IV. o

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terminerons l'histoire des opérations de la troisième classe. Comme le plus grand nombre des ablations, ressource dernière d'un art conservateur, seulement proposables quand le salut du malade en prescrit la loi, les amputations des membres se pratiquent dans la continuité des os ou dans leurs articulations, ce qui établit dans cet ordre d'opérations deux genres bien distincts.

f De la cuisse.

Amputation dans la ) De la jambe.

continuité des os. ^ Du bras.

I De l'avant-bras.

Extirpation des doigts et des orteils.

Extirpation des os du métacarpe.

, , , — du métatarse.

amputation dans les) amputation partielle du pied. articulations. \ Amputation du poignet. ^

Amputation du bras dans l'article.

Amputation de la cuisse dans l'article.

La manière dont on procède à ces deux genres d'amputations est tout-à-fait différente. Dans les amputations du premier genre , on commence par se rendre maître du cours du sang dans le membre qu'on veut amputer; dans celles du second, cette précaution est inutile : dans les premières, on emoloie la scie pour couper l'os; dans les secondes, l'instrument tranchant avec lequel on commence l'opération suffit pour la terminer, ou plutôt pour achever l'entière ablation de la partie dont on veut opérer le retranchement; mais les amputations de tout genre ont cela de commun qu'en les

pratiquant, on cherche à conserver des lambeaux de parties molles dont on se sert pour recouvrir les os, et qu'après les avoir faites, on doit prévenir l'hémorragie par la ligature des artères. Les extirpations des phalanges des doigts et des orteils font seules exception à cette dernière règle.

Amputation de la cuisse.

De toutes celles qui se pratiquent dans la continuité des os, celle-ci est la plus importante, quoiqu'elle ne soit point la plus difficile. Nous allons examiner successivement, i°. sur quel endroit du membre l'opération doit être faite; 2°. par quel moyen on se rend maître du sang pendant l'opération ; 3°. quelle est la manière de couper les chairs et la peau, pour prévenir la conicité du moignon; 4°. enfin, comment; après l'opération, on arrête riiéraorragie et l'on conduit les malades à leur parfaite guérison. Mais avant d'aborder ces quatre ordres de considérations, communes à toutes les amputations qui se pratiquent dans la continuité des membres, il est bon de rappeler que ces opérations doivent èlre tentées, quelque léger que soit l'espoir de conserver , par leur moyen, les jours des malades. C'est bien le cas d'appliquer, dans un danger certain , l'axiome de Celse , trop souvent mal interprété, meiius anceps , quàm nullum. L'observation a d'ailleurs appris

que, dans beaucoup de cas, les symptômes les plus alarmans tiennent uniquement à l'existence de l'affection dont l'amputation débarrasse les malades, et disparoissent aussitôt après cette opération. Bien plus, la foibîesse, même extrême, est une heureuse disposition pour sa réussite. A tous les exemples que les auteurs en ont rapportés, j'en puis joindre un trop remarquable pour le passer sous silence.

Il existe actuellement dans la maison de retraite de Bicêtre , un homme âgé d'environ quarantehuit ans, auquel je pratiquai, il y a quatre ans, l'amputation de la cuisse dans les circonstances suivantes. Depuis plusieurs années, cet homme, occupé à des travaux pénibles , portoit une carie du pied gauche. Obligé de travailler chaque jour, afin de pourvoir à sa subsistance, il négligea son mal 5 qui fit des progrès assez lents. Quoiqu'il eût .son siège dans les os spongieux du tarse et dans l'extrémité inférieure de ceux de la jambe, le tibia tout entier fut frappé de nécrose; plusieurs fistules s'ouvrirent, la résorption du pus détermina la fièvre; enfin, le malade, quoique d'une constitution vigoureuse et robuste, fut vaincu par la maladie, et forcé d'entrer à l'hôpital Saint-Louis. Il y arriva pâle, défait, tourmenté par un dévoiement et par une insomnie qui duroient depuis trois mois.

Ces deux symptômes alarmans, l'état fébrile, détournèrent de l'opération que le malade demandoit à grands cris; la répugnance fut encore aug-

I)i:S MEMBRES. 4^^

tnentée par l'examen du membre malade. On trouva onze à quinze glandes inguinales engorgées, chacune d'elles ayant le volume d'une grosse noix. On se contenta donc de prescrire les amers et les fortifians antiscorbutiques. Chaque matin , le malade redoubloit d'instances pour être débarrassé de son membre; le spectacle de trois autres amputations faites avec succès pendant le mois qui suivit son entrée, rendoit ses sollicitations plus vives. Encouragé par ces dispositions morales, aussi bonnes que l'état physique étoit décourageant, je me rendis à ses vœux, et lui coupai la cuisse, vers le milieu de sa hauteur, parce que déjà le fémur étoit gonflé dans sa partie inférieure. L'opération n'offrit rien de particulier, sinon que l'aide, chargé de comprimer la crurale dans le pli de l'aine, écrasa les glandes engorgées, et causa de telles douleurs , que le malade ressentit à peine celles de l'amputation. Elle fut prompte, et le malade perdit à peine une once de sang. Je le mis de suite au vin pour tisane; et comme la fièvre traumatique étoit peu marquée, en raison de l'extrême affoiblissement, je lui permis l'usage de légers alimens dès le deuxième jour. L'insomnie continua ; le dévoiement seul fut suspejidu durant les trois premiers jours, jusqu'à l'époque où la suppuration commença à s'établir. Il revint alors, et continua comme avant l'opération. L'aine fut d'abord douloureuse; il falhit appliquer des cataplasmes émolliens, pour combat trel'inflam m ai ion

résultante de l'écrasement des glandes inguinales. Cependant, au milieu de cette insomnie, phénomène remarquable , sous le rapport physiologique , par sa durée qui fut d'environ qiiatre mois, et du dévoiement qui se prolongea quelques semaines de plus, la suppuration s'établit, la plaie se dégorgea , quoiqu'avec lenteur ; la ligature de la crurale tomba au vingt-unième jour; la peau s'étendit sur le moignon , qui s'engorgea et se durcit à plusieurs reprises ; enfin , soixante-quinze jours après l'opération, le malade recouvra ses forces par un bon régime, le sommeil revint, le dévoiement cessa. Quatre mois furent encore nécessaires pour obtenir Fentière cicatrisation de la plaie. La nature, depuis long-temps habituée à cet égout, serabloit vouloir faire un exutoire de l'extrémité du moignon. J'élablis un cautère au bras gauche, la plaie se ferma, le malade se retira dans la maison de Bicêtre. Il vient de temps en temps à Saint- Louis, où je l'ai vu gras, bien portant, et rendu à toute la force de sa constitution naturellemenfe

tres-vigoureuse.

L'amputation de la cuisse se pratique toujours dans un lien de nécessité : on la fait le plus bas possible, parce qu'on y trouve l'avantage d'avoir un moignon dont la surface moins large fournil une suppuration moins abondante, et que, d'antre part, les amputations entraînent d'autant moins de danger, qu'on les pratique plus loin du tronc.

Ija meilleure manière de suspendre le cours du

DES .^ÎEMBliE.S. ' 487

sang dans Je membre, est de faire comprimer Tarière crurale dans le pli de l'aine, par un aide fort et intelligent. Nous avons dit, page 157, de quelle manière on doit diriger cette compression pour qu'elle soit efficace. Les anciens , qui ne connoissoient point le mécanisme de la circulation du sang, redoutoient excessivement l'hémorragie, et ignoroient les moyens de la prévenir : aussi suivoienl-ils, dans l'amputation des membres, les méthodes les plus barbares. Tantôt ils les étrangloient douloureusement par le moyen d'une ligature serrée avec violence; d'autres fois, ils employoient un couteau ardent à la section des chairs , afin que, brûlées et réduites en escarre par l'action du cautère, les extrémités des vaisseaux ne laissassent suinter aucun liquide. Mais, outre les douleurs cruelles et l'inflammation considérable qu'enlraînoient nécessairement de pareils procédés, l'hémorragie étoit sujette à reparoîîre au moment de la chute des escarres, et faisoit alors presque toujours périrles malades, faute de moyens pour l'arrêter. Ambroise Paré paroît être le premier qui ait bien senti la nécessité de suspendre le cours du sang dans le membre que l'on va couper, et la possibilité de le faire par la compression de Tartère principale. Il se scrvoit d'une bande circulaire avec laquelle il serroit fortement la partie au-dessus de l'endroit où l'opération devoit élre pratiquée. Cette compression circulaire offroit, selon lui, le quadruple avantage de tenir la penu

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relevée vers îa partie supérieure du membre , de i! soutenir les chairs de manière que leur section fiit plus nette et plus facile, d'engourdir la sensibilité par la compression des nerfs , et de suspendre le cours du sang par celle des artères. Mais la pression s'exercant à peu près uniformément sur toute la circonférence du membre, il falloit serrer excessivement pour aplatir le vaisseau principal.

Le garrot offre un inconvénient semblable. Ce laq dont on entoure le membre, que l'on noue sur une plaque de carton, et que l'on serre ensuite avec un bâtonnet, comprime aussi sur toute la circonférence. Mais , si l'on place une pelote sous la bande, à l'endroit qui répond au trajet de la principale artère, l'instrument devient meilleur; la plaque de carton que l'on met à l'endroit sur lequel on tourne le bâtonnet, empêche quela peau ne soit pincée. Cependant on a renoncé au garrot , parce qu'on s'est aperçu qu'il s'opposoit à la rétraction primitive des muscles coupés, et par conséquent empêchoit de donner au moignon la forme la plus favorable à une giiérison prompte.

Les mêmes raisons ont engagé plusieurs praticiens à proscrire le tourniquet de J.-L. Petit, instrument ingénieux, qui n'est au fond que le garrot perfectionné. Cependant, tout chiruigieîi doit être muni d'un tourniquet, afin de l'appliquer, lorsque l'on est peu sur de l'aide auquel on confie la compression directe de la principale

artère. On ajoute alors à cette compression celle iqu'exerce le tourniquet; bande circulaire garnie de deux polotes , dont l'une répond à l'artère , tandis que l'autre, sur laquelle agit une vis de rappel , répond au point du membre diamétralement opposé. Cet instrument offre sur tous les autres l'avantage inappréciable de ne comprimer de toute la circonférence que les deux points sur lesquels portent les pelotes.

Il n'est guère possible de s'en aider, quand on ampute la cuisse ou le bras à une certaine bauteur; mais dans les amputations de Tavant-bras et de la jambe on en fait l'application, pour le premier cas, à l'union du tiers supérieur de l'humérus avec ses deux tiers inférieurs; et dans le second, à l'union du tiers inférieur de la cuisse avec les deux tiers supérieurs , dans cet endroit où la crurale s'engage dans l'épaisseur du bord externe . du troisième adducteur qu'elle traverse , pour se porter à la partie postérieure du membre.

Les anciens pratiquoient l'incision des parties molles en un seul temps ; ils coupoient la peau , et du même coup divisoient les chairs, et pénétroient jusqu'à l'os, qu'ils scioient ensuite; mais, comme on ne conservoit rien pour recouvrir le moignon , l'os à nu s'exfolioit, la cicatrice avoit une grande étendue, et se formoit difficilement, J.-L. Petit a, le premier, donné le précepte de faire tirer en haut le plus possible la peau du membre, afin que, revenue sur elle-même après

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l'amputation , elle pût recouvrir les chairs sanglantes. Mais la peau est trop adhérente aux parties sous-jacentes , son glissement n'est pas assez facile , pour qu'on puisse l'entraîner bien haut, et pour que , revenue sur elle-même , elle suffise au but qu'on se propose. On a donc perfectionné ce procédé en faisant disséquer et relever la peau, de manière que l'on en conserve un lambeau circulaire qui se rabat sur le moignon , lorsque l'opération est achevée.

Lorsque après avoir fait une incision circulaire à la peau, et relevé les téguraens que l'on sépare par la dissection des aponévroses sous-jacentes, on divise les muscles en un seul temps jusqu'à l'os, on s'aperçoit que leurs fibres offrent une rétraction inégale; cette rétraction est en raison directe de la longueur de ces fibres , de leur direction plus ou moins oblique par rapport à l'os , et des adhérences plus ou moins fortes des muscles avec les parties environnantes. Les fibres les plus longues se rétractant en raison de leur longueur; et parmi les fibres obliques de même longueur , la rétraction étant en raison inverse de leur proximité de l'os; enfin , les muscles dont l'adhérence avec les parties voisines est la moins forte, remontant le plus haut, le moignon présenteroit la forme d'un cône dont le sommet seroit formé par le fémur, qui, bientôt frappé par le contact de l'air, tomberoit en exfoliation ; il faut donc, comme Louis Vd très-bien exposé dans les Mémoires de l'Acadé-

DES MEMBRES. /jQ!

mie de Chirurgie, faire la section des muscles en plusieurs temps, couper d'abord les plus superficiels dont les fibres sont les plus longues, puis les muscles profonds , à la hauteur ou la rétraction a remonté les premiers : de cette manière, on évite la dénudation de l'os, accident aussi fâcheux que la conicité du moignon, quoique ce dernier cas rende la cicatrisation difficile, que la cicatrice SQit très-sujette à se déchirer, et qu'avec un moignon conique l'usage des moyens artificiels, par lesquels oq supplée au membre amputé, soit très-difficile.

Malgré ces précautions , la dénudation de l'os a quelquefois lieu chez les individus très-maigres, parce que les muscles, foiblement unis parleurs gaines celluleuses , remontent très-haut par l'effet de la rétraction consécutive. Dans ce cas, on a donné le précepte de détacher les chairs de l'os , dans l'étendue d'un à deux pouces. Lorsque la guérison de la plaie qui succède à l'amputation traîne en longueur, la dénudation peut en être la suite. En effet, les extrémités des muscles coupés , chaque jour irritées par le contact de l'air, de la charpie et des topiques appliqués à la plaie, se retirent chaque jour d'une petite quantité, et cette rétraction se trouve favorisée par l'amaigrissement progressif, qui rend les gaines celluleuses, dans lesquelles les muscles sont contenus, chaque jour plus lâches. Enfin j'ai observé que les moignons qu'attaque la pourriture d'hôpital , prennent près-

que tous la forme conique, et que souvent aussi les chairs abandonnent l'extrémité de l'os; soit que les douleurs vives dont la plaie est le siège , pendant tout le temps que ce mode particulier de dépravation subsiste, occasionnent une rétraction consécutive plus considérable , soit qu'il y ait destruction réelle des parties molles, fonte véritable des chairs, l'os qui en est dépouillé noircit et se dessèche comme ceux d'un cimetière, ainsi que j'ai eu de trop fréquentes occasions de l'observer pendant l'hiver de iSi/j.

Une amputation circulaire est bien faite, lorsque le moignon représente un cône creux au sommet duquel se trouve l'os scié, tandis que la portion détachée offre un cône en sens inverse, dont la base est à l'endroit où l'on a commencé la section de la peau. Valentin a cru qu'on obtiendroit cette forme en variant la position du membre pendant l'opération ; il propose de porter la cuisse en dedans quand on coupe les chairs du côté externe; en dehors , lorsqu'on fait la section des muscles de la partie interne ; en avant, lorsqu'on divise les muscles postérieurs , et vice versa. Mais, outre les difficultés de faire exécuter ces mouvemens incompatibles avec la célérité qu'exige l'opération , ce moyen n'équivaut point à la section en plusieurs temps, dont il a été parlé plus haut.

Enfin, Alanson veut que l'on tienne obliquement la lame du couteau de manière à creuser le moignon ; mais il faudroit pour cela ne faire agir

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que la pointe de l'instrument, ne couper qu'en pressant , et l'on sent combien la chose seroit douloureuse et difficile.

La section en plusieurs temps ne rend pas l'amputation plus douloureuse. La douleur que produit la division de la peau, fait taire en quelque sorte toutes les autres douleurs , ou du moins les absorbe et y rend les malades peu sensibles.

Pour pratiquer l'amputation de la cuisse, il faut être muni, i°. d'une pelote dure avec laquelle un aide com prime l'artère crurale dans le pli de l'aine ; un cachet de bureau, bien garni de linge, estexcellent pour cet usage; 2°. d'un couteau droit bien préférable à la rondaclie ou couteau courbe dont on s'est servi jusqu'à ces derniers temps, et qui offroit l'inconvénient d'embrasser trop de parties à la fois, et d'agir bien moins en sciant qu'en pressant, de manière qu'il falloit employer beaucoup de forces, et que l'on occasionnoit beaucoup de douleurs; 3°. d'un bistouri ordinaire légèrement convexe sur son tranchant; 4°- d'une compresse fendue jusqu'à sa partie moyenne ; elle sert à relever les chairs, afin de pouvoir scier l'os; 5°. d'une scie dont on doit tendre la lame, laquelle est relâchée pendant qu'on ne s'en sert pas; il est bon que chaque scie ait plusieurs lames de rechange; il est aussi nécessaire que les dents soient bien aiguisées; 6°. de pinces à disséquer pour saisir les vaisseaux ; 7°. de fils cirés pour les lier , et d'aiguilles enfilées, dans le cas où l'on ne pourroit

faire la ligature immédiate; S°. de languettes de diachylon gommé ,de charpie, de compresses dont une plus longue que les autres, et d'une bande roulée.

Le malade étant placé sur le pied de son lit, ou mieux sur une table garnie d'un matelas, les extrémités inférieures pendantes , et le corps étendu liorizontalement, afin que l'arcade crurale n'élude point la compression en venant se placer au-devant de l'artère , la cuisse du côté sain tenue par un aide, celle du côté malade soutenue par deux autres aides dont l'un porte la partie inférieure, tandis que l'autre embrasse le membre au-dessus de l'endroit où l'on doit amputer, et retire la peau du côté de l'aine; le chirurgien, armé du long couteau, se place au côté externe du membre, coupe la peau circulairement le plus bas possible à quatre travers de doigt de l'endroit où l'os doit être scié, la détache de V aponévrose /ascia lata ; puis, relevant le lambeau, le confie ainsi retroussé aux mains de l'aide qui tient la partie supérieure du membre. Reprenant alors le couteau droit, il coupe les chairs à la base du pli que forment les tégumens ainsi relevés. La longueur du lambeau de peau que l'on conserve doit être proportionnée au volume du membre : il faut aussi, en le détachant de l'aponévrose , lui conserver le plus de tissu cellulaire possible ; car, trop mince et trop dénudé, il se réuniroit plus difficilement avec la surface du moignon qu'il doit recouvrir. Gomme

la section des chairs se fait en plusieurs temps, on coupe du premier coup, antérieurement le couturier et le droit antérieur, en dedans, le droit interne, en arrière, les trois muscles biceps, demitendineux et demi-membraneux, dont les fibres ont une longueur presque égale. Ces muscles coupés remontent aussitôt, on reporte le couteau, et Ton divise le triceps crural jusqu'à l'os; mais, comme ses fibres s'y rendent obliquement , on est obligé de revenir à deux ou trois reprises , et de couper les plus profondes à la hauteur où la rétraction élève les plus superficielles. Il n'est pas toujours possible de tenir la cuisse sur laquelle on pratique l'amputation dans une situation horizontale. Si depuis plusieurs mois le malade l'a tenue constamment fléchie sur le bassin, les parties ont contracté une telle habitude de position, qu'il seroit très-douloureux et même impossible d'étendre le membre, et que l'on est obligé de couper dans la situation dont le malade a contracté l'habitude : c'est ainsi que sur une jeune demoiselle qui , depuis plusieurs mois , avoit la cuisse fléchie à angle droit sur le bassin, je fis l'amputation du membre dans une situation verticale.

Il en est qui coupent d'un seul coup toutes les chairs jusqu'à l'os, et reviennent sur la section à plusieurs reprises, autant de fois que la rétraction inégale des muscles leur en démontre la nécessité. Lorsque l'amputation des parties molles est bien faite, la surface du moignon, après qu'on a scié

liCjG AMPUTATION

l'os, présente un plan égal, incliné de toutes parts vers le centre. Quand, au lieu d'une section nette, les chairs ont été mal coupées, la surface de la plaie est inégale et comme déchirée; et tous ces lambeaux qu'elle présente n'ont pas seulement l'inconvénient de retarder la guérison, en entretenant une suppuration longue et abondante, mais encore ils rendent la recherche et la ligature des artères difficiles. Les vaisseaux, en effet, en se retirant, se cachent dans les angles rentrans , et échappent à l'œil de l'opérateur.

Les chairs coupées jusqu'à l'os, on divise le périoste de celui-ci par un trait circulaire ; on quitte le couteau , on place la compresse fendue destinée à relever les chairs ;^ l'os se trouve dans l'angle où les deux chefs se séparent ; on croise ceux-ci sur les chairs de la partie antérieure; et l'on en charge l'aide qdi, jusque-là, avoit été employé à maintenir le lambeau des tégumens relevé; alors prenant la scie de la main droite, et saisissant Fos de la main gauche, on en fait la section le plus haut possible, soutenant la lame, et la dirigeant avec l'ongle du pouce de la main gauche. Le grand art de scier consiste à faire agir l'instrument dans toute sa longueur , sans presser et sans trop se hâter : on doit surtout procéder avec lenteur lorsque Fos est près d'être scié dans toute son épaisseur ;, de peur que ce qui reste n'éclate par l'effet d'une secousse imprudente. L'aide qui soutient la partie inférieure peut faire

éclater l'os, en le soutenant mal ou en lui imprimant des mouvemens. Il est bien essentiel que cet aide tienne la partie inférieure de la cuisse dans une situation parfaitement horizontale, qu'il n'élève le genou ni ne l'abaisse. Si , malgré ces précautions, l'os éclate^et que la portion restante offre une saillie anguleuse, capable de piquer et de blesser les chairs , quand on les aura ramenées sur l'os, on l'emporte soit en se servant d'une petite scie dont la lame est fabriquée avec un ressort de pendule, soit en y employant des tenailles incisives.

L'amputation achevée , on lie les vaisseaux en commençant par la crurale; on la trouve au côté interne du moignon. On commence la ligature par l'artère principale; d'abord, parce que c'est celle dont l'hémorragie seroit la plus inquiétante, et ensuite, par la raison que ce vaisseau, une fois lié, et la compression jusque-là exercée au pli de l'aine étant suspendue, le sang qui s'élance dans le moignon ne pouvant trouver un libre cours par la plus grosse artère, se jette en plus grande quantité dans les collatérales, et rend évidentes et faciles à lier des artérioles qui, sans cela, eussent échappé aux recherches de l'opérateur. On liera ainsi plusieurs perforantes et diverses artères, soit dans la substance des musclas, soit dans leurs interstices. C'est ici le cas de répéter la maxime , qu'il vaut mieux lier plus que moins , et que rien n'est plus dangereux qu'une précipitation mal