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» aucun ver. Je l'ouvris, et je trouvai dans le milieu » de la substance médullaire d'un des côtés du cer- » veau , un verre de sang pourri et très-fétide, h (i) Dans ces épancliemens intérieurs, résultats de la commotion , ni les signes qui indiquent l'existence de cet épanchement ne sont assez positifs, ni son siège précis assez sûr, pour qu'on puisse recourir à l'opération du trépan. La méthode évacuante est la seule qui doive être mise en usage. Elle convient également dans la paralysie des parties inférieures , produite par la commotion de la moelle épinière. Dans ce cas, on y joint utilement des frictions faites le long de la colonne vertébrale avec la teinture de cantliarides , l'alkali volatil, ou toute autre liqueur irritante, propre à tirer les nerfs de leur engourdissement.

Malgré l'emploi le mieux dirigé des moyens décrits, tels que la saignée, les évacuans et les vésicatoires , on voit quelcjnefois l'inflammation se développer dans la substance même du cerveau , ou dans l'épaisseur de ses membranes. Cette inflammation se déclare ordinairement cinq à six jours après la chute, et se complique dans le plus grand nombre des cas, de symptômes bilieux ou gastriques.

Si le sujet est jeune, pléthorique, si le foie a foiblement participé à la commotion cérébrale, si l'ébranlement a plutôt affecté le cerveau que les

(i) (Suvres chirurgicales , Tome I.

ET TRjéPAIî. 83

méninges, la fièvre qui accompagne l'inflammation a tous les caractères de l'inflammatoire. Le pouls est élevé et fréquent, la face colorée, les yeux animés sont extrêmement sensibles aux impressions de la lumière; la douleur de la tête est vive et pulsalive, le délire furieux, l'assoupissement, la paralysie, les mouvemens convulsifs lui succèdent, et la mort arrive souvent, malgré les saignées abondantes et répétées du cou , du bras et du pied, l'artériolomie , ou l'ouverture de l'artère temporale, les sangsues et les ventouses appliquées aux tempes, l'application des cataplasmes sur la têter

Si le malade avoit l'estomac et les premières voies gorgés de matières saburraîes, au moment où il a éprouvé la commotion , s'il venoit de faire une orgie , s'il est d'un tempérament bilieux , que le foie ait ressenti une secousse violente, que la constitution soit bilieuse, les lieux humides et malsains , les membranes du cerveau s'enflamment plutôt que cet organe lui-même; la fièvre, dont l'inflammation s'accompagne, prend le caractère gastrique; aux symptômes ordinaires se joignent l'amertume de la bouche, les nausées, les vomissemens bilieux, un enduit jaunâtre de la langue, la rénitence et l'état douloureux de la région du foie, les urines écumeuses et saft-anées, la sécheresse , le teint jaunâtre de la peau, surtout remarquable aux yeux et au visage , une chaleur acre et môrdicante; en un mol , tous les signes de la fièvre

8/j. PLAIES DÉ TJÊTE

bilieuse se réunissent à ceux qui dénotent l'inflammation cérébrale. L'érysipèle du cuir chevelu et de la face vient fréquemment encore, dans ces cas, accroître le danger. Modifiée par cette complication gastrique, la marche de la maladie est plus lente; mais sa nature n'est pas moins fâcheuse : elle ne se manifeste guère que du dixième au quinzième ou vingtième jour, ordinairement précédée par des symptômes gastriques. La saignée, si recommandable dans l'inflammation phlegmoneuse ou essentielle du cerveau, doit être soigneusement bannie dans l'inflammation de ses membranes, toujours compliquée de symptômes bilieux : les antiphlogistiques seront remplacés par les évacuans ; le tartre stibié, administré eil lavage, au moins pendant quinze jours consécutifs, empêche la fluxion d'augmenter dans l'intérieur du crâne, en la ramenant vers le tube intestinal. La diète ne sera point rigoureuse; les malades, auxquels l'émétique donne un appétit vorace , seront nourris avec des soupes et autres alimeris faciles à digérer. Les lavemens laxatifs, les cataplasmes émoUiens sur la tête, les boissons acidulées, seront heureusement associés à l'émétique.

L'inflammation bilieuse du cerveau et de ses membranes est tantôt la complication de l'état bilieux nvec l'inflammation locale; d'autres fois, la maladie est purement sympathique , et naît entièrement du désordre du foie et du dérangement

des premières voies. On conçoit que, dans ce dernier cas , elle doit être précédée par les symptômes gastriques; qu'elle exige rigoureusement et exclusivement la méthode évacuante, tandis que, dans le premier, les symptômes inflammatoires se développant les premiers, et les phénomènes gastriques n'existant que comme complication , une ou deux saignées conviendroient dès le début de l'affection.

Quelle que soit la manière dont on traite les inflammations de diverses espèces, soit au cerveau, soit à ses membranes , elles peuvent se terminer par suppuration. L'affoiblissement gradué des symptômes^ une douleur grava tive, l'assoupis-^ sèment continuel , des frissons irréguliers , des sueurs nocturnes , l'altération des traits du visage, sa décoloration, instruisent de cette terminaison. Après l'inflammation phlegmoneuse de la propre substance du cerveau, le pus blanc et assez semblable à celui des autres phlegmons , est rassemblé en un foyer plus ou moins profondément situé dans le parenchyme du viscère; après l'inflammation bilieuse , au contraire, lepusestune humeur gluante, jaunâtre, visqueuse, disséminée à la surface des membranes et du cerveau ; elle y adhère, et forme un enduit si tenace, qu'il faut racler avec force pour l'en détacher. A.u reste, cette matière ressemble à celle que produit l'inflammation des membranes séreuses. Desault a justexnent établi que jamais on ne peut dire, ni

86 PLAIESDETIÉTE

inéme présumer avec quelque certitude, où est répanchement purulent : que deviennent alors les préceptes donnés par les auteurs sur l'application du trépan, seul remède, selon eux, dans ces cas difficiles?

L'accès de l'air, dans une cavité dont le viscère et les membranes sont affectés, ne peut-il pas renouveler l'irritation, altérer le pus , et faire périr les malades ? Comment évacuer, au moyen du trépan , cette matière glutineuse adhérente à la surface des membranes et largement disséminée, en supposant que l'on tombât précisément sur le siège de cet épanchemenl ? Sans doute , dit , à cette occasion, Bichat, dans les OEuvres chirurgicales de Desault, il faut aider la nature lorsquelle est impuissante; mais pourquoi l'accabler de secours qu'elle ne réclame pas?

Les plaies du crâne , soit que la solution de continuité se borne aux parties molles extérieures, ou que, s'étendant aux os qui forment l'enceinte de cette boîte osseuse, eWea pénètrent dans cette cavité, exigent des soins particuliers, et présentent des différences qu'il convient de signaler. Dans les plaies non pénétrantes faites par instrument piquant, il faut réunir immédiatement, lors même qu'elles sont avec dénudation des os, panser mollement, pratiquer une ou plusieurs saignées suivant Fâge et la force du malade, imposer une diète sévère, administrer l'émétique en lavage, si des symptômes bilieux se manifestent,

ET TREPAIvf. ' 87

ordonner des clystères purgatifs; enfin, si le mal s'exaspère, malgré l'emploi de ces moyens , débrider la plaie, c'est-à-dire, agrandir la piqûre, achever ainsi la section des filets nerveux , dont la division imparfaite est la cause principale de la douleur et des autres symptômes. Par cette incision faite jusqu'à l'os, et dont la direction doit être transversale à celle des filets nerveux piqués, on borne l'irritation aux lèvres de la plaie, on empêche qu'elle ne se transmette suivant le trajet de ces nerfs.

Les plaies faites par un instrument tranchant peuvent être distinguées en simples divisions opérées par l'instrument porté perpendiculairement, en plaies à lambeaux produites par l'instrument qui agit dans une direction oblique, et en plaies où l'instrument a effectué l'ablation totale d'une portion de parties molles, et même a détaché à la fois les tégumens, les os et jusqu'aux méninges. Les mots grecs d'ecco/?e, de diacopé et diaposké-pav' nismos, indiquent ces trois variétés des plaies du crâne par les instrumens tranchans, et ce n'étoit pas jadis une petite gloire pour le chirurgien qui se faisoit agréger à quelque communauté, d'articuler nettement ces distinctions et de prononcer les trois mots grecs qui les indiquent.

Les plaies faites paruninstrument tranchantsont moins graves ; la réunion immédiate est indiquée lors même qu'elles sont à lambeaux', ou qu'une portion d'os a été coupée. Les emplâtres agglutina-

08 PLAIES DE TBTE

tifs et les bandages convenablement disposés sont employés à celte réunion, dans les trois variétés de la maladie. Cette réunion est plus facile , lorsque le lambeau détacbé du crâne a sa base tournée en baut, de manière que son poids seul le maintient appliqué à la partie dont il a été séparé. Elle est difficile dans le cas contraire; le poids du lambeau l'entraîne : on pourroit , lorsque ce lambeau a une certaine largeur, attacher son sommet par un point de suture; mais le bandage unissant, modifié et accommodé à la forme de la partie, suffira pour le maintenir. Le même appareil sert à exercer sur toute l'étendue du lambeau une compression légère qui favorise son recollement. L'application d'un lambeau des parties molles qui recouvrent le crâne , doit être faite dans tous les cas , lors même que l'on soupçonneroit les os malades. La réunion sera alors imparfaite, le lambeau doit suppurer; mais il sert toujours à recouvrir les parties affectées , et à prévenir une plus vive irritation par le contact de l'air. Les mêmes moyens sont indiqués pour combattre les symptômes inflammatoires , et parvenir à faire cesser la complication bilieuse.

Les coups portés sur le crâne par les corps d'un certain volume, produisent, suivant la force qui met ces corps en mouvement, des contusions, des plaies contuses aux parties molles , des contusions et des fractures aux os du crâne.

Une bosse se forme ordinairement dans l'en-

droit meurtri, molle dans son centre, dure et résistante vers sa circonférence , lorsque la contusion a été considérable. La bosse est dure , lorsque rinfiltration du sang est légère. Une chute sur la tête , un coup de pierre ou de bâton , occasionnent ces bosses, faciles à reconnoître à la première inspection. Une forte compression , l'application des corps froids ou des topiques astringens et répercussifs, les dissipent en un espace de temps trèscourt. Cependant, lorsqu'une certaine quantité de sang est ramassée au centre de la tumeur , sa résolution peut se faire long-temps attendre. Ce liquide , hors de ses vaisseaux , peut même, comme corps étranger , irriter les parties voisines, et déterminer la formation d'un abcès , à l'ouverture duquel il s'écoule, mêlé à la matière purulente dont il altère la blancheur. L'incision de ces bosses où la collection sanguine est trop abondante, en hâte la guérison. On a vu des chirurgiens s'abstenir de cette opération dans la crainte d'inciser la duremère , trompés par les battemens qu'imprime quelquefois à la tumeur une branche d'artère, mouvemens qui simulent jusqu'à un certain point ceux de la masse cérébrale.

Ruisch et J.-L. Petit ont fait , à l'occasion des tumeurs de cette espèce , une remarque répétée par tous les écrivains postérieurs. La facilité avec laquelle on déprime leur centre où se ramasse le liquide, tandis que la circonférence reste élevée et dure, peut faire croire à l'existence d'une frac-

9© - PLAIES DE TilTE

ture avec enfoncement des parois du crâne : je puis rapporter un nouvel exemple de cette méprise. Dans les premiers mois qui suivirent mon entrée à l'hôpital Saint-Louis (1800) , un enfant qui s'étoit jeté d'un second étage dans la rue, y fut amené à neuf heures du soir. La hauteur de la chute , la dépression que présentoit dans son centre une bosse énorme formée sur le front, firent croire à la fracture du coronal. Tous les élèves étoient assemblés lorsque je rentrai , et se félicitoient déjà d'être spectateurs d'une opération de trépan. L'observation de J.-L. Petit s'offrit à ma mémoire. Je vis, entre le fait que j'avois sous les yeux et celui que cet illustre praticien rapporte , une parfaite ressemblance ; mon pronostic fut le même , l'événement en confirma la justesse.

Toutes les fois qu'à l'occasion d'une plaie faite aux parties molles qui recouvrent le crâne par un instrument tranchant, piquant ou contondant, l'on n'a point recouvert l'os avec les parties détachées , dans la vue de le soustraire au contact de Fair, ou que le lambeau réappliqué a refusé de se réunir, l'os dénudé doit inévitablement s'exfolier, et rien ne peut abréger sensiblement la durée du traitement en favorisant cette exfoliation. Il résulte, en effet, des expériences de Tenon, que les poudres aromatiques, les liquides balsamiques, résineux, spiritueux, telles que les poudres de Sabine et d'euphorbe, les teintures alcooliques de myrrhe et d'aloès; la térébenthine, dont les an-

ET TRÉPAIV. 91

ciens avoient coutume de couvrir l'os dénudé, ne font que retarder le travail de Texfoliation. Celle-^ ci ne peut s'opérer que par des bourgeons charnus , dont l'eau tiède, les cataplasmes émolliens, ou toute autre substance incapable d'irriter l'os, favorisent le développement : on se contentera donc de ce pansement simple, sans cherclier à avancer l'exfoliation en amincissant la pièce d'os avec la rugine ou le trépan exfoliatif , puisqu'il n'en coûte pas plus à la nature de détacher une portion épaisse de plusieurs lignes , qu'une portion plus mince; sans la perforer non plus comme îe faisoit Belloste , car les bourgeons charnus qui sortiroient par les trous pratiqués en divers endroits, ne feroient que retenir plus long-temps la lame qui doit se détacher. Outre leur inutilité , les topiques irritans tirés de la classe des spiritueux, des résineux et des balsamiques, ont l'inconvénient d'étendre plus loin la nécrose, et quelquefois même produisent par suite de leur absorption diverses sortes d'accidens. C'est ainsi que la teinture d'aloès employée au pansement des plaies de tête a quelquefois donné lieu à de violentes coliques, évidemment dues à sa résorption.

Lorsque la dénudalion des os du crâne a lieu chez un enfant, quelquefois il arrive que, sans aucune exfoliation, la portion d'os mise à nu change de couleur, prend une teinte rosée qui devient de plus en plus marquée : alors les bourgeons char-

9^ ■ PLAIJRS DE TETE

nus se développent immédiatement, suppurent foiblement , et deviennent la base de la cicatrice , lorsque les bords amincis de la plaie faite aux parties molles ont contracté adhérence avec eux. Enfin, pour dernière remarque, il est d'une bonne pratique dans toute forte contusion des parois du crâne , et spécialement dans celles que produit un projectile lancé par une arme à feu, d'inciser sur l'endroit blessé. Celte incision a le triple avantage d'aller au-devant des accidens inflammatoires , en opérant un débridement ; de donner issue aux fluides infiltrés ou même épanchés, et de découvrir la boîte osseuse dont on constate alors la lésion ou l'intégrité : lors même qu'elle seroit inutile, cette incision est sans aucun danger.

Nous voici arrivés au point le plus obscur et le plus difficile de la chirurgie. Toutes les fois qu'un corps étranger heurte les parois du crâne avec un certain degré de force, son action ne se borne point à l'ébranler violemment, à meurtrir ou à diviser les parties molles dont cette boîte osseuse est recouverte; elle produit encore la fracture des os qui la forment par leur assemblage. Cette fracture arrive dans l'endroit frappé, lorsque le corps vulnérant présente une surface anguleuse et saillante : elle peut s'effectuer ailleurs, quand elle est produite par l'action d'un corps d'une certaine largeur. L'inégale résistance des parois du crâne, dans les divers points de leur étendue, explique la possibilité de ces fractures dans un endroit dif-

ET TRÉPAH. g^

férent de celui qui a été frappé; on les nomme fractures par contre-coup , et on en distingue différentes variétés.

Pour expliquer à la fois leur diversité et leur mécanisme , supposons qu'un coup de bâton soit porté sur le front, avec une force équivalente à vingt; le coronal , épais dans cet endroit, oppose une résistance égale à vingt-cinq : la solution de continuité ne peut donc point arriver directement dans le lieu frappé; le mouvement transmis se communique, il parvient à la portion orbitaire de l'os, portion mince et fragile dont la résistance, exprimée par douze, cède à une puissance affoiblie dans sa transmisson, mais qui conserve encore assez de force pour produire la fracture. L'expérience vient à l'appui du raisonnement : on a observé plusieurs fractures de la voûte orbitaire j à la suite de coups portés sur le front, la portion frontale du coronal restant intacte.

Cette première espèce des fractures par contrecoup , se fait d'un os à une autre partie du même os; elle peut arriver d'un os à un os voisin, malgré la perte que le mouvement éprouve en traversant les sutures ; c'est ainsi que la portion écailleuse du temporal se brise à la suite d'un coup porté sur les pariétaux.

Les fractures de la partie du crâne diamétralement opposée à celle qui reçoit le coup, malgré l'épaisseur égale des os dans ces deux points, s'expliquent par le défaut de sphéricité, ou plutôt

^4 PLAIESDET^TE

par la forme sphérique imparfaite que présente le crâne. On ne peut admettre, avec Saucerotte, que la masse cérébrale , poussée contre le point opposé du crâne , produise cette espèce de fracture.

La fracture de la table interne, l'externe n'éprotivant qu'une simple contusion , s'explique par l'extrême fragilité de cette table interne, nommée pour cela vitreuse par plusieurs auteurs.

Doit-on ajouter, à ces quatre variétés des fractures par contre-coup, les contusions du diploé? Mais, dans ce cas , la lame externe de l'os ne reste point parfaitement intacte, comme Font avance quelques auteurs; elle participe à la contusion, quoiqu'à raison de sa .structure elle ait éprouvé une lésion moins grave que la substance spongieuse ou diploïque.

Les fractures directes et celles par contre- coup diffèrent entre elles relativement à leur situation, à rétendue de la solution de continuité, à leur figure particulière, aux accidens dont elles sont suivies. Ce sont tantôt de simples fêlures, d'autres fois , des fentes véritables avec écartement plus ou moins considérable des bords; ici, la fracture est liïiéaire; ailleurs, elle a la forme d'une étoile. Dans celie-là, des esquilles enfoncées compriment le cerveau; dans celle-ci, cette compression est due aux fluides épanchés sur la dureïiière détachée du crâne dans l'endroit de la fracture j etc. etc. Les fractures par contre -coup aux

ET TREPAN. i^S

parois du crâne sont plus communes peut-être que les fractures directes , c'est-à-dire , où la solution de continuité s'effectue dans l'endroit frappé. Il suffit d'avoir assisté à un certain nombre d'ouvertures de cadavres, chose malheureusement trop commune par suite des plaies de tête, pour en être convaincu. Qui ne s'est plus d'une fois étonné que, dans des fractures où l'individu étoit tombé d'un lieu élevé sur le sommet de la tête, on trouvât la partie supérieure du crâne intacte , et sa base traversée par une fracture avec fêlure de la portion pierreuse du temporal , du corps du sphénoïde et des parties où les parois du crâne présentent le plus d'épaisseur? On ne peut douter que la fracture ait eu lieu par contre-coup; car la partie où elle existe est , par sa situation , parfaitement à l'abri d'un choc immédiat.

Rien n'est plus obscur que le diagnostique des fractures au crâne; les signes sensibles peuvent seuls assurer de leur existence. C'est ainsi quelej crâne, fracturé avec plaie du cuir chevelu et dénudation de l'os, présente une fente plus ou moins large et étendue, diversement dirigée; le toucher en indique aussi l'existence, lors même que les parties molles ont conservé leur intégrité, si la fracture est avec esquilles , ou que les bords écartés de la fente soient séparés par un espace sensible. La crépitation , dans les cas où il existe plusieurs fragmens absolument détachés, peut également servir à éclairer le diagnostique de ces fractures ;

mais, privé de ces signes acquis par la vue, l'ouïe et le toucher, borné aux signes nommés rationnels, le chirurgien ne pourra prononcer de prime abord sur leur existence.

Le malade a-t-il entendu, à l'instant de la chute, un bruit semblable à celui d'un pot qui se casse? mais comment le trouble peut-il lui permettre de distinguer quelque chose ? Rend-il le sang par le nez, les yeux ou les oreilles? l'ébranlement seul peut occasionner ce symptôme. La douleur, dans l'endroit de la fracture , lorsque le malade martge, parle , ou qu'on presse les diverses parties de la surface du crâne , n'est pas un signe moins équivoque; la simple contusion peut produire ce phénomène ; et cette douleur, quelle que soit la cause dont elle dépende, suffit encore pour expliquer ce mouvement automatique , par lequel le malade portant la main à la tête , indique , dit-on , la fracture. Le gonflement, l'œdématie, le détachement du péricrâne de dessus l'endroit fracturé, peuvent dépendre d'une simple lésion des parties molles. Le cataplasme dont on couvre toute la tête, après l'avoir exactement rasée , ne reste point, comme on l'a dit, plus humide dans le lieu correspondant à la fracture : il devroit, au contraire, se dessécher à cet endroit par la chaleur que développe une inflammation commençante; enfin, les vomissemens , l'assoupissement, les vertiges, la paralysie , les convulsions , existent souvent , Sans qu'il y ait division aux parois du crâne.

La vue, lorsqu'il y a dénudation , le loucher, lorsque les léguraens conservent leur intégrité, peuvent donc seuls nous fournir des lumières certaines sur l'existence de la fracture. Faudra-t-il , pour acquérir des notions plus sûres, pratiquer plusieurs incisions, et mettre l'os à découvert? Mais sur quel point appliquer l'instrument? pourquoi recourir sans nécessité à une opération dangereuse , cruelle, et qui , dans tous les cas , retardera singulièrement la guérison ?

Les accidens qui indiquent la compression du cerveau , peuvent seuls autoriser à la recherche de la fracture. Or , comme nous le dirons bientôt , les signes des épanchemens, d'où cette compression résulte, sont eux-mêmes tellement illusoires, que l'indication est rarement positive. On ne sera point étonné du précepte donné trop généralement, d'inciser le cuir chevelu pour s'assurer d^ l'existence des fractures au crâne, lorsqu'on saura que , pour quelques chirurgiens , l'opération du trépan est nécessaire , ou indiquée dans toutes les fractures.

Lors même que le crâne étant mis à nu, la vue peut nous instruire de la solution de continuité qu'ont éprouvée les os, il faut prendre garde de s'en laisser imposer par une suture ou par un sillon résultant de la présence d'un vaisseau. Dans un cas douteux , il faut gratter l'extérieur de l'os avec la rugine ; et si , lorsqu'on a enlevé la table externe , la fente ne disparoît point, si l'on aperçoit un filet iir. 7

qB plaies de tête

de sang dans son intérieur, nul doute que ce ne soit une véritable fêlure.

Ces simples fêlures sont à la fois plus dangereuses et plus difficiles à reconnoître que les fractures avec esquilles. Dans ces dernières; le mouvement a été employé à briser l'os; le cerveau n'a éprouvé qu'une commotion légère ; dans les autres , au contraire , à la solution de continuité se joint toujours un ébranlement plus ou moins considérable.

Le danger qu'entraînent les fractures du crâne ne dépend point de la solution de continuité; il est entièrement relatif à la commotion et à la compression du cerveau dont la fracture peut être compliquée. La compression qu'exercent des esquilles enfoncées est moins fâcheuse , par la facilité d'enlever sa cause; la compression produite par les liquides épanchés est beaucoup plus grave , par la difficulté que l'on éprouve à reconnoître d'une manière positive l'existence de l'épanchement, et à en déterminer exactement la situation.

Le siège de ces épanchemens est quelquefois entre les os du crâne et la dure-mère , qui en a été détachée; plus souvent, ils existent, soit entre la dure-mère et l'arachnoïde , soit dans, la propre substance du cerveau ou dans ses ventricules. Placés vers la base du crâne, les épanchemens sont plus graves que ceux qui arrivent dans ses parties supérieures. La quantité de liquide épan-

ET TREPAN. gÇ)

ché est toujours moindre dans les épanchemens situés entre la dure-mère et les os du crâne. Les épanchemens formés dans la propre substance du cerveau sont non-seulement plus considérables, mais encore, comme ils dépendent le plus souvent de la commotion , le cas est bien plus grave que dans les épanchemens sur la dure-mère. En effet, il est plus difficile ou presque impossible d'en déterminer la situation ; la ressource du trépan est nulle en des cas semblables , et d'ailleurs la commotion portée au point de déterminer un épanchement intérieur, est constamment mortelle. Dans les épanchemens entre la dure-mère et le crâne , sorte d'épanchemens qui sont presque les seuls auxquels l'art puisse porter remède lorsqu'ils son t situés vis-à-vis des parties du crâne accessibles au trépan , la quantité de liquide épanché est presque toujours très-peu considérable, et l'épanchement n'est pas moins dangereux ; dix à douze gouttes de liquide suffisent, dans certains cas, pour occasionner une compression mortelle. La plénitude exacte du crâne, l'inflexibilité de ses parois, l'extrême délicatesse du cerveau, expliquent le danger qu'entraînent les épanchemens à la suite des plaies de tête; la plus petite masse de liquide , ne pouvant écarter les parois solides de la cavité , pèse de tout son poids sur l'organe le plus mou et le plus susceptible de céder. La compression est un accident plus grave , il est même presque constamment mortel , lorsque le fluide e^t

lOO PLA.IES DE TÊTE

épanché dans la substance du cerveau; le danger est moindre lorsqu'il existe entre la dure-mère et les os du crâne.

L'assoupissement, dont les degrés augmentent depuis la somnolence jusqu'au coma le plus profond , la paralysie du côté du corps opposé au siège de l'épanchement, tels sont les signes caractéristiques de cet accident dans les plaies de tète. Le développement consécutif des symptômes, la gradation qu'on observe dans leur intensité, servent à les faire distinguer de ceux que la commotion produit d'une façon subite. Cependant il est des cas où , comme on l'a déjà dit , la commotion , occasionnant la rupture de quelques vaisseaux , donne lieu à un épanchement sanguin. Alors comme on le sent bien , les accidens de la compression s'ajoutent à ceux de la commotion. Les accidens dépendans de cette dernière cause vont en diminuant, à mesure qu'on s'éloigne de l'instant où la commotion a lieu ; ceux de la compression leur succèdent, et croissent au contraire en intensité , à mesure que la masse du liquide épanché devient plus considérable. Il faut néanmoins l'avouer, nonobstant ces différences indiquées par tous les auteurs , il est bien des cas où le praticien reste incertain à quelle cause doivent être attribués les accidens qu'il observe. Cette indécision est d'autant plus embarrassante, que le trépan, inutile dans la commotion, est indiqué pour donner issue aux liquides épanchés. Lors même

ET tei5pan. ioi

qu'on sauroit qu'il y a épanchement, il faudrait encore déterminer son siège d'une manière précise. Il est vrai que la paralysie d'une moitié du corps indique la compression de l'hémisplière opposé du cerveau ; mais iroit-on pratiquer , comme Van- Swieten le conseille, trois couronnes de trépan sur ce côté du crâne ? Il seroit fort possible qu'aucune d'elles ne tombât sur l'endroit qu'occupe le liquide. S'il y a fracture, l'épanchement existe de ce côté ; il est à l'opposite du point frappé, lorsque la commotion y a donné lieu , ou si la fracture a eu lieu par contre-coup. Si la compression étoit produite par la table interne détachée, on ne pourroit le reconnoître qu'après la trépanation de l'os sur lequel a agi la cause vulnérante. Lorsqu'il existe un double épanchement, l'un dépendant de la fracture, situé au-dessous délie entre la dure-mère et le crâne , l'autre résultant de la commotion , situé dans le lieu directement opposé, soit entre la dure-mère et l'arachnoïde, soit dans l'intérieur même du cerveau , la paralysie peut exister du côté même de la fracture , et Fou peut croire que la paralysie n'a pas constamment lieu du côté opposé à celui de l'épanchement ; l'ouverture du cadavre prouve bientôt que le cas nes'écarte point de la règle commune; l'épanchement résultant de la commotion, toujours plus considérable que celui qu'a produit la fracture, décide la paralysie du côté du corps correspondant à celle-ci. Quelquefois des convulsions agitent le côté du

corps non paralysé , le pouls est dur et élevé , la respiration stertoreuse ; les symptômes sont analogues à ceux que produit l'apoplexie.

La méthode évacuante , exposée à l'article des commotions , est la seule qu'on doive mettre en usage lorsque l'on est incertain sur le siège de l'épanchement ; elle est la seule applicable dans les cas nombreux où cet épanchement étant situé dans la propre substance du cerveau , il est impossible d'en procurer l'évacuation. Le trépan est donc seulement indiqué lorsque l'épanchement existe entre la dure-mère et les os, pourvu toutefois que la fracture intéresse une partie du crâne accessible aux instrumens, et n'en occupe point la base. Mais ces cas sont-ils aussi fréquens que l'on pense? Les épanchemens de cette espèce ne peuvent-ils point s'évacuer dans les intervalles des pièces osseuses séparées par la fracture ? Le trépan est -il généralement indiqué dans les plaies de tète, comme l'ont avancé Quesnay et l'Académie de Chirurgie ? Cette opération est-elle dangereuse et souvent inutile ? doit- elle être bornée à un trèspetit nombre de cas? enfin, quels sont ceux où elle est absolument indispensable ?

La matière des épanchemens formés entre le crâne et la dure-mère est fournie, dit-on , par les vaisseaux déchirés au moment où cette membrane se détache des os dont elle revêt la face interne; les sucs médullaires que fournit le diploé , en augmentent la masse : on voit de suite que les vais-

ET TRÉPAJy. 103

seaux qui se portent des os du crâne à la duremère , sont en général d'un si petit calibre , et la moelle contenue dans le dipîoé , si peu abondante, qu'il ne peut s'épancher qu'une très-petite quantité de liquide. Le contact inamédiat subsistant entre ces parties , même après le décollement de la dure-mère, doit suffire , dans beaucoup de cas , pour borner cet épanchement. Les vaisseaux absorbans auront bientôt repompé quelques gouttes de liquide. Enfin , dans les fractures des autres os , avec décollement de leur périoste , il ne se fait pas d'épanchemens ; du moins ils ne sont jamais assez considérables pour que les auteurs leur aient accordé une attention particulière. Concluons de tout ceci, que lesépanchemens entre le crâne et la duremère , assez considérables pour produire la compression du cerveau , et rendre le trépan nécessaire, sont beaucoup plus rares qu'on ne pense.

Lorsqu'ils existent , le décollement de la duremère s'est fait dans une certaine étendue; si le fracas est considérable , l'os brisé en plusieurs esquilles , l'intervalle des pièces osseuses suffit pour leur donner issue. Plusieurs faits le prouvent. Je n'en veux citer qu'un seul , tiré de la pratique de feu mon confrère le docteur Giraud. Une femme se casse la tête, dans une chute de quinze pieds de haut; la fracture occupoit toute la largeur du crâne ; en prenant la partie antérieure du coronal d'une main, et Fos occipital de l'autre, on faisoit mouvoir sensiblement et séparément les

T04 PLAIES DE TIÎTE

deux moitiés de la boite osseuse. Le sang sortoit par la fente. Ses bords furent maintenus écartés au moyen d'un coin de bois , de manière que, par cette ouverture, on pouvoit apercevoir les mouvemens du cerveau. Le sixième jour , la fente ne laissant rien suinter, le petit morceau de bois fut enlevé. Le cinquante-deuxième, la plaie étoit fermée, sans que l'os se fût exfolié. Le soixante-douzième, la malade sortit de FHôtel-Dieu , parfaitement guérie.

On voit que le trépan est souvent inutile dans les plaies de tête, avec fracture du crâne, même lorsqu'il y a épanchement entre cette boîte osseuse et la dure-mère. Cette doctrine est bien différente de celle que renferment les Mémoires de Quesnay , insérés dans le premier volume de l'Académie. Les fractures au crâne , dit cet auteur, plus digne de sa célébrité comme philosophe , que par ses travaux en médecine , indiquent le trépan, comme cause et comme signe de l'épanchement auquel cette opération doit remédier. Son utilité a donc été exagérée; mais peut-être autant elle fut prodiguée , autant son usage est restreint. Desault y avoit entièrement renoncé dans les dernières années de sa pratique, et la méthode évacuante lui réussissoit dans un très-grand nombre de cas. C'est une observation fort ancienne , que le peu de succès de l'opération du trépan pratiquée à l'Hôtel-Dieu de Paris : soit que l'air des salles, vicié par le grand nombre d'individus qui s'y trou-

ET TRÉPA?r. lO'J

vent rassemblés, ou par l'humidité dont le voisinage de larivièrele charge constamment, exerce sur la plaie qui succède à l'opération, ou sur les membranes du cerveau mises à nu , une influence délétère; soit que ce fait constant dépende d'une autre cause ignorée, l'opération du trépan est presque toujours suivie de la mort des individus. Malgré l'insensibilité relative de la dure-mère , le contact de l'air, comme Bell l'observe, ne peut-il jjas irriter cette membrane , dans un moment où l'ébranlement et l'inflammation qu'amène la fracture l'ont rendue plus sensible qu'elle ne l'est d'habitude ? L'air, auquel le trépan ouvre un libre passage, n'est-il point capable d'altérer les liquides épanchés , et surtout de corrompre le pus qui se forme dans certains cas d'inflammation ? Le trépan n'est donc point une opération sans danger , et qui n'ait d'autre inconvénient que son inutilité, lorsqu'elle n'est pas indiquée : il est cependant des cas où cette indication est formelle ; il s'agit de les déterminer.

Lorsqu'à la suite d'un coup sur la tête, il y a fracture dans l'endroit frappé, si elle consiste en nne simple fêlure, et que les accidens indiquent la compression du cerveau , il faut trépaner sur la solution de continuité , dont les bords ne sont point assez écartés pour donner issue au fluide épanché.

Lorsque les esquilles détachées de l'os sont enfoncées et compriment la masse cérébrale , si Von

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ne peut les relever sans appliquer le trépan, l'opération est encore indiquée. Il n'est donc que deux circonstances où l'opération du trépan soit positivement indiquée : ne nous étonnons point alors qu'elle tombe en désuétude, car bien que les deux cas que l'on vient de déterminer puissent s'offrir, la situation de la fracture, le siège de l'épanchement , le dérobent le plus souvent à notre connaissance; et dans les cas où il est facile de juger de l'existence et du siège des épanchemens, les fluides épanchés ont la facilité de s'écouler dans les intervalles des fragmens , principalement si la fracture est avec esquilles. Cette facilité est encore augmentée dans les cas où l'un des fragmens étant totalement détaché , son ablation laisse une ouverture équivalente à celle qu'on obtiendroit par l'application du trépan.

Cet instrument peut être appliqué sur tous les points du crâne, à l'exception de la partie moyenne et inférieure de la région frontale, des angles antérieurs et inférieurs des pariétaux , et du trajet des sutures. L'écartement des deux tables du coronal par les sinus frontaux, rendroit l'opération difficile ; d'ailleurs , la crête coronale interne faisant, dans cet endroit, une saillie assez considérable au-dedans du crâne, la couronne du trépan déchireroit les membranes du cerveau , avant d'achever la section de cette éminence osseuse. Les angles antérieurs et inférieurs des pa-

riétaux renferment Tarière sphéno-épincuse , tantôt logée dans un canal osseux, et pins souvent dans une profonde gouttière : la lésion de ce vaisseau , inévitable dans 1^ cas où l'on appliqueroit le trépan sur la portion d'os qu'elle occupe, porte à l'éviter. Enfin, l'adhérence intime de la duremère aux sutures , l'existence du sinus longitudinal supérieur au-dessous de la suture sagittale , engagent à s'écarter de ces articulations. Cepen-^ dant il n'est aucun de ces points où l'on ne piit opérer dans le cas de nécessité urg/ente. Si , par exemple, un épanchement s'étoit formé derrière les sinus frontaux , il faudroit trépaner successivement les deux tables du coronal^ en employant pour la table externe une plus large couronne, puis enlever la crête coronale interne avec le ciseau. L'hémorragie produite par la section de la sphéno-épineuse seroit aisément supprimée , au moyen de l'introduction d'un petit bmichon de cire molle dans le canal osseux qui l'enveloppe ; enfin , quelque intime que soit l'adhérence de la dure-mère aux sutures, si cette adhérence avoit été détruite par la fracture , et qu'un épanchement se fut formé dans cet endroit, on ne courroit aucun risque d'y opérer. Il en est de même pour la région temporale. Les accidens qu'occaisionne la section du muscle dont elle est couverte, ne doivent point empêcher de trépaner sur les tempes. Hippocrate le défend dans son livre des Plaies

de tête. Ambroise Paré , déférant au précepte du père de la médecine, -préféra appliquer la couronne sur le pariétal , au-dessus de la région temporale, et introduire une canule de plomb sous le temporal, pour favoriser l'écoulement de la sanie qui sortoit d'entre l'os et la dure-mère. « Et, « lorsque l'habillois luy faisois baisser la teste en «bas, et fermer la bouche et le nez, afin d'ex- « puiser la sanie hors : puis luy faisois injection « de choses détersives , avec une petite syringue , a et avec autres remèdes; fut, par la grâce de Dieu, « bien guary. » (i)

Lorsqu'on applique le trépan , et qu'après l'ouverture du crâne rien ne se trouve, soit entre le crâne et la dure-mère , soit au-dessous de cette membrane, dans l'endroit où l'on soupçonnoit l'existence de l'épanchement, il faut, lorsque de nouveaux signes l'indiquent ailleurs, multiplier les ouvertures. Cette multiplicité des trépans est requise aux cas où la fêlure traverse une suture. L'adhérence plus intime de la dure-mère fait qu'elle se détache sur les deux côtés de cette articulation , tandis qu'elle y reste unie. Deux épanchemens se forment alors, un de chaque côté; il faut absolument pratiquer deux ouvertures pour ieur donner issue.

Un instrument nommé trépan sert à l'opéra-

(i) (Euvres d'Ambroise Paré;, liv. ïo^ ohap, ar.

ET TllÉPAN. lOf)

tion de ce nom. Semblable à un vilebrequin , outil fort employé en menuiserie, il se compose d'un arbre ou manche, auquel on adapte une couronne , ou scie circulaire , faite en forme de boisseau. Le diamètre des couronnes varie de six à dix lignes : elles ont environ un pouce de hauteur. Ce trépan est préférable au tréphine dont les Anglais se servent, et qui exige une main plus forte , une pression plus grande , en sorte qu'au moment où l'on achève la section , on court risque d'enfoncer l'instrument dans le crâne, de déchirer la dure-mère, et même le cerveau.

On incise le cuir chevelu et le péricrâne, afin de mettre l'os à découvert, s'il n'est point à nu par le fait de la maladie. Cette incision sera en manière de T ou de V , parce que , dans le cas où ion se seroit mépris sur le véritable siège de l'épanchement , il est plus facile de réappliquer les lambeaux qu'après l'incision cruciale. On relève les lambeaux , on détruit le péricrâne avec ime rugine; on couvre les lambeaux relevés avec des compresses fines , afin de les garantir de l'action de la couronne. On fixe celle-ci à l'arbre du trépan garni d'une bascule, après avoir vissé à rebours une pyramide d'acier, dont la pointe excède d'une demi-ligne le niveau du bord tranchant de la couronne, dans le centre de laquelle cette pyramide est fixée.

Le trépan ainsi monté, et tenu dbmme une plume à écrire, est porté sur l'endroit le plus

l lO PLAIES DE TÊTE

déclive du siège de l'épanchement Dans les cas de fêlure, la couronne doit anticiper des deux côtés, et enlever une portion égale de chaque bord ; s'il y a des portions d'os enfoncées et mobiles , on trépane à côté , sur une portion solide, et qui puisse , après l'opération , fournir un point d'appui pour relever ou extraire les portions d'os enfoncées.

La pyramide est posée sur le centre de la partie qu'on veut emporter ; on l'y fixe pendant qu'on porte l'autre main à l'extrémité supérieure de l'arbre. Les deux premiers doigts de cette main sont placés de manière à former une espèce de cerceau autour de la pomme sur laquelle on doit appuyer alternativement le front et le menton. L'on tourne doucement l'arbre du trépan, la pyramide pointue s'engage dans la substance de l'os, la couronne en atteint bientôt la substance : lorsqu'elle a fait une rainure circulaire assez profonde pour s'y maintenir, sans le secours de la pyramide, on dévisse celle-ci avec une clef, dans la crainte que la pointe qui dépasse le niveau de la couronne, ne déchire les membranes du cerveau avant que cette dernière n'ait achevé la section du crâne. La pyramide ôtée, on replace la couronne , on tourne avec légèreté, c'est-à-dire sans trop appuyer. On interrompt fréquemment l'opération pour nettoyer la rainure avec une feuille de myrte, tandis qu'un aide*enlève avec une brosse les sciures qui sont engagées entre les dents de la couronne. On

ET TllÉPAIf. I II

examine à quel point de profondeur on est parvenu, si la section est partout également profonde , si déjà la pièce qu'on veut enlever est mobile. On tourne avec d'autant plus de lenteur et de légèreté, qu'on est plus près de terminer; si la section est plus avancée d'un côté , on incline \% couronne du côté opposé , de manière qu'elle finisse en même temps sur toute la circonférence. Enfin , quand la pièce est mobile , on achève de l'ébranler avec des élévatoires. Une spatule , dont on se sert à la manière d'un levier du premier genre, est le meilleur de tous. La pièce d'os enlevée , on coupe avec le couteau lenticulaire les petites aspérités qui peuvent exister à la circonférence de l'ouverture ; on relève les esquilles déprimées ; on extrait celles qui blessent le cerveau ou ses membranes ; le fluide épanché s'écoule , lorsque le siège de l'épanchement est entre les os et la dure-mère, le mouvement d'élévation qu'imprime au cerveau l'ensemble des artères placées à sa base, suffit pour en procurer l'évacuation. Il en est de cette pression qu'exerce le cerveau soulevé par ses artères contre la voûte du crâne qui s'oppose à son élévation , comme de celle à laquelle les viscères abdominaux et thorachiques sont soumis en conséquence des mouvemens respiratoires; cette pression suffit pour déterminer la sortie des liquides épanchés dans les cavités. Elle sert même à l'évacuation du pus que contiennent les abcès situés dans l'épaisseur de leurs parois.

112 PLAfES DE TETE'

J'ai donné des soins à un jeune homme atteint d'un dépôt par congestion dans la région lombaire. La suppuration étoit abondante; mais jamais la matière ne couloit en plus grande quantité que dans les momens où le malade parloit. J'ai vu le pus jaillir, ou sortir par jets rapides dans les secousses que le rire occasionne. Cette tendance du cerveau, pour s'élever, est encore le meilleur moyen pour maintenir en place les pièces d'os relevées. Mais, favorable dans ces cas, elle peut être nuisible , si l'on ne garnit d'un linge lin, de charpie et de compresses, les ouvertures faites par la couronne. Elle dispose le viscère à former hernie, lorsque l'application de plusieurs couronnes de trépan , ou une fracture avec esquilles, a occasionné une très -grande perte de substance aux parois du crâne. On a vu l'encéphalocèle survenir par cette cause.

Lorsque Fépanchement est au-dessous de la dure-mère, on enfonce prudemment la pointe du bistouri dans la tumeur que forme cette membrane soulevée par les liquides; on l'incise crucialement. Si, après cette incision , la surface du cerveau paroît lisse, mollasse, fluctuante, il y a abcès dans la substance de cet organe ; on peut y enfoncer la pointe du bistouri à un pouce de profondeur. La prudence ne permet pas d'aller plus loin. L'incision de la surface du cerveau est sans douleur ; elle entraîne moins de danger qu'on li'oseroit l'espérer, d'après Fimportance de cet or-

KT TREPAN. Il3

gane ; mais l'expérience et l'observation ont appris que ses parties essentielles sont placées près de sa base, et que sa surface peut être enlevée impunément, sans danger comme sans douleur.

Après l'opération du trépan , l'évacuation des liquides, ou le replacement des pièces osseuses, on procède au pansement , comme on le dira bientôt.

Le nombre des instrumens employés à l'opération du trépan est très-considérable. A voir les quatorze pièces destinées à faire une petite ouverture au crâne, qui ne se rappelle le luxe instrumental du dix-septième siècle? Il appartenoit à Bichat de faire, pour cet appareil, ce que Desault avoit exécuté sur tant d'autres, en le ramenant à l'heureuse simplicité qui fait le caractère de cette époque. Le méningophilax, le tire -fond et l'exfoliatif ne sont plus employés ; la rugine et l'élévatoire seront toujours nécessaires, puisqu'il faudra toujours soulever la pièce d'os séparée, en. détacher le périoste. Mais monter et démonter successivement le perforatif et la couronne , dévisser la pjrramide avec une clef exclusivement destinée à cet usage , entraîne des longueurs inutiles. On les évite en se servant du trépan proposé par Bichat (i). C'est un trépan ordinaire dont la couronne mobile sur la pyramide s'abaisse sur celle-ci , à mesure que la section de l'os s'exécute ,

(i) Mémoires de la Société médicale d'Émulation, Tome IL m. 8

ii4 plplïes de t£te

de manière que l'on peut achever l'opération sans retirer l'instrument de la rainure circulaire qu'il s'est tracée.

On placera sur l'ouverture faite par le trépan un morceau de toile fine, taillé en rond, sans l'engager entre la dure-mère et les os du crâne , comme tous les auteurs en donnent le précepte. Cette introduction d'un corps étranger cause, en pure perte j une irritation qu'on évite en plaçant le sindon ; c'est ainsi qu'on nomme le petit morceau de linge, en dehors et à l'extérieur de l'ouverture. On l'emploie , afin que la charpie dont on couvre cette ouverture n'engage pas ses brins dans la substance du cerveau , ou dans l'intervalle de ses membranes. C'est un fait remarquable que l'extrême tendance qu'ont les corps légers pour s'insinuer dans les cavités contiguës, ou plutôt l'attraction qu'exercent ces surfaces sur les brins de charpie ou autres corps de cette espèce ; c'est à quoi il faut prendre garde dans les plaies des jointures , lorsque les capsules synoviales sont ouvertes , et dans les plaies abdominales ou thorachiques , dans lesquelles le péritoine ou les plèvres se trouvent intéressés. Je soupçonne que ce phénomène est analogue à l'attraction des capillaires. Quoi qu'il en soit, il faut user de sindon dans tous les cas où cet accident est à redouter; il est d'autant plus à craindre, que le corps étranger introduit devient une cause subsistante d'irritation, et entretient une suppuration intarissable tant que

ET TIIÉPAN. Il5

l'existence de sa cause reste ignorée. Il est inutile et dangereux de tremper ces pièces d'appareil dans le baume de Fioraventi, l'essence de térébenthine, et autres détersifs conseillés par maint auteur. La charpie douce et sèche .s'imbibe des sucs qui s'écoulent en plus ou moins grande abondance; les digestifs relâchans, les embrocations huileuses, les fomentations émollientes, sont seuls indiqués pour calmer la douleur et modérer l'inflammation. La tête est placée de manière que les humeurs couleijt en dehors par leur propre poids; le malade est mis à la diète des maladies aiguës; on prescrit les boissons rafraîchissantes et laxatives. Les règles du traitement ont été tracées à l'article de la commotion; elles sont les mêmes dans les deux cas.

Les injections détersives avec une décoction de sureau, de millepertuis, de mélilot, de véronique, peuvent être indiquées dans les cas où l'écoulement des humeurs est abondant, et se prolonge plus que de coutume, la dure-mère enflammée fournissant un liquide puriforme en plus ou moins grande quantité.

Cependant, du dixième au quinzième jour après l'opération , la dure-mère et l'os mis à découvert se couvrent de bourgeons charnus, l'os s'amincit^ une cicatrice se forme , toujours enfoncée , mais d'autant plus solide que la perte de substance a été moins considérable. Quelquefois l'exfoliation de la dure-mère et des os mis à découvert en retarde beaucoup la formation. La perte de substance n'est

Il6 MALADIES

qilimparfaiteinent réparée, et la cicatrice présente une résistance moindre que le reste des parois du crâne. Aussi le malade doit la couvrir avec une calotte de carton ferme, ou avec un morceau de cuir bouilli, moyens doublement avantageux, eu ce qu'ils protègent cette portion affoiblie contre les injures des corps extérieurs, les changemens brusques de la température, et s'opposent à ce que la dure-mère elle cerveau végètent, ou fassent hernie par cet endroit.

Maladies des Paupières. Opérations qu elles exigêht. Fistule lacrjniale.

Plusieurs maladies des paupières , en mettant obstacle aux libres mouvemens de ces parties , nuisent à la vision, et réclament l'opération chirurgicale, seul moyen possible de guérison. Tel est l'ankyloblépharon , nom générique sous lequel on peut comprendre soit la réunion des paupières entre elles, soit leur adhérence au globe de l'œil, l'ectropion ou renversement des paupières , la paralysie de l'élévateur de la paupière supérieure, et enfin la tumeur et la fistule lacrymale. Entrons dans le détail de ces diverses infirmités et des opérations qu'elles exigent.

Les paupières, chargées de l'importante fonction de soustraire l'oeil à l'action continuelle de la lumière, peuvent rendre cet organe inutile, en empêchant le fluide d'arriver jusqu'à lui. Tel est l'effet de l'union contre nature de leurs bords

f)r s P AL' i'î r, RJ-S. 1 ly

libres; maladie très-rare, presque toujours congéiiiale, et qui peut être aussi produite par l'adhérence inflammatoire, à la suite de la petitevérole.

Lorqu'un enfant vient au monde les deux paupières réunies, on fait une petite ouverture, en pinçant la peau vers la commissure externe ; on introduit par là une sonde cannelée; elle sert à conduire les petits ciseaux ou le bistouri mince et étroit avec lequel on fend hardiment la membrane qui établit l'union ; les cils indiquent la direction qu'il faut suivre. Lorsque l'union est immédiate, c'est-à-dire sans interposition d'une membrane; c'est entre les deux rangées de ces poils que l'incision doit être faite. Les larmes qui mouillent les bords de la division , l'huile d'amandes douces dont on les oint, le soin que prend la nourrice de les séparer en glissant entre eux son anneau, et en empêchant l'enfant de dormir trop long-rtemps , préviennent une nouvelle adhérence. On peut encore pratiquer des injections mucilagineuses qui offrent le double avantage d'empêcher la réunion des bords, et de calmer la légère phlogose résultante de leur séparation.

Dans les cas où la réunion des paupières est incomplète, l'opération est beaucoup plus facile, et l'on risque moins de blesser^ soit l'oeil, soit les cartilages tarses.

L'adhérence des paupières au globe de l'œil esf

Il8 MALADIES

une affection bien plus grave ; elle l'est surtout lorsqu'elle s'étend à la cornée transparente : alors la cécité en est la suite inévitable, puisque la dissection , par laquelle on parviendroit à détacher les paupières du globe, entraîneroit toujours l'opacité de son miroir. Lorsque l'adhérence ne va point jusqu'à la cornée transparente, on dissèque successivement chaque paupière avec un bistouri mince et étroit.

Dans cette opération , que l'on commence par la paupière inférieure , il vaut mieux anticiper sur ces parties que sur le globe de l'oeil. On ne sauroit prendre trop de précautions pour empêcher que les paupières ne se recollent à la sclérotique. Les moyens de la prévenir sont les mêmes que dans le cas précédent. Il faut introduire fréquemment un stylet arrondi entre les surfaces divisées ; cela vaut mieux qu'y placer un morceau de papier ou de linge fin imbibé d'huile , corps , étranger dont la présence est incommode , douloureuse , et que les mouveraens des parties ont bientôt déplacé.

Les plaies faites aux paupières doivent être immédiatement réunies par le moyen des emplâtres agglutinatifs. On y joint l'application d'un inonoculus , après avoir rempli, avec de la charpie, le creux que présente la partie antérieure de l'orbite. Lorsque ces solutions de continuité sont verticales , et intéressent toute l'épaisseur de la paupière , en s'étendant jusqu'à son bord libre , Tac-

DES PAUPIJÈRES. IJQ

tioii des fibres palpébrales de l'orbiculaire en tient les lèvres écartées ; il y a alors éraillement de ce bord libre. Une portion de l'œil reste toujours à découvert, et l'impression continuelle de l'air et de la lumière y a bientôt déterminé une inflammation, qui ne guérit que par la suppression de sa cause; pour cela on réunira les lèvres de la division par un point de suture , en traversant le cartilage tarse. Si la division éloit ancienne , on auroitdù auparavant en rafraîchir les bords. Cette petite opération, analogue à celle du bec-de-lièvre, exige des ciseaux et une aiguille d'une ténuité appropriée à la petitesse des parties.

Les plaies avec perte de substance, les ulcérations de diverses espèces qui peuvent survenir aux paupières, lors même qu'elles sont guéries par le traitement convenable , laissent souvent après elles une autre maladie fort incommode, c'est le renversement des paupières.

Voici comment arrive ce renversement longtemps rebelle aux moyens de l'art, et dont Bordenave a le premier établi la véritable méthode curative. Nous avons vu, à l'article des plaies qui suppurent , que rien ne se régénère dans le corps de l'homme, à l'exception des parties épidermoïques ; que, dans les plaies avec perte de substance, la peau est attirée vers la surface mise à nu , et la recouvre tout entière, lorsqu'elle est assez extensible pour se prêter à cet allongement. Aucune partie de la peau ne jouit d'une plus grande

extensibilité que celle des paupières : aussi , voit-on des cicatrices linéaires succéder à leurs jilus larges ulcérations. La peau entraîne la conjonctive , et renverse le bord libre des paupières , en mettant leur face postérieure à découvert. L'irritation que la conjonctive palpébrale éprouve par le contact de l'air, y détermine Un engorgement inflammatoire ; l'œil n'étant plus recouvert par la paupière également renversée, s'enflamme; les douleurs sont vives et la difformité trèsgrande.

Que faire pour y remédier ?

Les anciens, auxquels le véritable mécanisme de la guérison des plaies étôit entièrement inconnu, suivoient une méthode qui augmentoit le renversement , et rendoit la difformité plus hideuse. Ils faisoient , en dehors de la paupière , une incision semi-lunaire. Celse veut qu'on la dirige en sens contraire des courbes que figurent les plis de la peau, c'est-à-dire que la convexité soit tournée en bas pour la paupière supérieure , et en haut pour l'inférieure. Il se proposoit par là de rendre plus considérable l'écartement des bords de la division. Mais en vain en tiroit-on les lèvres en sens contraire, par le moyen des emplâtres agglutinatifs et des crochets imaginés pour cet usage ; en vain essayoit-on de fixer une lame de plomb sur la partie saignante , pour obtenir une large cicatrice, et allonger le tissu de la paupière; les lèvres de la plaie finissoient par se mettre en

DES PAUPli':RES. 12 1

contact; l'opération étoit inutile; rien n'en subsistoit qu'une plus grande difformité. Maître Jean (i) reconnoît l'impossibilité de guérir le renversement des paupières par le procédé de Celse ; il conseille d'emporter le bourrelet que forme la membrane interne gonflée , lorsque le renversement dépend de cette cause. Marc-Aurèle Severin (2) enleva avec succès le cercle tuméfié de la membrane interne, et remit à peu près les choses dans leur état naturel ; mais on ne savoit point étendre ce procédé aux cas de renversement produit par une cicatrice extérieure. Bordenave y fut conduit par un raisonnement très-simple (3) ; aucun moyen ne peut restituer à la paupière la substance qu'elle a perdue : comme il est impossible de l'élargir , retranchons la portion de conjonctive excédante , absolument comme les tailleurs rétrécissent la doublure d'un habit , lorsqu'elle déborde l'étoffe devenue plus étroite. Le succès répondit à son attente. Toujours la paupière reprit sa forme naturelle par l'excision de sa membrane interne. Il est des cas où le renversement est porté si loin , une grande partie de la peau des paupières se trouvant détruite par une brûlure , un charbon gangreneux ou un ulcère rongeant, qu'il est impossible de la ramener entièrement par l'opération;

(i) Traité des Maladies des Yeux , i vol. m-4.

{p) De Mtdlcinâ efficaci , part. 2 , cap. 33, de Ectropio.

(3) Mémoires de l'Académie de Chirurgie, Tome V, in-l\.

la cure n'est alors que palliative. Pour pratiquer cette excision , le malade sera assis sur un siège assez élevé , en face d'une croisée bien éclairée, la tête appuyée et fixée contre la poitrine d'une aide qui embrasse le front avec ses deux mains ; le chirurgien pince la conjonctive boursouflée avec une érigne ou une pince à disséquer, et l'enlève d'un seul coup avec un bistouri ou des ciseaux. Si le renversement étoit énorme, il faudroit , comme Scarpa le conseille, disséquer cette membrane depuis le cartilage tarse jusque près de l'endroit où elle se réfléchit sur le globe de l'œil , puis en faire l'ablation avec des ciseaux à lames bien évidées. L'excision de la conjonctive est promptement suivie de la réduction de la paupière : le malade guérit parfaitement en quelques jours.

Lorsque le renversement est en dedans , ce qui est fort rare , on pince la peau vis-à-vis l'endroit où le bord libre de la paupière se replie davantage contre le globe de l'oeil , puis on en enlève un petit lambeau eUiptique. Cette perte de substance ramène en dehors le bord libre garni des poils ciliaires. C'est dans beaucoup de cas , comme l'a trèsbien vu Scarpa (i), le meilleur remède contre le trichiasis, ou renversement des cils.

Dans la chute ou le relâchement de la pau-

(i) Traité pratique des Maladies des Yeux, 2 vol. in-S. traduit par le docteur Léveillé.

pière supérieure , cette partie descend au-devant de la pupille , et ne peut s'élever , soit qu'il existe un relâchement originel ou accidentel de son tissu , soit que son muscle élévateur ait été frappé de paralysie. Dans quelques individus , la paupière supérieure est, dès la naissance, d'une largeur excessive; l'état œdémateux de la même paupière en augmente aussi l'étendue. Dans le premier cas , on doit pratiquer l'excision dont il vient d'être parlé à l'occasion du renversement en dedans, en ayant l'attention de faire cette perte de substance , le plus haut possible, près l'arcade orbitaire ; dans le second, que la structure délicate , cellulaire et lymphatique des paupières, rend extrêmement fréquent, il faut combattre l'œdème par les remèdes appropriés.

L'infiltration aqueuse des paupières est presque toujours symptomatique; la pression du bandage unissant qu'on applique à la suite de l'opération du bec-de-lièvre , le chevêtre employé pour les fractures de la mâchoire, en un mot, tous les appareils qui gênent le retour de la lymphe , par la compression des vaisseaux lymphatiques du visage, entraînent fréquemment l'œdème des paupières. Le moindre affoiblissement , le plus léger excès , en relâchant la fibre et en diminuant la consistance de l'humeur gélatineuse qui remplit le tissu cellulaire des paupières, les frappe d'un léger empâtement, et augmentant leur transparence, leur donne une teinte bleuâtre, par laquelle les

yeux paroissent cernés. Cet accident cesse avec les causes qui y donnent lieu. Il est donc inutile de faire aucun traitement dans la chute de la paupière , dépendante de cette cause : à mesure que le gonflement œdémateux diminuera , on verra la partie recouvrer toute la liberté de ses mouvemens.

Dans la chute de la paupière, dépendante de la paralysie de son élévateur, l'œil est presque toujours tourné en dehors, parce que la troisième paire étant affectée, les muscles droit supérieur, droit inférieur et droit interne, tombent en paralysie avec le releveur de la paupière, tandis que le droit externe qui ne reçoit pas ses nerfs du même tronc , mais auquel la sixième paire va se rendre en entier, conserve sa contractilité , et entraîne l'œil de son côté. Lorsque cette paralyie est complète et résiste aux vésicatoires placés entre les deux épaules, à la nuque, ou derrière les oreilles, à l'émélique en lavage, aux purgatifs répétés, à de légères frictions faites sur la paupière avec le baume de Fioraventi et l'alkali volatil , elle doit être réputée incurable. 11 faut alors faire un pli à la paupière , et en emporter un petit lambeau longitudinal; on ne la ramène point tout- à -fait à sa hauteur ; mais on fait qu'elle ne descend pas au-devant de la pupille, et n'intercepte plus les rayons lumineux. Je viens de traiter avec succès , par l'application d'un bouton de feu, la maladie dont il est question dans cet arlicle. Une femme «

DES PAUPrlîRES. 125

âgée d'environ quarante ans, vint à l'hôpital Saint- Louis avec une chute de la paupière supérieure gauche; il y avoit en même temps déviation du globe de l'œil en dehors. La paralysie étoit survenue à la suite de douleurs de tête, qui avoient duré plusieurs mois. J'appliquai un bouton de fer rougi à blanc vers la partie moyenne de l'arcade surcilière , vis-à vis l'endroit où les nerfs ophthalmiques se réfléchissent sur le front, après avoir traversé le trou surcilier. L'escare épaisse d'une demi-ligne se détacha par la suppuration , et la paupière recouvra toute la liberté de ses mouvemens. Le strabisme ne fut point corrigé; mais les fumigations journalières avec le baume de Fioraventi , l'excitation sympathique du tube digestif par l'émétique en lavage , l'ont enfin dissipé.

Lorsque l'abaissement de la paupière supérieure dépend de la contraction spasmodique de l'orbiculaire , spasme rarement idiopathique , mais presque toujours symptomatique et dépendant de l'hystérie ou de toute autre affection nerveuse, on administre les antispasmodiques à l'intérieur, et l'on fait des frictions sur les paupières avec une solution opiacée.

C'est à tort qu'on a distingué la tumeur, de la fistule lacrymale. Ce ne sont pas réellement deux maladies , mais deux degrés de la même affection. C'est, en effet, de la tumeur négligée que naît la fistule; et l'une et» l'autre exigent, à peu de chose près, un traitement semblable. Toutes

les fois que le canal nasal est fermé au passage des larmes, soit que l'obstacle à leur écoulement consiste dans l'engorgement de la membrane muqueuse qui tapisse son intérieur, ou dans la compression qu'exercent des tumeurs situées à son voisinage, comme un polype des fosses nasales et du sinus maxillaire, une exostose des os de la face, le liquide, ne pouvant descendre dans les fosses nasales, s'accumule dans son réservoir placé vers le grand angle de l'œil, dans la gouttière lacrymale. Quelles que soient la force et l'épaisseur du sac lacrymal, quoiqu'une aponévrose, détachée du tendon de l'orbiculaire des paupières, se réfléchisse sur lui et augmente la résistance de sa paroi externe , il n'en cède pas moins à la distension qu'exerce l'humeur accumulée; il se gonfle et forme, du côté interne de l'orbite, sur les côtés de la racine du nez, une tumeur oblongue, indolente, circonscrite, que la pression efface en faisant sortir, par les points lacrymaux, les larmes dont l'accumulation constitue la cause matérielle de la maladie. Evacuées ainsi par regorgement, elles coulent blanchâtres et muqueuses, parce que , mêlées aux mucosités que sécrètent la membrane intérieure du sac et les glandes de Meibomius , elles n'ont plus leur fluidité et leur transparence naturelles.

La tumeur lacrymale est plus volumineuse le matin que le soir, les larrnes s'accumulant en plus grande quantité durant le sommeil de la nuit. Les

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paupières sont collées le matin , parce que la maladie est toujours accompagnée d'une 'légère irritation des glandes de Meibomius.

La chassie abondante dont les bords libres des paupières sont enduits , les larmes altérées que la compression fait sortir par les points lacrymaux et couler sur les joues , une gène légère dans les mouvemens de l'œil, et la difformité peu considérable , sont les inconvéniens qu'entraînent les tumeurs lacrymales, et les motifs qui portent les malades à réclamer nos secours.

Lorsqu'ils tardent trop long-temps , la tumeur, d'abord indolente, devient douloureuse, rougit, s'enflamme, et cette inflammation, après s'être plusieurs fois dissipée, use enfin la portion de peau qu'elle affecte, ulcère , détruit la partie correspondante du sac lacrymal , ouvre ainsi cette poche, et fait succéder à la tumeur une véritable fistule lacrymale. ;

Telle est la maladie dans son état de simplicité. L'irritation continuelle, long -temps entretenue par les larmes accumulées dans le sac lacrymal , non-seulement occasionne toujours l'inflammation de sa membrane interne, et l'exsudation des mucosités puriformes qui troublent la transparence du liquide ; mais cette irritation peut encore idcérer, détruire la membrane , et produire la carie des os qu'elle recouvre, tels que l'os unguis, et l'apophyse verticale du maxillaire supérieur. En outre , la peau , plusieurs fois attaquée

d'inflammation, tantôt présente un ou plusieurs points endurcis , calleux ; d'aut^^es fois est percée en divers endroits, de manière que la fistule lacrymale a plusieurs orifices. La carie des os et les callosités ne sont point la cause, mais bien les effets de la fistule lacrymale ; les callosités se forment, ici comme ailleurs, par une inflammation itérative et prolongée; elles ne constituent pas l'essence de la fistule, comme le pensoient les anciens qui, d'après cette fausse idée , faisoient con-^ sister dans leur extirpation le traitement de la fistule lacrymale et de toutes les maladies entre- ' tenues comme celle-ci par la perforation d'un réservoir ou d'un conduit excréteur.

C'est dans l'oblitération plus ou moins complète du canal nasal, que consiste la véritable cause de la tumeur et de la fistule lacrymales. Cette oblitération s'établit de diverses manières ; la membrane qui tapisse l'intérieur du conduit nasal est un prolongement de la pituitaire. Quoique moins épais que cette membrane muqueuse, ce prolongement participe à ses affections. Il n'est point rare que le coryza se propage , et s'étende jusqu'à la conjonctive , au moyen de la membrane qui revêt l'intérieur des voies lacrymales. Or, le résultat de toute inflammation des membranes muqueuses est , à la longue , d'épaissir leur tissu. C'est de cetépaississement que dépendent les rétrécissemens de l'urètre , à la suite de la blénorrha-^ gie, l'obstruction du pylore; la même cause pro-i-

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dtiit les tumeurs et les fistules lacrymales : on voit, en effet, que les personnes assujetties aux catarrhes chroniques de la pituitaire, aux rhumes de cerveau opiniâtres et prolongés , sont le plus fréquemment atteintes du mal que nous décrivons. L'engorgement habituel des membranes muqueuses chez les scrophuleux les expose singulièrement aux fistules lacrymales ; en outre , l'écrasement de la racine du nez chez quelques individus paroît une cause non moins puissante de la maladie, car presque tous les individus qui en sont atteints présentent cette conformation vicieuse.

L'ulcération de la membrane interne du canal nasal par les boutons suppurans de la petite-vérole , ou par toute autre cause , détermine rarement l'oblitération de ce conduit par l'adhérence réciproque de ses parois. Ces ulcères sont aussi rares ici que dans le canal de l'urètre, et c'est à tort que, dans les fistules lacrymales comme dans les fistules uriraires, on a admis des brides imaginaires dans le canal des larmes et dans celui des urines.

La compression qu'exercent certaines tumeurs voisines, telles qu'un polype du sinus maxillaire ou des fosses nasales, une exostose, peuvent aussi donner lieu à l'oblitération du canal , par l'affaissement de ses parois; mais on sent aisément qu'alors le dérangement dans le cours des larmes' n'est que le symptôme d'une maladie plus grave m. 9

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contre laquelle le traitement doit être uniquement dirigé.

Enfin , à ces causes d'oblitération il faut joindre l'obstruction du canal nasal par les mucosités épaissies que sécrète sa membrane interne. Ces engorgemens rauqueux du conduit donnent lieu aux tumeurs et aux fistules dont la guérisonest la plus facile ; car on rencontre bien moins de difficulté à déboucher le conduit, qu'à le rétablir lorsqu'il est entièrement oblitéré. Cependant on peut dire que l'obstruction muqueuse est presque constamment accompagnée de l'épaississement de la membrane interne du canal.

L'on n'obtient la guérison des tumeurs et fistules lacrymales, qu'en rétablissant le cours des larmes , et l'on arrive à ce but de deux manières. Dans l'une , on débouche et l'on dilate le canal nasal, obstrué, rétréci, ou bien entièrement oblitéré ; dans l'autre , on pratique aux larmes une route artificielle. Pour ces deux méthodes ont été imaginés divers procédés , dont le choix se dispute encore les suffrages. La préférence à accorder aux méthodes n'est pas un moindre sujet de discussion ; en sorte que de la multitude des ressources naissent en foule les doutes et les incertitudes. Ici, comme dans beaucoup de circonstances, la meilleure conduite à suivra est de prendre dans chaque procédé ce qu'il a d'utile, et d'adopter une méthode combinée , qui réunisse les avantages de tous , sans avoir les inconvéniens d'aucun.

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Indiquer brièvement les défauts de chaque procédé, ce sera faire mieux ressortir les avantages de celui qu'on leur préfère.

Les anciens , qui n'avoient que de fausses notions sur la structure et la disposition des voies lacrymales , employoient la compression , les caustiques et l'excision , au traitement des tumeurs et des fistules de cette espèce. Une petite pelote , fixée à un demi-cercle d'acier élastique, étoit employée à la compression. Le sac affaissé, ne pouvant admettre les larmes, le larmoiement étoit continuel. Lorsqu'au bout d'un ou de deux mois on cessoit un moment la compression , bientôt la tumeur reparoissoit aussi volumineuse qu'auparavant. Continuée trop long-temps, et assez forte pour maintenir les parois du sac lacrymal en contact immédiat, elle pouvoit déterminer l'adhérence mutuelle de ces parois irritées , et produire un épiphora incurable par l'oblitération du réservoir. J.-L. Petit cite un cas de cette espèce. La compression est donc un moyen inefficace et dangereux , qui doit être banni du traitement des tumeurs et des fistules lacrymales. Il en est de même de l'excision et des caustiques.

Persuadés que les callosités étoient le principal obstacle à la guérison des fistules de toute espèce , les anciens cherchoient encore à les détruire par le fer et par le feu. Un traitement basé sur des idévos aussi fausses , ne pouvoit avoir que des suites funestes. La destruction des parois du sac lacrymal ,

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l'anéantissemen t de cette poche , en étoient presque toujours la suite. Heureux les malades, lorsque l'action du caustique, en s'étendant aux parties voisines, ne déterminoit pas des nécroses et autres affections plus graves que celles que l'on vouloit guérir !

Anel imagine de traverser avec un stylet délié, introduit par le point lacrymal supérieur, toute la suite des voies lacrymales ; puis de faire des injections avec une seringue dont le siphon est d'une finesse égale à celle du stylet. Ce procédé lui réussit dans le cas pour lequel il l'inventa. La ténuité du stylet, le peu de forces qu'ont les injections pour lever un obstacle un peu considérable, autorisent à croire que ce procédé d'Anel n'est applicable qu'aux cas de simple embarras muqueux du canal nasal. Heister, qui le préfère à tous les autres , dit cependant l'avoir appliqué avec succès à toutes sortes de fistules.

Méjean fit du stylet d'Anel une espèce d'aiguille, avec laquelle il conduisit un fil de soie, du point lacrymal supérieur jusque dans les fosses nasales. Arrivé là , il le fit sortir par les narines , et y attacha un séton qu'il ramena dans le canal nasal, et qu'il renouvela chaque jour. La difficulté d'introduire le stylet, et de le conduire jusque dans les fosses nasales , a fait imaginer à Palucci une canule d'or, que l'on introduiroit la première, et sur laquelle on feroit ensuite glisser le stylet de Méjean. Le peu de facilité qu'on éprouve à faire

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sortir le stylet par la narine, donna à Cabanis l'idée d'ajouter aux instrumens dont Méjean fesoit usage, une plaque percée de plusieurs petits trous, dans l'un desquels l'extrémité du stylet s'engage.

Laforest proposa d'introduire des sondes par les fosses nasales dans le canal nasal, et d'injecter chaque jour les voies lacrymales. Ce procédé , d'une exécution difficile, même avec la modification qu'y a ajoutée Cabanis , de Genève , est absolument abandonné. Il en est de même de celui de Pouteau , qui consistoit à inciser le sac derrière la commissure interne des paupières. L'introduction et la présence des sétons et des bougies dont on se sert pour dilater le canal , causoient une irritation trop considérable. Pouteau n'opéra ainsi qu'une seule fois ; sa manière avoit le foible avantage de sauver la légère difformité que cause la cicatrice dans l'incision extérieure.

J.-L. Petit est l'auteur de cette méthode , dont la supériorité est attestée par l'expérience. Foubert, Lecat, Desault et plusieurs autres chirurgiens moins célèbres , lui ont fait éprouveir diverses corrections et modifications qui ont encore accru ses avantages. C'est cette méthode combinée que nous allons décrire avec exactitude, en renvoyant pour les détails historiques étrangers à la nature de cet ouvrage, aux atjteurs qui ont plutôt écrit l'histoire de l'art , qu'ils n'en ont exposé la pratique.

Dans cette méthode combinée , la plus généra-

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lement suivie en France au moment où j'écris, on emprunte à J.-L. Petit l'idée de son incision extérieure , à Méjean celle de son séton. Les injections avec Ja seringue d'Anel, les fumigations que Louis conseille, sont quelquefois employées vers la fin du traitement.

Le malade étant assis vis-à-vis une croisée bien ■éclairée, sur une chaise de hauteur ordinaire, la tète appuyée contre la poitrine d'un aide qui l'assujettit dans cette position , avec les deux mains placées sur le front , le chirurgien procède ainsi à l'opération : il se place vis-à-vis son malade, un peu de côté de la fistule , fait tirer en dehors la peau des paupières par un aide, tandis que luimême , avec l'indicateur placé sur la racine du nez et le pouce sur la pommette, il tend encore les îégumens , afin de rendre plus saillant le tendon du muscle orbiculaire. C'est immédiatement audessous de la ligne blanchâtre par laquelle ce tendon est indiqué , qu'on enfonce la pointe d'un bistouri long et étroit, ténu comme une plume à écrire ; il n'est pas besoin de dire que Ton se sert de la main droite si la fistule est à ganche, et vice versa. C'est surtout dans les opérations qu'exigent les maladies dés yeux , qu'il est absolument nécessaire que le chirurgien soit ambidextre. La pointe très-aiguë du bistouri ne devra pas néanmoins être trop foible, de peur que la rencontre d'un os ne l'émousse ou ne la brise. Il sera tenu vertiealemeut; et même un peu incliné en avant j si

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î'éminence du sourcil forme une saillie considérable. L'incision est faite en un seul temps, à moins que le gonflement ne rende préférable celle en deux temps, conseillée par J.-L. Petit. Sa longueur sera d'environ trois lignes , sa direction oblique en bas et en dehors. Les incisions demicirculaires et longues d'un demi-pouce , comme les faisoit le chirurgien célèbre qu'on -vient de nommer, causent inutilement une plus grande difformité.

Le bistouri pénètre dans le sac lacrymal , sa pointe s'engage dans le canal nasal; quelquefois même, si la lame est étroite, il descend dans les fosses nasales. Inclinant légèrement la lame en dehors , on fait gl isser le long de son dos le petit stylet cannelé , connu sous le nom de sonde à panaris ; on retire le bistouri, on force l'obstacle avec la sonde , et lorsque celle-ci est parvenue dans le méat inférieur des fosses nasales , ce dont on est instruit par le chatouillement qu'éprouve le malade, et les gouttes de sang qui sortent par la narine , elle sert de conducteur pour introduire une canule d'argent ou de plomb, longue d'environ dix-huit ligues, et d'une grosseur différente, sui-r vaut l'âge de l'individu, mais qui n'excède jamais celle d'une plume à écrire. Cette canule est légèrement courbée en avant, pour s'accommoder à la direction du canal nasal : de ses deux extrémités , la s«ipérieure un peu plus évasée, est arrondie dans son contour , garni antérieurement d'un

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petit anneau , tandis que l'inférieure est taillée obliquement, à la manière d'une plume à écrire. On introduit dans la canule un stylet élastique, fait avec un ressort de montre, terminé en bas par un petit bouton d'argent, et percé supérieurement par une ouverture semblable à celle d'une aiguille. Ce petit ressort d'acier se déploie dans les fosses nasales, son bouton sort par la narine correspondante ; on le saisit et l'on introduit par son moyen un long fil de lin , dont l'ouverture supérieure a été garnie. On retire la canule lorsque le fil est ainsi passé ; on attache un séton de charpie à son extrémité inférieure ; on ramène le séton par les fosses nasales , dans le canal nasal ; on le fait seulement avec quelques brins de charpie rapprochés , afin qu'il puisse facilement y trouver place. On a attaché un autre fil à son extrémité inférieure ; il sert à le retirer lorsqu'on le renouvelle.

L'opération étant terminée, on entortille le fil supérieur autour d'une épingle attachée au bonnet du malade ; on met sur la petite plaie une mouche de taffetas gommé, ou de la charpie fine, couverte par un emplâtre agglutinatif , si trop de sang empêche le taffetas de coller. On prescrit la diète et l'usage des boissons délayantes et rafraîchissantes.

Quelques praticiens font, à plusieurs reprises, l'opération qui vient d'être décrite, et, de piur qu'elle n'entraîne une irritation trop vive, ^'Is se

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contentent de passer le fil , sans y joindre le sétOn. Ils ajoutent celui-ci à la levée du premier appareil, qui se fait au bout de quarante - huit heures. Ondevroituserde cette précaution , si l'opération avoit été laborieuse, que le sujet fût irritable, et que l'on eût à craindre une inflammation trop grande. La suite du traitement consiste à renouveler le séton chaque jour, en le grossissant graduellement par l'addition de nouveaux brins de charpie , afin qu'il opère une dilatation progressive. Lorsqu'au bout de trois , quatre ou six mois, le séton, dont le volume est celui d'une plume d'oie, entre et sort avec facilité , on le supprime en conservant néanmoins encore le fil , afin de pouvoir placer commodément un nouveau séton , si les larmes ne reprennent pas leur cours. Mais si le larmoiement cesse , on retire le fil lui-même ; alors la petite ouverture par laquelle il passoit se ferme , et la cicatrice s'achève. Il est prudent d'injecter, chaque jour, par le conduit lacrymal inférieur (i), avec la seringue d'Anel, une liqueur résolutive, telle que l'eau de rose ou de plantain ; et même de faire renifler au malade les vapeurs qui s'élèvent d'une décoction de sureau ou d'une

(i) Ce conduit est plus favorable pour pousser des injections , à raison de sa direction transversale. Comme le supérieur est oblique , on le préfère pour l'introduction des stylets auxquels on veut faire parcourir toute la suite des voies lacrymale*.

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autre plante émolliente et résolutive. Lorsque, dans ces fumigations , la vapeur aspirée sort par les points lacrymaux, au moment où, la bouche et les narines étant fermées , on conseille au malade de faire une forte expiration , il y a lieu de croire que la dilatation des voies lacrymales est suffisante, et la cure radicale.

Il s'en faut de beaucoup néanmoins que, malgré ces apparences favorables , les malades soient exempts de rechutes. Les fistules dépendantes du rétrécissement d'un conduit excréteur, quoique guéries par la dilatation artificielle de ce conduit, sont singulièrement sujettes aux récidives. La nature conserve une telle tendance à rétrécir de nouveau le diamètre du canal , qu'il est très-commun de voir l'obstacle renaître, et la fistule se reproduire, lorsque la guérison paroissoit la plus sure.

Malgré la facilité que présente l'opération qui vient d'être décrite dans tous ses détails , quelques oculistes suivent un procédé plus simple , mais moins parfait. L'incision du sac étant pratiquée, ils cherchent à déboucher le canal nasal avec une sonde d'un certain volume , et lorsqu'ils l'ont fait descendre jusque dans les fosses nasales, ils la retirent, et mettent une bougie à sa place. Cette bougie de corde à boyaux est renouvelée tous les cinq à six jours, et chaque fois grossie. I/humidité dont elle se pénètre , la gonfle et la rend très - propre à dilater le canal où elle est placée ;

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mais , introduite de haut en bas , elle enfonce les lèvres de l'incision, du côté du sac lacrymal, et les tenant toujours écartées , parce que sa grosse extrémité est en haut, la cicatrice a plus de largeur.

D'autres , au lieu d'employer le stylet à ressort, font descendre le fil dans la canule, au moyen d'un stylet fourchu ; et lorsqu'il est parvenu dans le méat inférieur, ils recommandent au malade de se moucher, afin que la colonne d'air expirée l'entraîne avec elle. II en est aussi qui emploient une corde à boyau. Bichat proposoit un fil de plomb; le stylet à ressort est préférable. Jurine de Genève perforoit les voies lacrymales avec un trois-quarts dont la canule étoit ainsi du premier coup introduite dans le canal nasal. Enfin, il est des praticiens qui, à l'imitation de Foubert, après i'incision du sac lacrymal, introduisent dans le canal nasal une petite canule d'or, sur laquelle ils cherchent à faire cicatriser la plaie résultante de l'opération ; cette canule, introduite avec force, provoque la suppuration de la membrane , en même temps qu'elle dilate le canal, et tombe enfin danS'les fosses nasales, M. Dupuytren, ayant à traiter une fistule lacrymale congéniaîe sur une jeune fille, et s'étant assuré que le canal nasal n'existoit pas, n'hésita point à pratiquer un conduit artificiel, en introduisant avec force un perforateur dans la substance osseuse , suivant la direction naturelle du canal , y plaça sa raniiîe

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sur laquelle la petite plaie se ferma en quelques jours, couverte avec une simple mouche de taffetas d'Angleterre. Cette canule, que l'on laisse à demeure dans le canal nasal , n'empêche point la cicatrisation de la petite plaie, et reste souvent des années entières sans que le malade soit averti de sa présence par aucune incommodité. Il est bien vrai que , dans quelques cas , sa présence est irritante , et que la nature fait effort pour procurer l'expulsion du corps étranger, qui est repoussé en haut et soulève la cicatrice; mais l'expérience de plusieurs années m'a prouvé que , dans beaucoup de cas , la canule d'or, métal peu altérable , ne cause, par sa présence, aucun sentiment d'irritation, et séjourne jusq^i'à ce qu'enfin elle se détache, et tombe en laissant les voies lacrymales larges et dilatées.

L'emploi de la canule de Foubert laissée dans le canal nasal après l'incision du sac , rend l'opération plus facile, et procure des guérisons aussi solides que celui du séton ; en sorte que les inconvéniens des deux moyens se balançant mutuellement, je n'hésite point à donner la préférence au procédé de l'exécution la plus facile. S'il étoit vrai que la canule produisît par sa présence une vive irritation , la plaie ne devroit pas se réunir immédiatement, comme elle le fait dans le plus grand nombre des cas , de telle sorte que les malades doutent qu'elle ait été réellement laissée à demeure, et oublient sa présence. Ne voit-on point des balles

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séjourner dans un os pendant plusieurs années sans occasionner d'incommodités? Vainement dirat-on que le canal nasal n'est point inerte, et qu'il agit pour opérer la descente des larmes dans les fosses nasales : de quelle action est capable une membrane de toutes parts adhérente à l'os?

Dans les cas où l'ouverture fistuleuse est assez grande, lorsque l'introduction d'un stylet par la fistule indique un rétrécissement peu considérable, Desault, dont sont empruntées les principales règles du procédé combiné que nous avons décrit, jugeoit l'incision du sac inutile. Tantôt il introduisoit tout de suite la canule et le fil auquel il attachoit le séton; d'autres fois il commençoit à dilater le canal , en introduisant par la fistule des bougies dont il augmentoit chaque jour la grosseur.

11 est plus facile de pratiquer une route artificielle aux larmes , par la perforation de l'os unguis , que de rétablir les conduits naturels dans leurs dimensions accoutumées. D'ailleurs , des praticiens , et entre autres Scarpa, observent avec raison que , trop exclusivement peut-être, les fistules lacrymales ont été attribuées au rétrécissement ou à l'oblitération du canal nasal , tandis que les maladies du sac lacrymal en sont une cause non moiiis féconde. Ceux-là préfèrent aux moyens décrits , l'établissement d'une ouverture qui rendra le canal nasal inutile.

C'est à tort que Woolhouse a été regardé comme

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l'inventeur de cette méthode, puisqu'on la trouve décrite dans Paul d'Egine, et dans les nombreux auteurs qui l'ont copié ou suivi. Woolhouse ne fit qu'y ajouter une canule , destinée à entretenir l'ouverture faite à l'os unguis. Il la laissoit dans l'os; la plaie extérieure se fermoit sur elle; enfin, elle se détachoit, et tomboit dans la gorge au bout d'un temps plus ou moins long.

La facilité avec laquelle se bouche l'ouverture artificielle de l'os unguis, a fait imaginer diverses corrections au procédé de Woolhouse. Heister , qui l'employoit dans les cas où celui d'Anel hii paroissoit insuffisant, après avoir ouvert le sac lacrymal par une incision assez grande, et traversé l'os unguis avec le perforatif de Woolhouse, plaçoit, dans ce nouveau canal , d'abord une tente de linge, puis une bougie de plomb, jusqu'à ce que ses parois, qu'il touchoit de temps en temps avec la pierre infernale, fussent entièrement durcies; alors il y plaçoit une courte canule d'or, et laissoit cicatriser la plaie extérieure. Cependant il injectoit les points lacrymaux avec la seringue d'Anel, afin de frayer la route aux larmes, et d'empêcher que la canule ne fut bouchée par les mucosités dont elle se remplit.

Pott se servoit d'un trois-quarts courbe, et perçoit obliquement l'os unguis , afin que la nouvelle ouverture ayant une direction plus analogue à celle du canal oblitéré, les larmes coulassent plus facilement dans les fosses nasales. Il entretenoit

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cette ouverture long-temps dilatée, par le moyen (l'une bougie , et touchoit fréquemment son contour avec la pierre infernale.

En se conduisant ainsi, on ne fait pas une véritable perte de substance aux membranes qui revêtent les deux faces de l'os unguis. Traversées par l'instrument qui les enfonce du côté des fosses nasales, elles s'enflamment et suppurent; leurs lambeaux , que les corps dilatans tiennent écartés , tendent toujours à se réunir, et se réunissent lorsque la pression cesse. Pour obvier à cet inconvénient, Hunter imagina d'exécuter la perforation, au moyen d'un emporte-pièce.

Voici comment s'exécute son procédé, auquel on peut être forcé de recourir lorsque le canal nasal est complètement effacé par l'ancienneté de laraaladie,ou comprimé par une exostose, ou bien par un polype, qu'il est impossible d'extirper. On fait, vers le grand angle de l'œil, l'incision ordinaire , en lui donnant cinq ou six lignes d'étendue. Après avoir ainsi pénétré dans le sac, on fait une seconde incision à sa membrane interne, dans l'endroit où elle recouvre l'os unguis ; on introduit une plaque de corne dans la narine du côté malade. Cette plaque, enfoncée presque verticalemcTit jusqaà la hauteur du méat moyen des fosses nasales, vis-à-vis l'endroit qu'occupe l'os unguis, doit fournir un point d'appui indispensable à l'emportepièce. Un aide, auquel on confie cette plaque, l'assujettit, et l'appuie avec une certaine force.

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contre le point qui doit être percé. Alors , écartant avec une grosse canule, ou des pinces élastiques les deux lèvres de l'incision extérieure , le chirurgien porte le perforateur contre l'os unguis, et le perce, en imprimant à l'instrument un mouvement de rotation tel qu'il agisse autant en sciant qu'en pressant : on laisse cicatriser la plaie extérieure, soit immédiatement après l'opération, soit après l'avoir maintenue dilatée durant quelques jours , au moyen d'une bougie. Quelques praticiens placent dans l'ouverture faite par l'emporte-pièce une courte canule d'or ou d'argent, qui la remplit exactement, et n'en est chassée qu'au bout d'un certain temps.

La principale difficulté que présente le procédé de Hunter, est relative à l'introduction et à l'assujettissement de la plaque qui doit offrir un point d'appui à l'emporte-piècè. Il n'est pas toujours possible de l'appliquer immédiatement à l'os unguis. Chez certains sujets , l'extrémité antérieure du cornet ethmoïdal est tellement rapprochée du point correspondant de la paroi externe des fosses nasales, qu'on ne peut faire glisser la plaque dans leur intervalle. Alors on perce le cornet en même temps que l'os unguis ; la plaque oblique et difficile à assujettir cède à la pression qu'on exerce avec l'emporte-pièce. L'os unguis et la membrane pituitaire se coupent difficilement; l'instrument n'agit plus que comme un poinçon ordinaire; alors le procédé de Hunter joint aux inconvéniens des