OPERATIONS DE LA SECONDE CLASSE

Les opérations de la seconde classe, soit qu'elles consistent dans la réunion des parties divisées , ou dans la séparation de celles qui sont unies, dans la réduction des parties déplacées , l'évacuation des liquides épanchés, l'extraction des corps étrangers venus du dehors , ou formés dans le sein de nos organes, etc. etc.; ces opérations ont pour but commun de lever un obstacle mécanique à l'exercice des fonctions , de remédier à un dérangement physique contre lequel les secours diététiques et pharmaceutiques sont impuissans. Comme chacune de ces opérations est instituée pour un objet spécial , il est absolument indispensable de joindre à leur exposition l'histoire fidèle des circonstances qui obligent d'y avoir recours. Ces circonstances sont diverses maladies dont la description sommaire doit nécessairement précéder celle des opérations qu'elles exigent. Il n'en est pas de l'opération du trépan , de la cataracte ou de la fistule lacrymale, etc. , comme de la saignée , des exutoires et des autres opérations de la première classe , véritables remèdes généraux applicables à la presque totalité des maladies , et dont il est non-seulement superflu d'établir, mais dont il est même impossible d'énumérer les indi-

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cations. Si l'on ne joignoit à la description du trépan des détails assez étendus sur les plaies de tête , qui peuvent amener la nécessité de cette opération , il seroit impossible de s'en former une juste idée. La raison d'agir est plus importante encore à eonnoître que la manière de procéder, et ce que nous disons ici de l'opération du trépan doit s'entendre de presque toutes les opérations de la chirurgie.

Plaies de Tête , Commotion et Compression du Cer-' veau, Epanchemens dans le Ci^âne , Opération du Trépan.

Toutes les fois que, par l'effet d'un choc immédiat ou éloigné , le crâne est ébranlé avec violence , les organes importans que cette cavité renferme éprouvent une lésion plus ou moins grave et différente, suivant qu'il y a commotion ou compression de leur substance, ou que ces deux effets coexistent et se compliquent mutuellement Dans toute plaie de la tête, il faut donc commencer par établir la distinction des symptômes; il est aujourd'hui bien reconnu que l'opération du trépan , loin d'être indiquée dans toutes les lésions de ce genre, ne convient que dans un trèspetit nombre de cas ; qu'elle n'est même positivement nécessaire que dans deux circonstances tellement rares , qu'on ne doit point s'étonner de la voir tomber en désuétude.

Les commotions et les compressions du cerveau

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établissent, entre les plaies de tête et celles des autres parties du corps, des différences tellement notables, que l'histoire de ces deux accidens ne sauroit être détaillée avec trop de soin.

Toutes les parties du corps peuvent être ébranlées par un choc plus ou moins considérable ; mais toutes n'éprouvent point de cet ébranlement des suites également funestes. Celles dont la structure est la plus délicate, en reçoivent les plus grands dommages ; il ne faut donc pas être surpris si plusieurs auteurs se sont bornés à exposer les effets de la commotion relativement au cerveau et à la moelle épinière.

D'autres organes sont susceptibles d'éprouver, par cette cause , des lésions plus ou moins profondes; le foie, comme nous le dirons bientôt, n'y est guère moins exposé que la masse cérébrale ; les nerfs et les muscles eux-mêmes tombent dans l'engourdissement et la stupeur, après tout ébranlement violent. C'est ainsi que la commotion qu'entraîne le choc d'une balle, ou de tout autre corps lancé par l'explosion du salpêtre , jette dans Tétonnement la partie qui l'éprouve , y suspend momentanément, ou détruit tout-à-fait la sensibilité et la contractilité , interrompt par conséquent le cours des liquides, occasionne fréquemment la gangrène, et fait courir aux malades les plus grands dangers. Mais il ne faut rien moins que l'action d'un corps contendant, poussé avec une extrême vélocité, pour donner lieu à des ébran-

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Jemens aussi oiiisibles ; les secousses ordinaires, auxquelles nos membres sont exposés, ne causent qu'une torpeur passagère; ce sentiment se borne à la partie frappée , et s'étend rarement bien loin.

Il n'en est pas de même des commotions dont la moelle de l'épine et le cerveau sont susceptibles- Leurs effets peuvent déranger l'organisation de ces iraportans organes, et entraîner les conséquences les plus fâcheuses.

Le danger qui suit toute commotion du cerveau et de la moelle de l'épine, tient à la délica' tesse de ces organes, à la dureté des parois du 'crâne et du canal des vertèbres, ainsi qu'à l'impossibilité dans laquelle sont ces cavités de s'agrandir ; ces causes , toutes trois anatomiques , agissent de la manière suivante.

La division physiologique des parties du corps en solides et fluides, manque d'exactitude. La nature n'établit pas de distinction aussi tranchée; elle passe, par degrés imperceptibles, du solide au liquide : les organes mous , tels que le cerveau et la moelle de l'épine, peuvent être considérés comme une substance intermédiaire entre les uns et les autres. A l'instar des liquides, ces organes ont besoin , pour exister, d'être soutenus par leurs enveloppes (i). Ils se déforment, s'affaissent

(i) On définit les liquides, des corps dont les molécules ne conservent leur état d'aggrégation qu'au moyen d'une force étrangère ; la résistance des parois du vase , par exemple.

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et se dissolvent, privés de cet appui. On conçoit aisément que des corps si peu consistans éprouvant une commotion intérieure, par la moindre agitation , leurs molécules ébranlées iront heurter les parois de l'enceinte osseuse , seront repoussées par ces parois inflexibles ; et ce choc sera doublement nuisible , par la collision directe, et par l'effet de répulsion qui la suit. D'un autre côté, la moelle de l'épine ne remplit pas le canal des vertèbres aussi exactement que le cerveau la cavité du crâne ; un tissu cellulaire très-lâche unit foiblement la moelle environnée de ses membranes , avec les parois du conduit osseux. L'espace est assez considérable pour que, dans toute secousse violente du tronc, la moelle soit agitée, et portée contre ces parois qu'elle ne touche point immédiatement

Les commotions de ces organes sont la suite d'une percussion directe , ou d'un coup sur une partie éloignée : c'est ainsi que , dans les chutes sur la plante des pieds , les genoux ou les fesses , le mouvement communiqué , qui se propage en s'affoiblissant, conserve quelquefois assez de force pour imprimer à la moelle de l'épine et au cerveau des mouvemens préjudiciables. La nature a diminué, autant qu'elle a pu, les effets de ces .ébranlemensj les articulations multipliées des os du tarse absorbent, en quelque manière, le mouvement , et l'amortissent lorsque la chute a lieu sur la pointe des pieds. C'est aussi sur celte partie

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que s'appuient les laquais , afin de recevoir de moindres secousses du mouvement des voitures. Lorsqu'on tombe sur la plante des pieds, le choc, immédiatement reçu par le talon , se transmet de suite à la jambe; le mouvement n'est point affoibli par les articulations des os du pied; il ébranle violemment la machine, et peut alors, comme on en a de nombreux exemples, non-seulement produire des commotions au cerveau et dans d'autres viscères , mais encore fracturer le col du fémur. Les chutes sur les genoux et sur les fesses entraîneroient d'autant plus aisément ces conséquences funestes, que les jointures étant moins nombreuses entre l'endroit frappé et le cerveau ? Je mouvement éprouvera un moindre déchet.

Une chute sur le dos ou sur la tête produit une commotion directe , le choc qui n'est point affoi- Lli est plus dangereux. Lorsqu'une personne a tombé d'une certaine hauteur sur la tête, sur le dos , sur le siège , sur les genoux , ou même sur la plante des pieds, cette dernière partie portant sur le sol dans toute sa longueur, et qu'au moment même de la chute elle a perdu connoissance, puis ]'a peu à peu recouvrée , la commotion du cerveau est indubitable; elle existe également, mais plus légère, lorsque le malade a été seulement étourdi de la chute , et a éprouvé la sensation des . binettes lumineuses. Une foule de degrés sépare cette foible commotion de celle où l'ébranlement est si fort, que la substance du cerveau en est à

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rinistant désorganisée, de sorte que l'individu ne peut être rappelé à la vie.

Les signes de la commotion du cerveau se tirent principalement de l'état comateux ; mais la compression de la masse cérébrale , par un épanchement, peut également causer l'assoupissement léthargique. Comment distinguer si cet accident dépend de l'une ou de l'autre de ces deux lésions?

Si le malade tombe assommé au moment même du coup, et reste plongé dans une léthargie profonde, ces accidens primitifs sont dus à la commotion. Au contraire, si l'état comateux ne se déclare qu'une ou deux heures après le coup, il doit être attribué à un épanchement.

L'ébranlement communiqué au cerveau dans la commotion, doit, comme tout mouvement communiqué, aller toujours en diminuant, et s'éteindre. Si, dans l'instant du coup, la secousse n'a point été assez forte pour produire des accidens graves, ces accidens ne se manifesteront point lorsque leur cause sera affoibîie : voilà comment, lorsqu'il existe un intervalle entre le coup et les symptômes auxquels il a donné lieu, on peut distinguer la compression de la commotion cérébrale. Mais la distinction des accidens en primitifs et consécutifs, ne peut être établie lorsqu'il y a en même temps commotion et épanchement.

Supposons l'ébranlement assez fort pour déterminer la rupture des vaisseaux cérébraux , le malade tombe , à l'instant même du coup, dans l'as-

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soupissement. Ce symptôme dure plus ou moins long-temps, se dissipe ou subsiste; mais un côté du corps se paralyse, le côté opposé tombe en convulsions; ce surcroît d'accidens suppose nécessairement une addition dans la cause. La compression produite par un épanchementpeut seule donner lieu à ces accidens consécutifs.

Un corps orbe, ou contondant, lancé avec force contre les parois du crâne, peut occasionner la commotion du cerveau, sans fracturer son enveloppe osseuse. L'ébranlement est même plus considérable lorsque les parois du crâne conservent leur intégrité, aucune quantité du mouvement n'étant employée à en produire la fracture. Le plus Souvent néanmoins, la percussion directe du crâne occasionne à la fois la commotion et la fracture; et, s'il est des commotions où les os conservent leur intégrité, il n'est pas de fracture qui ne soit accompagnée d'un ébranlement plus ou moins fort.

La commotion affaisse la substance délicate dont le cerveau est formé; la masse de ce viscère se réduit de manière à occuper un moindre espace; témoin ce criminel dont parle Litre dans ses Mémoires de l'Académie des Sciences, année lyoS. L'ébranlement intérieur que la masse cérébrale éprouve , ébranlement auquel ses enveloppes participent, peut en occasionner l'inflammation et la suppuration , déterminer la rupture d'une plus ou moins grande quantité de leurs vaisseaux, et donner lieu à l'épancliement. Celui-ci se fait le plus

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souvent dans la substance même du cerveau, dans l'endroit diamétralement opposé à celui qui a reçu le coup. Quelquefois cependant, c'est dans ce lieu même que le sang s'extravase.

On parle d'un fou qui recouvra l'usage de sa raison , à la suite d'un coup à la tête, comme si le choc de la commotion avait réparé les dérangemens organiques de la masse cérébrale. Mais, dans un bien plus grand nombre de cas , les blessés ont perdu le libre exercice de leurs facultés intellectuelles. La stupidité, l'idiotisme, la manie avec délire, ont été observés à la suite de commotions violentes, qui n'avoient cependant pas été assez fortes pour tuer subitement. Quelquefois le trouble des idées, l'oubli du passé, ne sont que des accidens passagers. Au bout d'un temps plus ou moins long, les malades recouvrent la mémoire et la jouissance des autres facultés ; enfin, la commotion du cerveau , par l'irritation qu'elle entraîne, peut occasionner l'inflammation de sa substance, celle de ses membranes, des abcès dans le cerveau et dans le foie.

La moelle de l'épine n'est guère moins sensible aux commotions que la masse cérébrale : aussi délicate, mal assujettie dans un caiial osseux qu'elle remplit incomplètement, elle peut être désorganisée par un ébranlement trop considérable ; ses enveloppes membraneuses peuvent être déchirées et enflammées par la même cause. C'est ainsi que l'on voit la paralysie des membres inférieurs, du rec-

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tum et de la vessie, suivre une chute sur la colonne lombaire, la paralysie des membres supérieurs s'y joindre à la suite d'un coup violent porté sur la nuque, quoiqu'il n'y ait ni fracture, ni déplacement des vertèbres. La paralysie des parties qui reçoivent leurs nerfs de la moelle de l'épine, audessous de l'endroit où sa commotion a été la plus forte, est d'autant plus dangereuse, que la lésion a eu lieu dans un endroit plus élevé. Elle est mortelle , lorsqu'elle arrive vers le milieu de la colonne cervicale, parce qu'alors les muscles respiratoires sont privés de l'influence cérébrale, nécessaire à leurs contractions.

Après le cerveau et la moelle de l'épine, le foie est le plus exposé aux effets des commotions.

Il est très-ordinaire de le voir devenir malade à l'occasion d'une plaie à la tête. Dans quelques-unes de ces plaies, aucun signe n'en indique l'affection ; dans d'autres cas, la tension, la rénitence, l'état douloureux de l'hypochondre droit, les vomissemens bilieux, la font aisément reconnoître; et, lorsque le malade succombe, l'ouverture du cadavre découvre, le plus souvent, un abcès dans la substance de ce viscère. Comment observer entre deux faits une liaison si constante , sans être tenté de remonter à sa cause? Aussi plusieurs auteurs se sont livrés à cette recherche, et ont proposé diverses explications.

Bertrandi, dans un Mémoire sur ce sujet, imprimé dans le troisième volume de l'Académie de

Chirurgie , suppose qu'après toute commotion violente du cerveau , le sang afflue en plus grande abondance vers cet organe, et retourne en plus grande quantité par les veines jugulaires ; en sorte que la cave supérieure en apporte au cœur une quantité plus considérable, et l'y verse avec plus de précipitation que dans l'état ordinaire : alors, dit-il, cette colonne de sang fait effort contre celui qui monte par la veine-cave inférieure, parce qu'il n'y a dans le confluent de ces deux veines ni sillon cartilagineux, ni isthme, ni tubercule, qu'Highmore , Vieussens et Lower ont décrits ; il n'y a pas même le plus petit angle. Cette action du sang, apporté par la veine-cave descendante ou supérieure, contre celui de la veine-cave ascendante, repousse celui-ci, ou au moins ralentit son mouvement. Il reflue dans les veines hépatiques, lesquelles s'ouvrent dans la veine-cave ascendante , très-près du coeur : le reflux , ou même la simple stagnation de ce fluide, donne lieu à une inflammation qui se termine par gangrène ou par suppuration , et cette dernière terminaison est la plus ordinaire.

En réfutant cette théorie, Pouteau observe avec raison que rien ne prouve l'augmentation de la masse ni de la vitesse du sang qui descend par la veine-cave supérieure; et donnant du fait une explication absolument contraire, il établit que le coup reçu à la tête cause le refoulement du sang dans les artères qui se rendent au cerveau : ce refoulement se fait sentir de proche en proche , dans