IL

amputation de la jambe.

Elle se pratique toujours dans un endroit déterminé, à quatre travers de doigt environ audessous de la tubérosité antérieure du tibia. En

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coupant plus haut, on tomberoit sur la division des vaisseaux poplités, et la ligature de ce groupe d'artères seroit difficile. Là section des tendons qui forment la pâte d'oie, n'auroit pas les inconvéniens que les anciens lui attribuoient; car ces tendons dégénèrent en aponévroses, et occupent, à la surface du moignon, une place trop peu considérable pour que leur rétraction pût retarder la formation de la cicatrice. Et d'un autre côté, si l'on amputoit plus bas, on conserveroit à la jambe une longueur incommode, et qui Fexposeroit aux chocs de toute espèce. Ce membre devant rester habituellement fléchi sur la cuisse, il faut qu'il dépasse le moins possible en arrière la jambe de bois qui s'adapte au genou. Ravaton.avoit proposé de pratiquer l'amputation très-bas, puis de faire porter aux malades des bottines dont la cavité conique eût supporté également tous les points de la surface du moignon, à l'exception du sommet qui, correspondant au fond de la bottine, n'auroit essuyé aucune pression capable de déchirer la cicatrice. Le professeur Sabatier a vu des soldats, sur qui cette méthode avoit été mise en usage , bientôt obligés d'abandonner l'usage des bottines; le poids du corps portant entièrement sur la surface du moignon, fait remonter la peau qui le couvre, d'où résulte, pour la cicatrice placée au sommet et adhérente aux os , un tiraillement auquel elle ne peut long-temps résister. Les inslrumens, pour pratiquer l'amputatioii

1)11 LA JAMBJî. 5o7

tle la jambe, sont les mêmes que pour celle de Ja cuisse. Le couteau droit peut remplacer parfaitement celui à double tranchant, avec lequel plusieurs praticiens font la section des chairs interosseuses. Seulement la compresse destinée à relever les chairs doit être fendue en trois chefs, dont celui du milieu sera moins large que les deux autres. On suspend également le cours du sang par la compression de l'artère crurale; on peut y joindre, sans inconvénient, l'application du tour-, niquet sur la partie inférieure du même vaisseau, à l'union des deux tiers supérieurs de la cuisse avec son tiers inférieur ; car ici la conslriction circulaire qu'il exerce ne portant point sur les muscles que l'on doit couper, ne peut nuire à leur rétraction primitive.

Le malade couché horizontalement sur le pied de son lit , la jambe saine pendante , celle que l'on doit amputer tenue horizontalement par deux aides , dont l'un est placé vers sa partie inférieure, enveloppée d'un linge , l'autre vers la partie supérieure, ramenant la peau du côté du genou, l'artère crurale comprimée, le tourniquet placé, les poils de la jambe ayant été exactement rasés , l'opérateur se place au côté interne du membre, reçoit le couteau droit que lui présente un aide; et, saisissant la jambe de la main gauche, il passe audessous la droite armée de l'instrument, qu'il applique contre la partie externe du membre, à six travers de doi^t au-dessous de la tubérosilé an té-

5o8 AMPUTATION

rieure du tibia , deux travers de doigt au-dessus de l'endroit où les os doivent être sciés ; il tire à soi l'instrument en pressant médiocrement, il traîne longuemen t la lame , il coupe la peau dans les trois quarts environ de la circonférence du membre; puis, portant le couteau sur la partie antérieure et interne, il achève l'incision circulaire. Cela fait, il prend le bistouri et dissèque la peau dans l'étendue de deux travers de doigt environ ; l'aide qui tient la partie inférieure ayant soin d'élever un peu la jambe, lorsque l'opérateur détache la partie postérieure; la peau , séparée de l'aponévrose et du tibia, est relevée et retenue par l'aide qui tient le genou; reprenant le couteau, on coupe alors les chairs d'un seul coup jusqu'aux os, à la base du pli que forment les légumens. Les fibres des muscles de la jambe sont trop courtes pour qu'on, ait à craindre la dénuda tion des os par l'effet de leur rétraction primitive ou consécutive ; leur longueur est, à peu de chose près, égale; c'est pour ces deux motifs que l'on coupe en un seul temps les muscles circulairement et jusqu'aux os. Reste à diviser les chairs inter-osseuses; pour cela , on enfonce le couteau d'avant en arrière dans l'intervalle des deux os , en ayant soin d'en promener la pointe d'abord sur la face antérieure du péroné, et en la faisant ensuite glisser sur la face externe du tibia, au moment où on le retire. On doit se rappeler dans ce moment l'obliquité de ces deux surfaces, toutes deux inclinées du côté

DELAJAMBE. 5o()

de l'espace in ter-osseux. Cela fait, on reporte le couteau d'arrière en avant dans le même intervalle, en promenant sa pointe sur les faces postérieures du péroné et du tibia , afin que les chairs soient exactement coupées. Prenant alors la compresse fendue, on introduit d'arrière en avant le chef moyen dans l'intervalle des deux os; on le couche sur la partie antérieure de la jambe, et l'on croise sur lui les deux chefs latéraux. Le côté non fendu de la compresse sert à relever les chairs de la partie postérieure. Après les avoir ainsi défendues contre l'action de la scie, on saisit cet instrument de la main droite, et marquant avec le pouce de la main gauche l'endroit où l'os doit être scié, on l'applique, et on la conduit à longs traits en poussant directement devant soi. Lorsqu'on a scié le tiers environ de l'épaisseur du tibia, on élève un peu le poignet; et, donnant à la scie une direction oblique, on agit sur le péroné. Il faut faire en sorte que la section des deux os s'achève en même temps, de peur que l'un des deux n'éclate.

L'amputation achevée, on lie les trois artères tibiale an térieure , tibiale postérieure et péronière. Ces deux dernières, placées derrière les os, sont, dans cet endroit, très-rapprochées. Lorsque l'artère nourricière du tibia donne beaucoup de sang, il faut la boucher avec un peu de cire molle, ou tamponner avec quelques bourdonnets de charpie, quoique ce tamponnement nuise à la célérité de

5lO AMPUTATIO>'

la guérison. L'hémorragie arrêtée, on ramène la peau sur le moignon; puis on réunit d'avant en arrière, parce que la plus grande étendue du moignon est de dehors en dedans ; on affronte exactement les deux lèvres, puis on applique les emplâtres agglutinatifs , les compresses et la bande roulée, comme il a été dit à Farticle de l'amputation de la cuisse. Les ligatures se placent dans 1 angle externe de la plaie.

L'état de flexion habituelle de la jambe sur la misse, ou même une ancienne ankvlosedu s^enou, s'opposent à ce que l'on puisse, dans certaines occasions , tenir le membre dans une position horizontale, alors l'opérateur s'accommode à cette position obligée. C'est ainsi que j'ai dernièrement amputé en l'air, pour ainsi dire , la jambe d'un manœuvre, dont le genou étoit depuis long-temps ackylosé. Je crus devoir, chez cet individu, scier les os à une telle hauteur, que je tombai sur la tête du péroné, et n'eus d'autre vaisseau à lier que la fin de l'artère poplitée. Il n'y a aucun inconvénient à s'élever ainsi du côté du genou dans les amputations de la jambe ; on abrège de cette manière la durée de l'opération , les vaisseaux à lier étant moins nombreux , et la compresse inter-osseuse devenant inutile. En outre, un moignon court est moins difforme et moins exposé à être beurté par des corps étrangers, circonstance qui rend fort incommodes les moignons auxquels on a conservé trop de longueur.

DU BilAS. Jir

Amputation du bras.

Pour cette opération, le malade doit être assis, et le chirurgien muni des mêmes instruraens que pour l'amputation de la cuisse. Un aide suspend le cours du sang en comprimant Tartère brachiale vers sa partie supérieure, au niveau de l'angle inférieur du deltoïde, à l'union du tiers supérieur de l'humérus avec ses deux tiers inférieurs. C'est contre la face interne de cet os que le vaisseau se trouve alors pressé; et comme cette face est oblique d'arrière en avant, la pression , pour être perpendiculaire, doit s'exercer obliquement d'avant en arrière; mais si l'on amputoit le bras à une certaine hauteur, on seroit obligé de placer une pelote dans le creux de l'aisselle, et d'appliquer le garrot. Un second aide soutient la partie inférieure du membre tenu horizontalement; l'opérateur, placé au côté externe , fait la section circulaire de la peau qu'il dissèque , et dont il relève un lambeau d'un pouce et demi de largeur; il fait tenir ce lambeau par Faide chargé de la partie supérieure du membre. La section des chairs se pratique ici en deux temps; on coupe du premier coup le muscle biceps, dont les fibres sont les plus longues, puis on divise circulairement les muscles brachial antérieur et triceps, à la hauteur où la rétraction a remonté les fibres du biceps

5f2 AMPUTATION

brachial; et, comme celles de ces muscles, obln ques , par raport à l'os , ont elles-mêmes une rétraction inégale , on est obligé d'y revenir à deux ou trois reprises. Cela fait, une compresse fendue sert à relever les chairs; on scie l'os comme il a été dit pour le fémur. Ordinairement la seule artère brachiale se présente à lier; on la trouve facilement du côté interne du moignon; il faut éviter d'embrasser le nerf médian avec elle ; pour cela on introduit dans son canal l'une des branches de la pince avec laquelle on la saisit , puis on la tire en dehors avant de l'embrasser avec un fil. Quelques collatérales peuvent encore s'offrir , et même Fartère nourricière de l'os; la conduite à suivre est alors la même qu'après l'amputation de la jambe; on réunit de dehors en dedans, et l'on place les ligatures vers l'angle inférieur de la plaie. C'est surtout après l'amputation des extrémités supérieures qu'on peut tenter la réunion immédiate. Comme la surface du moignon est moins étendue, la masse des parties coupées moins considérable , et que d'ailleurs l'action vitale est plus énergique dans ces parties moins éloignées du centre circulatoire, on a plus d'espoir de réussir.

Si une hémorragie se déclare quelques heures après l'opération, et qu'abondante, elle ne s'arrête point d'elle-même et force à lever l'appareil, il est possible que la plaie mise à découvert, le sang coule de toute la surface du moignon , en sorte qu'on ne puisse l'arrêter en pratiquant une

DtJ BUAS. 5l3

OU plusieurs ligatures ; alors , sans découvrir et lier l'artère principale, ce qui seroit une nouvelle opération au moins aussi grave que la première, il suffit d'appliquer momentanément le tourniquet; îa compression arrête ou du moins modère l'effusion du sang; diminuée par degrés au bout de quelques heures, elle a procuré la formation de caillots qui mettent obstacle au retour de l'hémorragie. J'avois amputé le bras d'un jeune homme sur lequel un de mes confrères avoit , six années auparavant, pratiqué la ligature de la brachiale pour un cas d'anévrisme variqueux : deux heures après l'opération , une hémorragie s'étant déclarée malgré la quantité de ligatures placées sur les artérioles dilatées par suite de l'oblitération du tronc principal, je levai l'appareil, et voyant que toute la surface du moignon fournissoit du sang en abondance, j'appliquai de l'agaric sur la plaie, pansai le malade, et fis l'application du tourniquet un peu au-dessous du creux de l'aisselle. Une constriclion modérée fit cesser le saignement, je le diminuai de deux heures en deux heures, de manière que le soir le doigt passoit facilement entre la courroie et le membre. Cela suffit pour modérer le cours du sang et empêcher l'hémorragie jusqu'à l'établissement de la tuméfaction inflammatoire. J'ai plusieurs fois usé du même moyen , et toujours avec le même succès. Il n'y auroit que le cas d'une hémorragie consécutive à l'amputation de la cuisse , accident dépendant d'un défaut de la ligature faite IV. 33

5î4 AMPUTATION

ail îroRC principal, qui me paroîtroit nécessiter la ligature de cette artère mise à découvert quelques pouces au-dessus de la plaie : dans tous les autres cas, l'application momentanée du tourniquet me semble préféraîole.