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entendue : la gloire puérile d'achever nn peu plus tôt l'opération ne peut être mise en balance avec les inconvéniens qu'entraîneroit l'omission de quelques artérioles dont on croiroit pouvoir impunément négliger la ligature. La plaie bien nettoyée par le moyen d'une éponge imbibée d'eau tiède, on rabat sur le moignon le lambeau des tégumens, on le réunit de dehors en dedans, afin d'avoir une plaie longitudinale, dans l'angle postérieur ou inférieur de laquelle on place les ligatures réunies en un paquet ; elles deviennent une espèce de filtre le long duquel s'écoule la suppuration. Quatre ou cinq languettes de diachylon gommé sont nécessaires pour maintenir les tégumens rapprochés. Cela fait, on entoure le membre d'une bande roulée, dont l'application immédiate présente le double avantage de soutenir les chairs, d'empêcher la rétraction consécutive, et d'éviter le suintement sanguinolent, nuisible à la réunion immédiate. Cette réunion , par première intention, n'est point, à la vérité, toujours possible , et plusieurs circonstances peuvent y mettre obstacle.

La première, est l'inflammation trop vive qui s'empare du moignon chez les personnes irritables, et qui se termine par suppuration ; ensuite, il suffit du moindre saignement pour qu'une couche du liquide coagulé se place entre les surfaces, et empêche toute adhésion. Ajoutez à cela les inégalités de la plaie , lorsque la section des chairs

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n'est pas bien faite; enfin, sur les malades qui ont beaucoup d'embonpoint, il est très-difficile de réunir exactement, et surtout de faire correspondre les parties analogues, c'est-à-dire, d'affronter la peau à la peau, le tissu cellulaire au tissu cellulaire, les muscles aux muscles, etc. Nous avons vu, en étudiant les plaies simples, que cette analogie de structure et d'organisation est singulièrement favorable à la réunion.

Malgré la difficulté des réunions immédiates après l'amputation des membres, les chirurgiens anglais Fessaient et l'obtiennent fréquemment. Depuis plus de vingt années j'essaie constamment d'obtenir la réunion immédiate dans toutes les amputations que je pratique, et je réussis sur les trois quarts au moins des malades. Celte méthode est préférable à l'ancienne , quel que soit le point de vue sous lequel on l'envisage; la réunion est beaucoup plus prompte, quelques jours suffisent pour l'obtenir. Une femme sur laquelle je fis, en iBio, l'amputation de la cuisse, guérit en huit jours, quoique la ligature placée sur l'artère fût médiate. Cette ligature ne s'étant détachée qu'an bout d'un mois, entretint, au centre de la cicatrice, une petite fistule par laquelle se faisoit un léger suintement. La nîalade n'attendit pas sa chute pour s€ servir de sa jambe de bois et se promener dans les salles de l'hôpital. Outre l'avantage d'une prompte guérison, et cette célérité dans le traitement est surtout précieuse dans les cas où le

malade est réduit au dernier degré de marasme ^ en sorte qu'il fourniroit difficilement aux frais d'une longue suppuration , la réunion immédiate offre celui d'éviter beaucoup de douleurs; le lambeau graisseux dont on couvre la surface saignante du moignon , irrite bien moins les chairs que ne le feroit la charpie la plus douce. On peut donc établir en précepte, qu'il faut tenter dans tous les cas la réunion immédiate des plaies qui succèdent aux amputations, lors même que diverses circonstances ne permetlroient pas de l'espérer; il ne peut y avoir d'inconvénient à recouvrir le moignon avec le lambeau des tégumens conservés. Lorsque l'amputation a été bien faite, et que la surface du moignon figure un cône creux au sommet duquel l'os se trouve, l'agglutination immédiate est plus facile, les muscles se trouvant alors en contact avec les muscles, et le tissu cellulaire du lambeau appliqué à lui-même (1808).

Trois ans se sont écoulés depuis la publication de la troisième édition de cet ouvrage (181 5). Durant cet intervalle , j'ai eu l'occasion de pratiquer plus de cent cinquante amputations. L'utilité des réunions immédiates m'a été de plus en plus démontrée, et l'on peut établir en précepte la nécessité de les tenter; mais cette règle générale souffre des exceptions, comme nous avons eu maintes fois l'occasion de nous en convaincre. Lorsque l'amputation d'un membre est devenue nécessaire par suite d'une affection chronique , de la carie d'un os, ou

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d'une articulation, par exemple, la réunion immédiate est possible, on doit l'essayer. Il faut peut-être joindre à ces cas celui d'une amputation rendue nécessaire par une hémorragie traumatique, les chairs et l'os du membre étant sains d'ailleurs. Dans tous ces cas , on obtient l'agglutination immédiate avec une facilité et une promptitude inespérées. Parmi de nombreux exemples, je n'en citerai qu'un seul. Un jeune homme âgé de treize ou quatorze ans, neveu de l'un de nos plus estimables confrères, M. le D. Adelon, avoit une carie scrophuleuse du pied droit ; l'articulation tarsienne du tibia étoit comme détruite ; déjà la fièvre lente , accompagnée des sueurs et du dévoiement colliquatif , faisoient craindre pour les jours du malade. Je le décidai à l'amputation de la jambe. La compression des vaisseaux fut faite si exactemen t , que le m alade , affoibli par sa m aladie , ne perdit pas deux onces de sang pendant l'opération. Les vaisseaux liés, je coupai l'un des deux fils des ligatures près du nœud par lequel l'artère se trouvoit embrassée ; la réunion parut complète à la levée du premier appareil ; les ligatures ramenées dans les angles de la plaie, qui fut réunie d'avant en arrière, à raison du petit volume de la jambe, tombèrent au dix-neuvième jour sans avoir entraîné , par leur présence, d'autre effet qu'un suintement peu considérable. La fièvre traumatique fut à peine apercevable, tant le travail local de l'inflammation adhésive entraîna peu d'irritation.

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Six semaines à peine s'étoieut écoulées depuis l'opération , que le malade reprenoit ses forces et un embonpoint dont il n'avoit jamais joui avant l'opération. La possibilité d'obtenir la réunion immédiate suppose donc l'amputation faite méthodiquement dans des partie^ parfaitement sai- ' lies. Pratique-t-on l'opération, dans un cas d'urgence, sur un membre fracassé par suite d'une plaie d'arme à feu^ il est bien rare qu'on puisse l'obtenir; la réunion immédiate est même alors suivie d'accidens qui rendent la suppuration du moignon bien préférable. J'ai rarement obtenu des réunions immédiates à la suite d'amputations pratiquées sur des membres dont les blessures étoient atteintes de pourriture d'hôpital ou de gangrène; alors, tout en conservant un lambeau circulaire des tégumens, on n'en recouvre point immédiatement la surface saignante, mais on couvre celieci d'un linge fin, percé d'un grand nombre de petites ouvertures, et l'on place par-dessus les bourdonnets de charpie. Si l'on placoit celle-ci à iiu sur les chairs, on verroit ses brins engagés entre les bourgeons charnus rendre les premiers panscmens excessivement douloureux.

La réunion immédiate des plaies produites par l'amputation des membres, n'est déjà plus une méthode nouvelle. Depuis plus de dix années, elle est tellement usitée parmi nous, que le plus grand nombre des praticiens lui donnent la préférence sur l'ancienne méthode, dans tous les cas où

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elle est possible. Ce n'est donc pas sans quelque surprise que l'on a vu les auteurs de deux Mémoires présentés à l'Institut, proposer cette méthode , et la vanter comme nouvelle. M. Maunoir, de Genève, auteur du premier de ces Mémoires, appelle du nom d'amputations à recouvrement, <;elles que Ton pratique suivant cette méthode. M. Philibert Roux, auquel nous devons le second Mémoire, a très-bien développé ce point de doctrine incontestable, qu'il est des cas où la réunion immédiate est avantageuse, et des cas où elle présente des inconvéniens qui doivent lui faire préférer l'ancienne méthode.

Si donc on est obligé de renoncer à l'espoir de la réunion immédiate, il faut, après avoir rabattu le lambeau circulaire et l'avoir maintenu sur les chairs par le moyen de bandelettes agglutinalives, sans néanmoins rapprocher trop exactement et serrer avec trop de force, couvrir la plaie d'un linge fin, troué d'une multitude de petites ouvertures faites avec perte de substance, puis d'un gâteau de charpie par-dessus lequel on applique trois compresses que contient une quatrième compresse longuette avec laquelle on entoure le moignon ; une longue bande roulée sert à assujettir tout l'appareil , soit qu'on en ait appliqué la moitié à nu , comme il a été dit plus haut, et qu'on se serve de l'autre moitié pour assujettir 1 appareil, soit qu'on emploie la totalité à ce dernier usage. On a renoncé aujourd'hui à la coutume de faire passer

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des jets de bande en croix par-dessus l'extrémité du moignon. Les anciens ne les plaçoient que pour soutenir les bourdonnets , et autres moyens compressifs à l'aide desquels ils s'opposoien ta l'hémorragie; mais les modernes, rassurés par la ligature contre cet accident redoutable, le.s rejettent, parce qu'ils offrent l'inconvénient de presser douloureusement les chairs, de les ramener en arrière, et de favoriser ainsi leur rétraction.

Lorsque, malgré toutes les précautions indiquées, les chairs abandonnent l'os, l'extrémité de celui-ci, frappée par le contact de l'air , se dessèche et s'exfolie : c'est une véritable nécrose dans laquelle la nature seule opère l'expulsion du séquestre. On peut néanmoins hâter sa séparation en l'ébranlant à chaque pansement avec des pinces à anneaux, du moment où on s'aperçoit que la virole osseuse devient mobile.

La nécrose des bouts d'os dénudés , après l'amputation des membres, n'est point la seule cause par laquelle la guérison de la plaie se trouve retardée, La seule conicité du moignon, en donnant une très-grande étendue à la cicatrice, ralentit singulièrement sa formation. On a conseillé de faire alors la résection de toute la portion du cône sur laquelle la peau ne s'étend point, et cette opération a été pratiquée souvent avec succès , nonseulement dans la vue d'accélérer la guérison, mais encore pour que le moignon offrît une extrémité à laquelle puissent s'adapter commodément les

moyens mécaniques artificiels par lesquels on supplée à la cuisse amputée. Lorsque l'extrémité de l'os fait une légère saillie, et que néanmoins la forme du moignon n'est pas trop conique , on doit abandonner à la nature le soin de détacher la portion osseuse excédante. Après sa chute, la cicatrisation s'achève.

Nous ne dirons rien des soins qu'exigent les plaies qui succèdent aux amputations des membres; leur histoire et leur traitement se trouvent amplement exposés à l'article des plaies qui suppurent, Tome I.

Lorsqu'une amputation de cuisse a été bien faite , la peau recouvre tout le moignon , et la cicatrice adhérente à l'os , offrant à peine la largeur d'une pièce de deux francs , se trouve dépassée par les chairs et la peau qui l'environnent. Bien plus, les chairs rétractées donnent au moignon plus de volume que n'en devroit avoir naturellement cette partie conservée du membre; chose avantageuse, en cela que les chairs ainsi remontées forment autour de l'os un épais coussin sur lequel repose plus commodément le poids du corps.