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yeux, le chirurgien incise d'abord l'angle externe des paupières, afin d'agrandir leur ouverture, et de faciliter l'extraction du globe cancéreux; il coupe ensuite la conjonctive dans l'endroit où elle se porte de la paupière inférieure à l'œil; puis vers l'union de la paupière supérieure avec le même organe : il coupe en dedans l'attache du grand oblique. On. accroche la partie antérieure de l'œil avec une érigne, on enfonce la lame du bistouri dans l'orbite, et on le fait glisser le long de ses parois , en cernant la masse engorgée. Il ne reste plus que le pédicule formé par le nerf optique, l'artère du même nom , et les quatre muscles de l'œil ; on eu fait la section , en glissant le bistouri, dont le tranchant est tourné en bas, le long de la paroi externe de l'orbite, à moins qu'on ne préfère y employer les ciseaux courbes que Louis propose. L'addition de cet instrument au bistouri, est une surcharge inutile, la section avec le bistouri est toujours facile; elle est moins douloureuse que celle que les ciseaux peuvent oj)érer.

Le globe de l'œil est tiré au dehors; l'indicateur porté dans l'orbite, en parcourt l'intérieur, reconnoît toutes les parties du tissu cellulaire cjui peuvent rester adhérentes aux parois de cette cavité ; on les extirpe avec soin , car ici , comme dans toutes les amputations de tumeurs cancéreuses, le succès de l'opération dépend de l'attention scrupuleuse qu'on met à tout enlever. Dans cette recherche , on ne doit jamais oublier la glande lacry-

DU GLOBli DE l'oeIL. 32^

maîe. Placée dans sa fossette osseuse , elle échappe quelquefois à l'instrument qui isole la tumeur des parois orbitaires. Sa conservation exposeroit le malade aux suites incommodes d'un larmoiement liabituel ; d'ailleurs, elle peut participer à l'affection de l'oeil , et renouveler le carcinome.

La cavité de l'orbite est remplie d'agaric et de charpie douillette qui s'imbibe des liquides : la douce compression qu'elle exerce arrête l'hémorragie, d'autant plus facile à prévenir, malgré le calibre assez considérable de l'artère optique, que les parois osseuses de l'orbite fournissent un point d'appui sûr et facile.

Le malade sera couché, saigné du pied, mis à la diète des maladies aiguës, et pansé seulement trois à quatre jours après l'opération. La suppuration est considérable; cependant elle diminue, le dégorgement est complet, et la guérison assurée. Mais plus souvent encore le mal repulhile des parois de l'orbite, des fongosités s'élèvent, et, semblables à l'hydre fabuleuse, renaissent, et se multiplient à mesure qu'on les détruit par le feu ou par les caustiques.

Lorsque les paupières participent à l'état carciuomateux, il faut les exciser en même temps que le globe. Qu'importe une difformité plus grande? le mal renaîtroit de la plus foiblc racine. Si la conjonctive et les paupières sont encore saines, quoique entraînées par la tumeur, et employées à la recouvrir, il faut les en séparer par une disscc-

324 EXTIRPATION DU GLOBE DE LOEtL.

lion habile. Si le globe de l'oeil est excessivement volumineux, l'évacuation des humeurs qu'il contient, en diminuant sa grosseur, facilite son extirpation.

L'opération est d'une exécution facile; mais les accidens primitifs et consécutifs sont également formidables. Le voisinage du cerveau, la sensibilité du nerf optique, irrité par la section et par les tiraillemens, la facilité avec laquelle l'inflammation des parois de l'orbite se propage à la dure-mère, dont leur périoste est une continuation, tout favorise le développement d'une fièvre violente, avec délire, et autres symptômes mortels.

L'œil postiche, placé dans l'orbite, est borné aux mouvemens que peuvent lui communiquer les paupières. L'irritation qu'il exerce sur les parties au milieu desquelles il est placé, peut rendre sa présence incommode et même dangereuse à l'œil sain ; mieux vaut alors supporter la difformité, qu'y remédier par un moyen dangereux.

Destruction des polypes des fosses nasales et du sinus maxillaire.

Les polypes des fosses nasales sont de trois espèces, i°. les polypes mous ou vésiculaires ; 1°. les polypes durs, rouges, saignans, douloureux, véritables tumeurs cancéreuses; 3°. enfin, les polypes fibreux, durs, indolens^ blanchâtres. Les polypes de la première espèce, dits polypes bénins, indolens et grisâtres , naissent de la pituitaire. Les

POLYPES DES FOSSES NASALES. 3'-i5

polypes durs, saignans et douloureux, s'élèvent presque toujours des parois osseuses des fosses nasales, hormis quelques cas très-rares où ces cancers résultent de la dégénération des polypes vésiculaires, ou des polypes fibreux. Quant à ces derniers, dont nous faisons une troisième espèce tout-à-fait différente des deux autres , ils se développent au-dessous de la pituitaire, que ces corps fibreux soulèvent, entre la membrane et les os. Les polypes vésiculaires peuvent s'élever de tous les points de la surface pituitaire, ils naissent toutefois plus fréquemment des portions où la membrane a le plus d'épaisseur; aussi ces végétations arrivent-elles plus fréquemment aux cornets, sur le plancher ou près de la cloison. Dans l'endroit où elle se replie sur le bord libre des cornets , la membrane pituitaire offre une apparence polypeuse, pour peu qu'elle soit épaissie par l'inflammation , et plus d'un chirurgien s'y est mépris. Quelquefois aussi la cloison des fosses nasales est tellement déjetée d'un côté, que l'on croit voir un polype. Un chirurgien s'y trompa , déchira une portion de la membrane pituitaire, et mit l'os à nu en voulant arracher ce faux polype sur une jeune demoiselle du faubourg Saint-Germain.

Les polypes rouges , douloureux et durs peuvent se développer sur une paroi quelconque des fosses nasales et adhérent aux os dont ces parois sont formées; quant aux polypes fibreux, ils s'élèvent le plus ordinairement du plancher des fosses nasales

Jib POLTPT.S

au voisinage de leurs ouvertures postérieures, et tombent par là dans le pharynx lorsqu'ils ont acquis un certain volume.

Les personnes sujettes au coryza, ou catarrhe nasal, maladie dans laquelle le tissudelapituitaire est épaissi par l'inflammation, sont les phis exposées aux polypes. Ces tumeurs se développrtit aussi à la suite de la suppression de certains écoulemens.

Les polypes vésiculaires causent d'abord une gène légère dans la respiration, altèrent la voix , et rendent difficile l'excrétion des mucosités nasales. Ces incommodités s'accroissent à mesure que la tumeur grossit; elles augmentent par les temps bum.ides, et diminuent lorsque l'air est sec, parce que ces alternatives de sécheresse et d'humidité dans l'atmosphère, influent sur le volume du polype. En examinant l'intérieur des fosses nasales , au grand jour, les narines étant dilatées, et le malade faisant une forte expiration, on voit l'excroissance , et Ton juge, à sa couleur, à sa dureté, à son degré de sensibilité , ainsi qu'à son saignement plus on moins facile, à quelle espèce elle appartient.

îl reste à voir de quel endroit de la membrane piluitaire la tumeur prend naissance, et ceci n'est pas toujours aisé à reconnoître. On introduit un stylet entre les parois des fosses nasales et le polype; on le fait glisser autour de la tumeur, et, lorsqu'il est arrêté par son adhérence , on juge qu'il

DES FOSST^S NASALES. S'i^

s'élève de la paroi sur laquelle le stylet est arrèlé. Si le polype tombe dans le pharynx, la difficnité de la déglutition, de la spuîation, et de toutes les fonctions confiées à la bouche et au pharynx, le déplacement du voile du palais cpii se trouve poussé en avant , la sensation d'un corps solide et résistant, lorsqu'on introduit les doigts derrière ce voile, établissent son diagnostique. Il naît alors presque toujours de la partie la plus reculée du plancher des fosses nasales, et quelquefois même du contour des ouvertures postérieures. On peut, avec les doigts portés dans la gorge, oU par le moyen d'une sonde de femme introduite par les narines, s'assurer de l'endroit auquel il adhère.

Le pronostic des polypes est toujours fàchelix. Les vésicula'ires, difficiles à déraciner complètement, puisqu'il faudroit détruire la membrane et mettre les os à nu, repulîulent sans cesse, et ne peuvent être détruits qu'en y revenant à plusieurs reprises. Les polypes rouges, durs et saignans par le simple attouchement, sont dangereux, non point à raison de la facilité aAec laquelle, irrités par des tentatives infructueuses, ils dégénèrent en carcinomes ; mais parce cjue, dès leur origine, ce sont de véritables cancers fongueux saignans. En outre, la résistance des parois osseuses des fosses nasales ne borne point leur accroissement, comme elle met obstacle h celui des polypes mous ou vésiculaires; ceux-ci écartent les os, soulèvent la paroi externe de l'orbite, et poussent ainsi l'oeil hors

de sa cavité. La compression qu'ils exercent sur les os unguis et maxillaires, oblitère le sac lacrymal et le canal nasal , et produit des tumeurs et des fistules lacrymales. Quelquefois ils détruisent toute la charpente osseuse de la face, et causent les difformités les plus hideuses. La nature de ces polypes et leur exaspération par les insjruméns avec lesquels on cherche à les détruire, les à fait regarder comme incurables. Néanmoins cette idée lie s'étend pas aux polypes de la troisième espèce, polypes durs, mais non douloureux, situés vers l'ouverture postérieure des fosses nasales et tombant dans la gorge; l'expérience a appris qu'on peut avec succès en faire la ligature.

Ce moyen de détruire les polypes des fosses nasales , en liant leur pédicule , est le plus efficace de tous ceux qu'on a proposés jusqu'ici. Il est même le Seul applicable aux tumeurs profondément situées ; car l'arrachement et l'excision ne conviennentqu'aux polypes placés au voisinage desnarines et apercevables à l'œil , lorsque ces ouvertures sont dilatées. L'exsiccation de l'excroissance polypeuse par l'emploi des astringens et des styptiques , que l'on fait renifler aux malades, est un moyen trop foible pour la détruire. La cautérisation est dangereuse, par l'impossibilité où l'on est d'empêcher qu'elle ne s'étende plus ou moins aux parties voisines, et par la dégénérescence cancéreuse que l'application réitérée de.*i caustiques peut produire. La destruction par îes^frottemens exercés au moyen

DES FOSSES NASALES. SsQ

d'une petite corde nouée à nœuds très-rapprochés, porte sur la portion saine de la pituitaire; elle est très-douloureuse, et n'use que très-lentement le polype. Le séton dont Ledran s'est servi pour faire tomber en suppuration les restes d'un polype vésiculaire, ne pourroit être employé que dans un cas analogue. L'excision, l'arrachement et la ligature sont donc les seuls procédés qui méritent de nous occuper.

Le premier, proposé par Celse, n'est applicable qu'aux polypes à pédicule, situés près des narines. On se sert d'une érigne avec laquelle on accroche la tumeur, tandis qu'on l'excise avec un bistouri, dont la lame est garnie de linge jusqu'à un demipouce de sa pointe. L'hémorragie est facilement réprimée par l'application de l'eau alumineuse, ou de tout autre styptique.

L'arrachement est proposable dans tous les cas de polypes vésiculaires accessibles à la vue. On l^Dpère au moyen de pinces à forceps, hérissées d'inégalités qui s'engagent dans la substance de la tumeur. Les, deux branches de ces pinces peuvent être introduites ensemble ou séparées; lorsqu'on a saisi l'excroissance, on la tord, en tournant l'instrument sur lui-même; puis on l'arrache, en le retirant à soi. Fréquemment, il faut la saisir à différentes fois, et l'on ne l'amène qu'à plusieurs reprises. L'hémorragie est moins à craindre qu'à la suite de l'excision ; le déchirement des vaisseaux favorise leur oblitération spontanée.

Parmi les nombreux instrumens inventés pour la ligature des polypes , ceux de Desaiitt , composés d'une canule, d'un porte - nœud et d'un sérre-nœud, sont sans contreditles plus ingénieux. Cependant, malgré les utiles corrections que Bicfaat leur a fait subir, il est difficile de porter ces instrumens dans les fosses nasales, de les faire tourner autour de la tumeur, entre elle et les parois de la cavité.

Lorsqu'on est bien sûr de l'endroit auquel adhère la tumeur ti<ont on veut faire la ligature, il est, suivant sa situation, diverses manières de l'effectuer. S'élève- 1- elle de la partie postérieure du plancher des fosses nasales, près de l'ouverture gutturale; tient-elle au contour de cette ouverture, ou même est elle attachée à: la partie supérieure du pharynx, on commence par passer un fil des fosses nasales dans la bouche. Pour cela , le malade étant assis devant lïne croisée bien éclairée, on introduit par la narine, du côté de la tumeur, la sonde de Bellocq. On fait glisser cet instrument d'avant en arrière, le long du plancher des fosses nasales, jusque dans le pharynx. Pressant alors sur le stylet, on fait sortir le ressort qui se déploie dans la bouche, on saisit le petit bouton par lequel ce rjessort est terminé , on y attache l'extrémité d'un fil que l'on ramène de i-a gorge dans les fosses nasales, en faisant rentrer le ressort et le stylet dans la canule de la sonde; retirant alors l'instrument , on fait sortir cette ex-

J)ES FOS.Sr.S IV AS A LES. ' 33 f'

trémité du fil par la uaiiiie. Oa attache, à l'autre extrémité qui sort par la tjouche, uue anse ou plutôt un anneau ovalaire de fil d'argent, auquel lient un fil destiné à le ramener, s'il n'embrasse pas la tumeur; on fait tirer l'anse de la bouche dans le pharynx ; on la dirige soi-même, en portant les doigts dans la gorge, le plus avant qu'il se peut.

Lorsque le pédicule tient à la paroi interne ou externe de la fosse nasale, il est presque impossible de diriger un côté de l'anse en haut, et l'autre en bas, ce qui est cependant nécessaire pour qu'eilô saisisse la tumeur. On manque celle ci : il est aisé de s'en apercevoir, à la facilité avec laquelle on ramène l'anse vers la narine. On doit alors la faire rétrograder, en tirant sur le fil qu'on y a attaché, et qui sort par la bouche, puis recommencer les essais jtisqu'à ce qu'ils aient réussi, ou cjnë le malade fatigué ne puisse plus les supporter.

Excepté peut-être les cns où le polype naît de la partie supérieure de l'ouverture gutturale des fosses nasales, près la voûte du pharynx, il faut préférer à l'emploi de l'anse d'argent la manière suivante :

Supposons, pour en donner l'idée , qu'un polype naisse de la partie la plus reculée du plancher des fosses nasales : on fait glisser la sonde de Rellocq entre son pédicule et la paroi externe de la fosse nasale : on en pousse le ressort dans la bouche, et , par son moyen , on ramène dans les fosses

OJ2 POLYPIÏS

nasales un fil ciré assez fort. Lorsqu'on en a fait ressortir une extrémité par les narines, on reporte la sonde entre la cloison et le côté interne de la tumeur, et le ressort étant déployé, on y attache l'autre extrémité du fil ; on la ramène de la même manière. Le polype se trouve alors embrassé par une anse de fil que l'on peut serrer assez fortement pour étrangler son pédicule.

Au défaut de la sonde de Bellocq, on pourroit se servir d'un morceau de baleine, d'un bois d'osier, ou de tout autre corps également flexible. En les introduisant par les narines, et en les faisant glisser le long du plancher des fosses nasales, il faut leur donner une direction horizontale, et même un peu inclinée en arrière, selon la direction naturelle de ce plancher; sans cela, on iroit heurter la voûte des fosses nasales. Cette précaution est essentielle dans tous les cas où il s'agit de faire passer un instrument quelconque, de cette cavité dans le pharynx.

Le serre-nœud d'Ambroise Paré, renouvelé par Desault, estle meilleur moyen dont on puisse faire usage pour serrer l'anse, et déterminer la chute du polype. On engage les deux fils dans la canule , puis on les fixe sur la fente de la plaque qui la termine. La constriction sera d'abord modérée ; on l'augmente tous les deux ou trois jours, en poussant le serre-îiœud en même temps que l'on tire sur les fils, La tumeur se détache plus tôt on plus tard , suivant la grosseur de son pédicule y

DES FOSSrS NASALES. 333

suivant aussi le degré de consiriction que l'on a pu exercer ; car les malades ne la supportent pas également, et l'on doit ne l'augmenter que par gradations insensibles , lorsque l'on a affaire à des individus d'une extrême susceptibilité.

Deux précautions sont utiles à observer après la ligature d'un polype. Il faut, lorsqu'il tombe dans la gorge, le traverser d'un fil , au moyen duquel on le retire au moment de la chute; sans quoi, couvrant l'entrée du larynx , il pourroit causer la suffocation. L'irritation qu'entraînent la consiriction du polype et les manœuvres de l'opération , peut amener à sa suite les accidens les plus graves. Un malade, opéré par Desault, lut attaqué d'un violent érysipele à la face; la tête se gonfla considérablement; l'inflammation s'étendit aux méninges, et le malade mourut plongé dans un assoupissement comateux. Ces suites funestes sont surtout à redouter, si l'on a lié un polype saignant et douloureux. Si l'on joint à ce danger celui de la nature cancéreuse de la maladie, dont il est impossible d'enlever les racines, puisque, pour les extirper, il faudroit détruire la portion osseuse d'où ils s'élèvent ; on prononcera avec Pott, que les polypes de la seconde espèce sont tout- à -l'ait au-dessus des moyens de l'art.

Les chirurgiens qui ont cru en guérir se sont mépris sur la nature de la tumeur; c'est à des corps fibreux qu'ils ont eu affaire. Ces masses dures, grisâtres, indolentes, se sont quelquefois

détachées comme d'elles-mêmes, et sont tombées par leur propre poids. D'autres fois leur chute a été facilitée par des mouvemens eu sens contraire , imprimés à la tumeur pendante à la partie supérieure du pharynx. Le chirurgien doit toujours essayer si, alternativement poussés en aVant et en arrière par ses doigts, ou par un levier introduit dans les fosses nasales et dirigé le long de leur paroi inférieure, ces polypes ne céderoient point avant de les attaquer par la ligature. On les M vus dans quelques occasions se détacher avec une facilité inespérée.

Quoique les trois espèces de polypes qui peuvent s'offrir dans l'intérieur des fosses nasales puissent égalemen t naître dans l'intérieur du sinus maxillaire , il est vrai de dire que les fongosités cancéreuses sont celles qîii, le plus souvent, se développent à l'intérieur de ce sinus; la pituitaire qui s y prolonge y a moins d'épaisseur que dans les fosses nasales proprement dites, en sorte qu'elle est moins disposée à y donner naissance aux polypes raous ou vésicuîaires. Des sarcomes, véritables cancers, peuvent au contraire naître des os et des corps fibreux, se développer entre ces os et la membrane qui tapisse le sinus. Quoi qu'il en soit, les excroissances sarcomateuses du sinus maxillaire sont difficiles à reconnoître avant que le.déveioppement de la tumeur ait altéré la forme de ce côté de la face, en soulevant quelqu'une des parois du sinus. Des exophthalmies , des lar-