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daires, s'il s’en trouve au voisinage de la plaie, puis on procède au pansement de la manière suivante : ;

On porte l'indicateur de a main gauche jusqu’à la partie la plus élevée de fa plaie dont on écarte ‘ainsi les bords; puis, avec une pince à pansement, on y introduit une mèche de charpie, dans le but d’exciter une inflammation nécessaire au dégorgement. Des compresses sont appliquées pardessus; un bandage en T soutient tout l'appareil. L'écoulement des matières fécales force à le renouveler au moins toutes les vingt-quatre heures; mais après le troisième jour est-il non-seulement inutile, mais nuisible, de continuer l’introduction de la mèche dans la profondeur de la plaie ? La présence de ce corps étranger, d’abord utile, ne feroit, dit Pouteau, que s'opposer à la réunion; il faudra donc panser à plat, et réitérer les pansemens autant que la propreté l'exige.

Quelque plausibles que paroissent au premier abord les raisonnemens dont se sert Pouteau pour établir cette doctrine, l’expérience nous a trop bien démontré les avantages del’introduction prolongée des mèches dans le pansement des fistules. à l'anus, pour ne point rectifier nos idées. La présence de la mèche paroît indispensable pour maintenir dans les lèvres dé la plaie le degré d'inflammation nécessaire à leur réunion : en cesse-t-on trop tôt l'usage, on voit cette inflammation languir et s’éteindre, peut-être à raison de l'humidité

A L'ANUS.: 251 constante. de la plaie dont la durée s’éternise. On doit donc se servir de la mèche jusqu’à la complète cicatrisation ; en ayant soin de la placer du côté du rectum, d'en écarter les brins entre les bords de bouc sans les presser contre son côté externe, endroit où commence et se fait le travail de la cicatrisation. Employée de cette manière, la méche offre le double avantage d’enitretenir dans la plaie le degré d’irritation nécessaire, et d’empêcher que la portion voisine du rectum ne se réunisse avant celle qui répond au trajet fistuleux, circonstance qui rendroit l'opération inutile.

Si l’hémorragie résultoit de l’excision de quelque portion de peau désorganisée, ou de l’extirpation d'une callosité trop dure, on l’arrêteroit aisément en introduisant fort avant dans la plaie un gros tampon de charpie, lié d’un fil double, dont on sépare les brins pour placer un second tampon, sur lequel on les noue avec force. Ces bourdonnets tiendroient la place de la mèche pendant les premiers jours qui suivent l'opération.

Quoique l’incision soit le moyen le plus prompt et le plus sûr d’obtenir la guérison radicale, on lui préfère quelquefois la ligature, procédé plus lent, mais plus doux, et qui offre l’avantage d’in- F pirer moins d’effroi.

Oninsinue par l’orifice externe un fil de plomb * flexible, on lui fait parcourir toute l'étendue du trajet Été ; il pénètre dans le rectum ; le doigt indicateur de l’autre main, porté dans cetintestin,

le saisit et le ramène au dehors par l’añus; toutes les parties qui doivent être divisées se trouvent alors embrassées par l’anse du fil, dont on rap proche et dont on. tord les deux extrémités. La constriction qu'ilexerce,irriteet divise par degrés toutes les parties qu'il embrasse, depuis l’orifice interne jusqu’à l'anus ; mais 1l faudroit que le trajet fistuleux fût libre, se portät en ligne droite de l’orifice externe à l’orifice interne, et que ce dernier fût large et peu éloigné de l'anus, pour qu'il fût possible d'opérer la ligature sans y employer d'autre instrument que le fil qui doit rester dans la fistule. Ce fil de plomb est trop foible pour traverser sans conducteur le trajet sinueux; on le feroit d’ailleurs passer difficilement dans le rectum , à travers l’orifice interne. Enfin, cet orifice se dérobe quelquefois aux recherches; on a donc imaginé divers instrumens pour faciliter la ligature, et ceux du célèbre Désault sont die ment préférés.

Il se servoit d'une canule, d’une pince creusée en forme de gorgeret, et qu'il nommoit gorgeret à repoussoir. Il y ajoutoit un petit trois-quarts, pour faire une ouverture aux parois du rectum, dans les cas de simple dénudation. La canule d’argent ou d’or étoit portée par le trajet fistuleux] Jusque dans l'intestin. Son extrémité venoit appuyer contre la concavité de la gouttière du gorgéret, en forme de pince. On la confioit à un aïde, et. l'on introduisoit le fil de plomb qui passoit aisé-

A*L'ANUS: 453 ment dans l'intestin, par la canule. L'une des branches du gorgeret-repoussoir en pinçoit alors l'extrémité, que l’on ramenoit par l'anus en retirant le gorgeret. La canule, qui rend lintroduction du fil de plomb si facile, fournit également une voie commode pour,porter un petit troisquarts contre les parois de l’intestin, lorsqu'elles sont simplement dénudées. Au reste, le fil étant passé, on rapproche ses bouts, on ke glisse dans une petite canule qui sertde serre-ndguil etque l’on pousse chaque jour, ne tirant le fila proportion que son anse: qui devient plus petite, divise les parties qu’elletientembrassées. La plaiese cicatrise à mesure que la section s’ opeére ; en sorte que le fond est réuni, tandis qu'encore l'extérieur suppure. Le moment ou la peau est divisée est celui où les douleurs sont les plus vives ; c’est par là que la cure s'achève, et comme la constriction exercée par l’anse de plomb est d'autant plus difficile, que cette anse est devenue plus petite, on est quelquefois obligé de couper l'espèce de bride formée par les tégumens. Cette petite incisionest presqueaussi douloureuse que l'opération entière, pratiquée avec l'instrument tranchant. On n’emploiera donc la ligature que pour un malade qu’effraieroit l’idée d'une opération sanglante. is

L'opération de la fistule à Panus, si : HAË dans son exécution, est cependant M artdée par lesmalades commeune des opérations les plus graves.de la chirurgie. Ce préjugé est évidemment dû au

454 FISTULES procédé barbare de l’excision que naguère encore plusieurs praticiens mettoient en usage. Il est néanmoins certains cas de fistules stercorales dont la guérison exige l'excision douloureuse d’une certaine quantité de parties. Je viens d'opérer par l'incision une fistule stercorale. Après avoir réuni le trajet fistuleux au rectum, restoit un décollement de la peau du périnée, qui de la fistule s’étendoit en avant jusqu’aupres du bulbe de lurètre. J'achevai l'opération en excisant cette portion altérée des tégumens d’une largeur égale à celle d’une pièce de cinq francs ; en sorte que ce malade fut à la fois opéré par incision etparexcision ; mais ce dernier procédé ne fut dans ce cas, et ne doit être employé que pour remédier aux complications de la maladie ; complications, il faut l’avouer, tellement communes, que l’on.peut dire que Île procédé le plus employé pour la guérison des fistules à l'anus est moins souvent une simple incision du trajet, qu’une incision suivie de l’excision d'une quantité de peau plus ou moins considérable.

Tous les procédés curatifs de la fistule à l'anus ont une manière d'agir commune; quel que soit celui dont on fait usage, on obtient la guérison en réunissant d’une manière quelconque le trajet fistuleux au canal du rectum. On ne peut opérer cette réunion sans diviser les sphincters, et sans faire cesser, momentanément du moins, un état de constriction et de résistance qui s'oppose à l’écoulement involontaire ou continuel des matières, et

ss

A L'ANUS. 455 rend leur passage dans la fistule plus facile que leur sortie par l'anus. L'on guérit donc les fistules à l'anus en dilatant et en élargissant en quelque sorte leur orifice externe, comme on le fait dans le traitement général des fistules. Ceci nous explique pourquoi il n’est point absolument indispensable de rencontrer lorifice interne des fistules stercorales , et pourquoi l'opératioff réussit lors même qu'on a perforé et divisé les parois du rectum au voisinage de cet orifice. Les praticiens de bonne foi conviennent qu'il leur arrive souvent de rester incertains s'ils ont réellement pénétré dans le rectum par l’orifice interne de la fistule , et cependant la guérison a lieu.

Maladies des voies urinaires. Lésions des reins et des urétères.

Un coup d'épée, une plaie d'arme à feu dèns la région lombaire, peuvent intéresser la substance dé reins , sans occasionner un épanchement urineux dans la cavité abdominale, et par conséquent sans faire périr le malade, tandis qu’une blessure dans laquelle l'instrument pénétreroit d'avant en arrière, seroit nécessairement mortelle, soit par la lésion des intestins placés audevant des organes sécréteurs de l’urine, soit par celle des vaisseaux nombreux qui s’y rendent, soit enfin par l’épanchement des urines dans la cavité du péritoine. On reconnoît les plaies des reins à leur situation, à la douleur que le malade éprouve,