LITHOTOMIF

trouve implantée, n’est pas la même, un écartement de cinq lignes s'établit entre le dos de la : gaine et le tranchant de la lame, lorsque la bascule répond au pan n° 5; et l'ouverture peut être de sept, neuf, onze, treize et quinze lignes, si l’on ‘tourne du côté de la bascule les’ pans correspondans à ces divers numéros.

Le même lithotome suffit pour les individus de tout âge, la grandeur de l’incision qu'il opère étant déterminée par le degré de son ouverture. Le n° à suffit pour les enfans très-jeunes; le n° 9 convient aux Jeunes gens qui n'ont pas atteint le terme de leur accroissement; les n° 11 et 15 aux adultes, etle n° 15 dans les cas où l’on a affaire à un malade d’une haute stature, ou lorsque la pierre étant soupçonnée d’un grand volume, on veut y proportionner l'étendue de l’incision.

Cependant on pourroit, avec le lithotome ouvert au n° 11, faire une incision tout aussi grande qu’en l’ouvrant au n° 15 : il suffiroit alors de faire couper l'instrument en appuyant un peu.

Le malade se place sur une table solide, garnie d’un matelas couvert avec un drap en alèze. On passe autour de ses poignets un nœud coulant forméavec une bande double en manière de laisse ; on lui fait saisir ses pieds de manière que le pouce de la main correspondante appuie sur le dos, tandis que les autres doigts en embrassent la plante; puis on lie ensemble le pied et la main en tournant et en croisant plusieurs fois, autour de ces

Nosograph .el 4 herapeut k CAT.

Le

; Morsy rex?

Hauncelin del! d

LITHOTOMIE. D3I parties ainsi jointes , les deux bouts de la ligature. Deux aides placés en dehors appuient de chaque eôté, avec une main contre leur poitrine, les genoux du malade, tandis que l'autre main assujettit le pied du même côté. C’est sur le dos , et non pas sous la plante de cette partie que doit être placée la main destinée à le fixer ; car, en la mettant audessous, on fourniroit au malade un point d'appui, ses efforts s’exerceroient avec plus d'avantage, et 1l deviendroit difficile de les maîtriser. Deux autres aides, placés vers les épaules du malade, tiennent ses mains , veillent à ses mouvemens, et lempéchent d'abandonner la position horizontale dans laquelle on l’a placé. Si l’on opère un enfant indocile, un cinquième aide est utile pour maintenir le bassin immobile, en embrassant ses côtés avec les deux mains, où en pressant avec les pouces sur les épines antérieures et supérieures des os des iles. Enfin, dans tous les cas, deux aides sont encore nécessaires ; l'un est chargé du plat sur lequel sont rangés les instrumens dans l'ordre suivant lequel l’opérateur doit s'en servir; l'autre, et celui-ci est le plus intelligent, placé au côté droit du malade, tient le cathéter que l'opérateur lui a confié. Après en avoir fait l’introdüction , il asoin d’en incliner la plaque vers laine droite, afin que sa convexité fasse mieux saillie du côté gauche du périnée.

Le chirurgien ayant le genou gauche à terre, ou debout, suivant la hauteur de la table sur la-

32 LITHOTOMIE.

quelle le malade est placé, tenant son bistouri comme une plume à écrire, en enfonce la pointe sur le côté gauche du AbRES à dix lignes environ au-devant de l’anus, et, en abaissant le poignet, prolonge obliquerñent son incision en arrière et en dehors jusqu'au milieu d’une ligne qui de l'anus se rendroit au côté interne de la tubérosité de l’ischion ; il coupe ainsi ies tégumens de la partie latérale gauche du périnée, les graisses, les bulbo et ischio-caverneux, le transverse, les fibres antérieures du releveur de l'anus; et la section s'opère avec d'autant plus de facilité, que l’opérateur se sert de la main gauche, dont la paume, tournée en supination , soutient les bourses, tandis que le pouce et l'indicateur sont placés, l’un à droite et l’autre à RE de l’incision, pour tendre toutes les parties qui s'y trouvent comprises. Cette inéision des parties extérieures a depuis deux jusqu’à trois pouces de longueur, suivant la stature du malade. S'il a beaucoup d'embonpoint, on peut être obligé de porter une seconde fois le bistouri dans j'Ec cnet du périnée , afin de s'approcher davantage de l’urètre.

On porte l'indicateur de la main gauche dans l'angle supérieur de la plaie, en ayant soin de diriger en bas son bord radial ; on place le bord droit de la cannelure du cathéter dans la rainure qui existe entre la pulpe du doigt et son ongle. On conduit le long de cet ongle, tourné du côté gauche, la pointe du bistourti,qu'on fait ainsi glisser jusque

LITHOTOMIE. 533

dans la cannelure du cathéter ; alors sans déranger l'indicateur, le bistouri étant toujours tenu de la main droite comme une plume à écrire, on élève le poignet de cette main, puis on l’abaisse, et l’on fend l’urètre dans l'étendue de cinq à six lignes. Le canal ainsi ouvert, et l'indicateur de la main gauche restant toujours dans l'angle supérieur de la plaie, on place le bord tranchant de son ongle dans la cannelure du cathéter; il sert de guide pour y conduire l’extrémité du lithotome. La résistance qui résulte du frottement de deux corps métalliques, apprend que cet instrument est parvenu dans la cannelure; on retire l'indicateur de la main gauche; on reprend avec cette main le cathéter, confié jusque là à un aide; on élève à Ja fois , et par un mouvement de totalité, les deux ‘instrumens du côté de la sym physe des pubis (1), et l’on porte facilement le lithotome jusque dans la vessie. Le défaut de résistance, la sortie plus abondante des urines, indiquent qu’il y a pénétré. L’extrémité du lithotome touche au cul-de-sac de la cannelure du cathéter ; on le dégage par un petit mouvement latéral à droite ou à gauche; on retire

(1) Sans ce mouvement d’élévation , le lithotome entreroit difficilement dans l’urètre, déjà rempli par le cathéter ; mais , par cette manœuvre, on tend les parois du canal, et on établit, entre la paroi inférieure et la cannelure du cathéter, un vide, au moyen duquel il devient facile de faire glisser le lithotome.

534 LITHOTOMIE.

le cathéter en le couchant sur le bas-ventre; æn saisit le lithotome avec le pouce et l'indicateur de la main gauche, vers l’union de la gaine et de la lame; on élève l'instrument sous la symphyse des pubis; on dirige son tranchant en bas et à gauche dans le sens de l’incision extérieure ; on l’ouvre en pressant avec la main droite sur la bascule; puis on le retire horizontalement sans presser, en appuyantlagaine un peu en dedans,afin de s'éloigner des vaisseaux honteux. Il est inutile d'agrandir, en reurant le lithotome, l’incision faite avec le bistouri. On aura dü mettre le premier au degré suffisant, et mieux vaut l'ouvrir plus que moins; car, dans ce dernier cas, on seroit obligé d’agrandir lincision, trop petite , en y reportant l'instrument ouvert au n° à. |

On divise avec le lithotome la partie membraneuse de l’urètre, celle que la prostate enveloppe et la partie latérale gauche du col de la vessie que la même glande embrasse. La totalité de la plaie résultante des deux incisions représente un trapéze ou carré irrégulier, dont le plus petit bord répond à lurètre incisé, le plus grand à l’incision extérieure, tandis que les deux autres réunissent les extrémités correspondantes de chacune de ces deux incisions.

La vessie ouverte, on place le doigt icitens dans l’angle Dineut de la plaie, et es juge de l'étendue de l'incision, Ce doigt peut être porté jusque dans la vessie, si le sujet a peu d'embon-

LITHOTOMIE. 535

point, et plusieurs pratigiens s'en servent pour diviser la prostate par une espèce de déchirement, lorsqu'elle n’a point été coupée dans toute son épaisseur. Peut-être vaudroit:1l mieux, pour cela, reporter le lithotome. Quoi qu'il en soit, le doigt index, dont le bord radial est tourné en haut et la pulpe à gauche, sert à conduire les tenettes. On a soin que les mors de celle-ci soient tournés l’un à gauche et l’autre à droite, de manière qu'ils présentent leur plus petit diamètre au plus grand diamètre de la plaie. Lorsqu ‘elles sont arrivées dans la vessie, on les promène dans les diverses parties de cette poche, afin de trouver la pierre. Quand on l’a reconnue, on ouvre la tenette, on comprend la pierre dans l'intervalle de ses mors; puis on la charge, en faisant exécuter à l’in- - Strument un quart de rotation, On juge de son volume par l’écartement des anneaux; et si l’on pense l'avoir saisie d’une maniere défavorable, c'est-à-dire par les extrémités de son plus grand diamètre, on porte un levier de fer, appelé bouton, dans l'intervalle des branches; l’on cherche à culbuter la pierre : le rapprochement des anneaux indique le succès de cette manœuvre; si le calcul ne remue point, et qu’au degré d’ouverture de la tenette on juge l’extraction impossible par le périnée, on se décide à : Ya HNEE le haut appareil. à

Lorsqu'on tient la pierre, il ne faut pas la serrer avec trop de force, de peur de la briser en plu-

536 LITHOTOMIE.

sieurs fragmens, dont l'extraction séparée deviendroit nécessaire ; on tournera la tenette, afin de s'assurer qu’elle n’a pas pincé avec la pierre une portion des parois de la vessie. La difficulté de la faire tourner sur elle-même, et les douleurs que le tiraillement occasionne, instruiroient de cet accident fort rare, lorsque le malade étant couché horizontalement, la vessie n’a pas à supporter le poids entier des viscères abdominaux qui, dans toute autre position, affaisseroient ses parois , et les repousseroient dans sa cavité.

Il ne faut pas retirer les tenettes chargées du calcul par une traction brusque et directe, mais lentement, en élevant et en abaissant alternativement l'instrument, de manière que, comme J'a dit Pouteau, avec un peu d'efforts, beaucoup de temps et de patience , on parvienne à extraire des pierres fort grosses, en meurtrissant le moins possible les parties qui forment les côtés de la plaie. La pierre extraite, on porte le bouton dans la vessie, afin de s'assurer qu’il n’en existe pas d’autres dans ce viscère. On présume qu’elle est unique si sa surface est inégale, quoique dans certains cas on ait trouvé plusieurs calculs dont la surface étoit raboteuse. Si cette surface est lisse, comme elle l'est devenue par les frottemens, il est probable qu'il existe plusieurs calculs; on en fait l’extraction successive, à moins qu'une hémorragie inquiétante, et qui exigeroit le tamponnement de la plaie, ou la crainte d’occasionner l’inflammation

LiTHOTOMIF. 537 de la vessie par une irritation trop prolongée, n’engageàt à différer cette extraction de quelques jours. On ne sauroit apporter trop de soins dans cette perquisition , Car on a vu les douleurs de la pierre se faire sentir après la guérison de la plaie, et une seconde opération devenir nécessaire. À la vérité, quelques mois suffisent pour la formation d’un nouveau calcul ; c’est ainsi qu’un fabricateur d'instrumens de chirurgie, demeurant à la porte de là Charité, a été taillé trois fois dans l’espace de dix-huit mois, quoiqu’à chaque opération plusieurs chirurgiens instruits, explorant avec soin l’intérieur de la vessie, se fussent bien assurés qu’elle étoit parfaitement vide.

Lorsque la pierre adhère aux parois de li vessie, il faut, nee l'extraire, détruire ses AORAANCES } inciser l'espèce de Lt dans lequel elle est quelquefois renfermée. Dans un cas où le calcul étoit engagé dans l'extrémité inférieure de l’uretère, Ledran fit pendant six semaines des injections dans la vessie; en outre, il ébranloit fréquemment le calcul, qui finit par se détacher. Maréchal et la Peyronie déchiroient avec une sonde, suivant le précepte de Littre, la portion de membrane dont Ja pierre étoit recouverte. Il vaudroit mieux,

à l'exemple de Desault, porter son kiotome ou coupe-bride dans la vessie. On inciseroit cette membrane, sans crainte de blesser. d’autres parties du viscère. :

L'opération achevée, on délie le malade, on le

538 LITHOTOMIE.

reporte doucement dans son lit, qu’on aura garni d’un taffetas ciré et d’un drap plié en alèze. On se contentera de rapprocher les cuisses, ét de les fléchir sur le bassin. Pour les maintenir dans cette position , on placera un oreiller volumineux sous les jarrets, et l’on mettra une ligature autour des deux genoux, si le malade estindocile. Le meilleur pansement est de n’en point faire; le sang coule avec les urines à travers la plaie; il forme un caillot entre les cuisses du malade, et pénètre l’alèze; il ne faut rien déranger avant dix ou douze heures, lors même que le malade seroit mouillé; on a trop à craindre d occasionner, en détachant le caillot, une hémorragie surtout fàcheuse dans les cas où le malade a déjà perdu une certaine quantité de ‘sang pendant l’opération.

On administre une potion calmante; onapplique sur le bas-ventre une flanelle trempée dans une forte décoction de graines de lin ou de racines de guimauve; on prescrit pour boissons l’eau de veau émulsionnée, le petit-lait, et autres tisanes dont le malade boira une quantité d'autant plus grande, que plus les urines seront abondantes, moins elles seront àcres , et capables de causer une irritation douloureuse. Leur écoulement parlaplaie diminue et cesse quelquefois tout à-fait vers le troisième ou quatrième jour, parce que les bords gonflés se rapprochentämais la tuméfaction inflammatoire se dissipe, la suppuration s'établit, les urines coulent de nouveau par la plaie jusqu’au dix-hui-

LITHOTOMIE. 539 tième ou vingtième jour. Alors une petite quantité commence à sortir par l’urètre, leur cours naturel se rétablit insensiblement ; elles cessent de passer à travers la plaie qui se cicatrise : cette terminaison heureuse se fait attendre plus ou moins longtemps ; on l’a obtenue en quinze et vingt jours; d’autres fois plusieurs mois sont écoulés, la plaie resteencore fistuleuse : on doit alors en rechercher la cause. Si la lenteur de la guérison est due au peu d'embonpoint du malade, on place une grosse sonde de gomme élastique dans sa vessie; on le nourrit avec des alimens analeptiques ; on comprime les lèvres de la plaie avec un gros tampon de charpie, soutenu par le bandage en T. Si la plaie, étant fermée, les urines coulent involontairement par l’urètre, on peut espérer que cette incontinence d’urines se dissipera à mesure que le col de la vessie reprendra le ressort qu'il a perdu.

Cet accident fâcheux est très - rare depuis que l'appareil latéral, dans lequel on incise le col, a été substitué au grand appareil où l’on déchiroit la même partie pour la dilater.

Nous avons décrit la manière la plus sûre d’extraire une pierre de la vessie par une incision faite au périnée. Celui que l'habitude n’a point familiarisé avec cette opération ne sauroit suivre trop littéralement ces préceptes ; mais le chirurgien dont la main est tous les jours exercée n'y est point rigoureusement asservi. C’est ainsi que l'on voit tous les jours les chirurgiens français, tout

bo LITHOTOMIL.

en reconnoissant les avantages de la taille pratiquée suivant le procédé du frère Cosme, ne le point adopter à l'exclusion de tout autre, et dans beaucoup de cas achever l'opération avec le bistouri dont 1ls ont fait usage pour inciser les parties extérieures. Sa pointe introduite dans la cannelure du cathéter, on la fait glisser jusque dans la vessie, puis élevant le poignet, on achève lincision au moment où l’on retire l'instrument. C’est surtout dans la taille des enfans, lorsque l’épaisseur des parties à inciser est peu considérable, que ce procédé convient : il abrége singuhègemnet la durée de l'opération.

Dans une taille pratiquée dernièrement à l’hospice de l’École de Médecine, le professeur Dubois s'apercevant qu’une pierre volumineuse, après avoir ulcéré le bas-fond de la vessie, s’engageoit de manière à faire saillie du côté du périnée , comme si la nature eut fait effort pour l’expulser de ce côté-là, acheva l’opération suivant le procédé de Celse, conduisant, à l’aide d’une sonde cannelée, le bistouri sur le calcul.

Telle est la conduite à tenir dans les cas les plus simples, et lorsqu’aucun accident ne vient contrarier Île succès ; mais une hémorragie se déclaret-elle pendant ou après l'opération, la vessie trop irritée vient-elle à s’enflammer, la vie du malade est en péril, et d’autres indications se présentent.

De tous les accidens que peut entrainer à sa suite

” LITHOTOMIE. bAt l'extraction d’un calcul vésical, par une incision faite au périnée , l'hémorragie est sans doute celui qui, effrayant le plus le malade, réclame les premiers soins de l’opérateur. Aussi les auteurs des nombreux procédés successivement proposés pour l'exécution de la taille latérale, se sont-ils prineipalement attachés à le prévenir. Il n’est cependant aucun de ces procédés dans lequel on ne soit exposé à ouvrir quelque artère d’un calibre assez considérable pour occasionner une hémorragie inquiétante.

Nous allons dire quels sont, parmi ces vaisseaux, ceux que l’on court risque d’intéresser ; comment on peut en éviter la lésion ; et enfin indiquer un moyen qui nous paroit plus sûr que tous ceux dont on a jusqu’à présent fait usage Le arrêter l’hémorragie. HT)

Dans l'opération de la ile liésolet ini que soit le procédé auquel on accorde la préférence, on fait d'abord une incision qui, commençant sur le côté gauche du raphé, à huit lignes environ au-devant de l'anus, se prolonge obliquement jusqu'au milieu de l'intervalle qui sépare cette ouverture de la tubérosité de l’ischion. Les parties molles dont on opère la section sont la peau du périnée, le tissu graisseux plus ou moins abondant qui la double, les muscles ischio et bulbocaverneux , le transverse du périnée, et les fibres ions du releveur de l'anus. ù

L' artère du bulbe, la branche inférieure 7% la

b4 LITHOTOMIE,

honteuse interne, connue sous le nom d’artère du périnée, ou de la cloison , parce qu’elle se distribue spécialement à celle que constitue l’adossement des deux dartos , et enfin le tronc même de la honteuse interne , telles sont les artères dont l'ouverture est à craindre, et peut dépendre, soit d’une «omission des préceptes, soit des variétés nombreuses et indéterminées que ces vaisseaux présentent dans leur distribution. Nous ne parlons point des artérioles qui vont se rendre à l'extrémité inférieure du rectum; leur lésion est inévitable, mais leur peu de grosseur fait que lhémorragie s'arrête d'elle-même. L’irritation que cause l'introduction des tenettes employées à l'extraction de la pierre, favorise d’ailleurs sa supression. Il n’en est pas de même lorsque l'instrument a atteint quelqu'une des autres branches ; l’hémorragie ne cède alors qu'aux moyens de l'art; et si dans quelques cas elle s'arrête spontanément, lorsque l'opération est achevée, et que l’état spasmodique qu’elle occasionne a cessé, elle revient d'autant plus dangereuse que les secours sont plus éloignés.

De toutes les artères du périnée, celle dont la lésion est plus fréquente est la branche inférieure ou superficielle de la honteuse interne; l'artère du bulbe est moins souvent blessée; enfin 1lest trèsrare que l’on intéresse le tronc même de la honteuse interne, protégé par les branches de l’ischion et du pubis, le long desquelles il se porte vers la

LITHOTOMIE, 543

racine de la verge. Il faudroit, pour l’attéindre, prolonger beaucoup l’incision en bas et en dehors, et raser les parties osseuses qui la défendent. Lorsque l’hémorragie dépend de louverture de l’artère de la cloison, elle est plus ou moins considérable, suivant le volume extrêmement variable de cette branche. Le sang jaillit, ou bien s'écoule en nappe vers l'angle inférieur de l’incision, ou, non loin de cet angle, vers la partie inférieure de la lèvre externe. L’artère du bulbe est-elle ouverte, le sang sort en moindre quantité de l’angle supérieur de la plaie; enfin, lorsque c’est le tronc même de la honteuse, il visht abondamment de la lèvre externe. |

Comme l'artère de la cloison suit à peu près le trajet oblique de l’incision extérieure, placée entre les muscles ichio et bulbo-caverneux, plus éloignée toutefois du raphé que de la branche de l'ischion, on conseille, pour‘l’éviter, de pratiquer l'incision un peu plus près du raphé que de cette partie osseuse. Mais, si l’on donne trop d’exténsion à ce précepte, ne s’expose-t-on pas à blesser le rectum? d’un autre côté, la position de l'artère dans la ligne celluleuse qui se trouve entre l’ischio et le bulbo-caverneux, n’est pas tellement invariable , que dans plusieurs individus elle ne soit aussi voisine du raphé que de l’ischion. On voit donc alors qu’elle peut être ouverte par le praticien le plus habile, et auquel les règles de CURR seroient le mieux présentes. |

54h LITHOTOMIE.

. Souvent on laisse l'artère du bulbe au-dessus de l’incision , quand on la commence six à huit lignes seulement au-devant de l'anus, et non pointà un pouce de cette ouverture, ce qui seroit fort inutile; car, comme l’observe judicieusement Pouteau, pourquoi étendre l'incision du côté de la symphyse du pubis, puisque la pierre doit être extraite par la partie qui correspond au plus grand écartement de ces os? | |

Ce n’est, comme on l'a déjà dit, que dans les cas où l’incision seroit excessivement latéralisée, que la branche profonde de l'artère honteuse pourroit être atteinte. Le chirurgien, placé entre le rectum et ce vaisseau quil doit également respecter, évitera toujours ce double écueil, si à une dextéfité médiocre il joint une attention convenable.

Quelques auteurs ont pensé que l’hémorragie pouvoit provenir des artères vésicales saines ou variqueuses ; mais ne sait-on pas que, dans l'état sain , le calibre de ces vaisseaux est si peu considérable, que leur section est toujours sans danger ? Leur dilatation variqueuse, sujet de tant de graves dissertations, est bien plus rare qu’on ne pense, et, sans en nier absolument la possibilité, nous croyons que, dans les cas où les malades ont éprouvé de grandes pertes de sang, à la suite de abondamment par le canal de l’urètre ou qu'ilse soit accumulé dans la vessie prodigieusement dila-

es

LITHOTOMIE. 545 tée, il étoit fourni par les vaisseaux coupés dans l’incision des parties extérieures. C’est ce que prouvent les ouvertures des cadavres. Lorsque le tamponnement est peu méthodique, le sang sue ne coule plus au dehors passe dans la vessie, $ ÿ accumule , la distend, ou s'écoule par l’urètre. On doit alors retirer les bourdonnets introduits dans la plaie, pour les placer d’une manière plus convenable. Les injections froides astringentes ou styptiques, les fomentations de même nature sur la région hypogastrique, conseillées contre les prétendues hémorragies vésicales, sont aussi inutiles que l'indication qu’on se propose de remplir 7. leur emploi.est peu fondée.

Appliqués sur les lèvres saignantes de la plaies les astringens, Îles styptiques, ne font qu’augmenter l'irritation et causer des douleurs i L'usage des caustiques , dont il est impossible de déterminer exactement l’activité, est toujours dangereux à cause du voisinage du rectum. Le rapprochement des extrémités inférieures fortement étendues, dans la vue d'appliquer l’une à l’autre les lèvres de la plaie, est un foible moyen dont on a plusieurs fois reconnu l'insuffisance. La saignée jette le malade dans un affoiblissement qui peut avoir les suites les plus fâcheuses; elle est d’ailleurs très-peu efficace contre le dre local.

Enfin la ligature, moyen si puissant dans presque tous les autres cas d’hémorragies, est ici d’une grande difficulté. Gependant, malgré la profon-

JT. 39

546 LITHOTOMIE.

deur de la plaie et son peu d'étendue, si nuisibles à l'introduction ainsi qu'au jeu facile des aiguilles ordinaires , on réussit mieux en se servant de celle à manche. /,

La compression est un très - bon moyen à OP- POSeER à l'hémorragie. Pour l'exercer, on s’est jusqu'à présent servi d’une canule daversts ou de gomme élastique, entourée de charpie ou d’agaric. Cette canule, qu’on enfonce dans la plaie, a le double usage de comprimer les vaisseaux qui se trouvent dans les lèvres, et de donner issue aux urines. Mais son introduction forcée est toujours douloureuse ; la forme conique, qu’on a coutume de lui donner, la rend peu propre à remplir le but qu'on se propose. En effet, le sommet du cône qu’elle représente correspond aux vaisseaux ouverts, et mexerce point sur eux une compression suffisante. Le sang ne coule point au dehors, l'extérieur de la plaie étant plus fortement comprimé, mais passe dans la vessie, s’y accumule, ou s'écoule par l’urètre. Si, au leu d’avoir une forme conique, ces canules ‘ressemblent à un cylindre, elles ont encore le désavantage de ne point comprimer vers les angles de la plaie, endroit où se trouvent presque toujours les vaisseaux ouverts, comme nous l'avons dit en par-

lant de la position des artères qu’on court risque d'intéresser.

On, évitera tous ces inconvéniens, et l’on arrétera sûrement l’hémorragie, si, apres avoir placé

LITHOTOMIE. DAS dans l'angle inférieur de la plaie une canule d’argent ou de gomme élastique, termimée en culde-sac, ‘et percé d’un œil double, comme une sonde de femme, afin que les urines aient par son canal un écoulement libre et facile, lon exerce le tamponnement suivant le procédé qu imaginà J.-L. Petit, dans un cas d'hémorragie aprés d'opéra tion de la fistule à l’anus (07. OEuv. chir., tom.11). Pour cela on doit introduire profondément dans la plaie un gros bourdonnet, attaché par un fil double, dont les deux brins séparés reçoivent dans eue écartement un second bourdonnet, sur lequel on les noue avec force. La constriction que l’on exerce tend à ramener en dehors le bourdonnet introduit dans la plaie, tandis qu'elle pousse en dedans celui qui est placé à à l'extérieur. Cette manière d'arrêter les hémorragies qui surviennent quelquefois après l'opération de la taille latérale est sûrement des plus efficaces; mais elle a l’inconvément de causer beaucoup d’irritation. L’introduction et la présence du tampon de charpie compriment extrémement les lèvres de la plaie, et peuvent déterminer une trop vive inflammation; aussi quelques praticiens préférent-ils la ligature pratiquée avec l'aiguille à manche. Sidans une opération récente le sang sortoit assez abon- damment de l’uné des lèvres de la plaie, sans qüe Ton püt bien distinctement apercevoir l'artère, al faudroit pincer le tissu graisseux avec une de ces pinces à ressort, dont les branches aplaties restent

548 LITHOTOMIE.

rapprochées, au moyen d’un bouton mobile dans une coulisse, espèce de valet-à-patin. L’hémorrasie seroit arrêtée ; et la pince laissée entre les fesses du malade, qu'elle ne géneroit nullement, se détacheroit d'elle-même au bout de quelques jours. On pourroit encore avec un petit cautère en roseau porté sur le lieu d’où le sang s Une arrêter l’hémorragie. æ

Les hémorragies consécutives, bien plus ficheuses que celles qui se déclarent pendant l’opération, s'arrêtent de la même manière; mais l’application de l'appareil, quand l'inflammation s’est déjà emparé des bords de la plaie, est extrêmement douloureuse ; le malade affoibli supporte difficilement la perte d'une petite quantité de sang artériél ; son écoulement inattendu lui cause le plus grand effroi. |

Ces hémorragies consécutives , qui surviennent deux, trois, quatre, cinq et même onze Jours après Topératishs comime Ledran én rapporte un | exemple , Sobservent sur les sujets extrémement affoiblis , ou fort avancés en âge. Alors l'action du solide vivant est tellement abtitrare que, malgré le tamponnenient le plus Hétiodifties le sang coule de toute la surface de la plaie, pénètre les, us pièces de l'appareil et du lit des malades "qui meurent au bout de quelques jours: preuve certaine de l'impuissance de Part ETS il

est privé des'secours de la nature!

L’inflammation de la vessie et des viscères abdo-

TITHOTOMIE. 549

minaux est l'accident le plus ordinaire et le plus dangereux auquel expose l'opération de la taille. On doit surtout le redouter quand le malade est pléthorique, fort et vigoureux, lorsque l'opération a été longué et laborieuse, que la vessie a été meurtrie par l'introduction répétée des tenettes, pour en tirer plusieurs calculs, ou les fragmens d'une pierre volumineuse que l’on a brisée en voulant l’extraire. Souvent aussi cette inflammation survient à Ja suite des tailles les plus heureuses et les mieux faites : on ne peut alors l’attribuer qu’à l'extrême sensibilité du malade,

Des douleurs, d'abord sourdes, se font sentir par intervalles dans la région de la vessie; bientôt elles deviennent continues et plus vives; des nausées, où même des vomissemens, se déclarent; le pouls est serré, fréquent, intermittent, le ventre se météorise, les traits du visage se décomposent, les sueurs froides surviennent, et les malades meurent au bout de quelques jours, l'abdomen gonflé, tendu et très-douloureux. L'ouverture de cette cavité fait reconnoître l’inflammation de la vessie et du péritoine. Tantôt ce viscère épaissi présente une couleur rouge, brunâtre; d’autres fois le tissu cellulaire, dont il est envirôné, offre des traces de suppuration :lorsquelin +, SRE a parcourt lentement ses périodes, un épanchement séreux s'est formé dans la cavité du péritoine; une sérosité lactescente, mêlée de flocons albumineux, est ramassée en Du ou mins grande quantüté vers la

550 __ LITHOTOMTE.

partie inférieure de l’abdomen. L'ouverture de cette cavité présente le même aspect que dans les femmes mortes à la suite d’une inflammation de Putérus. Il existe sous ce rapport une grande analogie entre les accouchemens laborieux et l’extraction d’un calcul de la vessie. Dans les deux cas, l’inflammation que contracte l’organe principalement affecté s'étend du bassin au reste de labdomen par le moyen du péritoine.

Une saignée copieuse, mais surtout les bains tièdes dans lesquels on tient le malade plongé durant plusieurs heures, conviennent éminemment pour prévenir un accident presque toujours mortel. On doit y recourir aussitôt que les douleurs les plus légères dans la région hypogastrique annotcent que l’inflammation est imminente. Les fo-

mentations émollientes sur l’abdomen doiventètre employées dans les momens où le malade est hors du bain ; mais, nous le répétons, c'est surtout dans ce derniet moyen qu'il est raisonnable de fonder son le

Ce n’est pas parce qu il est facile d'exécuter la

taille latérale , en se servant du lithotome caché, «tre te probe du frère Cosme nous paroit préférable aux autres cédés . car Phabitude a bientôt rendu l'exécution de tous également aisée. Un autre avantage lui mérite cette préférence à plus justé titre; c'est la manière d'agir du lithotome. I! coupe lorsqu'on le retiré, et non point en entrant, comme tous Îles autres instrumens. Il est

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donc impossible de faire une fausse route, et dé ne pas atteindre le col de la vessie. S'il abandonne la cannelure du catliéter, sa pointe mousse s’enfonce difficilement à travers les graisses du périnée; la résistance qu’on éprouve pour le faire pénétrer, avertit de sa déviation ; on le rétire pour le ramener le long de son conducteur, tandis que les instrumens qui divisent en entrant, lorsqu'ils se fourvoient ont fait beaucoup de mal au moment où l’on s'aperçoit de la méprise.

Il peut même arriver qu'après avoir enfoncé ces instrumens à une certaine profondeur, on croie avoir coupé le col de la vessie qui ne se trouve pas même entamé. D'ailleurs, l'instrument qui divise en entrant, pousse au-devant de lui les parties, de : maniere que la section intérieure est bien moins grande que la plaie extérieure ; le col de la vessie n’est qu'imparfaiteme beaucoup de difficultés à !

une plaie trop étroite. Lorsqu'au contraire le lithotome caché est ouvert dans la vessie, il représente un triangle, dont la base, placée à l'intérieur, doit parcourir toute l'étendue de l'incision à mesure qu’on le retire. En vain les parties fuirontelles, en se portant en dehors, le tranchant de la lime ; elles ne pourront éviter son action : on est donc assuré d’avoir une plaie suffisante et proportionnée au degré d'ouverture du lithotome. Il est vrai qu'on peut léser le rectum et les vaisseaux honteux , si l'incision est faite trop en dedans ou

upé, et l’on éprouve faire sortir le calcul par

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trop en dehors; que le bas-fond de la vessie peut être ouvert, si l’on élève trop le poignet, et les parois de ce viscère percées d’outre en outre, si l’on enfonce l'instrument d’une manière trop brusque, et avec trop de force ; mais quel procédé met à l’abri de tels accidens ? Lorsqu'ils arrivent, ils doivent être moins imputés à l’art qu’à l'artiste. Un seul instrument peut balancer la supériorité reconnue du lithotome caché. C’est le gorgercet d'Hawkins : il offre, à la vérité, les inconvéniens de tous ceux qui coupent de dehors en dedans; mais 1l a sur tous, sans exception, l'avantage précieux de mettre à l’abri de la lésion du rectum et des vaisseaux honteux. En effet, son bord interne arrondi ne peut blesser l'intestin , et le bord tranchant tourné en haut est incapable d'ouvrir les vaisseaux du périnée, On pourroit les intéresser si l’on faisoit usage d&re jorgeret corrigé par Desault et par Kline. Les changemens que ces chirurgiens ont fait subir à l'instrument d'Hawkins, bien loin d’avoir ajouté à sa perfection, l'ont au contraire entièrement dénaturé, en le privant de tous ses avantages. Aussi les corrections qu'ils ont proposées sont peu suivies, et le gorgeret, trèsemployé dans le Nord, y conserve, à peu de chose près , la forme que lui avoit donnée son inventeur. Si l’on vouloit s’en servir, il faudroit, après avoir fait l'incision extérieure et ouvert l’urètre, pôrter sa pointe dans la cannelure du cathéter. Le gorgeret d'Hawkins, apres avoir Coupé, en entrant,

Be We «y

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l’urètre, la prostate et le col de la vessie, sert en-

core de ici us pour introduire les tenettes.

Rien n'est plus facile que de les faire glisser, à la faveur de sa gouttière, jusque dans la vessie. On le retire alors, et l’on achève l'extraction, comme:il a été dit ÉMécédennie nt.

Nous ne décrirons point le nouvel instrérent de M. Guérin, de Bordeaux, quoiqu'il offre l’avanage de faire d’un seul coup l’incision de toutes les. parties, tant extérieures qu'intérieures. En s’attachant à simplifier les procédés opératoires par ses instrumens pour la cataracte et pour la taille, M. Guérin, dont les talens et l’habileté ne peuvent être révoqués en doute, a trop oublié peut-être que la pratique des opérations ne doit pas être livrée à la multitude ; qu'il est des difficultés salutaires que surmonte sans peine le praticien exercé, tandis que l'ignorance audacieuse, trop confiante dans Îa perfection des moyens mécaniques, compromet à chaque instant la gloire de l'art, et les” intérêts plus chers de l'humanité.

Il n’est pas toujours possible d'extraire les calculs vésicaux par une incision faite au périnée. Quand leur volume est énorme, quelque g orande que soit l’incision , ET son étendue est nécessairement limitée par le danger de blesser les vaisseaux

honteux et le rectum'en la continuant trop loin, ilsne peuvent être relirés par cette voie; l'on est obligé d’inciser le bas-ventre au-dessus des pubis, et d'ouvrir la paroi antérieure de la vessie. Avant

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de se décider à suivre cette méthode, nommée haut appareil, on devra être bien convaincu de Vimpossibilité de faire sortir la pierre par lincision du périnée; et, comme on ne peut juger exactement de son volume par l'introduction de la sonde, il faudra toujours, lors même qu’on la présumeroit trop grosse pour étre extraite par cette voie, commencer par l'appareil latéral. Il est souvent arrivé qu'on est parvenu à extraire par le périnée des pierres que l’on soupconnoit d’un trop gros volume. D'ailleurs, quand bien même le calcul seroit reconnu trop volumineux après l'incision du col de la vessie, la plaie faite dans cet endroit servira .pour placer la canule destinée à l'écoulement des urines. On se mettra, par ce moyen, à l'abri de Pinfiltration urineuse dans le tissu cellulaire qui attache la vessie aux pubis, accident mortel, toujours redoutable après lataille hypogastrique.

Lors donc qu'après avoir pratiqué l’appareil latéral, suivant le procédé décrit, on juge, à l'écartement considérable des branches de la tenette, qu'il est impossible de faire sortir le calcul sans causer d'énormes déchiremens, il faut délier le malade, le coucher sur le dos, les jambes pendantes , et soutenues par des aides. On introduit la sonde à dard dans la vessie, par la plaie du périnée, puis on la confie à un aide qui la tient immobile. On incise avec un bistouri ordinaire la partie inférieure de la ligne blanche, dans l'étendue

ù -LITHOTOMIE. 555 d'environ trois pouces : on ne divise pas dans cette première incision l’entre-croisement aponévrotique; lorsqu'il est à découvert, on perce l’aponëvrose sur l'os pubis, puis on introduit la pointe d'un bistouri lenticulaire, avec lequel on achève de la fendre de bas en haut, dans toute l’étendue de lincision faite aux tégumens. Ensuite, on prend la sonde à dard des mains de l’aide, on la pousse avec la main droite contre la paroi antérieure de la vessie, près de son sommet, et, tandis qu'avec le pouce et l'indicateur de la main gauche, on tient cette paroi tendue sur l'extrémité dela sonde, le dard la traverse par la pression que l’aide exerce sur le stylet. L'opérateur lui confie de nouveau la sonde, prend un bistouri ordinaire, en conduit Ja pointe dans la rainure qu'offre la concavité du stylet, agrandit l'ouverture que le dard a faite, et achève en se servant d’un bistouri boutonné, avec lequel il à moins à craindre de blesser la vessie ou le péritoine. La vessie ouverte, on place un crochet dans l’angle supérieur de lincision faite à cette poche ; un aïde la tient ainsi soulevée; on charge la pierre et l’on en fait l'extraction. Celle-ci est toujours aisée. Il peut cependant arriver que le volume du calcul soit tel, ou que la vessie l’embrasse si étroitement, que l'on soit obligé de se servir de tenettes à forceps, dont on introduit séparément les deux branches.

La précaution de placer une canule de gomme élastique dans la plaie faite au périnée est indis-

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pensable. Sans cela, malgré que le bas - fond de la vessie en étant l'endroit le plus déclive, ce soit de ce côté que le poids des urines tend à en procurer la sorüe, le gonflement inflammatoire s’opposeroit à leur écoulement. Alors elles se feroient jour par la plaie supérieure , s’infiltreroient dans le tissu cellulaire, et causerotent une gangrène mortelle. | |

Les voies urinaires sont susceptibles d’un assez grand nombrede lésions organiques, telles que tubercules des reins, cancers de ces organes et de la vessie , polypes, etc. Mais ces lésions, donton peut tout au plus soupçonner l'existence pendant la vie des malades, ne se reconnoissent le plus souvent que par l'ouverture des cadavres. Elles rentrent par conséquent dans le domaine de l’anatomie pathologique, et dans l’état actuel de la science , Jeur histoire est trop peu avancée pour qu’il soit possible de la tracer.

Il n’en est pas de même des lésions vitales; elles sont aussi nombreuses que bien connues, et se trouvent décrites dans les Traités de Pathologie interne. Nous ne reproduirons pointici les excellens articles que leur a consacrés le professeur Pinel, dans sa Nosographie philosophique. Ces lésions, quelle que:soit la partie des voies urinaires dans laquelle on les considère, se rangent parfaitement dans les quatre ordres que nous en avons établis. C'est ainsi que, prenant la vessie pour exemple, cette poche peut offrir des affections sthéniques,

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asthéniques, paralytiques et ataxiques. Aux premières, appartiennent la cystite, le catarrhe vésical, l’'hématurie active; aux secondes, l’hématurie passive , le relâchement variqueux de ses vaisseaux, etc.; aux troisièmes , la paralysie de la vessie, l’incoztinence des urines, maladies que l'on trouve décrites dans les Traités de Pathologie externe, parce que leur Thérapeutiquese compose principalement des moyens chirurgicaux. Enfin, l'exercice irrégulier des fonctions de la vessie, effet de quelque aberration de ses propriétés, est plutôt un symptôme de plusieurs névroses qu'une affection idiopathique. Toutes les fois que nous considérons l’ensemble des maladies dont un organe ou un système d'organes est susceptible, nous sommes conduits à reconnoîitre et à déplorer la confusion et le désordre qui résultent de la division vicieuse de la pathologie en interne et en externe, et de l'incertitude des limites arbitraires que l’on a voulu établir entre ces deux sciences. Les livres de chirurgie, qui traitent de la paralysie de la vessie, de l’hydropisie ascite, ou de toute autre espèce d'hydropisie, ne semblent voir, dans ces maladies, que de simples amas de liquides, des épanchemens qu’il faut évacuer an moyen d’une opération chirurgicale. Tout entiers à la considération d'un symptôme, ils négligent de s'élever à l'étude plus importante des causes de ces maladies, causes contre lesquelles le traitement doit être principalement dirigé.