III. lo

î46 MALADIES

obstacle à ce que l'ouverture s'oblitère. C'est une véritable fistule interne substituée à la fistule extérieure, et les larmes ont une tendance d'autant plus naturelle à y passer, que le trois-quarts ardent a été porté obliquement en dedans et vers la partie du sac la plus déclive.

On ne doit pas se féliciter trop tôt du succès dans le traitement des fistules lacrymales ; rien de plus ordinaire que leur récidive. Elle arrive presque constamment lorsqu'il existe une complication scropbuleuse, vénérienne, ou toute autre affection dont l'influence sur les membranes muqueuses , en activant la sécrétion , épaissit et engorge le tissu. Ces rechutes multipliées ont fait regarder l'opération de la fistule comme non applicable aux enfans au-dessous de sept ou huit ans, et à ceux qui, n'ayant point encore atteint l'âge de la puberté , offrent quelques symptômes de l'affection scrophuleuse. On doit , dans ces cas , se borner aux soins que la propreté commande; et souvent par le simple développement des organes, ou par la destruction des écrouelles, la fistule cesse d'elle-même. J'ai observé plusieurs fois, à l'hôpital Saint-Louis, ces guérisons spontanées sur des enfans auxquels on administroit les remèdes usités dans le traitement des scrophules.

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Maladies du Globe de Vœil. Ptérjgion. Taches de la Cornée. Maladies de Vlris. Pupille artificielle. Cataracte,

Un assez grand nombre d'opérations chirurgicales a pour but de rétablir la route des rayons lumineux au travers des parties transparentes de l'œil, devenues imperméables à la lumière. C'est ainsi que diverses altérations de la conjonctive et de la cornée produisant l'opacité de cette membrane , l'hypopion ou l'abcès de l'œil , la procidence et l'im perforation de l'iris , et enfin les différentes espèces de cataracte, exigent plusieurs opérations , la plupart très-délicates. Déterminons d'abord les cas de maladies qui obligent d'y avoir recours.

Le ptérygion consiste dans la dégénérescence d'une portion de la conjonctive qui s'épaissit, perd sa transparence, et présente une tache d'un rouge grisâtre, presque toujours placée vers l'angle interne de l'œil , s'avançant quelquefois de l'angle externe, venant plus rarement encore de l'hémisphère supérieur ou inférieur de Tœil, mais affectant toujours la forme d'un triangle, dont le sommet, appuyé sur la cornée , se termine à une distance plus ou moins grande de son centre. Lorsque plusieurs ptérygions existent à la fois, tous se dirigent vers la cornée; et s'ils s'y réunissent, ils laco'uvrentd'un voile entièrement opaque, auquel les anciens donnoient le nom de pannicnle.

l43 MALADIES

La forme triangulaire du ptérygion s'explique par le mode d'union de la conjonctive à la partie antérieure du globe de l'œil. L'adhérence devient d'autant plus intime, que l'on s'approche davantage de la cornée transparente. Elle est telle sur le miroir de l'oeil , qu'on sépare très-difficilement la portion très-mince de la conjonctive qui forme en quelque sorte la lame antérieure de la cornée. Or, le ptérygion rencontrant d'autant plus d'obstacles à sa formation , qu'il s'avance plus près du centre de cette membrane, il doit se rétrécir par degrés, et revêtir nécessairement la forme d'un triangle. Non cooperit oculum nisi informa sagittœ{i)f disoit Forestus, qui paroît avoir bien connu le mécanisme de sa formation.

Le siège du ptérygion est dans la conjonctive; on peut toujours, en le saisissant avec une pince, le soulever en forme de pli sur la sclérotique et la cornée, tandis qu'il est impossible de détacher ainsi de l'œil les diverses excroissances qui s'élèvent de ses propres membranes. Le staphylôme, qui consiste dans la végétation et l'épaississement de la cornée, forme une tumeur saillante, irrégulière, et faisant tellement corps avec le reste, qu'on ne peut la tirer à soi sans entraîner à la fois le globe entier de l'œil. 11 est bien essentiel de distinguer ces deux maladies par leur forme et leur véritable siège ; car l'une et l'autre naissent et se développent

(i) Oper. m^dic. lib. ii, observât.

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dans des cas à peu près semblables, et de même que le ptérygion succède aux ophthalmies aiguës ou chroniques^ et surtout à l'ophthalmie puriforme des enfans, ainsi qu'à l'ophthalmie variolique, le staphylôme est fréquemment la suite des mêmes affections.

L'excision de la portion de la conjonctive épaissie est le seul remède efficace dans le cas de ptérygion ; on la pratique en soulevant la membrane avec une pince à disséquer, pour la retrancher ensuite avec des ciseaux minces et courbés sur leurs lames. Lorsque le ptérygion anticipe sur la cornée transparente, ce qui est le plus ordinaire, il est impossible qu'une tache ne succède à l'opération. Pour que la cicatrice ne forme pas une bride gênante dans les mouvemens du globe de l'œil, il convient de faire , en deux coups de ciseaux, l'excision des ptérygions d'une certaine étendue; d'abord, dans la directien de la tache , de sa base à son sommet; puis une seconde incision qui représente un segment de cercle concentrique à la cornée. L'opération faite , on favorise l'écoulement du sang par des louons d'eau tiède, puis l'on couvre l'œil d'une compresse fine; on remplit de charpie le creux que forme la base de Torbite, et l'on soutient le tout au moyen d'une bande, sans trop comprimer. Tous les soins ultérieurs consistent à laver, cinq ou six fois par jour, l'œil, avec de l'eau tiède; on le garantit du contact de l'air au moyen de l'appareil qui vient d'être indiqué : la surface de la rescision

î5o MALADIES

suppure, les bords se rapprochent, puis s'unissent, et ]a guérison est achevée. Pour fortifier la conjonctive, on fait instiller, pendant quelques jours , entre les paupières, quelques gouttes d'un collyre résolutif, légèrement animé par i'alkool camphré.

Le staphylôme , quoique bien plus grave , exige un traitement analogue. La cornée, chez les enfans nouveau nés , est mollement pulpeuse et tellement épaisse, que l'iris paroît presque immédia- ' tement appliquée à sa face postérieure : la chambre antérieure de l'œil est réduite à un très-petit espace. Les vaisseaux qui lient la conjonctive à cette membrane, sont aussi plus gros et plus dilatables; l'ophlhalmie aiguë doit donc étendre bien plus loin son influence chez les enfans que chez les adultes : aussi voit-on , en peu de jours , à la suite de cette affection, la cornée gonfler, s'épaissir, former une tumeur irrégulière, qui bientôt sort entre les deux paupières qu'elle tient écartées, s'irrite par le contact de l'air et les frottemens des cils, devient rouge , douloureuse , et tend à dégénérer en carcinome.

L'état spongieux de la cornée chez les enfans favorise, comme oîi le sent très-bien, ce dévelopoement morbifique. Toute l'épaisseur de cette membrane transparente se change en une tumeur acuminée , grisâtre et toute solide; sa base touche à Firis. Le staphylôme des adultes , plus rare que celui des enfans , en diffère en ce qu'il est concave

DU GLOBE DE l'oEIL.' i5i

en dedans, et que la cornée, bien loin d'être épaissie, souffre un amincissement. Cette membrane est alors poussée par les humeurs de l'oeil , de la même manière que le péritoine par les viscères abdominaux, lorsqu'ils s'échappent pour former hernie. L'iris poussée en avant par le cristallin et l'humeur vitrée , se place dans la concavité de la tumeur. La portion de conjonctive qui passe au-devant du miroir de l'oeil, se trouvant irritée, s'engorge et s'épaissit-, elle soutient la cornée amincie, et prévient sa rupture.

Cette dernière membrane étant affectée d'une opacité incurable , même lorsque la maladie est récente dans des enfans en bas âge , le traitement du staphylôme consiste dans son excision ; mais faut-il en enlever la totalité , ou faire l'opération seulement sur la pointe ou îè sommet de la tumeur , comme Celse le prescrit : in suininâ parte ejus ad lenticulœ magnitudinein exscindere (i ) ? L'excision circulaire du staphylôme, pratiquée à sa base , vers l'union de la cornée avec la sclérotique , en y comprenant même cette dernière, comme le faisoit Woolhouse, est constamment suivie d'accidens inflammatoires très-intenses; il vaut mieux enlever^ seulement le sommet d'un seul coup avec des ciseaux dont lés lames , courbées sur leurs faces, seront parfaitement évidées ; lorsqu'on a ainsi emporté une portion de trois à quatre lignes

(i) Lib. 7^ cap. 7.

iSa MALADIES

de diamètre , les humeurs s'échappent, le globe se vide, les membranes s'affaissent, l'œil entier se fronce et se réduit, par la suppuration , en un petit moignon sphéroïde mobile ; les muscles y conservent leurs attaches : il est très-facile d'y adapter un œil artificiel. L'inflammation est modérée après l'opération telle qu'on vient de la décrire. Les cataplasmesémolliens appliqués sur les paupières, la saignée et les autres moyens antiphlogistiques, servent à la contenir dans de justes bornes.

La cornée n'est point toujours aussi dangereusement affectée à la suite de l'ophthalmie, et les taies de toute espèce , lors même qu'il est impossible de les dissiper, sont bien moins graves que le staphylôme. Le nuage ( nephelion ) est surtout d'une nature bien moins alarmante ; cette affection , plus analogue peut-être au ptérygion qu'au staphylôme , car son siège est dans la portion de conjonctive adhérente à la cornée , consiste en un obscurcissement récent et léger de cette mem-^ brane transparente. Cet obscurcissement , accompagné ou précédé par l'ophthalmie chronique , ne dérobe pas complètement la vue des objets , mais ne les laisse apercevoir qu'au travers d'une espèce de voile ou de nuage; les vaisseaux de la conjonctive sont variqueux, dilatés; une sérosité blanchâtre , albumineuse , est épanchée le long de leur trajet dans le tissu de la conjonctive ; la tache est solitaire, ou bien il y en a plusieurs; elle peut s'étendre, faute de soins, à toute la largeur du

DU GLOBE DE l'oIiIL. i53

miroir de l'oeil, obscurcir la vue et niémç l'iiite^* cepter totalement. .:'--bi

Les collyres résolutifs , soit secs , soit humides , sont moins efficaces que l'excision d'une portion de la conjonctive vers l'union de la sclérotique avec la cornée , près l'endroit où s'est formé le nuage. Ou doit néanmoins user de ces remèdes avant d'en venir à l'opération. Voici de quelle manière elle se pratique : on saisira la conjonctive variqueuse avec une pince très-firte , on la sou-" lèvera facilement à raison de sa laxité , puis on l'excisera avec de petits ciseaux courbes , en donnant, autant que possible, à cette section, la figure d'un segment de cercle concentrique à la cornée , vers la circonférence de laquelle il est placé ;, cela fait , on laisse couler librement le sang des vaisseaux variqueux, on provoque même sa sortie en appliquant sur les paupières une éponge imbibée d'eau tiède ; après quoi on. couvre l'œil d'un linge fin et d'un bandeau. Au bout de vingtquatre heures , on lève ce premier appareil, puis on fait, trois ou quatre fois par jour, des fomentations avec l'eau de guimauve ; une légère inflammation survient et se dissipe , la cicatrice se forme ; on substitue alors les résolutifs froids aux émoiliens. Lorsque la cicatrice est terminée , la cornée recouvre sa transparence , la conjonctive , auparavant flasque et relâchée , est maintenant tendue sur le globe de l'oeil ; si elle restoit encore un peu

j54 MALADIES

ridée, il faudroit insister sur Tapplication des répercussifs.

Par l'opération dont on vient de tracer les règles , on dérive à l'instant le sang accumulé dans les vaisseaux variqueux de la conjonctive, l'on établit un couloir qui donne issue à la sérosité laiteuse , épanchée dans le tissu par lequel cette membrane et la cornée transparente sont unies. Une simple incision ne rempliroit pas aussi parfaitement l'indication; on dégorgeroit bien, à la vérité , la conjonctive ; mais , au bout de quelques jours, les lèvres de la plaie étant réunies ,. la récidive pourroit avoir lieu.

L'albugo et le leucoma diffèrent du nuage, en ce que leur siège est dans le tissu même de la cornée , et qu'ils consistent , le premier , dans l'épanchement d'une lymphe opaque entre les lames de cette membrane, et le second, dans une cicatrice de son tissu. Le nuage est le produit d'une ophthalmie chronique et rebelle ; l'albugo est l'effet d'une ophthalmie aiguë , et le leucoma succède aux ulcères ou aux plaies avec perte de substance. L'albugo estd'abord d'un blanclaiteux„ puis il acquiert la couleur de la terre crayeuse , ou mieux de la perle. J'en ai vu dans lesquels Ta cornée ressembloit à la pierre chatoyante du Labrador. Le leucoma consiste en une cicatrice grisâtre plus ou moins large et épaisse. L'albugo se dissipe de lui-même, à mesure que l'inflammation ophlhalmique disparoît, ou bien il survit à cette

DTI GLOBE DE l'oEII. ^ l55

affection ; et alors , tantôt il s'efface insensiblement, mais plus souvent il subsiste rebelle à tous les remèdes. La résolution de l'abugo arrive spontanément chez les enfans d'un âge encore tendre, ce qu'on ne peut attribuer qu'à la vigueur des absorbans à cette époque de la vie. Les collyres résolutifs favorisent cette disparition. Lorsque l'albugo est invétéré, en vain l'humeur qui le forme seroit-elle absorbée , la texture de la cornée a souffert un tel dommage , qu'elle ne reprend jamais sa transparence.

Quant au leucoma , il est tout-à-fait incurable; l'ignorance seule a pu proposer la raclure de la cicatrice. Aviver la cornée , ce ne sera pas lui rendre sa transparence , puisqu'une nouvelle cicatrice se forme à la suite de cette ablation de l'ancienne, et reproduit infailliblement l'opacité.

C'est à tort qu'on a décrit sous le nom d'hypopions, de petits abcès formés dans le tissu même de la cornée. Il arrive, dans certaines ophthalmies aiguës , que plusieurs gouttes d'une sérosité blanchâtre , puriforme^ déposées dans Tintervalle de ses lames, forment, en les écartant, une petite tumeur qu'il faut abandonner à eMe-méme, en aidant l'absorption du liquide qu'elle contient, par l'emploi des collyres résolutifs. Il n'est point rare qu'après sa disparition , une taie subsiste dans l'endroit qu'elle occupoit. Cet obscurcissement de la membrane, tenant au dérangement de son organisation , à un changement de rapports entre

l56 MALADIES

ses lames, rie peut être guéri par aucun remède. Dans certains cas, les lames de la cornée se détruisent, soit derrière, soit devant l'amas des liquides qui forment le petit abcès. Ceci arrive dans les cas où la collection est considérable, et l'énergie absorbante tellement affoiblie, que les lymphatiques ne font rien pour en opérer la résolution. Il vaut mieux alors ouvrir l'abcès, en incisant la cornée avec une lancette, que de laisser un ulcère s'établir. Les collyres résolutifs achèveroient la cure. Scarpa établit qu'il est avantageux d'appliquer le caustique à ces ulcérations de la cornée, dont la surface, toujours mouillée par les larmes, se maintient difficilement dans les dispositions nécessaires à la formation de la cicatrice.

Le véritable bypopion est un abcès de l'intérieur de l'œil. Dans cette maladie , l'humeur aqueuse est troublée par son mélange avec un liquide glutineux , puriforme , lequel suinte des membranes de l'œil, enflammées dans certaines ophthalmies aiguës où l'affection est tellement intense, qu'elle se propage jusqu'à la choroïde. L'hypopion ne survient guère que dans le plus haut degré de l'ophthalmie. Modérer l'activité de celle-ci, c'est la seule manière efficace d'arrêter les progrès de l'épanchement purulent ; l'humeur aqueuse recouvre sa transparence à mesure que les vaisseaux absorbans repompent la lymphe blanchâtre qui l'altéroit par son mélange. La sec-'

DU GLOBE DF l'oEIL. l5j

lion (le la cornée , pour vider les chambres de l'œil, de l'humeur aqueuse troublée et épaissie, doit être regardée comme un procédé vicieux, malgré le nombre et l'autorité des chirurgiens qui en donnent le précepte. La plaie faite dans cette intention se cicatrise difficilement; un ulcère lui succède , et par-là s'écoule , non-seulement le liquide altéré dont on se proposoit l'évacuation , mais encore le cristallin lui-même, et le corps vitré.

L'empyème de l'œil est seulement indiqué dans les cas où l'inflammation a fait de tels progrès du dehors au dedans de cet organe, que le globe est énormément gonflé, les membranes et les humeurs confondues , les douleurs excessives. Par la fièvre ardente qui naît d'un tel désordre, la vie du malade est directement menacée : le cerveau, à raison de son extrême voisinage, participant bientôt aux dérangemens de l'organe de la vision , il faut sacrifier celui-ci , pour éviter des suites plus funestes. L'évacuation de l'œil, pratiquée dans une telle circonstance, ne mérite pas même le nom de sacrifice; car, en supposant la plus heureuse terminaison possible de l'engorgement inflammatoire, le malade seroit toujours privé de la vue, l'intérieur de l'œil étant désorganisé par la violence de l'inflammation. Ces douleurs atroces et intolérables, dont s'accompagne tout gonflement excessif du globe de l'œil , dépendent bien moins d u voisinage du centre sensitif , que de la structure même de cet organe. Il n'en est aucun peut-être

l58 MALADIES

qui résiste mieux à la tuméfaction. La sphéricité de son enveloppe membraneuse la rend également résistante dans tous ses points. Cette enveloppe, connue sous le nom de sclérotique , comme toutes les membranes fibreuses, est si peu extensible, qu'elle réagit avec la plus grande force contre les causes qui tendent à l'écarter de l'axe du globe ; la substance nerveuse épanouie dans l'intérieur de cet organe, où elle forme la rétine, est donc soumise alors à une pression d'autant plus douloureuse, qu'elle est continuelle, et augmente sans cesse. Les douleurs violentes de l'hydrophthalmie, quand elle est parvenue à un certain degré, dépendent de la même cause.

On vide le globe de l'œil , en faisant à la cornée transparente une incision semblable à celle qui se pratique pour l'extraction du cristallin dans l'opération de la cataracte. Lorsque le gonflement de l'œil est parvenu à ce degré où l'empyème est indiqué, la cornée, moins résistante que la sclérotique, est poussée en avant par les parties internes qui s'échappent en jaillissant au moment où l'incision s'achève ; mais, comme une suppuration abondante doit dégorger les membranes affaissées après cette ouverture , il faut exciser le lambeau résultant de l'incision, de peur que, se recollant à la plaie, il n'occasionne un nouvel amas d'humeurs, et ne rende une seconde opération nécessaire.

Le bulbe se rétracte, rentre dans l'orbite, se

DtJ GLOBE DE L*0E1L. iSq

cicatrise , et prend une forme favorable au placement de l'œil artificiel.

Je pensp qu'il n'est pas besoin de dire que les moyens antiphlogistiques les plus puissans, tels que les fortes saignées du pied , l'ouverture de l'artère temporale, du côté malade, auront dû être mis en usage dans ces violentes ophthalmies , dont rhypopion est lasuite. Elles résultent le plus souvent d'un coup violent porté sur l'œil ; et , dans ces cas, la désorganisation est autant le résultat immédiat du coup que du gonflement inflammatoire.

Ce n'est pas une maladie que l'opacité de l'humeur aqueuse, à la suite de l'opération de la cataracte. Les accompagnemens du crystallin , en s'y rnélant, lui ôtent sa transparence ; mais l'absorption est tellement active, qu'au bout de deux ou trois jours, cette humeur troublée a cédé sa place à un autre liquide parfaitement diaphane.

La pupille fermée par une membrane , pendant les six premiers mois de la vie du fœtus, peut rester ainsi bouchée, de manière que l'enfant vienne au monde aveugle. Ce vice de conformation très-rare, exige l'incision cruciale de la petite membrane : on la pratique avec une aiguille tranchante, introduite par la chambre antérieure; on aura dû faire auparavant une incision demi-circulaire à la cornée, comme dans l'opération de la cataracte par extraction. Ce procédé est préférable à celui de Çheselden , dans lequel on incise

't66 PUPILLES

la membrane pupillaire avec l'aiguille à abaissement, introduite et dirigée à peu près de la même manière que pour déprimer le cristallin opaque. Quoique Scarpa le préfère, il nous semble qu'il expose à percer la capsule cristalloïde , et par conséquent à occasionner le déplacement du cristallin.

Lorsqu'à la suite d'une maladie , ou de l'opération de la cataracte, la pupille s'est effacée, on propose d'établir une pupille artificielle , en détachant la grande circonférence de l'iris , du ligament ciliaire auquel elle est foiblement unie.

Scarpa opère ce décollement avec son aiguille à abaissement, introduite comme pour la dépression de la cataracte. Peut-être vaudroit-il mieux percer la cornée ; l'œil pourroit suivre alors la pointe de l'aiguille, et servir à la diriger dans la chambre antérieure.

Dans les cas où la cornée est obscurcie sur la plus grande partie de son étendue , et principalement vers son centre, correspondant à la pupille , on propose de guérir la cécité qui résulte de cet obstacle au passage des rayons lumineux ^ en incisant la membrane , et en perçant l'iris visà-vis l'endroit où la cornée conserve encore sa transparence. M. Demours a exécuté cette opération avec succès. G'étoit sans doute une idée ingénieuse, que celle qui a suggéré cette opération ; mais le procédé dont on a fait usage me paroît vicieux : en incisant la cornée dans l'endroit où

DU GLOBE DE L*OF.IL. l6l

elle est encore transparente, on court risque de rendre opaque cette petite portion qu'on a tant d'intérêt de ménager. L'excision de l'iris avec des ciseaux est presque inexécutable, quelque petit que soit Tinstrument; et tirer l'iris au dehors avec des pinces, par l'incision faite à la cornée transparente, expose à la déchirer. Je pense que, dans un cas semblable, il vaudroit mieux percer la cornée avec l'aiguille à crochet, dans l'endroit où elle est obscurcie; puis, en faisant monter sa pointe vers l'endroit de la circonférence , correspondant à la portion encore saine , détacher l'iris du ligament ciliaire. L'iris, ainsi détachée, se retire sur elle-même ; la nouv.elle pupille , il est vrai , risque de se boucher. Lorsqu'elle se forme accidentellement, par les tiraillemens qu'éprouve parfois l'iris dans l'opération de la cataracte, elle subsiste sans qu'on puisse la détruire, et trouble la vision , en admettant dans l'œil plusieurs faisceaux de rayons lumineux qui croisent la direction de ceux auxquels la pupille naturelle donne entrée.

L'adhérence du cristallin opaque à l'iris, celle de cette membrane à la cornée , avec occlusion ou resserrement extrême de la pupille, peuvent encore rendre nécessaire l'établissement d'une pupille artificielle.

C'est à tort que certains auteurs donnent le nom de staphylôme à la sortie de l'iris à travers une ouverture faite à la cornée ; cette affection ,.

ni. n

iGa MALADIES DU GLOBE DE LOEIL.

qu'il vaut mieux nommer, avec Galien , procidence ^ est une véritable hernie de l'iris, occasionnée par les solutions de continuité de la Cornée , avec ou sans perte de substance. Lorsque la chambre antérieure de l'œil est ouverte par la lésion de son miroir, l'humeur aqueuse s'écoule ; l'iris, poussée par les parties au-devant desquelles elle est placée, se porte en avant, s'engage enlre les lèvres de la plaie , et forme en dehors une petite tumeur grisâtre et très-douloureuse. Bientôt cette tumeur grossit par la vive irritation que lui font éprouver les frottemens et la pression des paupières, l'impression de la chassie et des larmes, le contact de l'air, etc., causes d'inflammation dont elle ressent d'autant plus vivement l'atteinte, qu'il entre dans son organisation une très grande quantité de vaisseaux et de nerfs. Les douleurs diminuent et s'apaisent, soit que l'iris s'accoutume aux stimulus , soit que la portion sortie, étranglée par l'ouverture qui lui a donné issue, perde sa sensibilité.

On conseille de faire rentrer l'iris , en la repoussant avec un stylet, puis de s'opposer à une nouvelle sortie, en faisant coucher le malade sur \\\\ plan^arfaitement horizontal , et en exerçant sur l'oeil une compression légère. Si ce moyen ne réussit pas , soit parce que l'humeur aqueuse entraîne toujours l'iris après elle , soit parce que cette membrane ayant déjà contracté des adhérences avec l'ouverlure qui lui a donné passage, on ne peut

CATARACTE. I Gi

plus en opérer la rédaction , il faut la laisser dans la plaie, exciser la portion qui dépasse le niveau de la cornée, cautériser la surface de la section, puis en procurer la cicatrisation par l'usage continué des collyres astringens et résolutifs. La pupille reste alors plus ou moins déformée; cependant elle reprend peu à peu sa place et sa forme ordinaires : la vision ne s'en trouve pas beaucoup gênée , hormis les cas où la procidence existe vers le centre de la cornée transparente. On prévoit que l'établissement d'une pupille artificielle peut alors se trouver indiqué.

La cataracte consiste dans l'opacité du cristallin et de sa capsule. Tantôt ces deux pai^ties perdent à la fois leur transparence; d'autres fois Tune d'elles seulement est opaque. De là se tire la distinction de la cataracte en cristalline et en membraneuse. La cataracte laiteuse est une simple variété de la cataracte cristalline. En effet, l'humeur de Morgagni est trop peu distincte des couches les plus extérieures du cristallin , plus molles que le centre de ce corps lenticulaire , pour que l'on puisse établir une espèce de cataracte fluide qui consisteroit dans l'épaississement de cette humeur. La cataracte cristalline est beaucoup plus fréquente que la membraneuse. Celle-ci peut être primitive o,u secondaire. C'est ainsi qu'assez souvent après l'opération de la cataracte, quelle que soit la méthode dont on fait usage, on voit' la membrane transparente après l'opération , puis^

l64 CATARACTE.

que le malade a recouvré un moment la vision distincte des objets , devenir opaque, en sorte qu'à la levée du bandeau on reconnoît une opacité secondaire; enfin, la cataracte peut avoir à la fois son siège dans le cristallin et dans sa capsule. Ces cataractes composées sont néanmoins assez peu communes ; on conçoit qu'une cécité plus profonde et presque complète doit résulter de cette double opacité. On ne peut révoquer en doute l'existence de la cataracte laiteuse; en effet, outre qu'il reste quelquefois, après l'extraction de la lentille cristalline, quelques gouttes d'une matière opaque et liquide que l'on est obligé de retirer de la capsule au moyen d'une curette , quelquefois au moment où l'on incise la capsule , une humeur trouble s'échappe avec Thumeur aqueuse ; l'oeil distingue aussitôt les objets , et bientôt la lentille elle-même , parfaitement transparente , se présente à l'ouverture de la cornée. Pendant plus de deux mille ans les médecins se sont trompés sur la véritable nature de la cataracte. Selon Hippocrate , qui donnoit à cette maladie le nom de glaucosis, et les autres médecins grecs qui l'appeloient hjpochyma y la cataracte étoit produite par un amas d'humeur épaissie, et peu à peu coagulée et endurcie au milieu de l'humeur aqueuse. Les Latins la désignoient par le terme suffusio. Selon eux, c'étoit une pellicule formée dans les chambres de l'œil; et, jusque vers le milieu du dix-septième siècle , on n'en eut pas d'autre idée;

CATARACTE. lC)5

enfin, Pierre Bonnet, Théophile Borel, Blegny, B.ohaut et Gassendi démontrèrent que la cataracte avoit son siège dans le cristallin, et consistoit presque toujours dans son opacité. Bientôt, quoique vraie , cette opinion fut abandonnée par les ennemis des nouveautés; et ce ne fut que vers le commencement du dix-huitième siècle qu'enfin la vérité prévalut au moyen des observations multipliées de Mery, de Boerhaave , de Maître Jean , d'Heister et d'Albinus.

Lorsque le cristallin ou sa capsule commence à s'obscurcir, une gaze légère semble couvrir les objets aux yeux du malade ; comme c'est ordinairement par le centre du cristallin que commence l'opacité, sa circonférence restant diaphane, il ne peut livrer pass^oe qu'aux rayons les plus divergens : les malades ne voient que de très-près, ils sont myopes et regardent de côté. Cependant le nuage qui paroît couvrir les objets devient plus épais; enfin, les malades ne peuvent plus distinguer les couleurs, seulement ils s'aperçoivent du passage de la lumière à l'obscurité.

L'examen de l'œil présente derrière la pupille une tache grisâtre, blanchâtre, jaunâtre ou noirâtre, tantôt sans mouvement et d'autres fois mobile : ce dernier état constitue la cataracte branlante. Quelquefois le cristallin est comme étoile. Tenon dit avoir vu une cataracte dans laquelle le cristallin offroit une pointe aiguë qui s'engageoit dans l'ouverture de la prunelle.

.■^j Cataracte.

Lorsqu'on expose J'œil malade à Féclat d'une vive lumière^ en exerçant sur lui de légers frottemens à travers la paupière supérieure que l'on abaisse et relève alternativement, si la pupille se resserre, et que l'iris conserve sa mobilité, on a lieu de croire que la cataracte n'est pas compliquée de la paralysie du nerf optique. Si le cristallin est d'un gris noirâtre, la pupille immobile ; si des hémicranies violentes ont précédé ou accompagné la formation de la cataracte, et surtout si la cécité est tellement profonde que le malade ne puisse pas même distinguer le jour des ténèbres , on a lieu de présumer l'existence de l'amaurose. L'homme, en effet, qui ferme les yeux, malgré la clôture la plus exacte des paupières, distingue encore la lumière de l'obscurité. Les paupières , la sclérotique et les autres membranes ne sont point tellement opaques , qu'elles interdisent tout accès aux rayons lumineux ; et malgré l'opacité complète de la lentille cristalline , l'adhérence du cristallin à Fuvée, les malades s'aperce vroient encore de la présence d'un corps lumineux, si la complication d'amaurose n'existoit pas.

La formation de la cataracte est ordinairement lente; l'un des yeux s'affecte long- temps avant l'autre ; quelquefois néanmoins on l'a vue se former avec rapidité. Tel étoit le cas de ce potier dont parle Tenon , et qui étant entré dans un four encore chaud, en ressortit avec les deux yeux complètement cataractes. Le même auteur cite l'exem-

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pie de deux dames dont l'une eut les deux cristallins entièrement obscurcis en un seul jour, et dont l'autre, ayant eu l'œil vivement frappé par un bouchon de bouteille, eut le lendemain même cet œil affecté de cataracte.

Est-il possible de distinguer à des signes certains à quelle espèce de cataracte l'on a affaire, si elle est cristalline, membraneuse, laiteuse, ou bien, enfin, composée? Certains auteurs disent bien qu'elle est plus profonde quand la moitié postérieure de la capsule est seule affectée d'opacité ; que, dans la cataracte laiteuse, le cristallin est plus volumineux; que les cataractes étant solides, le cristallin a moins de volume et la pupille plus de mobilité; mais tontes ces apparences extérieures sont fort équivoques. A mesure que la cataracte vieillit, le cristallin s'amollit loin de devenir plus dense , comme Janin me semble l'avoir prouvé par plusieurs observations ; et ce ramollissement a même été quelquefois porté jusqu'à la dissolution complète du cristallin qui a été absorbé, de manière que la maladie a guéri spontanément: terminaison aussi heureuse qu'elle est rare, et dont M. Demours cite un exemple. Son observation a pour sujet un homme qui, affecté depuis quatorze ans , d'une double cataracte , s'aperçut un matin, après une nuit passée dans la fièvre et dans l'agitation , qu'il recouvroit la faculté de voir, qui lui fut enfin tout-à-fait rendue.

Le pronostic est plus grave, quand on a lieu

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de soupçonner la goutte sereine; il l'est encore dans les cas où les yeux cataractes sont sujets à des ophthalmies habituelles. Enfin , lorsque l'oeil est petit, très-enfoncé dans l'orbite, extrêmeinent mobile, et doué d'une vive sensibilité, la difficulté d'opérer la cataracte rend également le pronostic plus fâcheux.

L'ignorance dans laquelle nous sommes sur la cause prochaine de la maladie ne doit point surprendre , puisque nous ne connoissons pas mieux je mode de nutrition du cristallin, et qu'il est encore douteux si cet organe, dans lequel les injections les plus heureuses ne peuvent démontrer des ■vaisseaux , se nourrit comme les autres parties , ou s'imbibe des sucs que lui fournissent les artérioles de sa capsule. La cataracte survient spontanément sans cause apparente, sur des individus de quarante à soixante ans. Elle est très-rare chez les sujets plus jeunes. On l'a vue succéder à une percussion violente du globe de l'œil ; elle est surtout fréquente chez les hommes qui fatiguentbeaucoup la vue en l'appliquant à des objets très-déliés, ou qui exigent l'éclat d'une vive lumière. Le cristallin augmente de densité, perd sa transparence, et jaunit naturellement par les progrès de l'âge. On conçoit que, de cette couleur citrine que contracte le cristallin des vieillards, il n'y a qu'un pas à l'opacité de la lentille.

Si l'on pouvoit hasarder quelque conjecture sur un sujet aussi difficile, ne pourroit-on pas regar-

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fier la cataracte comme Feffet d'une combustion, d'une sorte d'oxidation ordinairement très-lente de la masse albumineuse du cristallin? En effet, îou tes les causes connues de la cataracte paroissen t agir ainsi , l'action de la chaleur , d'une vive lumière, toute percussion , toute douleur qui appelle le sang vers la tête avec plus d'abondance , le» acides enfin, dont l'application sur les yeux des animaux et de l'homme , finit par obscurcir nonseulement la cornée , mais encore le cristallin luimême. Voilà bien des raisons plausibles en faveur de cette conjecture. Petit , de Lyon , a observé que sur trois cents malades environ affectés de cataracte, les trois quarts étoient des cultivateurs accoutumés à travailler au soleil, la tête baissée, et l'œil fixé sur un terrain fortement éclairé ; c'est .surtout pendant et à la suite des travaux de la moisson que les paysans sont le plus souvent atteints de cataracte par l'effet de la triple influence d'une chaleur vive , d'une lumière éclatante et d'une position qui favorise le transport du sang vers la tête. Un violent accès de colère a pu produire une cataracte dans l'espace d'une seule nuit.

Les anciens en croyoient, dans certains cas, la résolution possible, au moyen de remèdes fondans pris à l'intérieur, ou bien appliqués sous forme de topique. On n'a aucun exemple du succès de ces méthodes. On cite , à la vérité, des cas de disparition de cataractes vénériennes , par le

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traitement mercuriel; mais, outre le peu d'authenticité de ces observations, on n'opère jamais une cataracte compliquée d'affection sipliilitique , que tous les symptômes de cette dernière ne soient auparavant dissipés ; et s'il est au moins douteux qu'il existe des cataractes siphilitiques, il l'est bien plus encore qu'il y en ait d'arthritiques , de rhumatismales , etc.

Aussi, les seuls remèdes internes dont l'usage soit indiqué, ce sont les dépuratifs et les amers, auxquels on joint un vésicatoire ou séton à la nuque , lorsque les malades sont tourmentés d'une fluxion habituelle sur les yeux ; ou bien les purgatifs, à l'aide desquels on débarrasse les premières voies, un ou deux jours avant l'opération.

Pour pratiquer celle-ci , il faut attendre que les deux yeux soient malades, ce qui ne manque jamais d'arriver dans le plus grand nombre de cas; il faut aussi que la cataracte soit mûre, c'est-à-dire, le cristallin parvenu à ce degré d'opacité où l'on ne distingue plus ni les couleurs , ni les objets. En effet, comme l'ooération n'est point constamment suivie du succès , on ne doit s'y décider qu'au moment où le malade n'a plus rien à perdre : l'opération manquant de réussir, la cécité ne sera pas plus fâcheuse qu'auparavant. Les anciens entendoient, par maturité de la cataracte, cet état où la partie opaque avoit acquis assez de densité pour n'être point divisée par l'aiguille, au moyen de laquelle ils en pratiquoient l'abaissement. On doit

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donc différer l'opération jusqu'à ce qu.e les deux yeux soient affectés, et les cataractes mûres; la différer encore pour dissiper les fluxions habituelles auxquelles les yeux peuvent être sujets; s'en abstenir lorsqu'il y a complication de goutte sereine; enfin, la pratiquer, malgré l'enfoncement, la petitesse, la mobilité du globe; car ces dernières circonstances ne font que rendre l'opération plus difficile , sans la contre-indiquer.

Enlever le cristallin qui fait obstacle au passage des rayons lumineux, tel est le but qu'on se propose dans cette opération. Deux méthodes y conduisent : celle de l'abaissement, et celle de l'extraction.

Dans la première , la seule que les anciens connussent et qu'ils missent en usage, on a besoin d'une aiguille aplatie et tranchante ver& sa pointe, arrondie dans le reste de sa longueur. Cette tige d'acier est montée sur un manche, où l'aplatissement de l'aiguille vers la pointe se trouve indiqué par des points. Bell et Scarpa ont proposé de courber légèrement en crochet la pointe de cette aiguille. Cette aiguille à crochet est de beaucoup préférable à l'aiguille ancienne ; elle doit être aplatie et tranchante sur ses bords, de manière que coupant à la fois en sciant et en pressant , elle divise la sclérotique avec facilité.

Le malade étant assis en face d'une croisée bien éclairée, l'œil par lequel on achève l'opération.