AMPUTATION DU CLITORIS

sexederindividu, observé par des chirurgiens peu attentifs. En outre, des excitations fréquentes, l'hahitude de la masturbation, chez les femmes trèslibidineuses, lui font acquérir de telles dimensions, qu'il excède les grandes lèvres, et peut, au gré d'une imagination déréglée, servir d'instrumentaux plus honteuses prostitutions. Le développement du clitoris est généralement l'indice d'un tempérament lascif. Cet organe est le siège principal de la volupté chez les femmes; c'est par son irritation qu'elles provoquent la jouissance. De là l'idée que conçut Levret de guérir la nymphomanie par son amputation. Rien, en effet, ne doit être plus propre à réprimer de trop vifs désirs, que le retranchement de l'organe dans lequel réside principalement la sensation. Une jeune personne étoit tellement adonnée à la masturbation , qu'elle avoit peu de pas à faire pour atteindre au dernier degré du marasme. Pénétrée du danger de sa situation, et cependant trop foible ou trop impérieusement entraînée par l'attrait du plaisir, entièrement subjuguée, elle ne pouvoit se contenir. En vain lui lioit-on les mains, elle savoit y suppléer en s'agitant contre quelque partie saillante de sa couche. On lia les jambes; il lui suffisoit du seul mouvement des cuisses, qu'elle pouvoit encore frotter l'une contre l'autre, ou de l'agitation du bassin et des lombes, pour provoquer d'abondantes pollutions. Ses parens la conduisirent au professeur Dubois. A l'exemple de Levret, ii crut devoir pro-

poser l'amputation du clitoris. Les parens et la jTialade s'y soumirent sans répugnance. L'organe fut retranché d'un seul coup de bistouri; le moignon fut cautérisé par un bouton de feu ; c'est ainsi qu'on arrêta l'hémorragie. Le succès de l'opération fut complet. La malade , guérie de sa funeste habitude, recouvra bientôt sa santé et ses forces. Cet exemple peut servir de règle dans un cas semblable. Si l'idée de la cautérisation effrayoit trop les malades, on feroit la ligature des vaisseaux de la même manière qu'après l'amputation de la verge. Les occasions de pratiquer cette opération sont infiniment rares; et les femmes qui abusent de leur clitoris ne s'y soumettent pas volontiers. Cependant des boutons cancéreux, des fongosités de même nature, peuvent s'élever de la sommité du clitoris , et rendre son ablation indispensable, pourvu que l'étendue du vice local ou l'infection générale des humeurs ne vienne la contre-indiquer. B. Les petites lèvres, ou nymphes, sont naturellement renfermées dans la vulve; de sorte que, hors les cas de maladie, elles ne dépassent point les grandes lèvres. Lorsque cela arrive, soit par leur excessif développement, soit par l'effet de leur gonflement inflammatoire, la portion excédante de ces replis est douloureusement irritée par les frottemens qu'elle éprouve de la part dei vêtemens, etmémeparles mouvemens des cuisses: bientôt le bord libre s'ulcère, et la femme est forcée de rester dans l'inaction. Lorsque la longueuj

excessive des petites lèvres dépend de leur inflamination , elles rentrent dans leurs limites à mesure que l'inflammation se dissipe, et l'on n'est obligé à aucune opération. Lorsqu'au contraire la grandeur démesurée des nymphes est un vice de conformation , il faut retrancher avec des ciseaux la portion excédante. Cette résection n'est suivie d'aucun accident, et l'eau froide suffit pour arrêter le saignement qui en résulte. Certains voyageurs rapportent que le vice de conformation dont il est question dans cet article, se présente si communément dans certaines contrées de l'Afrique, que la nymphotomie ou circoncision des femmes est une opération très-fréquente chez ces peuples. C. De tous les points de la surface interne de la matrice peuvent s'élever des excroissances qui, nées de sa membrane muqueuse, végètent et se développent, remplissent sa cavité, se font jour par son orifice , descendent dans le vagin , paroissent à la vulve, et quelquefois même se portent entièrement au dehors, entraînant après elles la matrice renversée. Ces fongosités utérines ressemblent aux polypes rouges des fosses nasales. Elles en diffèrent néanmoins en ce qu'elles ont moins de consistance, et ne sont pas aussi susceptibles de la dégénérescence carcinomateuse. Les femmes qui ont eu plusieurs grossesses y sont principalement disposées, lorsqu'elles arrivent vers leur quarantième année. Aucun signe extérieur ne manifeste le polype commençant, mais peu à peu il

se développe , écarte les parois de la matrice , occasionne des douleurs dans la région hypogastrique: elles s'étendent vers les aines et du côté des lombes, le cours des règles en est troublé ; et comme la substance du polype saigne facilement, la femme devient sujette à des pertes plus ou moins abondantes et irrégulières. Cependant les mamelles, sympathiquement excitées, se gonflent; et ce signe, joint au sentiment de pesanteur que la malade éprouve , peut en imposer pour un commencement de grossesse. Le polype agit en effet sur l'utérus, de la même manière que le produit de la conception : à mesure qu'il grossit, il dilate le corps , puis le col de l'organe, surmonte la résistance de son orifice, se prolonge dans le vagin , et sort quelquefois tout à coup à l 'occasion d'un effort. Cora me les polypes des fosses nasales, les polypes utérins sont de deux espèces : les uns, mous, fongueux , saignans, auxquels Levret a donné le nom de vivaces; les autres, durs, fibreux, dont les derniers travaux d'anatomie pathologique ont mieux fait connoître la véritable nature et les diverses transformations. Cette seconde espèce de polypes, désignée par plusieurs sous la dénomination de corps fibreux de la matrice , consiste en une altération organique particulière : tantôt la masse fibreuse se développe au-dessous de la membrane muqueuse dont est tapissé l'intérieur de l'organe, la soulève, et forme une tumeur arrondie et pyriforme qui, recouverte par la membrane

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muqueuse , tend à descendre dans le vagin , et même à franchir la vulve; tantôt elle se développe à l'extérieur de l'utérus et fait saillie dans l'abdomen , recouverte par le péritoine ; d'autres fois , enfin, c'est dans le tissu même de la matrice qu'elle se développe. La structure des corps fibreux de la matrice est toujours la même; tissu fibreux , jaunâtre, consistant comme du tétin de vache, suivant l'expression de Levret, susceptible de passer à l'état cartilagineux, et enfin de s'ossifier.

Les polypes , et spécialement les corps fibreux de la matrice, n'arrivent qu'aux femmes déplus de trente ans. Le célibat paroît en favoriser le développement. Les femmes mariées qui n'ont point d'enfansy sont également sujettes. Les symptômes résultans de leur présence varient suivant qu'ils se sont développés aux surfaces interne , externe, ou dans le tissu même de la matrice. En général , leur diagnostique, souvent équivoque, simule celui d'une fausse grossesse , d'une affection cancéreuse, etc.; ils occasionnent un sentiment de pesanteur et de tiraillement dans la région de l'utérus; les reins, les lombes, les aines, le périnée, éprouvent la même sensation; des pertessanguincs, et plus souvent encore des écoulemens leucorrhoiques, se joignent au malaise occasionné par leur présence. La femme est triste, pâle, décolorée. Si l'on introduit le doigt dans le vagin , le toucher de la matrice fournit des indices différens, suivant que le polype est encore contenu dans la

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cavité du viscère ou qu'il descend plus ou moins bas dans le vagin. La matrice est seulement plus volumineuse , et surtout plus pesante que de coutume; si la tumeur, quelquefois multiple, s'est développée dans son épaisseur ou à son extérieur, alors le col de l'organe peut se trouver effacé ; l'exploration de l'abdomen y fait découvrir une tumeur plus ou moins volumineuse , et qui monte, chez quelques femmes, jusqu'au niveau de l'ombilic. M. le docteur Bayîe, à l'article Corps fibreux de la matrice , a tracé, dans le Dictionnaire des Sciences médicales, une excellente monographie de la maladie dont il est question.

Le toucher et la vue peuvent seuls fournir des lumières certaines sur l'existence de Ja maladie. Si le doigt indicateur, porté dans le vagin, sent, à travers le museau de tanche dilaté, une tumeur plus ou moins dure, mais cependant spongieuse et facilement saignante, on juge que le polype est encore renfermé dans l'utérus. Lorsqu'il en est dehors, le doigt rencontre bientôt la portion qui descend dans le vagin; et quand l'expulsion est complète, la vue d'une tumeur pendante entre les cuisses suffit pour en instruire. Il est néanmoins assez difficile de distinguer les polypes utérins du renversement de la matrice. Cet organe renversé forme également une tumeur rouge et saignante, qui se porte dans le vagin , au travers du museau de tanche dilaté, et descend au-delà de la vulve, offrant une forme globuleuse. Comme le polype

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qui paroît au dehors entraîne après soi la matrice retournée sur elle-même, à la manière d'un doigt de gant, il devient encore plus difficile de discerner le vrai caractère de la maladie. Supposez, eu en effet, que le polype naisse du fond de l'utérus, par une base Irès-large, la substance de la végétation paroîtra se continuer immédiatement avec le tissu même de l'organe. C'est dans des cas de cette espèce, que plusieurs praticiens ne pouvant réduire la tumeur, et l'ayant fait tomber au moyeu d'une ligature, ont cru avoir extirpé la matrice.

M. Laumonier, chirurgien en chef de l'Hotel- Dieu de Rouen , lia une tumeur pendante hors de la vulve , et qu'il regardoit comme une matrice renversée, puis en fit la section au-dessous de la ligature. Dans le même moment, la portion restante remonta brusquement dans le vagin ; l'Académie de Chirurgie , à laquelle la portion excisée fut envoyée, n'y vit qu'une excroissance polypeuse, avec laquelle on avoit emporté un peu de la substance de l'utérus. La femme guérit de cette première opération ; mais une tumeur nouvelle se manifesta : on en fit l'excision après avoir place une ligature. Cette fois-ci, les douleurs furent vives, l'abdomen se tuméfia , et la malade mourut d'une inflammation aiguë du péritoine. A l'ouverture du cadavre, on reconnu t que l'on avoit emporté une portion du corps de la matrice. Il paroit probable que les accidens et la mort furent déterminés par la ligature de cet organe.

Desault et Baudelocque pratiquèrent la ligature d'un polype volumineux qui , en se portant au dehors, avoit entraîné à sa suite la matrice renversée. Au moment de la chute de la tumeur, l'organe remonta précipitamment dans le vagin. Comme la malade étoit obligée de marcher et de se tenir habituellement debout, le moignon descendit de nouveau, et nécessita une seconde ligature. La malade mourut de l'inflammation des viscères abdominaux; à l'ouverture du cadavre, on vit que le fond de la matrice avoit été enlevé avec le polype , lors de la première opération. Ces faits prouvent jusqu'à l'évidence : i°. que, dans un polype qui dépasse la vulve, il est souvent trèsdifficiîe de distinguer où commence l'excroissance et où finit la substance de la matrice; si^ que si la ligature d'une grande portion de cet organe est mortelle , il n'en est pas de même lorsque l'on attaque seulement la partie à laquelle adhère la base du polype.

On a proposé d'arracher les polypes utérins, en les saisissant avec des pinces à mors, semblables à celles qui servent à l'extraction des calculs vésicaux, et en tordant leur pédicule. Mais on a bientôt senti que l'effet de cette torsion devoit s'étendre au corps de la matrice; que ce moyen dangereux ne pouvoit convenir aux polypes dont la base offre une certaine largeur, et qu'enfin la matrice remontant rapidement dans le bassin , au moment où elle se trouve débarrassée du poids de la tumeur,

on avoit à redouter une hémorragie. Les mêmes inconvéniens se rencontrent dans le procédé de la section. La matrice reprenant en un clin d'oeil sa place naturelle , le sang s'écoule abondamment des vaisseaux coupés, d'autant plus difficile à arrêter, que l'on ne peut exercer sur eux aucune compression directe. On est donc revenu à la ligature, mais on a varié sur la manière de la pratiquer.

Levret imagina , pour conduire un fil d'argent autour du pédicule de la tumeur, deux canules adossées et soudées l'une à l'autre dans toute leur longueur. Desault crut devoir séparer ces deux canules, de manière qu'on pût les tenir séparé- . ment. Il les garnissoit d'un long cordonnet de fil , qu'il arrêtoit ensuite par le moyen d'un serrenœud. On peut voir, dans la Médecine opératoire du professeur Sabatier, la description détaillée de ces deux procédés , dans lesquels on exerce sur le pédicule de la tumeur une constriction progressivement augmentée. On étrangle ainsi le polype ; le sang cessant d'y aborder, il se flétrit et tombe au bout d'un temps plus ou moins long; la ligature opère donc une section lente du polype. Cette section peut être assez douloureuse pour obliger à l'emploi des émoUiens appliqués sur le bas-ventre, ou injectés par le vagin, à la saignée, et autres moyens antiphlogistiques.

Bichat a essayé de rendre encore plus simple et d'une plus facile exécution le procédé de Desault, pour la ligature des polypes utérins. Sa correction

consiste dans la suppression de l'une des deux canules , dont le serre-nœud peut très-bien tenir la place.

Quel que soit le moyen employé pour la ligature des poiypes de la matrice, ils sont sujets à repulluler, parce que le fil s'applique rarement dans la ligne précise de leur union avec la substance de l'organe, de manière qu'il en reste presque toujours la racine. Ces végétations secondaires croissent plus rapidement que l'excroissance primitive, et mettent moins de temps pour devenir aussi volumineuses et nécessiter une nouvelle opération; cependant plusieurs observations prouvent qu'il n'est pas absolument nécessaire, pour obtenir la destruction radicale du polype, de poser la ligature sur le lieu de son origine ; la constriction exercée à quelque distance n'en a pas moins, dans plusieurs circonstances, déterminé la chute de la totalité de la tumeur, comme si, semblables au cordon ombilical , les polypes utérins se séparoient toujours dans le même endroit, quel que soit celui sur lequel porte la ligature.

Lorsque les polypes naissent du col de la matrice, au voisinage de son orifice, ou bien s'élèvent de l'intérieur du vagin , leur ligature est plus aisée. Il est plus facile d'introduire les instrumens, et de les faire jouer autour de la tumeur et de son pédicule. Enfin , dans les cas où les polypes utérins ne peuvent surmonter la résistance que le col de la matrice oppose à leur sortie , forcés de se dé-

velopper dans le corps de ce viscère, ils finissent par occasionner la mort des malades , par la distension énorme et le déchirement dont ils sont la cause : ne seroit-ce pas alors le cas de dilater le col de la matrice, d'y introduire le forceps, et d'amener la tumeur en dehors pour en faire la ligature? Cette espèce d'accouchement de la tumeur ne pourroit s'effectuer qu'avec le renversement de l'organe ; mais l'expérience a prouvé qu'une fois débarrassé du poids du polype, il remonte en un clin d'oeil à sa place.

Enfin , la ligature des polypes sortis et pendans hors de la vulve, se fait en embrassant leur pédicule avec un seul ruban de fil ciré, lorsque ce pédicule n'offre point trop d'épaisseur : dans ce dernier cas, on le traverse avec une aiguille, et on l'embrasse au moyen de deux ou trois ligatures séparées. Quelques injections légèrement détersives sont indiquées pendant le temps que la nature emploie pour amener la chute des polypes étranglés par la ligature. Cette maladie ne peut se passer des secours de l'art; et, lors même que la malade n'éprouveroit pas des tiraillemens douloureux, une gène qui l'empêche de se livrer aux moindres exercices, et des pertes abondantes et répétées qui l'épuisent, la seule difficulté d'uriner par la déviation de l'urètre, et la douleur que produit Fimpression des urines qui coulent sur le polype, obligeroient la malade à implorer les secours de la chirurgie.

L'excision des polypes utérins nous semble pou-

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voir être substituée avec avantage à leur ligature, et depuis plus de six années nous mettons en usage cette pratique , plus expéditive et sans danger. La facilité avec laquelle on abaisse la matrice dans les cas de polype, la possibilité de ramener le col de l'utérus jusqu'au bas de la vulve, favorisent singulièrement l'emploi de ce procédé , par lequel nous nous servons de ciseaux à pointes mousses, dont les lames courbées sur leur plat sont courtes et bien évidées. Si la matrice, ramenée en bas avec les premiers doigts de la main gauche, ne descend point jusqu'au bas de la vulve, cet instrument est préférable au bistouri , par la facilité de le conduire jusque sur le polype, en se servant des doigts de la main gauche pour conducteurs. La section d'un polype de l'utérus n'est pas suivie de saignement , si l'on rencontre un polype fibreux, espèce de polypes à la curation desquels ce procédé convient éminemment. Il n'en est pas de même dans les cas des polypes fongueux ou Vivaces, l'hémorragie peut être très-grave et même mortelle; aussi la ligature leur convient-elle mieux, et l'excision pourroit être faite après s'être mis par là à l'abri de l'hémorragie. On distingue aisément , avant l'opération , à laquelle des deux espèces de polj'^pes on a affaire. L'exploration et le toucher de la tumeur ne causent aucun saignement dans le cas de polypes fibreux , et il est au contraire plus ou înoins abondant, si c'est un polype fongueux et vivace. Heureusement les polypes de cette der-

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nière espèce sont moins communs que les polypes fibreux. Enfin, une hémorragie dans l'état de vacuité de l'utérus, ne seroit point mortelle; on auroit contre elle la ressource assurée du tamponnement du vagin par le moyen de l'agaric, ressource insuffisante à la suite de l'accouchement, à raison de l'extensibilité des parois de la matrice à cette époque.

L'excision des polypes utérins, préférable à leur ligature, lorsque la nature de ces excroissances est exsangue et fibreuse, n'est donc pas un procédé tout-à-fait défectueux pour les polypes saignans , quoique la ligature convienne mieux à cette dernière espèce.

D. Cancer utérin. Deux choses disposent éminemment la matrice à cette affreuse maladie ; savoir, l'exquise sensibilité dont elle jouit, et la nature compacte de son tissu , dont il est difficile de démêler l'organisation lorsqu'elle est vide. Nous avons vu, en traitant du cancer au commencement de cet ouvrage , que le caractère de cette maladie est la désorganisation , puis la décomposition des tissus affectés qu'elle réduit à une substance grisâtre, lardacée , homogène. Tantôt le cancer de la matrice est la suite de son durcissement squirrheux ; plus souvent il succède à l'ulcération de sa membrane muqueuse : de sorte qu'il affecte tantôt la marche du cancer des glandes ; d'autres fois, vrai carcinome, il commence par l'ulcération de la membrane muqueuse, et lY. Î19

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s'étend en rongeant à la substance de Torgane. Les auteurs ont entrevu cette marche différente du cancer de l'utérus, et ont donné plus particulièrement le nom de squirrhe ou de cancer à celui qui ne consiste que dans le durcissement de l'organe; tandis qu'ils ont appelé ulcère de la matrice celui «lans lequel la maladie s'accompagne de l'érosion du viscère et d'un écou l em en t sanieux par le vagin ; mais le véritable cancer amène à sa suite ces deux symptômes. Lorsque la substance ramollie coule au dehors , l'ulcération succède à la décomposition cancéreuse, tandis qu'elle la précède dans l'ulcère carcinomaleux.

Ces ulcères rongeans sont donc plus ordinaires que les véritables cancers utérins : leur siège primitif est presque toujours au col même de l'organe, dans la portion qui dépasse l'extrémité supérieure du vagin, et descend plus ou moins bas dans ce conduit. Nulle part la matrice n'a plus de sensibilité que dans la portion voisine du museau de tanche ; cette partie est d'ailleurs exposée aux injures extérieures. Heurtée avec douleur par une verge trop longue , elle rend le coït insupportable ; et j'ai vu plusieurs cas de cancers utérins évidemment produits par l'extrême disproportion existante entre les parties génitales; c'est par la même raison que des jouissances prématurées , à l'époque où les organes sexuels de la femme n'ont point encore acquis tout leur développement, les disposent à la même maladie; d'ailleurs, les affections du

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vagin s'étendent au col de la matrice avec une extrême facilité; il est même très-rare que le museau de tanche ne participe à l'état d'irritation des parois vaginales , dans les écoulemens leucorrhoïques, connus sous le nom de flueurs blanches, ainsi que dans les affections siphilitiques du même conduit. Le col de la matrice est la portion de l'organe dont le tissu est le plus dur, le plus compacte. Nulle part ailleurs il n'est plus difficile de démêler l'organisation de sa substance; c'est, comme on sait, la portion qui résiste le plus long-temps aux efforts de dilatation exercés par le fœtus. Celte structure dense et serrée doit rendre le durcissement squirrheux plus prompt et plus facile. Voilà bien des causes qui expliquent la fâcheuse préférence qu'affectent les cancers pour le col de l'utérus. Nous ne dirons rien de la raison trop absurde qu'en ont donnée Iloffman et Primerose. Au sentiment de ces auteurs, adopté par uu moderne, le col de la matrice est plus charnu que le fond, et les ulcères y trouvent davantage de quoi pâturer.

Les causes du cancer utérin sont très-nombreuses , et jusqu'ici assez peu connues. Les jouissances prématurées ou trop multipliées, l'avortement devenu si familier par le dérèglement de nos mœurs, l'extrême sensibilité de la matrice, la stérilité même qui dépend fréquemment de cet excès de sensibilité, les maladies vénériennes si communes aujourd'hui, l'usage imprudent des injec-

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lions irritantes et répercussives pour faire cesser des écoulemens blennorrhagiques, et les flueiirs blanches dont plusieurs femmes sont habituellement tourmentées; telles sont les causes les plus ordinaires de ce mal terrible. Sur quarante-sept femmes qui en étoient affectées , onze avoient joui du commerce des hommes avant la puberté, sept à l'époque même de cette révolution critique; le plus grand nombre avoit été stérile ; d'autres avoient éprouvé plusieurs avortemens, et presque toutes de violens chaiirrins.

Les femmes publiques qu'épargne la maladie vénérienne, meurent pour la plupart de cancer à l'utérus. Les femmes stériles, dont la menstruation est difficile et laborieuse , doivent le redouter. Il semble que l'accomplissement des fonctions auxquelles chaque organe est destiné, soit nécessaire à sa propre existence. Toute partie condamnée à l'inaction, languit, s'atrophie, ou se détériore; il en est de même de lutérus; la grossesse et l'accouchement paroissent nécessaires à sa conservation. Seroit-ce une des causes pour lesquelles les cancers utérins, comme les cancers des mamelles, étoient si fréquens chez les vierges dévouées au culte du Seigneur? Plusieurs religieuses, avant la suppression des cloîtres, succomboient par l'effet de ces deux maladies, si analogues par l'appareil organique qui en est le siège , par leurs causes et leurs accidens. Le cancer utérin sévit principalement contre les vieilles filles, contre les femmes