IL

L'appareil étant préparé, on fait coucher horizontalement le malade sur le bord droit de son lit, quel que soit le côté auquel appartienne la hernie : l’on se place en dehors de ce côté. Louis conseille de le coucher en travers, et de se placer entre ses jambes pendantes et soutenues par des aides, mais cette position, commode en ce'que l'opérateur peut s'asseoir sur un tabouret, est trop génante sous d'autres rapports. Des aides placés vers la tête et les pieds du malade, les fixent et les assujettissent; l'opérateur pince la peau qui couvre l’anneau, et la soulève avec le pouce el l'indicateur de chaque main, pour former un pli transversal à la direction de l’ouverture herniaire; il sera donc oblique de haut en bas et de dedans en dehors. Un aide saisit l’extrémité interne de ce ph; le chirurgien, dont la main droite devient libre, porte sur la partie moyenne le bistouri à lame longue et convexe.sur son tranchant ; il lincise jusqu’à sa base, puis il agrandit cette première incision, toujours trop petite, en faisant pincer la lèvre interne par l’aide, et en pinçant et soulevant lui-même la lèvre externe de la division. Cette méthode est préférable à l’introduction d’une sonde cannelée dansiles angles de la plaie ; elle vaut mieux que celle.où l'on coupe de dehors en dedans d’abord la peau, puis le tissu cellulaire, et qui expose à ouvrir le sac herniaire , lorsque ses parois ont peu d'épaisseur. | | |

DE LA HERNIE. 387 | L'incision doit s'étendre depuis un pouce audéssus de l’angle supérieur de l’anneau jusqu’à la partie inférieure de la tumeur; si on ne la prolongeoit point assez haut, l'ouverture resteroit cachée ; 1l seroit difficile de l'agrandir et d’opérer la réduction; d’un autre côté, on s’exposeroit, en Ja continuant trop bas, à ouvrir la tunique vaginale, et même à blesser le testicule. La direction de la plaie faite aux tégumens est en général oblique de haut en bas et de dehors en dedans; mais cette obliquité est plus marquée supérieurement et vis-à-vis l'anneau dont l’incision doit suivre d’abord la direction, pour imiter ensuite celle de la tumeur herniaire au-devant et sur la partie moyenne de laquelle on la prolonge | | Dans cette incision des tégumens, on coupe ordinairement plusieurs artères, dont il est essentiel de faire la ligature au moment même où leur section vient d’avoir lieu; car si, les faisant comprimer par le doigt d’un aide, on attend, pour les lier, que l'opération soit terminée, 1} arrive que l’orifice se fronce et se cache dans les chairs, le sang ne coule plus : on applique l'appareil , mais bientôt le spasme cesse, les forces circulatoires se raniment, et l'hémorragie se déclare. La recherche du vaisseau est alors d'autant plus difficile, qu'il est retiré dans les graisses, et que les sang qui coule en nappe indique mal la source dont il provient. On devra donc saisir avec des pinces à disséquer , et lier avec un fil ciré toute

artère dont le sang jaillit. Elles sont presque toutes dans ep ie de la lèvre externe; c’est là que l’on trouve les artères honteuses externes qui, du commencement de la crurale, se portent transversalement en dedans, vers le cordon des vaisseaux spermatiques et les enveloppes des tesuicules.

L'incision de la peau doit être suivie de celle du sac herniaire, car il est impossible de le faire rentrer , dans le plus grand nombre des cas, à raison des adhérences qui l’unissent aux parties environnantes; et lors même que la laxité du tissu cellulaire, à la faveur duquel ces adhérences sont établies, permettroit de le repousser dans la cavité abdominale en même temps que les parties herniées, cette réduction ne seroit pas sans danger. Dans un cas où Ledran l’avoit obtenue, les symptômes de l’étranglement persistérent, le ma- Jade mourut. A l’ouverture de son corps, on trouva que les intestins étoient encore renfermés dans le sac dont l’ouverture étroite avoit exercé sur eux une constriction mortelle. |

Pour ouvrir le sac herniaire, on pincera le tissu cellulaire sur la partie inférieure et antérieure de la tumeur; on le soulevera avec une pince à disséquer, et on l’emportera par lames, avec circonspection, en épongeant le sang qui coule incessamment, et empêche de voir nettement dans le fond de la petite plaie. L'écoulement de plusieurs gouttes de sérosité avertit que l’on est parvenu

DE LA HERNIE. 389 dans le sac herniaire. Ajoutez, l'aspect lisse et le réseau vasculaire, si remarquable , de la surface des intestins, auquel, dit Saviard, il est impossible de se méprendre. On seroit plus facilement induit

en erreur dans uue épiplocèle ; ; mais la . blessure de

l’épiploon est bien moins grave que celle de lintestin. On ne sauroit donc agir avec trop de prudence, et, sans imiter la timidité des anciens, qui disséquoient péniblement le tissu cellulaire, il faut bien se garder d'écouter ceux qui conseillent d’enfoncer témérairement une sonde cannelée pointue dans la partie inférieure de la tumeur, afin de faire une ouverture par laquelle ils glissent ensuite la sonde mousse, qui doit servir de conducteur aux instrumens.

La sonde cannelée d'argent, ou d'acier flexible, que renferment les trousses ordinaires , suffit pour guider le bistouri dans l’incision du sac ; on Pintroduit de bas en haut, en appuyant son extrémité contre la poche herniaire; On conduit la pointe du bistouri demanière qu’elle n'abandonne point le fond de la cannelure; et si le relâchement de la poche herniaire est tel que ses parois se coupent avec difficulté, on emploie des ciseaux bien ai-

guisés, en se servant ARTE dela sonda can nelée pour conducteur.

Le sac herniaire étant ouvert dans toute sa longueur , et les parties qu’il contient étant mises en évidence, on doit procéder sans délai à leur réduction , bien entendu qu'aucune complication

ne la contre-indique. On a pu, dans quelques cas, faire rentrer les parties sans dilater l’anneau, mais presque toujours son agrandissement est nécéssaire ; on l’opère en incisant l’un de ses côtés.

Dans ce débridgment, on coupe en même temps l’aponévrose des musclesædu bas-ventre, et le collet du sac herniaire, vers l'angle supérieur et : externe de l’anneau inguinal. En incisant dans cet endroit, on évite la lésion de l’artère épigastrique, toujours placée en dedans, derrière le pilier interne de l’anneau , lorsque, comme c’est le plus ordinaire, le cordon des vaisseaux spermatiques se trouve placé derrière. la tumeur. Dans les cas extrèémement rares, où les parties, en sortant, ont glissé derrière ce cordon, qui se trouve alors à la partie antérieure de la hernie, bien reconnoissable à sa dureté presque cartilagineuse, l'artère est placée en dehors, et lon doit suivre le précepte de Bertrandi, qui seroit si pernicieux dans toute autre circonstance : on incise sur le pilier interne, car l’artère épigastrique a été poussée en dehors ; mais on ne sauroit trop le redire, ce cas doit être considéré comme une exception infiniment rare.

La sonde cannelée et le bistouri ordinaire ont long-temps été employés pour le débridement de l'anneau; on courboit légèrement la première du côté de sa cannelure, on introduisoit son extrémité mousse en la faisant glisser entre l'intestin ou l'épiploon et la face interne du péritoine. Lors-

DE LA HERNIE. 391 qu’elle étoit entrée, on abaïssoit le poignet, on lui faisoitexécuter divers petits mouvemens latéraux, pour s'assurer qu'il n’y avoit entre elle et le péritoine aucune portion d'intestins ou d’épiploon. À ces instrumens d'un usage incommode et dangereux, on a substitué un bistouri falciforme, dont la lame mince, étroite, légèrement recourbée vers sa pointe, qui se termine par un bouton ovalaire, n’est tranchante que dans une étendue de trois à quatre lignes. Cette étendue de tranchant suffit pour le débridement, et l’on n’a point à craindre de blesser les parties. Un aide Mise légèrement les intestins, et prévient leur lésion

«beaucoup mieux que la plaque fixée à la sonde ailée de Méry. L'opérateur presse légèrement de la main gauche sur les parties , tandis que de la droite il insinue l'extrémité mousse de son bistouri, dont là pointe terminée par un petit bouton ovalaire glisse avec facilité entre l'intestin et le collet du sac. À peine l'instrument est-il en. foncé de quelques lignes, qu’il divise le collet du sac herniaire et le contour aponévrotique de l’anneau. Un petit bruit fort distinct, et la sensation d'une résistance surmontée, avertissent que le débridement est opéré. L’étendue de l’incision de l'ouverture herniaire doit être proportionnée au volume des parties qu’il s’agit de faire rentrer ; 11 vaut mieux qu’elle soit trop grande que trop petite; cependant il ne faut point l'étendre à plus de deux ou trois lignes, sans quoi l'anneau se

392 OPÉRATION trouveroit trop affoibli, et l'individu resteroit disposé à ‘une nouvelle hernie bien plus volumineuse que celle dont l’étranglement nécessite l'opération. N C’est d’un bistouri falciforme que je fais usage

pour opérer le débridement de toute espèce de hernies. On: ne court point Je risque de blesser l'intestin , et on n’a pas même absolument besoin des mains d’un aide pour empêcher qu'il ne se pRésenies au tranchant du bistouri, car ce tranchant n’a que trois ou quatre lignes de longueur. Lorsque la cause de | étrapelemenl existe dans l'anneau , il suffit de la pression la plus légére pour diviser les parties dans l'état de tension où elles se trouvent. |

‘L'anneau débridé, on examine l’état des visceres, on tire au dehors la portion d’épiploon ou d'intestins qui étoit immédiatement au-dessus de l’'étranglement, afin de reconnoitre quelle impression celui-ci a faite, et de procurer un plus grand espace aux malières et au gaz que renferme l’anse intestinale contenue dans la hernie. Si la portion d’intestin pincée par l'anneau avoit contracté un tel degré d’épaississement et de dureté, que le canal füt presque effacé dans cet endroit, la réduction exposeroit le malade à des coliques mortelles. 1] faut'alors retrancher la portion rétrécie, pour établir un anus artificiel, de la même manière qu’à la suite des plaies pénétrantes au bas-ventre, avec section totale du conduit intestinal. L'intes-

DE LA HERNIE. 393 tin peut être réduit toutes les fois qu'il est rénitent, rouge ou brun, et même noirâtre. Son affaissement et la couleur gris-ardoise sont les seuls signes caractéristiques de sa gangrène. L’extrême rougeur indique bien l’état inflammatoire; mais, loin de contre-indiquer la réduction, cet état exige qu'on y travaille sans délai, la chaleur et l'humidité de l’abdomen étant pour les parties affectées la meilleure des fomentations. Il n’est point rare de voir, à l'instant même où l’on opère le débridement, l’intestinfichanger de couleur, et de noir qu'il étoit, reprendre sa teinte ordinaire au moment ou les vaisseaux cessent d’être comprimés. Je n'ai jamais observé ce phénomène d’une manière aussi marquée que sur une femme de trente-six ans , opérée avec succès en 1816, à l’h6pital Saint-Louis, d’une hernie crurale étranglée. MM. Flandin, Gombaud et Sédillot, alors élèves internes, qui m'assistoient dans cette opération, virent avec surprise l'intestin passer du noir foncé au rose clair à l'instant où l’arcade crurale fut incisée. Un léger bruit annonçant le débridement, Ja couleur noire se dissipa comme une fusée.

La réduction se fait avec les indicateurs oints d'huile, et dont les ongles ont été soigneusement rognés. On repousse successivement les parties intestinales, en commençant par celles qui sont sorties les dernières, et qui, parconséquent, sont les plus voisines de l'anneau, et en dirigeant la répulsion obliquement en haut et en dehors,

c’est-à-dire, dans le sens du plus grand diametre de l’ouverture. L'action alternative des indicateurs doit être telle, que l’un soit toujours employé à retenir la portion qui vient de rentrer, tandis que l’autre repousse uné portion nouvelle.

L'épiploon sera réduit de la même manière. Cependant, s'il étoit chargé de beaucoup de graisse, et que sa rentrée fût laborieuse, on devroit en retrancher une portion; mais il faut alors retenir le reste dans la plaie, afin de prévenir une hémorragie mortelle à laquelle lafligature ne s’opposeroit pas toujours efficacement, et de boucher l'anneau, de manière à rendre Ja récidive de la hernie impossible. Les tiraillemens de l'estomac ne sont point à craindre; c'est moins d’après les faits, que d’aprèsles théories admises sur les usages des épiploons, que ces craintes ont été inspirées par les auteurs ; puisque l’estomac se développoit librement dans le temps où lépiploon existoit dans la hernie , pourquoi ne continueroit-il point l'exercice facile de ses fonctions ; lorsque ce prolongement aura contracté des ‘adhérences avec l'ouverture herniaire ?

Quelque large que soit le sac, ilest inutile d'en emporter une partie avec le bistouri ou les ciseaux ; les chirugiens qui conseillent cette excision douloureuse, n’ont pas fait attention que la suppuration et la rétraction consécutives ont bientôt réduit cette partie devenue inutile : d’ailleurs, on a vu le sac excisé être ramené dans l'abdomen,

et y causer une hémorragie mortelle. La réduction opérée , il faut porter l'indicateur dans le bas-ventre, explorer le contour de l'ouverture herniaire, afin de s'assurer que la rentrée est complète, et qu'aucune bride intérieure ne peut continuer létranglement. Ces brides internes formées par l’adhérence de l’épiploon, ou d’une autre partie, avec l’intérieur du peritoine, doivent être détruites , soit avec des ciseaux conduits sur le doigt indicateur, ou mieux encore avec le bistouri gastrique , inventé pour le débridement de l’anneau inguinal; cet instrument, qui n’est plus employé . à cet usage, a servi de modèle au lithotome caché du frère Cosme. On l’introduit fermé entre la bride et la paroi antérieure, et l’on détruit la bride en le retirant. |

Le parisement sera fait de la manière suivante : on couvrira d’abord la plaie avec une compresse de linge fin, percée de plusieurs ouvertures. On engagé un peu sa partie moyenne dans louverture herniaire, puis l’on y enfonce mollement une petite boule de charpie; on entasse sur la plaie une certaine quantité de la même matière; on applique par-dessus plusieurs compresses, et l'on soutient tout l'appareil en appliquant à la fois le bandage en T, et celui que l’on nomme inguinal. Le maiade conservera, dans l’immobilité , la po- Sition dans laquelle il a été opéré, c’est-à-dire, qu'il restera couché sur le dos pendant tout le témps de ]a cure. Il passera les premiers jours dans

396 OPÉRATION l’abstinence, ne prenant qu’une tisane rafraichissante, et de simples bouillons. Des praticiens ont l'habitude d'administrer un doux minoratif après l'opération, dans la vue, disent-ils, de favoriser l'évacuation des matières que renfermoit la portion herniaire; mais n’est-1l pas dangereux que l’'irritation du purgatif n’augmente l’inflammation que tout doit tendre à calmer? Si donc lon juge convenable d'administrer un laxatif, il faut préférer une potion huileuse, ou le sirop de chicorée, aider leur action par des clystères de même nature , et ne point surcharger l'estomac par des boissons trop abondantes.

Quelques heures après l'opération , le malade a des selles plus ou moins copieuses, avec un soulagement marqué. Cette excrétion est du plus favorable augure ; elle annonce que le tube intestinal reprend son activité ; la plaie, résultat de l'opération, sera pansée en premier appareil, au troisième jour; la suppuration s'établit, des bourgeons charnus s'élèvent de toute sa surface; son étendue diminue chaque jour; la cicatrisation s'opère : quand elle est achevée, on doit, avant de permettre au malade d'abandonner la position horizontale, appliquer le bandage destiné à prévenir une hernie qui se formeroit d'autant plus facilement, et comprendroit une masse de viscères d'autant plus considérable, que lanneau se trouve affoibli par lincision de sa circonférence.

Une bride intérieure n’est pas la seule cause à laquelle la persévérance des accidens puisse être attribuée. L'état de phlogose de la portion du tube intestinal que l’on a fait rentrer dans l’abdomen, en suspendant l'exercice de sä contractilité, empêche qu'elle ne se débarrasse des matières alimentaires; celles-ci s'accumulent, un engouement s'établit, le pouls ne se relève pas, le hoquet et les nausées persistent, le malade ne va point à la selle; 1l faut alors administrer de doux minoratifs en même temps qu'on ordonne des clystères légérement aiguisés.

Si le hoquet seul persévère après l'opération, tous les autres symptômes ayant disparu , et les évâcuations alvines s'étant bien établies , ilne-faut pas s’effrayer de ce phénomène si fâcheux , tant que l’étranglement subsiste ; on l’a vu céder, au bout de plusieurs jours, à l'administration du camphre à haute dose. C’est alors un état nerveux qui semble pouvoir être:rapporté aux effets de l'habitude. Le professeur Boyer suspendoit à volonté un hoquet de cette espèce, en occupant momentanément l'imagination du malade d'objets qui l’intéressoient.

Quelle conduite doit tenir le chirurgien , lorsque le volume excessif des parties, leur adhérence entre elles, ou avec le sac herniaire, s'opposent à leur rentrée dans l'abdomen ? Dans le premier Cas , apres avoir fait cesser l’étranglement par l'incision de l’anneau , il repoussera une portion des

39 OPÉRATION intestins dans le bas-ventre, cou vrira ce qui reste au dehors de compresses fines trempées dans une décoction émolliente, soumettra le malade à l’abstinence la plus rigoureuse, et lui fera administrer chaque jour des lavemens purgatifs. On recommencera les tentatives de réduction, lorsqué, par suite de l’amaigrissement général, la paroi antérieure de l'abdomen se trouvera relàächée en même temps que le mésentére et l'épiploon seront dégraissés. Si, au bout de douze à quinze jours, on ne peut obtenir la rentrée graduelle et enfin totale, la membrane externe de l'intestin laissé au dehors s'enflamme, des bourgeons charnus s’en élèvent et deviennent la base d’une large cicatrice qu'il faudra soutenir au moyen d’un suspensoire ; ou même d'un bandage à pelote concave, lorsque ce qu : reste de la tumeur est d’un assez petit volume pour en permettre Papplication.

Dans les cas d’adhérence des parties entre elles

ou bien avec le sac herniaïre, on les sépare avec les doigts, si l'union nest établie qu'au moyen d'une lymphe albumineuse plus où moins visqueuse cet épaissie; mais, lorsque l'adhésion est intime et réelle, qu’elle existe par des liens celluleux et vasculaires, on ne doit point la détrurre. En effet, cette dissection exposeroit à blesser lintestin; et d’ailleurs comment réduire ces parties sanglantes ? En supposant que leur rentrée ne füt pas suivie d'épanchement, linflammation s’en em. pareroit et renouvelleroit les adhérences , si elle-

DE LA HERNIE. 399 ne faisoit point périr les malades. Il faudra donc se contenter de faire cesser l'étranglement en débridant l’anheau; cependant on soutiendra la tumeur avec un suspensoire , elle rentrera graduellement, et dans tous les cas diminuera de volume.

Si l’anse intestinale contenue dans la hernie renferme un corps étranger susceptible de blesser le canal, d'entretenir l’inflammation et même de déterminer la gangrène, il faut inciser l'intestin, extraire le corps, et traverser le mésentère avec une anse de fil $ afin de retenir l'intestin dans la plaie extérieure jusqu’à ce que celle de ses parois SOit guérie.

Les hernies compliquées de PA gangrène d'une portion di intestin sont autrement op que toutes celles dont il a été aupsiios jusqu’ici : cet accident trop ordinaire, parce qu’en général on se décide trop tard à l’opération , présente de nouvelles indications différentes suivant l'étendue de la mortification.

L'intestin est-il simplement pincé par l'anneau; la portion étranglée et gangrenée n’occupe-t-elle. que le tiers environ de sa circonférence ; a-t-il, comme c’est le plus ordinaire dans ces circonstances , contracté des adhérences avec le contour de l'ouverture herniaire; il faut fendre lescare, nettoyer la plaie des matières fécales qui s’échappent, et la panser comme une plaie simple qui doit guérir par suppuration : les soins de propreté,

la douce compression que les pièces d'appareil exercent constamment sur l'ouverture intestinale, amènent peu à peu la diminution de cette ouverture ; les matières alimentaires cessent tout-à-fait d’y couler, et, quand elles suivent leur cours ordinaire, l'ouverture fistuleuse qu’entretenoit leur passage est bientôt fermée.

Comme dans le cas précédent l’étranglement

n'intercepte point totalement le cours des matieres, et qu’une portion seulement du diamètre intestinal se trouve pincée, le reste demeurant libre, les symptômes de l’étranglement marchent avec moins de rapidité. Ils se bornent à des coliques plus ou moins vives, à des nausées ou à des vomissemens peu inquiétans. Cependant l’adhérence s'établit entre l'intestin et l'anneau, la portion étrauglée tombe en gangrène, l’escare se détache, les matières coulent dans le sac herniaire, l'irritent et l’enflamment, le tissu cellulaire et la peau participent bientôt à cette inflammation gangreneuse; et, soit que l'art ouvre le dépôt ou qu'on en abandonne le soin à la nature, des matières fécales en sortent abondamment.

. On a vu ces tumeurs herniaires guérir par le simple bénéfice de la nature. Les escares se sont détachées , la plaie s’est complétement détergée, et les matières, qui d’abord sortoient par l’ouverture, ont repris insensiblement leur cours. Si l’on étoit appelé aupres d’une personne qui, après avoir éprouvé les symptômes de l’étranglement,

DE LA HERNIE. / foi auroit, daus le pli de laine, un phlegmon gangreneux, on devroit en faire de suite l’incision, pour diet: issue aux matières dont il est établi, Ilne faudroit point toucher alors à l’ouverture, car on ne pourroit la débrider sans détruire les adhérences que l'intestin a contractées avec elle, ét, par conséquent, sans donner lieu à un épanchement mortel dans la cavité abdominale.

Une hernie inguinale volumineuse étant étranglée chez un malade éloigné de toute assistance , et la gangrène Suéean à l’inflammation, l'intestin se déchire, les matières fécales se étés

aux organes, irritent l’intérieur du sac herniaire,

déterminent son inflammation, ainsi que celle des tégumens qui le recouvrent; la rupture de Ceux-ci est suivie de l'écoulement des matières fécales , mêlées aux escarres gangreneuses; la continuité du canal est détruite. Si le malade échappe aux accidens qu’entraine un si grand désordre, il rendra désormais par là ses matières fécales. Mais sil est bien rare qu’abandonné à lui-même il ne succombe à la violence des douleurs et à la mortification de l'intestin , il est plus rare encore que les accidens consécutifs , tels que la résorption du pus, la gangrène du sac herniaire, du tissu cellu- “laire et de la peau qui le recouvrent, n’entrainent ceux qu'épargnent les symptômes primitifs.

Lorsque après l’incision du sac herniaire on reconnoît qu’une anse intestinale est tout-à-fait gane grenée, et ro en juge par l’affaissément et: Ta 1. a6

couleur grisäire du canal, il faut retrancher toute la portion privée de vie , et se décider à retenir les deux bouts vers la plaie #pour essayer de rétablir leur continuité suivant le procédé de Lapeyronie, ou bien établir un anus artificiel; ou, si l’on préfère la méthode dite de Rhamdor, invaginer le bout supérieur dans l’inférieur. Mais cette invagination est encore plus difficile dans ce cas, qu’à la suite des plaies transversales du conduit Tee tinal; car le bout supérieur dilaté par les matières qui s’y sont ramassées durant l’étranglement, ne peut être introduit sans phcature dans le bout inférieur rétréci. Nous ne reviendrons pas sur les avantages et les inconvéniens déjà exposés des trois méthodes qui viennent d’être indiquées.

2. On a donné le nom de hernie inguinale congéniale à celle ou la tunique vaginale servant de sac herniaire, l'intestin ou l'épiploon touche immédiatemént au testicule. Quoique ce genre de déplacement s’effectue le plus souvent au moment de la naissance, ou peu de temps après, il peut survenirchez un jeune homme, ou même-sur un adulte, lorsque les testicules ayant resté longtemps dans l'abdomen ne franchissent l'anneau qu'à un âge plus ou moins avancé. Tel est le cas d'un jeune hommeäâgé de vingtans, dont les deux testicules, auparavant cachés dans l'abdomen, et placés derrière les anneaux, ont traversé ces ouvertures dans un-violent effort qu'a fait l'individu pour sauter un large:fossé. Le péritoine, entrainé

HERNIES. | 403 par ces organes, a formé un sac dans lequel lintestin s’est bientôt engagé. La hernie congéniale ne mérite donc pas cette dénomination dans tous les cas, puisqu al y: en a où elle n arrive que longtemps après la naissance. I vaut mieux Ja sa tériser par l absence du sac herniaire dont, à la vérité, la tunique ne dt remplit PAT FUN

l'office. : ;

On conçoit aisément que ce prolongement du péritoine ne s’en séparant point assez promptiement dans l'endroit quirépond à l'anneau , les vis- cères renfermés dans l'abdomen auront une tendance très-forte pour s engager dans la poche du testicule, et descendre axe .cet organe jusqu’ au fond du scrotum. es

La tunique vaginale conservant sa ee A cation avec la cavité du panisines et l'intestin s’étant introduit dans cette gaine, toute oblitération devient mpossihle à moins qu'après avoir réduits la hernie, on n'exerce sur l'anneau une compression durable. Lorsque ces hernies inguinales, dans lesquelles les parties sont en contact avec le testicule, viennent à s’étrangler, on se conduit dela même manière que dans les cas ordinaires, en redoublant de précautions pour ne point blesser Je testicule qui.se montre à nu vers la partie inféire de l'incision, et quelquefois même plus : harit et en arrière, les parties herniaires ayant pris sa place, ce qui n'arrive point dans les hernies inguinales ordinaires. C’est à Guillaume: Hunter

4o4 HÉRNIES.

que l'on doit les premières notions relatives à cette variété de la hernie inguinale. On trouve ses recherches sur ce sujet dans le Medical Commentaries , Londres, 1762, et dans le Supplément au même Recueil, Londres, 1764.

3. La hernie crurale est aussi fréquente chez les femmes, qu’elle est rare parmi les hommes. Le bassin de la femme ayant une grande étendue transversale, l’arcade crurale est plus large, tandis que son anneau inguinal est plus étroit : le contraire existe chez l’homme; aussi est-il sujet aux hernies inguinales, tandis que les femmes en sont rarement atteintes. |

Dans la hernie crurale, les viscères suivänt le plan incliné en dedans que leur offre le muscle iliaque, s’échappent dans l’intervalle qui sépare le corps du pubis du paquet des vaisseaux et des nerfs cruraux. Dans cet endroit, l’'arcade aponé- #vrotique est séparée du muscle pectiné par un tissu cellulaire graisseux assez abondant. Quelquefois la sortie a lieu plus en dekors entre les vaisseaux cruraux et l’épine de l’os desiles, quoique cette portion de l’arcade, remplie par le psoas et par l’iliaque réunis, se prête à une issue moins facile. Enfin, on a vu les parties s'échapper par

l'éraillement des ROSES qui se terminent à d'arcade crurale | tout près de cette FE de ne.

ment.

La tumeur est globuleuse , tandis que sa PR

est oblongue dans la hernie inguinale ; elle n’ac-

rt «

quiert jamais un volume aussi considérable, à

raison de la résistance qu’oppose à la sortie des

viscères l’aponévrose fascia-lata.

Il suffit de savoir que des glandes bal de engorgées, la veine saphène variqueuse,. ou des abcès

par congestion au pli de l aine , peuvent en impo-

ser pour une hernie . on évitera sûrement ces méprises en comparant le dhsneaiqued de ces diverses tumeurs à celui de la hernie.

Les hernies crurales sont plus difficiles, soit : à réduire, soit à contenir, ,que les hernies inguinales. Quand on est obligé de les opérer, il faut se rappeler que l’incision des tégumens et du sac, celle de la partie supérieure de l’aponévrose fascia-lata , ainsi que le débridement de l'ouverture, doivent être perpendiculaires à l’arcade crurale, c'est-àdire, un peu obliques en haut et en dedans. |

Che les vaisseaux cruraux et l’artère épigastrique sont presque toujours en dehors de la tumeur, on débride, en coupant le pilier externe de l’anneau beat qui, dans cet endroit, forme l'arcade crurale; il faut, dans ce débridément, éviter la fie du cordon des vaisseaux spérm a- Ro On inciseroit l'arcade en dehors, si, contre

l'ordinaire, les vaisseaux cruraux se trouvoient placés au côté interne de la tumeur. Le chirurgien qui, avant d'opérer une hernie crurale étranglée, hroit l’article que Scarpa a consacré à cette opération, et jetteroit les yeux sur les planches où cet habile chirurgien a représenté les rapports des

vaisseaux spermatiqués avec l’arcade crurale, hésitéroit à éntrepréndre l’opéfation, dans la crainte d'intéresser l'artère spérmatique. S'il falloit en croire Scarpa, sa lésion séroit presque inévitable; on la blesseroit efféctivéméent $’il étoit bésoin , en opérant le débridement, dé pésér sur larcadé pour la diviser ; mais cetté cordé aponévrotique, extrémemént tendue par le fait mêmé dé l’étranglement, n’a bésoin que d’un commencement de division pour s ’érailler. À peine y a-t-1l entamure, l'élasticité de l'aponévrose achève la division, et l'artère spermatique roule sans $e déchirer, comme l'arcade crurale, dont elle ne partage point Ja tension.

4. La hernie omihieile. autrement nommée exompliale, moins L que les deux précédentes, survient aux enfans en bas À àge; elle s’ob- | serve aussi chez les femmes dont le ventre a été distendu. .par plusieurs g orossesses, Mais se rencontre rarement sur les pe adultes et sur les vieillards. La cicatrice ombilicale à besoin d’être soutenue chez les nouveau-nés; et, malgré que les vaisseaux ombilicaux rs , et devenus des cordons ligamenteux, bouchent l’ouverture, ce point des parois abdominales reste plus foible, cède à l'effort des viscères, et devient le siége d’une hernie dans laquelle on trouve toujours une portion du grand épiploon, le jéjunum , souvent aussi l'are du colon, rarement l'estomac, ainsi

HERNIES. 407 qu'une portion du duodénum ; et le foie lui- -même dans quelques cas extraordinaires.

La hernie ombilicale affecte une forme arrondie et conique dans ses commeñcémens; mais, lorsqu'elle est ancienne et volumineüse, là portion éloignée de l'anneau devient la plus large ; elle paroît alors y tenir par un pédicule. Un sac herniaire très-mince et fort adhérent aux muscles enveloppe les viscèreés qui forment hernie; lorsque la tumeur est rentrée, on sent aisémentg le contour arrondi dé l'anneau ombilical plus où moins dilaté; la réduction est facile : il suffit, pour l'obtenir, de faire coucher le malade sur le dos et de comprimer la tumeur dans une direction perpendiculaire. L'étranglement est rare; s1l arrivoit, on devroit, aprés avoir incisé avec pré-

FE

gution ja peau très-mince à laquelle adhère un

sac herniaire de peu d’ épaisseur, agrandir l ouverture en incisant en haut et à gauche. On débride

de ce côté, pour éviter la lésion de la veine ombi-

licale qui conserve quelquefois son canal rempli de sang, et pourroit, chez les sujets où cette disposition s’observe, donner lieu à une hémorragie inquiétante. Si l’on n'incise pas vers la partie inférieure, c’est que la hernie seroit plus sujette à récidiver. On doit, dans tous les débridemens pra- tiqués sur la paroi antérieure de l'abdomen, s’éloi- Sgner, autant que possible, de cette partie inférieuré, endroit sur lequel porte spécialement le

poids des viscères, et qui par cela même est plus disposé aux hernies.. reste

Le’ bandage contentif dés. ae értilieAlés est fait avec une ceinture garnie de ressorts élastiques, et portant dans sa portion correspondante à l’ombilic une pelote ovale dans le sens transversal. Cette ceinture, pour laquelle on emploie les ressorts à boudins, semblables à ceux dont on se sert dans la fabrication des bretelles élastiques, offre l'avantage de s’accommoder aisément aux divers degrés de resserrement et de dilatation de la cavité abdominale. Ex usage non interrompu et long- temps continué de ce moyen compresëif, peut qu oblitérer Pouverture et guérir radicalement la hernie. En effet, la ligature de la peau et du sac péritonéal , ue la réduction des visceres, ne procure qu'une guérison imparfaite. La cicatrice très-mince qui se forme au-devant de l'an: neau, ne pouvant le rétrécir , cédera bientôt à l'effort qu’exercent les parties contenues, et Ja hernie récidivera plus volumineuse qu'elle ne l’étoit d’abord. Desault avoit remis en vigueur la ligature tombée en désuétude. Il s’abusoit sur sa valeur, et il n’est point difficile d'en reconnoîitre la cause. Tous les enfans qu’il opéroit à l’'Hôtel- Dieu sortoient guéris, et n’y rentroient plus; on regardoit alors comme radicale une guérison momentanée.

5. L'espace aponévrotique qui, s'étendant de l'appendice xiphoïde à la symphyse des pubis, sé-

HERNIES,. 409 pare les deux muscles droits du bas-ventre, peut devenir le siége des hernies dans d’autres points que celui où se trouve l'anneau ombilical. Elles se nomment alors hernies de la ligne blanche. Ces hernies sont plus fréquentes au-dessous qu’audessus de l’ombilic, parce que Fintervalle qui sépare les muscles droits est plus considérable au-dessous de cette cicatrice qu'au-dessus d'elle. Le poids des viscères abdominaux porte surtout sur la partie inférieure, et les fibres aponévrotiques des muscles droits forment également en bas un tissu moins serré et plus disposé aux éraillemens. : |

Une tumeur molle et compressible se onsfisle

“à la partie moyenne de l’abdomen, ordinairement oblongue, plus ou moins volumineuse. ELorsqu’elle parvient à une grosseur excessive, elle mérite le nom d’éventration, quoiqu’on réserve cette

dernière dénomination pour les hernies dépendantes du relâchement d’une grande portion de la paroi antérieure de l'abdomen, hernies. dans lesquelles le plus grand nombre des viscères abdominaux descend. Quelquefois ces éventrations sont la suite de plusieurs grossesses ; c'est ainsi qu’on. a vu la paroi antérieure de l'abdomen éprouver un telaffoiblissementparsadistensionréitérée,qu'elle formoit un sac qui descendoit sur les cuisses, et “hpignoit non-seulement la masse intestinale et l’épifloon, mais encore lamatriceelle-même, TEM-

| plie par le foetus.

410 Fr HERNIES.

On sent combien la guérison radicale de ces sortes de hernies doit être difficile, puisqu'il ést presque impossible de rendré aux parois de labdomen la force qu’elles ont perdues: On se bornera donc à soutenir le bas-ventre avec des ceintures larges et élastiques; on emploira de larges suspensoires dans le cas où la tumeur tomberoit naturellement au-dévant des cuissés ; et dans ceux de simples herniés à travers la ligne blanche, on useroit d’une ceinture paréille à celle dont on sé sert pour la hernié ombilieale; seulement on douneroit à la pelote une figuré oblongue dans le sens vertical. |

Les éventrations où hernies véntrales, susceptibles d’engouement, ne le sont pas d’étranglement, tant est large l'ouverture par laquelleles parties s’échappent de l'abdomen. Celles de la ligne blanche en sont rarement atteintes. Dans le cas où cet accident surviendroit, où se conduiroit de la mêmé manière que pour là hernie ombilicale.

6. On regarde comme hérnies dé l'estomac toutes celles qui se forment vers la partie supérieure de la ligne blanche ou sur les côtés de l’'appendice xiphoïde. Cepéndant l'expérience a pouve que l'arc du colon et Île grand épiploon s’y rencontroient bien plus fréquémment. On présume qué l’estômac est sorti à travers l’ écartèément accidentel des fibres aponévrotiques , lorsque Ja tumeur est élevée et bien je us voisine de lappen-

HÉRNIES. AT dice xiphoïde que de l’ombilic ; qu'elle est peu volumineuse, ét disparoit quand Pestomacest plein d’alimens pour se mon trér de nouveau lorsqu'il est vide. Ces hernies, dans lesquelles l’éstomac est pincé, doivent occasionner de vives douleurs dans l'épigastre , et provoquer le vomissement. On y remédie facilément en éxerçant, au moyen d’un petit bändage, une compressiôn méthodique sur Pouverture dans laquelle une pôrtion des parois de Péstomac s'engage, lorsque, ce viscère étant vide, ses parois sé trouvent relâchées.

Lie à Tiés herniés par le trou ovalairé, et par l'échancrure ischiatique , sont aussi rares que difficilés à reconnoitre. Si les éirconvolutions de l’iléon déscendent jusque dans l’éxcavation du petit bassin, S’insinuent dans la gouttière oblique que présente la partie supérieure de la fosse obturatrice, et, suivant le paquéet dés vaisseaux et des nerfs obturateurs , sortent avéc eux par l'ouverture qui les transmet à la partie supérieure et interne de la cuisse, il en résultéra une hernie toujours peu volümineuse, par la résistance qu’opposent les muscles épaïs de la partie interne du membre. On pourroit élèver dés doutes sur la possibilité des hernies par le trou ovalaire. Ils séroient bien fondés sur l’étroitesse de l'ouverture, et le défaut d’autopsies cadavériques. En effet, lés observations rapportées par Garengeot, dans les Mémoires de l’Académie de Chirurgie , tié nous offrent que des exemples de tumeurs dont l’apparition subite vers

la partie supérieure et interne de la cuisse, à la suite d'un effort, et la disparition, par la compression à laquelle on les a soumises, prouvent incontestablement, selon lui, une hernie intestinale à travers le trou obturateur. Mais n'a-t-on point regardé comme obturatrices des hernies crurales cé réprimées par la résistance de l’'aponévrose fascia-lata? Je doutois de la possibilité des hernies par le trou ovalaire , et les observations de. Vogel, de Camper, de Günz et d'Eschenbach me paroissoient insuffisantes, lorsqu'un fait d'anatomie pathologique , rapporté par M. H. Cloquet, prosecteur de la Faculté de Médecine, dans le n°:8 de son Bulletin pour 1812, m'a pie convaincu de l'existence de ces sortes de hernies, trop rares Méanmoins pour que nous nous arrétions à décrire l'opération qu’ exiIgeroit leur étranglement, opération que l’on na jamais eu jJusqu’ici l'occasion de pratiquer.

Les exemples de hernies par l’échancrure ischiatique sont. mieux constatés : une femme portoit avec peine une tumeur énorme, qui de la fesse pendoit jusqu’au bas de la jambe. Elle étoit obligée de la soutenir au moyen d’une serviette. Elle: mourut subitement , au milieu des travaux de la moisson , et l’on fut bien étonné de trouver la tumeur remplie par la plus grande partie des intesuns grèles, par le colon et l’épiploon.

Il est impossible de donner aucun précepte sur la conduite à suivre dans les cas de hernies par

HERNIES 413 le trou ovalaire, ou par l’échancrure ischiatique- Essayer de réduire la tumeur au moment où elle se montre pour la première fois , la contenir par un bandage approprié, inciser sur elle, si les symptômes de l’étranglement se manifestent :

encore cette opération seroit-elle tout au plus praticable dans les cas de hernie ovalaire; car la disposition anatomique des parties rendroit l’incision trop périlleuse dans les hernies par l'échancrure ischiatiqué. Il en est de même des hernies intestinales du périnée, lorsque l'iléon s ‘échappe à travers les fibres écartées des releveurs de l’anus.

Les chutes de l'intestin rectum, les déplacemens variés dont la matrice est susceptible, les hernies de la vessie dont les parois peuvent s’allonger en divers sens, et former des hernies bien différentes par le défaut d’un sac herniaire, de toutes celles que nous avons examinées jusqu'ici, doivent être décrites à l'article des lésions propres à chacun des appareïls dont ces organes font partie.

-8. Si la paroi lombaire de l'abdomen, formée par des muscles trop épais, offre rarement des hernies, 1l n’en est pas de même de Îa paroi supérieure forte par le diaphragme qui séparela poi- trine de l’abdomen. Au travers des fibres de ce muscle, naturellement écartées par vice de conformation, ou bien accidentellement séparées dans une plaie pénétrante qui fait communiquer ‘ces deux cavités’, les Viscères abdominaux peuvent se porter de l'abdomen dans la poitrine, etlony a

vu ainsi passer l'estomac, l’arc du colon, le grand épiploon , et lescirconvolutions de l’intestin grêle. C’est du côté gauche que s'effectuent ces hernies ; l'adhérence du foie les rend impossibles du côté droit. | | |

Quelquefois le diaphragme conserve son intégré; mais, trop mince et trop foible, il cède à l'effort qu'exercent les viscères abdominaux, et remonte dans le côté gauche de la poitrine, formant un sac dans lequel sont contenus ces viscères. Ces divers déplacemens ont été observés à l'ouverture des cadavres ; ni la gène dans la respiration, n1 les troubles de la digestion , ne pourroient les faire reconnoitre sur le vivant, et lors même qu'on parviendroit à constater leur existence, il seroit impossible d’y porter remède.

On à conseillé, dans ces hernies thorachiques, de faire manger souvent les malades, afin que l'estomac dilaté soit retenu dans le bas-ventre ; et ne puisse monter dans la poitrine, à travers la fente plus ou moins étroite que lui présente le diaphragme. | :