne peut inspirer de l'espoir qu'aux chirurgiens malhabiles: La marche des accidens est d'autant plus rapide, que l'individu est plus fort et plus vigoureux. Or, on observe aussi que les jeunes gens et les adultes les plus robustes, sont les plus exposés à l’étranglement. Chez eux, la gangrène est décidée au bout de quinze à dix-huit heures; tandis que sur les-enfans ou les vieillards, chez lesquels le véritable étranglement est: d’ailleurs fort rare, l'inflammation ne se ‘termine par gangrène qu’au bout de plusieurs jours. La mortificaton est aussi plus prompte, et l'étranglement plus dangereux. dans les hernies intestinales que dans les épiplocèles; non-seulement parce que lPépiploon jouit d’une sensibilité moindre que le tube digestif, mais encore parce que, dans les entéroceles, une des principales causes du danger, c'est l'interception du cours des matières.

Unesaignée copieuseestindispensable dans tous les cas d’étranglement avec symptômes inflam-

& ÉTRANGLEMENT. 379 matoires ; on ne la négligeroit que dans celui où l'étranglement venant de se former à linstant même, " inflammation n’a pointencoreeu le temps de s be Les tentatives de réduction devront être ménagées ; car la seffsibilité des parties est telle, que toute pression un peu rude tend à accroître l’inflammation , à précipiter la marche des accidens, et à décider la gangrène. Les cataplasmes émolliens, les bains tièdes, dans lesquels le malade reste durant plusieurs heures, doivent concourir, avec la saignée, pour obtenir le relàachement favorable à la réduction : on réitère Île taxis toutes les trois où quatre heures ; on saisit le moment où une saignée copieuse jette le malade dans la défaillance, pour repousser l'intestin dans sa cavité. L'instant du baïrn n'est pas moins favorable; il en: faut profiter, et tâcher de réduire pendantique le malade y est plongé. Les clystères sont 1€: moins efficaces que dans les cas d'engouement; le-traitement:qui convient:à ce dernier état, et- celui que l’étranglement:réelame, sontdoncnon-seulementdifférens, maiscontraires. Lés-saignées, les relâchans, le bain -tiede ,stendroient à augmenter le relâchement, d'où l’engouement paroît dépendre. Les-applications spiritueuses , les réfrigérans, les clysteres purgatifs, convenables dans cet état, accroïîtroient l’inflammation dont l’étranglement est bientôt accompagné. Néanmoins, lorsque ces deux accidens se complhquent, les deux méthodes peuvent être

combinées; mais, lorsque les réfrigérans les plus actifs , tels que la glace pilée, les affusions d’eau à la glace, ont été vainement employés dans les cas d’étranglementavecinflammation il faut, sans insister, se décider de süite à l'opération ; la vive réaction que le froid otcasionne tend è à augmenter l’état inflammatoire.

Il est un dernier moyen auquel on doit avoir recours avant de porter le bistouri sur la tumeur, moyen tellement efficacé, que W. Laurence dit formellement que si l’on en excepte l'opération, il n’en est pas de plus puissant et de plus certain pour le soulagement de la hernie étranglée; ce sont les clystères de tabac. Un gros de tabac en feuilles ou en poudre, infusé ou bouilli dans une pinte d’eau, est préférable à la fumée de la même substance, en ce que le liquide injecté pénètre plus promptement et avec plus de facilité, et ne météorise point Fabdomen, comme le fait, dans certains cas, la fumée. Ce n’est-pas qu'il faille croire, d’après Heister, que l'usage du tabac rende toujours l’opération superflue : il est des cas où son emploi ne procure point la rentrée de la tumeur : toutefois on ne doit jamais se décider à l’opération avant d’avoir tenté ce dernier moyen de la rendre inutile. Entre plusieurs faits que je pourrois citer à l'appui de cette doctrine , il me suffira de rapporter celui d’un jeune sculpteur, venu à l'hôpital Saint-Louis le 1°° février 1821, avec une hernie inguinale du côt gauche, Eee irréductible, et sur lequel ka

F ee

ÉTRANGLEMENT. 381 saignée , les bains tiedes, les tentatives de réduction L faites : à plusieurs reprises, soit par moi, soit par "M. le docteur J. Cloquet, chirurgien en second de l'hôpital, avoient échoué. L’étranglement ‘duroit depuis douze heures, les vomissemens commencoient, je jugeai l'opération urgente : en attendant que l’appareil füt disposé, je prescrivis un lavement avec une infusion d’un gros de tabac. En huit minutes, et au moment même où je découvris le malade pour commencer l'opération, la hernie rentra sous les yeux des spectateurs , étonnés d’un succès aussi inattendu. Letabac paroît agir dans ces cas, moins par ses qualités purgatives qu’en produisant une sorte de narcotisme, ou du moins une espèce de détumescence et de dépression, soit dans le lieu malade, soit dans la totalité de l’économie.

Outre l’étranglement qui dépend, comme nous l'avons expliqué, de la disproportion entre l’ouverture herniaire et les parties auxquelles elle livre passage, espèce d’étranglement qui de toutes est la plus fréquente, il est encore des étranglemens dépendans du sac herniaire, dont le collet étroit comprime les viscères par son contour épaissi. D’autres résultent de l’entortillement de l'épiploon autour de l'intestin, ou du passage de celui-ci au travers d’une léchitare de l’épiploon ; il en est enfin: qui dépendent de la compression qu'exercel’épiploon squirrheux sur l’intestin à côté duquel il est placé; enfin de l’épaïssissement des parois de Pintestin ,; dont le calibre se trouve con-

382 ÉTRANGLUMENT.

séquemment rétréci. Des corps étrangers, comme une épingle arrêtée, etc., le passage de l'intestin, au travers du sac herniaire déchiré par l'effet d’une violence extérieure, peuventencore donner lieu à l'étrahglement. Dans tous ces cas, l’'étranglement dépend d'un obstacle mécanique apporté au cours des matières; c'est une lésion mécanique, tandis que l'engouement est une véritable lésion vitale essentiellement dépendante du défaut d'action de la part de l'intestin qui se laisse distendre par les matières accumulées.

11 est impossible de concevoir comment, dans toute espèce d'étranglement, la véritable cause efficiente scroit langle formé par l'intestin étranglé, angle qui existe à l'endroit où la portion dilatée que renferme la hérnie se réunit à la portion qui “est encore dans l'abdomen : comment appliquer cette théorie du célèbre Scarpa aux étränglemens qui surviennent dans jes hernies épiploiques ?

Je ne saurois trop revenir sur la différence essentielle qui existe entre l’étranglement et l’ensouement, si long-temps regardés comme deux espèces de la même maladie. Dans l'engouement il n'y a cependant ‘point étranglement, où constriction exercée par l'anneau sur la portion d’inteslin à laquelle il donne passage ; il n'existe pas de disproportion entre cette ouverture et les parties qu'elle embrasse. Bien plus, l'engouement s'établit, l'anneau restant dans un état remarquable de‘dilatation et de relächement, sur des vieil-

OPÉRATTONAIBEUDA) HERNIEZ / | (983 Tards affligés de hernies anciennes et volumineuses. La cause de l’accident est dans lintestin; elie est idiopathique : l'étranglement, au contraire , dépend de la pression exercée sur lui par le contour de l'ouverture hermiaire; l’inflammation de l'intestin est l'effet consécutif de l’étranglement. ‘Ces deux accidens dépendant d'une cause différente,survenant dans des circonstances opposées , réclamant des méthodes de traitement nou-seulement diverses, mais contraires, n’ont rien de -commun que l'interruption du cours des matières, et n’auroient jamais du être compris sous le nom générique d'étran element. Cependant le professeur Scarpa, dans son Traité des Hernies, semble ne reconnoitre entre eux d'autres différences essentielles, quela marche plus ou moinsrapide desaceidens, et les désigne par les dénominations d’ étrangiem'ent aigu et d'étranglement chronique. W. Laurence leur donne les mêmes noms dans son Traité des Hernies, publié récemment; toutefois ce dernier convient que l’étranglement chronique n’est autre chose que l’accident que Goursand appelle engouement dans son Mémoire sur la différence des causes de l’étranglement des hernies (1). Cette distinction fondamentale, que nous nous gommes depuis si long-temps efforcés d'établir entre l'étran. #lement et l'engouement, a paru bonne à suivre à l'auteur d’un précis volumineux sur les maladies

(1) Mémoires " l’Académie royale de Chirurgie, ie AV:

réputées chirurgicales, publié dans le cours de l'année 1816; seulement, M. le professeur Del-. pech à cru devoir changer le mot d'engouement en celui d'embarras, expression vague et bien moins significative. Non content d’avoir embarrassé la science de ce nouveau terme, le même auteur s'efforce de substituer le mot d'incarcération à celui d’étranglement, innovation tout aussi heureuse que la précédente, et dont il s’'applaudit sans mesure. |

On ne peut déterminer avec exactitude le moment où l'opération doit être pratiquée; 1l faudra s'y décider d'autant plus promptement, que le malade est plus fort, plus robuste, et que les symptômes se succèdent avec plus de rapidité; aussitôt qu'elleest reconnue nécessaire, le moindre retard devient nuisible. Mieux vaut, sans contredit, CRT dans un cas ou l’on eût pu s’en dispenser, qu ‘exposer le malade aux suites funestes de la gangrène. En effet, l'opération, en elle-même, n’est point Hefacibuses son succes dépend biclome ni de l’état des parties sur lesquelles on opère; et si d'habiles praticiens, tels que Desault, étoient si malheureux dans le traitement des hernies, c’est qu'ils g'en venoient à l'opération qu'à la dernière «extrémité, tandis que d’autres chirurgiens, à coup sûr moins expérimentés, tels que Leblanc, d'Orléans, s’y décidant de bonne heure, réussissoient presque constamment.

N'attendez point que la chute des forces , la pe-.

titesse du pouls, l'excès des douleurs, l'extrême dureté de la tumeur herniaire, annoncent que la gangrène va s'établir dans le conduit intestinal. L'opération de la hernie n’est si souvent mortelle qu’à cause de cette complication ficheuse. En tel cas la précipitation est donc préférable aux délais. Pourquoi différer quand les tentatives précédentes ont bien convaincu que les essais ultérieurs seront sans succès, et que tout espoir de réduction ne détruit ?

Dans l'opération de la peritios on incise la peau qui couvre le sac herniaire, on ouvre celui-ci. On agrandit l'ouverture qui a a livré passage aux viscéres , puis on les fait rentrer dans l'abdomen.

. L'incision de la peau, l'ouverture du sac, le débridement de l’anneau et la réduction des parties mises en évidence, telles sont les quatre circonstances principales de l'opération de la hernie. Cependant l'agrandissement de l'ouverture herniaire n’est pas toujours nécessaire , et la réduction immédiate des parties suppose qu’elles ne sont Nes encore gangrenées. |

Un bistouri ordinaire à lame longue et convexe sur son tranchant, un bistouri Her falciforme, plusieurs sondes cannelées flexibles, des pinces à disséquer , des fils cirés et des aiguilles, de la charpie, plusieurs compresses fines, un bandage inguinal, plusieurs aides, des bougies, si la lumière du jour ne suffit pas, telles sont les choses dont on a besoin pour l’exécuter.