AMPUTATION DANS LES ARTICLES

ylmpiitation des doigts et des orteUs.

Oj>f ampute , par choix et par nécessité , dans les articulations de nos membres; ainsi , dans les maladies des phalanges des doigts, on préfère l'extirpa lion de ces petits os à l'amputation dans leur continuité, d'aliord parce cpi'ils ont trop peu

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(le longueur pour qu'on puisse les scier commodément, et surtout à cause de l'inutilité dont soroit la petite portion restante qui s'ankyloseroit bientôt , faute de mouvemens; d'ailleurs, il seroit difficile, en sciant la phalange, de pouvoir conserver des lambeaux de peau capables de recouvrir l'os; précaution absolument nécessaire à la promptitude de la guérison , ainsi qu'à la solidité de la cicatrice.

Lorsqu'une maladie du médius oblige à l'extirpation de sa deuxième phalange, ruieux vaut amputer dans l'articulation de la première avec l'os du métacarpe qui la soutient; car cette première phalange conservée seroit beaucoup plus incommode c[u'utile. La difformité résultante delà perte de ce doigt est peu de chose. L'indicateur et l'annulaire finissent par se rapprocher tellement l'un de l'autre, que souvent on ne s'aperçoit pas, au premier coup d'oeil , de l'absence du médius. Il en est de même de l'annulaire ; mais les premières phalanges du pouce, de l'indicateur et du petit iloigt, doivent être conservées autant qu'il est possible ; car, quoique seules, elles facilitent singulièrement la préhension des corps, et servent à toutes les fonctions de la main.

Les doigts et les orteils ne sont point formés principalement de parties molles, exleiisibles , dont le dégorgement et rallongement de la circonférence au centre de la plaie puissent en favoriser la guérison ; il faut donc coiiscrver des lam-

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beaux de peau avec lesquels on recouvre l'extrémité 1 de la phalange mise à découvert; sans cela, la cicatrice se formeroit lentement STir cette extrémité; elle auroit beaucoup de largeur, et se déphireroit avec facilité; souvent même l'os à nu s'exfolieroit, ce qui retarderoit singulièrement la guérison. Il faut donc conserver des lambeaux.

Pour pratiquer l'extirpation des phalanges , ii n'est besoin que d'un bistouri mince et étroit, de petites bandelettes de diachylon gommé, d'un peu de charpie, de quelques compresses longuettes et d'une bande roulée très-étroite. Le malade étant assis ou couché, la main tenue par un aide, les doigts saius fléchis, l'opérateur palpe d'abord la jointure, afin d'en bien déterminer la position; il s'aide même de la comparaison du doigt malade avec les autres doigts, si le gonflement empêche de reconnoître aisément l'articulation dans laquelle l'opération doit êtr^ pratiquée. Cela fait, il saisit avec la main gauche le doigt malade, dont l'extrémité est entourée d'un linge; puis, portant son bistouri au côté radial de l'articulation, s'il opère sur la main gauche , et sur le côté cubital si c'est à la main droite; il fait, sur la peau qui recouvre le dos de la phalange à amputer, une incision demi-circulaire, et circonscrit ainsi un lambeau dont la convexité est tournée du côté de l'ongle. Il fait ensuite glisser la lame de son bistouri sous le lambeau qu'il vient de cerner, le détache ainsi de la phalange; etj lorsqu'il arrive

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vers l'articulation dans laquelle se fait l'extirpation, il l'ouvre par sa partie postérieure , coupe ses ligamens latéraux, la luxe sans effort; glissant alors la lame de son bistouri entre la face palmaire de la phalange et les parties molles , il taille un lambeau antérieur, dont la forme et la longueur doivent être les mêmes que celles du lambeau postérieur.

La phalange ainsi détachée, on rapproche les deux lambeaux d'avant en arrière. Ils s'unissent par première intention , soit entre eux, soit avec le cartilage articulaire; de sorte que souvent, au troisième ou quatrième jour, la guérison est complète. Assez fréquemment, néanmoins, les bords suppurent, parce que les lambeaux ne sont point exactement demi-circulaires, et que l'antérieur déborde un peu le postérieur. Une bandelette de diachylon gommé, collée sur le dos de la phalange conservée, puis rabattue sur sa face antérieure, maintient les deux lambeaux en contact. On met au sommet un peu de charpie, par-dessus laquelle se placent deux compresses longuettes qui se croisent en sautoir : le tout est assujetti par plusieurs tours d'une petite bande roulée.

Un auteur anglais a donné le précepte de conserver au lambeau antérieur une longueur telle, qu'il recouvre à lui seul toute l'extrémité de la phalange, lorsqu'on pratique l'extirpation sur ua artisan , afin, dit-il , que la cicatrice ne se trouvant point au sommet du doigt, soit moins expo-

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sée à se déchirer dans les travaux de sa profession. Le même chirurgien veut, au contraire, que Von donne plus de longueur au lambeau postérieur, sur les personnes qui ne vivent point de leur travail, afin d'éviter la difformité de la cicatrice. Outre que de tels préceptes sont fréquemment inexécutables par le défaut de tégumens sains dans lesquels on puisse tailler des lambeaux à volonté, le motif qui les dicte nest qu'une précaution puérile.

Lorsqu'on extirpe une phalange écrasée, presque toujours la peau est tellement contuse , que l'on ne peut conserver des lambeaux. La texture serrée des doigts, leur structure osseuse, retardent alors la guérison, comme nous l'avons dit précédemment.

L'amputation des premières phalanges dans leur articulation avec les os du métacarpe , diffère de celles des troisièmes et des secondes , en ce qu'au lieu de faire deux lambeaux, un postérieur et un antérieur, on en conserve un externe et l'autre interne. La raison de cette différence se trouve dans la forme différente des os. Le plus grand diamètre des phalanges est transversal : il faut donc cjue les lambeaux répondent a leur petit diamètre , et se trouvent l'un en avant, et l'autre en arrière. Le plus petit diamètre des tètes des os métacarpiens est au contraire le transversal ; si, d'ailleurs, on amputoit la première phalange comme les deux autres, les artères collatérales des doigts se troiiveroient placées dans l'angle de réunion des

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deux lambeaux ; il fyiuiioit les lier, et on les s.uisiroit avec peine. Enfin , si Ton tailloit ici un laujbeau en avant, et l'autre en arrière, tous les tentions des fléchisseurs et des extenseurs avec leur>» gaines, s'y trouveroient compris.

La main étant tenue dans la pronalion, lei> doigts voisins de celui qu'on ampute, écartés par (!es aides, le chirurgien enfonce sou bistouri au coté interne de îarticulalion , s'il opère sur la main gauche; au coté externe , si c'est sur la main droite : il en fait sortir la pointe du côté de la paume de la main. L'instrument étant tenu comme une plume à écrire , le tranchant tourné vers soi , on coupe les parties molles, en rasant l'articulation et la première phalange. Arrivé vers le milieu de celle-ci, on achève le lambeau, en coupant les parties molles. Cela fait, on prend le bistouri, comme pour couper de dehors en dedans; on incise le ligament latéral du côté correspondant au premier lambeau; on luxe la phalange, on conduit le bistouri sur le ligament opposé, on le coupe; puis on lait, en rasant d'autre côté de la phalange, un lambeau départies molles parfaitement semblable au premier. Comme les artères collatérales se trouvent dans les lambeaux , et qu'on les réunit sur la tète des os du métacarpe, la moindre pression suffit pour arrêter l'hémorragie. On applique ces lambeaux l'un à l'autre, sans in fer poser de la charpie, quirentiroit la suppuration nécessaire el rexîoiiation inévitable. On

place cette charpie entre les faces non-saignanles des lambeaux et les doigts correspondans. On maintient les lambeaux rapprochés par le moyen de petites languettes de diachylon gommé; on rapproche les deux doigts voisins , et on les comprend tous deux dans les mêmes tours de bande circulaires. Soit que la réunion s'opère par première intention , ou que la plaie suppure , les deux doigts se rapprochent, le vide qui résultoit de Fextirpation s'efface, et la difformité disparoît.

Si l'on intéresse le tronc même des artères collatérales, qui, arrivé au niveau de l'articulation des premières phalanges avec les os du métacarpe qui les soutiennent, se divise, comme on sait, en deux branches, l'hémorragie est considérable, et l'on est obligé de placer des ligatures d'autant plus difficiles , que le vaisseau ouvert se retire au fond de l'angle rentrant que la plaie représente.

L'extirpation des phalanges des orteils ne diffère presque en rien de celle des phalanges des doigts. Seulement on doit faire un lambeau supérieur, très-court, et couvrir l'extrémité articulaire mise à nu , avec un lambeau taillé aux dépens des parties molles qui se trouvent à la face plantaire de la phalange amputée. Par ce moyen la cicatrice se trouve placée en haut , et n'est pas exposée à se déchirer par la pression qu'exercent les chaussures. On n'extirpe guère les troisièmes phalanges des quatre derniers orteils , presque toujours soudées avec les secondes, même chez les

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individus peu avancés en âge. 'Il est même assez ordinaire que l'amputation des secondes phalanges soit laborieuse, par les inégalités et les nœuds que présente leur base. Les os sésamoïdes rendent aussi souvent très-pénible l'amputation des premières, dans leurs articulations avec les os du métatarse.

amputation des os du métacarpe et du métatarse.

Il est e^-itrêmement difficile d'extirper isolément le second, le troisième et le quatrième os du métacarpe; l'extirpation du premier et du cinquième est au contraire facile. Le grand intervalle qui sépare le premier du second , la surface plate , au moyen de laquelle il s'articule avec le trapèze , rendent son amputation la plus aisée.

Voici comment on la pratique : La main étant tenue en pronation , les quatre derniers doigts écartés par un aide , l'opérateur saisit le pouce avec la main gauche, et de la main droite, armée d'un bistouri, il coupe les chairs, en remontant et en longeant le côté cubital du premier métacarpien. Arrivé à son articulation avec le trapèze , il ouvre cette articulation, coupe les ligamensqul l'affermissent, et, plaçant son bistouri en dehors, il descend le long du côté radial de l'os, taillant un lambeau d'une longueur et d'une largeur proportionnées à la surface de la plaie qu'il doit en-

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îit:reiïient recouvrir en sV appliquant. Dans cette amputation, on coupe presque toujours la fin de l'artère radiale, dans l'endroit où elle s'enfonce dans l'intervalle des deux premiers métacarpiens pour gagner la paume de la main ; il faut en faire la ligature, car si l'on arrête l'hémorragie en tamjionnant, la présence de la charpie cause beaucoup d'irritation et de douleur. Le lambeau externe , appliqué à la plaie faite par la première incision , s'y réunit immédiatement dans une grande partie ■de son étendue. Toutefois, comme il en est séparé vers sa base par toute l'épaisseur du trapèze, cette portion de la plaie suppure toujours un peu , et quelquefois même reste un certain temps fîstulense.

T/amputation du cinquième os du métacarpe est lin peu plus difficile que celle du premier, parce qu'il est séparé du quatrième par une distance moindre que ceUe qui existe entre le premier et le second ; du reste , le procédé opératoire est parfaitement semblable. On conserve un lambeau interne suffisant pour recouvrir la surface mise à découvert par la première incision.

La quadruple articulation du second métacarpien avec le trapèze , le trapezoïde , le grand os et le troisième du métacarpe, entre lesquels il est comme enclavé, rend son extirpation isolée extrêmement difficile. Il n'est «uèrenlus aisé défaire celle du troisième et du quatrième. On risque beaucoup d'occasionner le tétanos par le déchire-