D1.S LOUPES

loupes enkystées. « S'il se fait, dans une cellule du tissu cellulaire, un amas contre nature, d'une humeur quelconque, par son accroissement, il étendra les parois de cette cellule, et les collera aux parois membraneuses des cellules circonvoisines qu'il oblitérera. C'est ainsi que commence le kyste, toujours formé par la cohérence de plusieurs feuillets de la membrane cellulaire ; à mesure que la tumeur augmente, la poche membraneuse s'épaissit par la réunion d'un plus grand nombre de feuillets. Le kyste est donc formé de la substance préexistante de la partie. » (i)

Celte explication mécanique n'est guère satisfaisante; les kystes sont des poches séreuses ana« logues aux membranes de ce genre; ces petits sacs sans ouverture, séciétoires ou exhalans par leur face interne, floconneux, et continus au tissu cellulaire environnant par leur face externe, formés d'un seul feuillet décomposable en tissu cellulaire par la macération , ne peuvent résulter de la compression de ce tissu. Cette compression devroit oblitérer les vaisseaux, diminuer le tissu cellulaire voisin; elle suppose que le fluide dont la poche est pleine, préexiste à l'organe membraneux qui le sépare du sang par une véritable sécrétion exhala toire.

On ignore, il est vrai, par quel procédé de nouvelles productions naissent et s'organisent dans

(i) Louis, Encyclopédie , au mot Enkysté.

le sein cîe nos parties; néanmoins celte généralion spontanée n'est pas moins constante; une vésicule se forme; d'abord imperceptible, elle grossit par degrés ; l'absorption qui se fait à sa surface interne, étant bien inférieure à l'exbalation, son volume croît avec d'autant plus de rapidité, que l'inégalité est plus grande entre ces deux phénomènes. Bichat , établissant de l'analogie entre la suppuration d'une tumeur fongueuse qui rejette par sa surface extérieure le fluide qui s'y ibrme, et le kyste qui, l'exhalant par sa surface interne, le conserve dans sa cavité, va jusqu'à dire qu'il suffiroit de retourner ce kyste pour en faire une tumeur en suppuration. On peut reprocher à cet auteur d'avoir confondu le stéatôme avec les tumeurs véritablement enkystées, et d'avoir considéré comme soumises aux mêmes lois d'origine et de développement, des tumeurs aussi notablement différentes. n

La formation des kystes s'effectue toujours suivant le même mécanisme ; les poches où l'eau s'amasse dans les hydropisies enkystées, présentent la même organisation que celles où s'accumule la liqueur plus épaisse du mélicéris et de l'athérome ; la simple évacuation de ces poches est suivie de la sécrétion d'une nouvelle quantité d'humeur; enfin les mêmes méthodes de traitement sont applicables aux unes et aux autres.

La production d'un nouveau tissu, comme l'altération des tissus primitifs , est sans doute la cou-

DES LOUl'KS'. 4^!)

séquence de quelque aberration des propriétés vitales : ne voyons-nous pas dans les fistules, une membrane muqueuse naître et se foruier aux dépens du tissu cellulaire, par l'irritation continuelle qu'entretient la présence du liquide? C'est bien visiblement à cette irritation prolongée, et non à la pression mécanique des humeurs, qu'est due l'organisation de la membrane. Celle-ci, une fois bien formée, devient quelquefois cau^se de la persistance du trajet fistuleux, survit en quelque manière au passage du liquide, à l'irritation que ce passage entretenoit, et ne peut être détruite que par une opération chirurgicale. Or, si certaines irritations déterminent la formation d'un appareil membraneux, pourquoi des causes analogues ne décideroient-elles point la naissance d'un kyste vésiculaire ?

Quel que soit , avi reste , le mécanisme de la formation des kystes, sa connoissance est plus curieuse qu'utile; il n'en est pas de même de celle des signes qui les annoncent.

On reconnoît les loupes à une tumeur circonscrite, molle, sans douleur, sans chaleur, sans changement de couleur à la peau, plus ou moins volumineuse, et de forme variable. Son accroissement est toujours moins rapide que celui d'un abcès même froid. La loupe est une véritable maladie chronique. Le mélicéris cède au doigt qui le presse, et reprend sa forme au moment où la pression cesse; on y sent une fluctuation plus

obscure, dit on, dans l'athérome, parce que la matière contenue dans cette dernière variété des loupes enkystées, est plus épaisse et semblable à de la bouillie. Ordinairement le mélicéris acquiert plus de grosseur que l'athérome; cependant il est bien difficile et heureusement point ou peu important de les distinguer avan t qu'elles soientouvertes. Ce n'est même qu'alors, dit Celse, qu'on peut parfaitement connoître ce qu'elles contiennent. Quant au stéatôme, ordinairement plus volumineux, il est moins mobile sous la peau , moins dur; il est doux au toucher, comme Pécetti l'observe. La peau qui le couvre est un peu lâche; et quelquefois sa surface est inégale, lorsque les diverses parties du tissu graisseux ont inégalement cédé à l'accumulation de la matière. Le lipome, qui, si l'on ne consultoit que l'étymologie , ne seroit, comme le stéatôme, qu'une simple tumeur graisseuse, offre une surface irrégulière , et présente une dureté que n'ont jamais les autres espèces de loupes; il est fréquemment le siège de douleurs lancinantes qui dénotent son caractère; il reçoit alors le nom de tumeur cancéreuse. Au reste, quelle que soit leur situation , l'abondance ou la rareté du tissu cellulaire ambiant, jamais les loupes enkystées ne parviennent à la grosseur du stéatôme et du lipome. Il est assez important de distinguer les diverses espèces de loupes; car la différence de leur nature influe, comme on le verra bientôt, sîîr le chois des méthodes curatives.

KLS LOUPES. /|yï

Une loupe, à l'exception du lipome qui n'a rieu de commun avec les loupes, sinon qu'il présente une tumeur sans fluctuation ni inflammation, est une affection peu dangereuse. Les malades peuvent les porter durant un grand nombre d'années, et même pendant toute leur vie , sans en être autrement incommodés cjue par la difformité, lorsque leur siège est au visage; ou par leur poids, lorsqu'elles parviennent à un volume énorme; ce qui n'arrive jamais qu'aux stéalômes. Enfin , certaines loupes nuisent aux mouvemens des organes voisins; c'est ainsi que celles des paupières mettent obstacle à la vision , en empêchant le mouvcmeni: de ces parties : dans tous ces cas , comme on voit , les inconvéniens résultant de la présence des loupes sont des effets mécanic{ues. Si le fluide contenu dans une loupe enkystée contracte des qualités irritantes, soit faute d'être assez promptement renouvelé , ou par toute autre cause, la tumeur s'enflamme et s'abcède , le fluide altéré en découle, une fistule sanieuse en résulte. D'autres fois , l'application réitérée et intempestive dos caustiques , dans la vue de les détruire , en a causé la dégénération cancéreuse.

, L'art possède plusieurs moyens de guérison contre les loupes. La résolution , la compression , la suppuration, la cautérisation, l'injeclion, l'extirpation, la ligature et l'ampuiation, peuvent être employées, et le choix entre ces divers procédés doitj comme David Tobserve , êtr^ relatif à la

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nature de la loupe, à son volume, à sa figure et à sa situation. En effet, l'injection ne peut convenir pour un stéatôme; le caustique ne doit pas être appliqué dans une loupe des paupières, quelle que soit d'ailleurs son espèce; on ne peut qu'amputer une loupe graisseuse, lorsque son volume égale celui de la télé; et la ligature ne seroit proposable qu'autant que la tumeur seroit supportée par un étroit pédicule ; enfin le lipome , cancéreux dès son origine , doit être enlevé toutes les fois que cette ablation est possible.

On ne peut tenter la résolution que dans les cas de loupes récentes et d'un très-petit volume; on les couvre alors de compresses imbibées d'eau végéto-minérale , d'eau alumineuse, ou de toute autre liqueur styptique. Ces médicamens, en ranimant la contractilité latente affoiblie, dans un

steatome commençant, ront rentrer la graisse et disparoître la tumeur; on a pu même obtenir, par leur emploi, la guérison de loupes enkystées , dans lesquelles une fluctuation manifeste démontroit la présence d'un liquide; mais j'observe que les succès , dans ces cas , doivent être moins rapportés à Faction résolutive qu'à la compression dont on l'a aidée. Lorsque couvrant de compresses trempées dans une forte dissolution de s«I ammoniac, une loupe placée sur la rotule, ou dans toute autre partie où des os voisins fournissent un point d'appui solide, on ajoute à ces topiques une compression plus ou moins forte ,

OES LOUPES. 4y^

exercée par la bande qui sert à fixer les compresses , on conçoit qu'alors les parois du kyste , rapprochées Tune de l'autre , irritées par l'extension forcée à laquelle on les soumet, s'enflamment, que la matière amassée est reprise par les absorbans, et qu'une adhérence établie entre les surfaces que la compression met en contact, détruit la possibilité d'un nouvel amas. Toutefois, ni la compression ni les résolutifs ne réussissent dans le plus grand nombre des cas, et l'on doit mettre ces moyens parmi ceux dont le succès est le plus douteux. Il est permis de les essayer dans une maladie qui , comme les loupes, ne fait courir aucun danger aux malades.

La suppuration des loupes enkystées, et sans kyste, est une voie par laquelle la nature pr'ocure quelquefois la guérison de ces tumeurs, plutôt qu'un moyen de l'art pour arriver à ce but. Soit qu'une loupe éprouve, par l'injure d'un corps extérieur, une contusion violente, soit que là matière dont elle est pleine s'altère spontanément et acquière des qualités acres et irritantes, la loupe devient douloureuse, la peau qui la couvre rougit et s'enflamme, le tissu cellulaire environnant participe à l'inflammation, l'abcès se forme, la tumeur s'ouvre, la matière de l'athérome ou du mélicéris s'écoule mêlée avec le pus, ou ce fluide sort sans altération , si la loupe étoit simplement graisseuse. Dans ce dernier cas, la suppuration a bientôt détruit la congestion locale, et fait dispa-

Zj74 EXTlilPATIOîT

roitre la tumeur ; dans ceux de loupes enkystées, les parois enflammées du kyste, après avoir fourni pendant quelque temps un pus plus ou moins louable, se couvrent de bourgeons cIiûihUg et s'agglutinent, surtouSsi l'on favorise leur rapprochement par une légère compressi'">n, Lorsque le mouvement inflammatoire s'établit dans une loupe, l'on peut bien favoriser la suppuration par des cataplasmes maturatifs, mais non la provoquer, si la nature ne faisoit rien pour l'établir.

Ne pourroit-on pas, dans certaines loupes tellement situées qu'il seroit imprudent d'en faire l'extirpation , ouvrir la tumeur, remplir la poche de charpie après l'écoulement du fluide, et pro» voquer ainsi la suppuration, puis l'adhésion mutuelle des parois du kyste, de la même manière et par le même motif que dans l'opération de i'hydrocèle par incision? Un enfant de treize à quatorze ans portoit, vers la partie externe du poignet de lamain droite, une tumeur indolente placée sur l'extrémité inférieure du radius, dans l'intervalle qui sépare le tendon du long extenseur du pouce de celui de son grand abducteur. La tumeur étoit du volume d'une grosse noix, rénitente, mobile; c'étoit une espèce de ganglion ; et, comme nous le dirons bientôt, ces tumeurs enkystées mériteroient d'être rapportées au genre des loupes. Sa situation et sa dureté rendoient son écrasement impossible. Je le tentai plusieurs fois, et ne pus y réussir en y employant des forces qui m'avoient

DES LOUPES. /f-JJ

suffi pour rompre d'autres tumeurs analogues, niais situées sur le dos de la maiu, et dans des endroits plus favorables pour les comprimer. Je me décidai à l'ouvrir par une incision longitudinale ; il en sortit environ deux cuillerées d'une humeur albumineuse, transparente comme le blanc d'oeuf, filante comme lui, mais un peu plus consistante. J'introduisis de petites boidettes de charpie douce et fine dans la poche vide; la suppuration s'établit, et la plaie se ferma vers la fin de la quatrième semaine.

Si une tumeur enkystée étoit placée dans la gaîne synoviale d'un tendon , ce seroit alors un^ véritable ganglion , et son écrasement seroit le seul remède proposable. En ouvrant le kyste pour le remplir de charpie, on mettroit le tendon à nu, et l'on causeroit son exfoliation. Ce n'est pas que j'adopte entièrement l'opinion admise sur la nature des ganglions : les capsules synoviales forment rarement le kyste, elles le renferment; ce ne sont pas toujours, comme on l'a dit, des hydropisies des capsules tendineuses , quoique dans certaines occasions telle soit leur nature. C'est ce que m'ont prouvé plusieurs dissections de ces sortes de tumeurs trouvées sur les cadavres.

L'injection des loupes enkystées ne convient que dans les cas où la matière contenue dans la tumeur est assez liquide pour s'écouler par la canule du petit troîs-quarts à liydrocèle avec lequel on en tait la ponction. Si la matière trop épaisse cou!e^

ï['](j EXTÎRPATIOIT

difficilement, on peut bien, à la vérité, en diminuer la consistance, et la délayer par des injections d'eau tiède; mais ce moyen ne suffiroit pas dans certains athéromes pleins d'une matière comme cérumineuse et vraiment solide. C'est surtout aux tumeurs enkystées développées sur les côtés du genou , au voisinage de la rotule , tumeurs sous-cutanées, quelquefois transparentes , que le procédé de l'injection s'applique avec avantage.

Lorsqu'à la fluctuation sensible on reconnoît la liquidité de la matière que contient une loupe, on peut donc plonger un petit trois-quarts à hydrocèîe dans la tumeur, vers l'endroit le plus déclive, la vider, puis injecter du vin aiguisé par l'alcool; et même, si la maladie étoit ancienne, et que le kyste épais et endurci revînt difficilement sur luimême, substituer au vin une légère solution de potasse caustique. On fait ressortir le liquide injecté au bout de quelques minutes, et lorsque sa présence a produit des douleurs assez cuisantes. Les parois du kyste, ain^si irritées, s'enflamment; on exerce sur elles une compression qui favorise leur recollement. Cette compression seule ne suffiroit point sans l'injection préliminaire; et, lors même qu'on auroit dans un os voisin un point d'appui solide et invariable, le succès de la compression seule seroit encore douteux.

La cautérisation ne convient point dans les stéatômes, à moins que, la tumeur étant encore peu volumineuse, une seule application de potasse

1)t:s loupes. 477

concrète puisse en délruiie toute la masse. Si la tumeur préseri toit un certain volume, il faudroity revenir à plusieurs fois pour la consumer, et l'application réitérée du caustique pourroit occasionner la dégénérescence cancéreuse. Cette méthode n'est donc proposable que pour les loupes enkystées ; l'application d'un morceau de pierre à cautère sur ces tumeurs , détermine une escarre assez profonde, dans laquelle est comprise une portion de kyste: l'est^arre tombe, la matière s'écoule, le kyste se vide, puis s'exfolie et se détache par lambeaux, ou même en totalité, par suite de l'inflammation que le caustique a occasionné. Un jeune homme portoit un mélicéris sur la partie latérale et supérieure du cou, derrière l'angle de la mâchoire, entre la branche de cet os, l'oreille et le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Incertain de la profondeur à laquelle cette tumeur s'étendoit, son chirurgien crut la cautérisation, préférable à tout autre moyen. Une portion du kyste se détacha; et, la matière s'étant écoulée, il ne resta plus qu'une coque très-mince, qui, chaque jour, ébranlée, soit par les mouvemens de la mâchoire, soit par les tiraillemens qu'on exerçoit sur elle à chaque pansement, avec une pince à disséquer, vint enfin tout entière. Peut-être, dans une occasion comme celle-ci, vaudroit-il mieux ouvrir la tumeur avec le bistouri , puis remplir le kyste de charpie, et en provoquer la suppuration. La guérison seroit plus prompte, et la cicatrice, ayant

4'^ EXTlllPATIOIf

moins de largeur, occasionneroit moins fie difformité. Cependant, comme il suffit de la plus petite quantité de pierre à cautère placée sur la tumeur pour déterminer l'exfoliation du kyste, frappé d'une sorte de sphacèle par Faction du caustique lui-même, que celui-ci n'est atteint réellement que le dernier, on a vu des cicatrices à peine apercevables succéder à la guérison des loupes du visage, tentée par ce procédé.

La ligature ne convient qu'aux stéatônries à pédicule étroit. Alors, comme la constriction de la peau par un fil causeroit des douleurs atroces et insupportables, il faut cautériser circulairement ]e pédicule, puis fendre l'escarre et appliquer le fil qui doit étrangler la tumeur, et déterminer sa chute. Pour opérer cette cautérisation , on fait, sur uîi petit emplâtre de diachylon gommé, une traînée de pierre à cautère, puis on l'applique autour du pédicule qu'il s'agit de brûler. Si, au lieu de diviser la peau par le moyen du caustique, on y emploie l'instrument tranchant, il vaut mieux opérer de suite l'ablation totale; l'incision du tissu graisseux ne cause aucune douleur, ou du moins elle est comme absorbée dans le sentiment plus vif de celle qui résulte de la section de la peau.

L'extirpation est la méthode la plus sûre, la plus prompte e t la plus généralement mise en usage pour la guérison des loupes; elle convient dans toutes les espèces de ces tumeurs, et se pratique comme on va le dire. On commence par une inci-

DLS LOUPLS. 479

sion longitudinale sur la tumeur, en prenant garde de ne point ouvrir le kyste du premier coup, si c'est un mélicéris ou bien un alhérome; car alors la matière séreuse s'écoule, la poche s'affaisse, et Ja dissection du kyste devient extrêmement pénible. On dissèque les deux lèvres de la plaie, on les détache du kyste, en faisant tenir celui-ci soulevé par le moyen d'une pince à dissection , ou mieux , d'une double érigne, afin que le tissu cellulaire, mieux tendu, se coupe plus aisément. Dans cette dissection, on ne divise que des vaisseaux d'un très-petit calibre; car, quel que soit le volume du kyste, analogue aux membranes séreuses, il ne reçoit, comme elles, que de très-petits vaisseaux. Lorsque sa base est placée sur des parties dont la lésion seroit dangereuse, on redouble de précautions pour les éviter. Lorsque la loupe a son siège dans une partie où la peau présente des rides naturelles et régulières, comme au front et aux paupières , l'incision doit être faite suivant la direction arquée de ces plis, afin que la cicatrice linéaire puisse se cacher dans leurs intervalles, et cause luoins de difformité. Si le kyste étoit tellement volumineux qu'on ne pût le faire sortir dans l'écartement des lèvres d'une seule incision, on pourroit donner à celle-ci la forme d'un T, afin de rendre l'extraction plus aisée. Enfin si, dans l'extirpation d'une loupe au cou, on s'aperçoit que le kyste s'étend plus profondément qu'on ne l'avoit présumé, et se porte jusque vers des parties qu'il seroit

4^0 ' ~ rXTIIlPATlOlN'

dangereux de blesser, on doit en emporter toute la partie mise à découvert, le vider, puis introduire de la charpie dans la portion restante, afin d'en provoquer la suppuration.

L'amputation convient dans les sléatômes d'un volume énorme, supportés par un pédicule, et dans lesquels la peau a éprouvé un tel allongement, que les lambeaux que l'on conserveroit en la ménageant, seroient hors de toute proportion avec la surface saignante. Il faut alors enjever toute la tumeur, de peur que ses racines ne dégénèrent en cancer, ce qui seroit plus à craindre dans le cas d'un lipome que dans celui d'une loupe purement graisseuse. Lorsque la base d'un stéatôme ou d'un lipome présente une certaine largeur, il faut inci- j ser crucialement, disséquer les quatre lambeaux, détacher la tumeur, puis recouvrir la plaie au moyen des lambeaux conservés. Les artères qui se rendent aux loupés graisseuses n'acquièrent jamais un calibre proportionné au volume de ces tumeurs. Cependant, dans un stéatôme énorme situé à la partie supérieure du dos, j'ai vu la cervicale transverse plus grosse que la radiale, fournir beaucoup de sang et nécessiter la ligature.

11 n'en est pas de même pour les lipomes; ces tumeurs, vraiment cancéreuses, et qui, comme nous l'avons déjà dit , doivent être rapportées aux cancers plutôt qu'aux loupes , occasionnent la dila- > tation des artérioles voisines, et celles-ci doivent être liées au moment où l'on fait l'ampti tation.

DES LOUPES. ASi

Leur calibre est toujours proportionné nu volume de la tumeur, à son ancienneté ainsi qu'à l'in tensi té des douleurs lancinantes dont elle étoit le siège.

Répéter, après Louis, que la matière contenue dans le lipome est comme dans le stéatôme de la /raisse, c'est se montrer tout-à-fait étranger aux progrès récens de l'anatomie pathologique, et avoir plutôt égard à la signification étymologique qu'à la véritable nature des choses.

^-amputations des membres.

Les cas qui rendent ces opérations nécessaires ont été déterminés en divers endroits de cet ouvrage, et spécialement aux articles des plaies d'armes à feu (i), des fractures comminutives (2), et des tumeurs blanches des articulations (3); il nous suffira d'y renvoyer le lecteur. Placé à la tête de l'hôpital de Paris, et peut-élre de l'Europe, où se pratiquent en plus grand nombre les opérations de cette nature, nous y avons fait plus de douze cents amputations dans un espace de près de vingt années; en sorte qu'il n'en est aucune, même de celles que l'on tente le plus rarement, que nous n'ayons eu occasion de pratiquer plusieurs fois.

C'est par les amputations des membres que nous

(i) Tome ï, page 34g.

{2) Tome II, page 197.

(3) Tome 11, page 36o.