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les carotides et les vertébrales. Or le sang, trouvant plus de résistance pour pénétrer dans les divisions de l'aorte ascendante, doit se porter en plus grande affluence dans l'aorte descendante : il fait alors irruption sur les parties inférieures; et comme le foie est celui des organes qui seprésente le premier à ce choc, qu'il reçoit plus de sang qu'aucun autre, soit par la veine-porte, soit par l'artère hépatique , que sa substance est très-molle , ses petites veines s'engorgent , et de là naîtl'inflammation, et la suppuration qui en est la suite.

Pour être directement opposée à l'hypothèse de Bertrandi, celle que Pouteau propose, et que David avoit adoptée, n'est pas plus satisfaisante. S'il regarde comme gratuite l'assertion d'un plus grand afflux du sang vers le cerveau, assertion que Bertrandi n'étaie d'aucune preuve, il suppose avec aussi peu de fondement le reflux du fluide, car il cite à l'appui les vertiges , les hémorragies nasales , le délire, et autres phénomènes qui, dépendantplutôt de l'abord plus rapide et plus abondant du sang vers le cerveau, que d'une diminution dans sa quantité ou dans sa vitesse , ne peuvent en prouver le refoulement. Il n'a donc fait que substituer à une hypothèse invraisemblable, une opinion aussi peu fondée. Il néglige une objection péremptoire, et cette objection , établie sur un fait anatomique , renverse toute l'hypothèse de Bertrandi.

Cet auteur affirme qu'au confluent des veinescaves dans l'oreillette droite, il n'existe pas même

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îe plus petit angle ; rie quidem ipsarum venarum minimus angulus : or, l'inspection anatomique démontre le contraire. L'on sait que les orifices de Ces deux veines ne sont point directenïent opposés, que les colonnes de sang qu'elles apportent se rencontrent sous un angle très-marqué, ne se heurtent point, et ne s'opposent pas un mutuel obstacle. L'orifice de la veine-cave supérieure est tourné en avant et en dehors; celui de l'inférieure regarde en arrière et en dedans : disposition dont l'utilité e^ surtout évidente chez le foetus, où le sang artériel venu de la mère , apporté par la veinecave inférieure, ne se mêle point à celui que la veine-cave supérieure verse dans l'oreillette droite , mais enfile directement le trou de Botal, et passe par là dans l'oreillette gauche, (i)

Desatilt,rejetantégalementles deux explications de Bertrandi et de Pouteati, se bornoit à reconnoître ,« i". qu'il existe un rapport inconnu , mais » réel, entre le cerveau et le foie, rapport pîus » spécial qu'entre les autres viscères ; 2°. que par i> lui, l'affection du premier détermine presque tou- » jours dans les fonctions du second, une altération » démontrée, sur le cadavre, par les traces d'en- » gorgement, d'inflammation , par les abcès qu'on » y trouve ; sur les vivans , par les nausées , les i) vomissemens bilieux , etc.

(1) Nouveaux Élémens de Physiologie, Tome I; et Tome II de la sixième édition.

» Tous les praticiens ne conviennent pas égaîe- » ment de cette connexion immédiate des deux j) viscères, et l'affection du foie ne leur paroi t être, » dans les plaies de tête, qu'un effet de la secousse )) générale; mais alors, pourquoi cet effet s'atta- » che-t-il si spécialement à un organe? pourquoi » les autres ne l'éprouvent-ils pas aussi? Cette ré- » flexion simple lève toute difficulté : il paroît que » le système nerveux est ici l'agent principal de » communication sur laquelle la circulation n'in- :» flue qu'indirectement. »

Tel est l'exposé fidèle de la doctrine de Desault, tracé par Bicliat dans le premier volume de ses OEuvres chirurgicales. J'ai rapporté textuellement et cité ses propres expressions , parce que la publication assez récente de cet ouvrage permet de le considérer comme le tableau de l'état actuel de la science relativement aux objets qui y sont traités.

La formation des abcès au foie dans les plaies de tête, nous paroît dépendre de la commotion générale à laquelle cet organe participe ; et si l'on réfléchit un moment au volume du foie, à sa pesanteur, à la manière dont il est fixé dans le lieu qu'il occupe , à la nature de son tissu parenchymateux , il ne sera pas difficile de découvrir pourquoi cet effet s'attache si spécialement à cet organe, pourquoi les autres ne V éprouvent pas également.

Plus volumineux que les autres viscères, et surtout plus pesant qu'eux tous , il exerce sans cesse

«ne traction considérable sur le diaphragme auquel il est attaché. L'adhérence cellulaire du foie avec ce muscle, est le principal moyen qui le fixe dans l'endroit où il est placé. Les viscères abdominaux le soutiennent et empêchent que son poids ne se fasse sentir au diaphragme d'une manière incommode. Lorsque l'estomac et les intestins sont vides, le tiraillement que le foie exerce sur le diaphragme est tellement sensible, que plusieurs physiologistes n'ont pas balancé à le regarder comme la cause prochaine du sentiment de la faim , auquel il ne contribue cependant que d'une manière accessoire ou secondaire.

Ce poids énorme du foie , et le tiraillement qu'il exerce sur le diaphragme , deviennent incommodes et douloureux, lorsque la masse viscérale de l'abdomen est violemment agitée dans la course, le saut , ou tout autre exercice qui entraîne la même fatigue : et de là vient l'usage où sont les coureurs de profession, d'entourer le bas-ventre avec une ceinture large et fortement serrée; constriction dans laquelle ils trouvent le double avantage d'empêcher le balottement des viscères abdominaux, et d'augmenter les forces musculaires.

Enveloppée d'une membrane extrêmement mince , et qui n'est pas distincte du péritoine , quoi qu'en aient dit quelques anatomistes subtils la substance ou le tissu parenchymateux du foie n'est composée ni de fibres ni de lames, mais de grains glanduleux unis ensemble par un tissu

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très-peu solide : aussi se déchire- 1- il à Foccasioii de la plus légère secousse , de la moindre violence^ avec la plus grande facilité. De tous les organes , il est, après le cerveau, le plus exposé aux commotions, ou mieux celui auquel ces ébranlemens sont le plus funestes; et si la masse cérébrale en est aisément désorganisée à raison de sa mollesse extrême et de la dureté de son enveloppe ^ le foie, substance très-lourde, mal soutenue, et très-facile à se déchirer, participe aux mêmes dés-

organisations.

C'est donc dans la disposition et dans la structure anatomique de ce viscère qu'il falloit chercher l'explication du rapport qui existe entre ses affections et celles de l'organe encéphalique , au lieu d'en donner des raisons tout-à-fait hydrauliques , déduites d'un dérangement imaginaire dans la circulation, comme l'ont fait Bertrandi , Pou-= teau et David, ou bien l'attribuer à je ne sais quelle sympathie nerveuse, aussi peu satisfaisante que les causes occultes de l'ancienne physique. Comment un rapport aussi facile à saisir échappa-t-ilàla sagacité de David, lorsque, sous le nom de Bazile , il envoya au concours de l'Académie un Mémoire sur les contre -coups dans les diverses parties du corps , ouvrage digne de la palme que des juges éclairés lui décernèrent ?

Joignons au raisonnement anatomique les preuves tirées de l'expérience et de l'observation , et il ne restera aucun doute sur la véritable cause des

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abcès au foie, qui surviennent à l'occasion des plaies de tête.

Un couvreur tomba du haut d'un toit dans la rue , et fut apporté mourant à l'hôpital Saint- Louis. Le cerveau avoit éprouvé une commotion vive ; l'hypocondre droit étoit douloureux. L'abdomen se tuméfia un peu avant la mort : elle arriva au bout de dix - huit heures. A l'ouverture du cadavre , nous trouvâmes le crâne fracturé , le cerveau contus. Un sang, semblable à de la lie de vin , éloit épanché dans l'abdomen. Le foie étoit gercé dans divers points de ses surfaces concave et convexe : le sang couloit de ces déchirures , et celui dont le bas-ventre étoit rempli provenoit évidemment de cette source. Tous les autres viscères de la poitrine et de l'abdomen étoient intacts. Les vaisseaux n'avoient éprouvé aucune lésion violente.

Le même accident arriva , il y a plusieurs années, à un maçon qui fut transféré à l'hôpital de la Charité , un moment après sa chute. Les os du crâne étoient fracturés ; le malade avoit perdu connoissance au moment du coup; il éprouvoit une douleur obtuse dans l'hypocondre droit ; un épanchement assez peu considérable se forma dans l'abdomen : le malade mourut au bout de vingt-quatre heures. L'ouverture du cadavre fit voir une déchirure profonde dans le lobe droit du foie. Le cerveau n'étoit pas visiblement altéré , quoiqu'il eût éprouvé une commotion très-violente.

Les plaies de télé , produites par la percussion

directe et immédiate du crâne , dans lesquelles la commotion est bornée au cerveau, et ne s'étend point aux autres viscères , ne sont pas compliquées d'abcès au foie; prei e évidente que c'est à l'ébranlement simultané du foie et du cerveau, qu'il faut attribuer la connexion qui existe entre leurs maladies. Les innombrables observations sur les plaies de tête prouvent cette assertion : à toutes celles que les ouvrages ^ Ambroise Paré , de Fabrice de Hilden ^ de J.-L, Petite de Pott, de Desault^ les Mémoires de V Académie de Chirurgie, etc., renferment, et qu'il seroit trop long de rappeler, je joindrai le fait suivant , d'une date récente. ;£

Un soldat de la garde de Paris reçut un coup de bâton sur la tête en travaillant à rétablir l'ordre troublé par une rixe dans un lieu public. Le crâne fut fracturé dans la portion formée par le pariétal et le temporal, du côté gauche. Le cuir chevelu , déchiré, laissoit l'os à découvert, et permettoit de reconnoître l'existence d'une fêlure qui se propageoit vraisemblablement jusque vers la base du crâne , comme l'ouverture du cadavre le confirma. Transporté sur-le-champ dans son domicile particulier, il fut, au bout de quelques heures, en proie à tous les symptômes d'une fièvre ardente. La tête étant rasée, j'appliquai un cataplasme émollient sur la plaie; et, comme tout indiquoit un transport abondant du sang vers le cerveau, j'ou- "vris la saphène du côté gauche, et lirai en uxie

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seule fois à peu près quatre palettes de sang. L'étendue de la fracture contre-indiquant l'opération du trépan , je me contentai de prescrire une diète absolue, l'usage ics boissons laxatives, l'eau de veau, où l'on faisoit dissoudre le tartre stibié k la dose d'un demi-grain par pinte : j'annonçai, au reste, que l'accident étoit mortel. La fièvre dura trois jours, avec quelques intervalles d'un calme peu durable; le délire s'y joignit, et le malade mourut.

L'ouverture du cadavre me fit voir une inflammation des membranes et de la surface du cerveau , du côté de la fracture. Quelques gouttes d'une sérosité Se nguinolente étoient ramassées vers la base de l'hémispbère gauche. La fêlure se propageoit jusqu'au voisinage de Vhiatus Fallopii : la dureté de la portion pierreuse du temporal paroissoit en avoir borné l'étendue. Les autres cavités n'offroientla trace d'aucun désordre. Le foie, examiné avec le plus grand soin, ne présenta, dans sa substance , ni à sa surface , aucune marque de phlogose ni de suppuration.

En m'informant des circonstances de la blessure, j'appris que le coup avoit été porté dans une mêlée , et qu'on avoit soutenu , dans la chute , le malade perdant connoissance , et renversé de manière qu'il n'essuya qu'une commotion absolument locale. Je vis clairement alors pourquoi le désordre ne s'étoit pas étendu jusqu'au foie.

Ce viscère peut éprouver une coutusiou plus

OU moins forte, lorsque la plaie de tête est la suite d'un coup porté sur cette partie, si le malade, assommé , tombe de sa hauteur sur des corps durs , comme le seroient des pierres : c'est ce qui rend si fréquente la complication dont nous établissons la véritable cause dans cet article. Les expériences suivantes compléteront cette démonstration.

L'amphithéâtre anatomique de l'hôpital Saint- Louis communiquoit jadis avec la salle des morts , au-dessus de laquelle il étoit placé, par un trou qui servoit à monter les cadavres. J'imaginai d'expérimenter quels effets résultoient, par rapport aux viscères, des chutes à diverses hauteurs. Il falloit pour cela lâcher la corde de la poulie, à l'aide de laquelle on tiroit en haut les corps, lorsqu'ils seroient arrivés plus ou moins près du soupirail : cette ouverture étoit pratiquée à un plancher dont l'élévation étoit d'environ dix-huit pieds. Plus de quarante cadavres ont été précipités de cette hauteur, puis ouverts, pour juger des effets de la chute.

Ce seroit abuser de la patience du lecteur, que de transcrire le résultat détaillé de ces nombreuses ouvertures. Le cerveau et le foie ont toujours été plus ou moins meurtris; dans quelque cas, ce dernier offroit des déchirures assez profondes, Les corps les plus lourds éprouvoient, par une raison facile à concevoir, les lésions les plus graves. Des fractures de toute espèce, diverses luxaT?.

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tions , ont été observées ; mais qu'il suffise à notre objet de dire qu'aucun viscère, sans même en excepter le cerveau, n'a souffert davantage que le foie, de ces fortes commotions produites par la chute.

Il reste , je pense , bien prouvé que , si des abcès se forment dans le foie à la suite des plaies de tête, c'est que ce viscère, parla manière dont il est assujetti, sa masse, sa pesanteur et la nature de sa substance , est de tous les organes celui qui souffre le plus de la commotion générale qu'éprouve la machine, soit dans l'instant même du coup , soit dans la chute qui en est la suite.

Cette explication , déduite de la disposition anatomique et de la structure de l'organe, est si naturelle, qu'on a lieu d'être surpris qu'elle ne se soit présentée à personne ; aucun auteur, que je sache, ne l'a donnée jusqu'à ce jour, et je n'hésite pas à la proposer comme absolument nouvelle. (î8o3.)

Pourquoi des symptômes gastriques viennentils si souvent troubler la marche des plaies d'armes à feu ? Les fièvres bilieuses sont une complication tellement ordinaire de ces sortes de blessures , que tous les praticiens ont reconnu la nécessité des évacuans pour les prévenir. L'état saburral des premières voies en est moins la cause que la commotion ressentie par l'organe biliaire ; et de même que la stupeur, à la suite des coups de feu , dépend du vif ébranlement qu'ont éprouvé

les nerfs et le cerveau, les symptômes gastriques sont produits par la lésion du foie , qui toujours a plus ou moins ressenti les effets de la secousse. La même chose a lieu dans une foule de circonstances, dans les fractures, à la suite d'un coup, d'une chute; fréquemment la lésion de ce viscère est la cause de ces phénomènes gastriques , vulgairement attribués à l'état saburral des premières voies. Ce n'est pas que cet état n'existe dans bien des cas; mais alors le dérangement qu'éprouve l'organe sécréteur de la bile s'y joint et détermine la fièvre bilieuse.

Dans toute commotion du cerveau, trois indications se présentent à remplir : tirer le système nerveux de l'état d'engourdissement et de stupeur dans lequel l'ébranlement l'a plongé; prévenir l'inflammation du cerveau et de ses membranes; s'opposer enfin aux accidens qui peuvent , en se développant du côté du foie , compliquer l'affection principale et l'aggraver. Trois sortes de remèdes, les stimulans , la saignée et les évacuans, se présentent pour satisfaire à cette triple indication.

C'est ici le lieu de blâmer l'usage trop commun des boissons stimulantes, désignées par le nom de vulnéraires y à la suite de toute commotion violente de la tète. Sans doute , si le malade est doué d'une constitution débile , et que la pâleur du visage, lorsqu'il est revenu de son évanouissement, la petitesse du pouls et la langueur générale,

T,T TREPAW. '^'7

indignent nn profond affoiblissement, quelques cuilleréCvS d'une potion spiritueuse, quelques tasses d'une infusion chaude de plantes aromatiques , sont utilement employées pour réveiller l'action nerveuse engourdie ; mais si le sujet est jeune , fort, vigoureux et pléthorique ; s'il y a pesanteur de tête et rougeur du visage, l'usage des vulnéraires ne peut que favoriser la congestion sanguine vers la tête, et provoque l'inflammation du cerveau ou de ses membranes. On voit donc combien il faut être réservé dans l'emploi de ces excitans connus sous le nom de vulnéraires. Un verre d'eau froide , que l'on fait boire à l'individu au moment où il vient d'être frappé, est le moyen dont l'usage entraîne le moins d'inconvénient.

La saignée n'est point ici d'une utilité aussi évidente , son application n'est pas aussi générale que l'ont pensé certains auteurs ; le trouble et la foiblesse que l'ébranlement a produits peuvent même la rendre pernicieuse. Des symptômes gastriques et adynamiques se manifestent souvent à la suite de la première saignée. Il n'y faudra recourir que dans les cas où le sujet est jeune et pléthorique. La rougeur du visage et des yeux , la plénitude et la tension du pouls , en indiquent la nécessité. On la pratique à la jugulaire, si cette veine est naturellement gonflée; car, s'il falloit exercer sur elle une compression un peu forte , iî vaudroit mieux préférer la saignée du bras, ou plutôt celle du pied. La saignée du cou offre l'avan-

tage de dégorger plus directement le cerveau ; ori choisit la jugulaire du côté de la blessure. Il est indifférent en soi d'ouvrir ati bras telle ou telle veine; et depuis que l'anatomie , plus cultivée^ a appris que la céphalique n'avoit aucun rapport avec la tête , on n'attache plus un si grand prix à tirer le sang par cette voie.

Les saignées du pied sont, de toutes, les plus efficaces. La pâleur du visage , les syncopes, effets prompts et ordinaires dé l'ouverture de la saphèné , prouvent assez l'influence qu'ont ces saignées sur la circulation cérébrale. Il faudra donc préférer ces veines, malgré le danger imaginaire dont Bertrandi a cru leur ouverture suivie. Une ^ ou tout au plus deux saignées , pratiquées dans les premières vingt-quatre heures , suffisent.

On y joint l'émétique en lavage, à la dose d'un , grain par pinte, à moins que le malade, étant encore plongé dans la stupeur, eût besoin d'être: réveillé par une plus forte dose : donné ainsi en lavage , l'émétique agit plutôt comme purgatif que comme vomitif. Son usage , continué durant plusieurs jours, entretient dans le tube intestinal une irritation continuelle, les fluides attirés ne se portent point au cerveau où les appelleroit, sans cela , une irritation permanente. Les lavemens purgatifs doivent augmenter l'effet de ces évacuations continuées sans interruption , jusqu'à ce que tous les accidens dépendans de la commotion soient complètement dissipés. L'émétique agit à

liï TRÉPAN. rj(^

la fois comme évacuant et diaphorétique ; H favorise la transpiration, et remplace avec avantage les sudorifiques , tels que la poudre de Dower, tant vantée par Bromfield dans les cas de cette espèce. En outre, l'émétique fait, par rapportai! foie, l'office d'un dérivatif d'autant plus utile, que son action se passe plus près de ce viscère. Desault, vers la fin de sa vie, avoit tellement généralisé l'emploi du tartre stibié dans les plaies de tête, que non -seulement il ne pratiquoit plus l'opération du trépan , mais qu'encore il le préféroità tout autre remède; il avoit abandonné jusqu'aux vésicatoires appliqués sur la tête , moyen dont il avoit long-temps fait usage.

Cette irritation du cuir chevelu est très - propre à produire une révulsion salutaire ; la communication est si directe , et tellement intime entre les parties molles qui recouvrent le crâne, et les enveloppes du cerveau qui adhèrent à son intérieur^ tant de filamens celluleux, vasculaires et nerveux l'établissent , que l'on peut appeler facilement l'irritation du dedans au dehors, en stimulant les parties extérieures. Mais ces mêmes moyens de communication établissant une correspondance réciproque, peuvent transmettre aux méninges et au cerveau l'irritation exercée sur le péricrâne, aggraver le désordre intérieur, augmenter l'assoupissement, provoquer le délire. J'ai actuellement sous les yeux la preuve du danger qu'entraîne l'irritation trop forte du cuir chevelu. Un empirique

So PLAIES DE TÊTE

a été autorisé à faire quelques essais d'un remède prétendu secret, et, selon lui, spécifique contre la teigne. Le sublimé paroit entrer à forte dose dans l'espèce de pâte dont il couvre la tête des malades. Plusieurs enfans ont été attaqués d'un érysipèle phlegmoneux de la tête et du visage. L'inflammation paroît s'être communiquée à la dure-mère ; chez celui qui est le plus gravement affecté, l'assoupissement est profond; l'on a réussi, par les évacuans , à faire cesser cet état comateux. Les vésicatoires devront être combinés avec la méthode évacuante, lorsque le malade n'est pas sorti de la stupeur dans laquelle la commotion l'a jeté. Si le pouls est petit, foible, l'insensibilité presque complète, le coma profond, il faut, après avoir rasé le cuir chevelu , le couvrir tout entier, du front à la nuque , et d'une tempe à l'autre , avec un large emplâtre vésicatoire , que l'on n'enlève qu'au bout de vingt-quatre heures. Quelquefois ses bons effets se font sentir peu de temps après son application. On voit les malades s'agiter, leur pouls s'élève, leur visage s'anime, ils reprennent connoissance , et semblent se réveiller d'un long sommeil. Pour que ce mieux se soutienne,, il faut enlever l'épiderme détaché par le vésicatoire, mettre ainsi les houppes nerveuses à nu, et panser chaque jour l'ulcération avec la pommade épispastique, afin que l'irritation et l'écoulement subsistent jusqu'à la complète disparition des accidens. > .

ET TRÉPAN. 8l

Les effets de la commotion peuvent élre lents et insensibles, les accidens consécutifs. Cela arrive toutes les fois qu'elle donne lieu à un épanchement, par la rupture des vaisseaux, ou bien à une inflammation de la masse cérébrale ou de ses membranes. L'observation suivante, tirée de L-L. Petit, prouve quels accidens peuvent suivre une commotion légère, et quel long intervalle peut séparer ici l'effet de sa cause. « Une botte de » foin, jetée par la fenêtre d'un grenier, tomba sur » la tête d'un jeune homme qui traversoit la cour; )) il est atterré et perd connoissance; on ne lui » trouve ni plaie ni contusion. Deux ou trois sai- » gnées, tant du bras que du pied, le firent revenir » à lui, et produisirent un si bon effet, que le cin- » quième jour, le malade n'ayant aucun mal, se R leva , et fut à son travail ordinaire. Trois mois i) après, il devint paresseux et dormeur, se levant » fort tard, ne pouvant résister aux moindres exer- » cices qui le faisoient suer extraordinairement; il » avoit un pouls fréquent; il n'avoit point d'ap- » petit. Ceux qui couchoient dans la même cham- » bre, s'aperçurent qu'en dormant il s'agitoit beau- » coup, qu'il avoit les yeux ouverts, et qu'il grin- » çoit les dents. Le médecin de la maison , à qui on » le fit voir, sans lui rien dire de la botte de foin , » trouvant des symptômes qui cadroient assez avec » ceux de l'affection vermineuse, le traita en con- » séquence, mais sans fruit. Le jeune homme » mourut dans les convulsions , sans avoir rendu