STRABISME

Roux, les axes optiques se rapprocheroîit du parallélisme , et la difformité deviendra moins choquante ou même disparoîtra tout-à-fait, (i)

Dans cet article sur le strabisme , nous avons constamment fait dépendre la maladie de la force inégale des muscles qui meuvent les globes des yeux; et c'en est, selon nous , la seule et véritable cause. Avant qu'il fût bien reconnu en physiologie que toute la surface de la rétine est égaleraen t apte à ressentir l'impression de la lumière, on pouvoit croire que le défaut de correspondance entre la prunelle et l'axe optique étoit une cause de strabisme. Cette erreur me sembloit tout-à-fait abandonnée; mais je lis dans un journal de médecine imprimé à Paris en i8i4, que le prétend^ vice dont nous parlons rend bien des yeux louches. Lq docteur de Montpellier qui fait cette remarque ignore sans doute que les chirurgiens établissent des pupilles artificielles en détachant un point

(i) (c J'eus d'abord de la peine à croire que ce fut le père » Ephraïm qui étoit fort louche auparavant , et qui ne le V paroissoit presque plus. Comme la chambre où il étoit en- » fermé n'avoit pour toute fenêtre qu'un trou de demi-pied » en carré , avec des barreaux de fer , ce trou est disposé )) d'une manière, que quand le père Ephraïm vouloit écrire, » il ne pouvoit avoir du jour que du côté qui étoit contraire » à celui où il portoit ordinairement la vue, et c'est ainsi que » peu à peu elle devint droite , ayant tiré par ce moyeu » quelque avantage de sa prison. » Tavernier , F'oyages des Indes , Livre I"".

âo6 STRABISME.

de la grande circonférence de l'iris , sans déterminer par là le strabisme. La même erreur se trouve répétée dans la pathologie de M. Delpech publiée en 1816, sous le titre de Précis élémentaire. Cet auteur nous assure que le strabisme dépend toujours de la longueur inégale des muscles des yeux, sans appuyer d'aucun fait cette étrange assertion. Nous ne disons rien de cette foule de causes imaginaires auxquelles plusieurs auteurs ont attribué la maladie. Celui-ci veut, avec les anciens, qu'elle dépende du dérangement du cristallin déplacé par les procès ciliaires , lesquels sont , comme on sait , incapables de le mouvoir. Celui-là, de ce que le centre de la cornée ne répond point au centre de la pupille. Maître Jean , auquel nous devons quelques bonnes observations sur les maladies des yeux, noyées et comme perdues dans un énorme fatras de choses insignifiantes, avance que le strabisme est une maladie de la cornée , « parce qu'il » est constant que cette maladie ne vient que d'une » mauvaise conformation de la cornée transpa- » rente , qui, étant plus tournée du côté du grand » angle ou du petit angle , ou vers haut ou vers » bas, oblige ceux qui ont un tel vice à regarder » de travers ou par le côté. » Notre chirurgien juré du roi à Mery-sur-Seine ne s'en tient point à cette explication, il continue, et nous assure que strabisme et myopie sont exactement la même maladie. Mais il n'entre point dans notre plan de faire connoître ce long chemin d'erreurs que l'esprit hu-

STRABISME. lO'j

main semble condamné à parcourir pour arriver à la connoissance de quelques vérités. C'est l'état de l'art et non son histoire que nous nous sommes proposé de faire connoître.

Je dois parler ici d'une anomalie dans les mouvemens des yeux. Elle consiste en des convulsions habituelles des globes qui sont alternativement portés en dedans, puis en dehors par les contractions successives et involontaires de leurs muscles adducteurs et abducteurs. J'ai eu occasion d'observer plusieurs fois cette maladie, et j'ai toujours remarqué qu'elle se lioit à la foiblesse du nerf optique. C'est un cas d'exemption du service militaire. Du reste, elle est absolument incurable, et ne cause d'autre incommodité que le trouble dans la vision des objets , et l'impossibilité de les regarder fixement.

Maladies de l'oreille. Perforation du tympan.

Si plusieurs maladies de l'oreille n'admettent que l'emploi des remèdes généraux dans l'ignorance où nous sommes trop souvent de leur cause prochaine, quelques-unes de ces maladies exigent des opérations chirurgicales d'une incontestable utilité.

Le pavillon de l'oreille , véritable cornet acoustique, propre à rassembler les rayons sonores, peut être enlevé sans que la surdité en soit la suite. L'ouïe seulement est un peu plus dure pendant les premiers jours qui suivent son ablation ;

2o8 MALADIES ^

peu à peu cette dureté se dissipe, et l'accroissement de la sensibilité nerveuse, suppléant à l'imperfection de l'appareil organique, l'oreille recouvre entièrement sa finesse.

Lorsque l'action d'un instrument tranchant ne va point jusqu'à abattre le pavillon , qu'il tient encore par un lambeau de peau , ou qu'il est simplement fendu dans une partie de sa longueur, il faut réunir la plaie y employer même la suture , en perçant à la fois la peau et les cartilages , si, par le moyen des emplâtres agglutinatifs et des bandages , on ne peut conserver les parties dans le contact requis pour l'agglutination.

Le pansement des plaies, l'application d'un bandage au pavillon de l'oreille , exigent certaines précautions , à raison de l'extrême sensibilité de cette partie. Le nombre des filets nerveux répandus dans la peau qui recouvre son cartilage , est très-considérable; la cinquième paire, la septième, les nerfs cervicaux y envoient plusieurs rameaux. Il en est à cet égard de l'oreille comme de tous les autres organes des sens dans lesquels., outre le nerf principal , se répand une multitude de nerfs provenant d'une autre source, comme si ces nerfs accessoires, en augmentant la finesse du tact, servoient à accroître l'énergie de la sensation.

On sait combien est incommode et douloureuse la moindre pression exercée sur lé pavillon de l'oreille; quelle gêne occasionne un bonnet trop serré; un bandage mal appliqué-^siir cette partie

DE L OREILLE. SOQ

cause souvent l'insomnie. On devra donc, dans les pansemens, remplir la conque avec uiie boule de coton, afin que rien nes'introduise dans le conduit auditif; garnir avec de la charpie l'intervalle qui existe entre la face interne du pavillon et la tête; n'exercer que la constricîion nécessaire pour contenir l'appareil. Faute d'avoir ainsi matelassé Je pavillon , j'ai vu plusieurs chirurgiens forcés, par les douleurs qu'éprouvoient les malades, de lever l'appareil pour réparer leur omission.

Outre la douleur résultante d'une pression trop forte , la gangrène peut encore en être la suite. Le pavillon de l'oreille , comme toutes les parties cartilagineuses , ne jouit de la vie qu'à un foible degré ; la pression y intercepte aisément le cours des liquides; aussi l'a-t-on vu tomber en gangrène sur des malades qu'une fièvre putride avoit forcés de se tenir long-temps couchés sur le côté.

On ne connoît aucun exemple de la fracture du pavillon de l'oreille. Cette maladie, décrite par Celse, supposeroit l'ossification du cartilage; or, elle n'arrive jamais, au moins complètement même dans la vieillesse la plus décrépite.

L'obstruction du conduit auditif externe est fréquemment un vice de conformation que les enfans apportent en naissant. Tantôt le canal est bouché par une membrane qui couvre son orifice externe; d'autres fois il est entièrement oblitéré, soit par le rapprochement de ses parois cartilagineuses et osseuses, soit parce qu'une substance

ni- 14

a 10 MALADIES

cellulaire et solide en remplit l'intérieur. Dans' tous ces cas de simple obturation , ou d'oblitération complète, la surdité, résultat nécessaire de la maladie, n'est pas également curable. N'existe-t-il qu'une simple cloison membraneuse vers l'entrée du conduit auditif, on la fend crucialement; en introduisant une tente , on procure la cicatrisation séparée des lambeaux. L'opération est plus difficile si la membrane est plus profonde. On doit alors tirer en haut le pavillon de l'oreille , afin d'effacer la courbure naturelle de son conduit, et de permettre à la lumière d'en éclairer l'intérieur, puis y porter un bistouri à lame étroite , garnie de linge jusque près de sa pointe ; inciser avec précaution , et surtout prendre garde de ne pas intéresser la membrane du tympan. La crainte de détruire cette dernière, a porté Leschevin, auteur d'un Mémoire sur les Maladies de l'Oreille, couronné par l'Académie de Chirurgie , et inséré dans le quatrième volume de ses prix (i), à préférer, dans ces cas, l'application de la pierre infernale à l'emploi de l'instrument tranchant. Il conseille de porter le caustique, à plusieurs reprises, au fond du conduit , afin de détruire la membrane par exfoliation. Si les parois osseuses et cartilagineuses sont en contact , l'oblitération est incurable. Elle ne l'est point dans les cas où elle dépend de l'existence d'une substance celluleuse qui remplit le canal ; on

(i) 7/2-4. première pai'tie , pages 67-1 iB.

Di: L OREILLE. 211

peut alors, comme le conseille le chirurgien que nous venons de citer, porter un trois-quarts dans la direction connue du conduit auditif, l'enfoncer à la profondeur de quinze à dix-huit lignes; si à cette profondeur on sent un vide, il faut retirer l'instrument, et placer une tente dans le canal artificiel, afin de le maintenir dilaté. Si l'on éprouve toujours la même résistance à introduire le troisquarts, lorsque la profondeur àlaquelle il a pénélré fait présumer que sa pointe doit être arrivée dans la caisse du tympan, il faut abandonner l'opération; et si, dans ce%as, dit M. Leschevin , quelqu'un attribuoit à l'impuissance de l'art ou à l'impéritie de l'artiste le défaut de succès, il montreroit bien peu d'équité.

Le rétrécissement naturel du conduit auditif est moins fâcheux que son oblitération ; la surdité qui en résulte n'est pas complète. Ce n'est pas qu'on puisse y remédier lorsque le rétrécissement existe dans la portion osseuse; mais .si la moitié cartilagineuse est seule rétrécie , on peut la dilater par le moyen de l'éponge préparée , ou des tentes de charpie dont on augmente chaque jour la grosseur. Je conserve plusieurs temporaux de personnes dont l'ouïe a été fort dure ; l'étroitesse du conduit auditif osseux est très-femarquable sur tous. Lamettrie rapporte que, sur une jeune personne , le conduit auditif pouvoit à peine admettre une aiguille.

Outre les vices de conformation dont nous venons de parler, vices qui sont plus souvent des

maladies innées, le conduit auditif peut être boitch,é;par des corps étrangers qui s'y introduisent. L'eau et les liquides en sortent aussi facilement qu'ils y entrent, par une position favorable de la tète. Les corps solides inanimés, comme un pois, une fève, en sont retirés avec des pinces. On fait couler quelques gouttes d'huile dans le conduit avant et après cette extraction, afin de favoriser la sortie du corps étranger, et de remédier à l'irritation légère que sa présence a occasionnée. Les insectes doivent être noyés dans l'huile , ou empêtrés dans une boule de coton donf on remplit le canal.

L'humeur grasse et cérumineuse que sécrètent les glandes sébacées du conduit auditif, peut s'amasser par défaut de soins et de propreté , s'épaissir et former une espèce de bouchon qui s'oppose au passage des rayons sonores. Un chirurgien de Mons possédoit, disoit-on, un remède infaillible contre la surdité. Tout son savoir se bornoit à connoîtré l'existence de cette cause , plus fréquente qu'on n'imagine, sur les personnes avancées en âge; tout son secret consistoit à retirer avec une curette la matière amassée, après avoir fait couler de l'huile dans le conduit, soit pour la ramollir, soit pour faciliter son glissement. Un accoucheur de cette capitale , M. Ané , en employant les mêmes moyens, 5'est fait une réputation du même genre, sans que ce chirurgien estimable couvre d'aucun mystère les procédés qu'il met en usage.

Lorsque les écoulemens par le conduit auditif

DE L OREILLE. 2 l :j

dépendent d'une cause interne de nature scrophukuse, dartreuse ou autre , on doit bien se garder de les répercuter par des injections astringentes; des ophthalmies opiniâtres, de violentes céphalalgies, la surdité, en un mot, les maux les plus graves pourroient en être la suite. Cependant, comme la matière de ces écouleraens a toujours une odeur infecte, incommode au malade, et insupportable pour ceux qui l'approchent, on cherche à la détourner par l'application d'un vésicatoire ou d'un séton à la nuque. Si l'écoulement vient de l'intérieur, et dépend de la carie du temporal, la surdité en est souvent la suite; on se borne aux soins de propreté : il en est de même lorsque le pus d'un abcès voisin de l'oreille décolle la portion cartilagineuse du conduit, foiblement unie par en haut à la portion osseuse, et s'écoule par cette voie.

Enfin , il est des écoulemens produits par certaines excroissances polypeuses, nées du prolongement de la peau qui tapisse le conduit auditif. Il en sera question dans les opérations de la troisième classe..

Cette membrane, qui ferme toute communication entre le conduit auditif et la caisse du tambour, et contre laquelle pèsent en sens contraire la colonne d'air qui pénètre par le conduit auditif, et celle qui s'introduit par la trompe d'Eustache, peutêtreoriginairementpUis épaisse qu'elle ne l'est d'ordinaire. Sa densité augmente par les

2l4 MALADIES

progrès de l'âge ; mais aucune cause n'est plus propre à l'épaissir que les inflammations du conduit auditif et de la caisse. Les premières sont assez rares , les autres sont beaucoup plus fréquentes ; ce n'est pas cependant comme affection essentielle , que cette inflammation du tympan existe; elle n'est qu'un symptôme deJ'engorgement catarrhal de la pituitaire , ou de la membrane muqueuse du pbarynx. Dans ces divers rhumes, l'inflammation se propage par le moyen des trompes d'Eustache , que tapisse un prolongement des membranes ; et de là vient cette dureté de l'ouïe , et même la surdité à la suite des inflammations vénériennes de la gorge , ou des fluxions catarrhales opiniâtres et répétées.

La membrane muqueuse qui tapissel'intérieur de la trompe et de la caisse , forme la lame interne de la membrane du tympan , de la même manière que la peau amincie au fond du conduit auditif en constitue la lame externe. Ses engorgemens répétés augmentent son épaisseur, car jamais la résolution n'est bien complète. Deux effets en résultent : l'obstruction du conduit, le rapetissement de la cavité , et l'épaississement de la membrane du tympam, lésions organiques dont le résultat est toujours, suivant leurs degrés , la surdité plus ou moins complète. La trompe d'Eustache étant bouchée, l'air qui remplit la caisse du tambour n'est- plus renouvelé; il se combine avec les mucosités que sécrètent les parois de cette

DE l'oreille. IlS

cavité , dans laquelle s'établit un vide analogue à celui de la machine pneumatique : on sent qu'alors les ébranlemens sonores ne peuvent être transmis de la membrane du tympan à celles qui bouchent les fenêtres ovale et ronde; la communication est interrompue , il n'y a plus d'intermédiaire entre l'oreille externe et l'oreille interne; la surdité en est le résultat. «

D'une autre part, le simple épaississement de la membrane du tympan , en diminuant son élasticité , sa vibratilité, fait qu'elle reçoit, sans en être suffisamment ébranlée, le choc des rayons sonores. Elle ne communique point d'agitation à l'air renfermé dans la caisse ; la surdité arrive par le même mécanisme que dans l'obstruction de la trompe. On reconnoît cette dernière affection aux angines ou ulcérations gutturales qui l'ont précédé, ainsi qu'à l'absence d'un bourdonnement toujours sensible dans l'oreille , lorsque la bouche et les narines closes, on fait une forte expiration. On avoit proposé , pour la guérir, des fumigations avec la vapeur qui s'élève d'une décoction de sureau, de fenouil , de mélilot , ou de toute autre plante résolutive. On conseilloit de recevoir cette vapeur dans la bouche et dans la gorge, de fermer la bouche et les narines, puis de la forcer au moyen d'une forte expiration, à remonter par les trompes d'Eustache dans la cavité du tympan.

On avoit aussi proposé les injections pratiquées

!2l6 PERFORATION

avec succès par un maître de poste sur lui-même. La position de l'orifice guttural des trompes d'Eustache, situé vis-à-vis l'extrémité postérieure du méat inférieur des fosses nasales, la largeur, l'évasement de cet orifice , favorisent à la vérité ces injections; néanmoins ce n'est jamais une opération facile. Le cornet inférieur peut être tellement rapproché du plancher des fosses nasales , que l'introduction d'une sonde semblable à lalgalie des femmes soit impossible.

A ces moyens, d'un emploi difficile, d'un succès douteux , on peut substituer, avec avantage, la perforation de la membrane du tympan , opération imaginée et pratiquée en Angleterre par M. Astley Cooper, exécutée avec non moins d'avantage par quelques chirurgiens français.

On se sert, pour cela, d'un trois-quarts à hydrocèle, courbé en manière d'alêne de cordonnier. On soulève le pavillon de l'oreille, afin de diminuer la courbure du conduit auditif dans lequel on enfonce l'instrument, de manière que la pointe aille percer la partie antérieure et inférieure de la membrane qui le termine. La perforation , dans cet endroit , prévient la lésion de la corde du tympan et du manche du marteau. Le poinçon du trois-quarts est introduit, sa pointe cachée dans la canule : au moment où, par une pression légère, cette pointe sort et perfore la membrane, on entend un petit bruit comme d'un papier qui se déchire; il n'y a ni saignement ni douleur. Dans,