ÉPANCHEMENS

A tous les signes d'un épanchement sanguin, déjà indiqués , on doit joindre le bruit résultant de la percussion de la poitrine du côté où l'on soupçonne l'épanchement. On sait que cette cavité frappée , résonne lorsqu'aucun liquide n'est épanché dans les sacs des plèvres, tandis qu'elle fait entendre un bruit sourd, et tel que celui qui résulteroit de la percussion d'un membre solide, de la cuisse, par exemple, lorsque l'épanchement existe. Avenbrugger est le premier qui ait fixé l'attention des médecins sur ce moyen d'éclairer le diagnostique des maladies organiques du thorax ; mais personne ne s'en est servi avec plus de succès que le professeur Corvisart, dans ses cours de médecine clinique. Ainsi donc, un bruit sourd à la place du son creux que rend la poitrine saine, doit être mis parmi les principaux symptômes de l'épanchement. Il n'en est pas de même de l'ecchymose, qui , selon Valentin, se montre au bout de quelques jours dans la région lombaire; l'expérience et le raisonnement se réunissent pour prouver que ce prétendu signe est complètement illusoire.

Le sang épanché dans la cavité des plèvres est non-seulement un obstacle mécanique à la respiration, il agit encore comme irritant chimique; car, bientôt altéré par son séjour, il détermine la phlogose des surfaces avec lesquelles il est en contact, puis une exudation puriforme, soit à la surface du poumon, soit à l'intérieur de la plèvre

BAKS LA POITRINE. 289

costale. Rien n'est donc plus urgent que de donner issue au liquide épanché , puisque sa présence peut occasionner tant de désordres, et même en traîner la mort des malades que consume la fièvre hectique, née de l'irritation interne et de l'absorption du fluide dépravé. Il est vrai que, dans certains épanchemens peu considérables, il a suffi de saigner à plusieurs reprises , et d'imposer une diète sévère, pour dissiper les accidens et procurer, soit l'absorption du liquide amassé, soit son évacuation par quelque émonctoire ; mais un tel succès suppose une très-petite quantité de sang épanché. En se bornant à ces moyens généraux , on fait courir plus de risques aux malades que si Ton recouroit de suite à l'opération de l'empyème.

Si la plaie est située vers l'endroit le plus déclive de la cavité , elle peut donner issue au liquide épanché. Il suffit, pour cela, de l'agrandir lorsqu'elle est trop étroite , et de donner au blessé une position favorable. Mais existe-t-elle dans un lieu élevé, elle ne se prêtera jamais qu'à une évacuation incomplète, et le fluide restant deviendra cause d'accidens mortels. Il est bien vrai que, dans une plaie vers la partie supérieure du thorax, Ambroise Paré se contenta de faire coucher le malade la tête basse et la poitrine inclinée dans ce sens; mais, dans cette position gênante, le sang devoit revenir difficilement de la tête, le pus croupir en quantité plus ou moins considérable; et, quoique le succès ait couronné cette conduite, il eût été plus con-

2gO :iéPANCHEMEWS

venable d'inciser les parois du thorax dans îe lieu le plus déclive.

L'emploi des seringues à siphon recourbé , avec lesquelles on a proposé de retirer par aspiration le fluide épanché , ne peut tenir lieu de Fenipyèine. En effet, outre qu'il y a trop peu d'air entre la plèvre et le poumon, pour que le liquide monte aisément dans la pompe aspirante, des caillots de sang bouchent bientôt le siphon, et rendent l'aspiration impossible. L'empyème est donc préférable à ces divers moyens ; mais avant de pratiquer cette oj>ération , on doit être sûr que l'hémorragie est arrêtée.

On le reconnoît à la cessation des accidens primitifs , tels que la douleur et le spasme , au retour de la chaleur dans les extrémités refroidies, au pr>ulsqui se lelèveet cesse d'être petit et misérable, à l'absence des syîvcopes, et surtout au temps qui s'est écoidé depuis la blessure. Si deux ou trois jours sont passés sans que les accidens aient été en augmentant, cet état stationnaire de la maladie, et le temps écoulé, annoncent qu'un caillot solide est formé, et qu'on peut donner issue au sauej ép;uiché sans craituire son effusion ultérieure. L'opération de l'empyème se pratique de la même manière; quelle que soit la nature du fluide éjîanché, son histoire doit donc être précédée de celle des épanchemens aqueux et puriformes.

Les premiers sont connus sous le nom d'hydro-

DANS LA POITBIIVE. 29I

pisies de poitrine, ou d'hydro thorax : lentement formés, ils dépendent fréquemment de l'inflammation chronique de la plèvre et de la surface du poumon , se lient presque toujours à la foi- ])lesse générale; et, dépendant de causes que Tévacuation du liquide ne peut faire cesser, ils sont du ressort de la médecine interne, sous le rapport du traitement comme sous celui de leur histoire.

Les épanchemens aqueux se forment le plus sou- Tent avec une telle lenteur, qu'on n'est averti de leur existence qu'au moment où la collection est déjà considérable. Dans Fhydrothorax essentiel, et qui n'est pas le produit d'une maladie organique du cœur, pour peu que Tépanchement soit considérable , la poitrine est plus bombée, plus arrondie du côté malade ; les espaces intercostaux sont élargis par Fécartement des côtes; les tégumens de la poitrine et le membre supérieur de ce côté, sont atteints d'un œdème qui commence par la main; la poitrine, frappée, ne résonne point du côté affecté; le malade a la ligure pâle, amaigrie, les membres grêles ; il se couche sur le côté de l'épanchement ou sur le dos, la tête relevée de manière qu'il tienne le milieu entre le decuhitus et la position assise. Je partage entièrement le sentiment des auteurs, qui regardent le decubitus, sur le côté malade ou sur le dos , comme obligé dans les liydropisies de poitrine. J'ai dit précédemment quelle étoit la raison de la préférence que les ma-

2l^2 EPANCHEMENS

lades accordent au côté affecté; il s'agit maintenant d'expliquer les avantages du coucher sur Je dos.

La paroi postérieure de la poitrine , sur laquelle le corps repose dans le coucher sur le dos , est presque inutile à l'ampliation de la cavité. Les côtes , dont le centre des mouvemens est dans l'articulation avec la colonne vertébrale , sont presque immobiles en arrière; et la mobilité de ces os augmente avec la longueur du levier qu'ils représentent, de sorte que nulle part elle n'est plus considérable qu'à l'extrémité antérieure terminée au sternum. Ainsi, le coucher sur le dos offre le double avantage de ne gêner aucun des muscles inspirateurs , et de ne s'opposer au mouvement des côtes que dans la portion où ces os ont le moins de mobilité. Le coucher en supination , decubitus supinus ^ est un des symptômes caractéristiques de la fièvre putride ou adynamique, du scorbut, et de toutes les maladies dont la débilité des parties contractiles forme le principal caractère. Les personnes fatiguées par une longue marche, ou par tout autre exercice, se couchent dans cette position , et ne la quittent qu'au moment où le sommeil a complètement réparé la perte de la contractilité ; et, pour en revenir à notre objet, l'hydropique se couche sur le dos, afin que le liquide se place dans le point vers lequel il met le moindre obstacle à la dilatation de l'organe pulmonaire.

DANS LA POITRINE. agS

Les réveils en sursaut, pendant la nnit, sont un nouveau signe des hydrothoiax; la respiration, dont les mouvemens sont naturellement affoiblis dans l'état de sommeil, se trouve au-dessous des besoins de l'économie animale, lorsque la cavité de la poitrine est remplie par une matière quelconque; aussi ce signe est-il commun à toutes les affections organiques de cette cavité , et même à celles des viscères abdominaux , lorsque leur état influe sur l'abaissement plus ou moins facile du diaphragme, et par conséquent sur l'étendue de la respiration : il n'est pas jusqu'à la nature des songes qui ne puisse éclairer sur l'existence d'un épanchement aqueux , comme nous l'avons dit dans un autre ouvrage.

Lorsque le diagnostique de l'hydrothorax est bien établi, et qu'on ne présume pas la concomittance d'une affection organique du cœur, si le malade n'est pas épuisé , si toute l'économie n'est pas frappée d'une espèce de colliquation aqueuse , reconnoissable à la décoloration de la peau, à la maigreur des parties, à l'œdème des pieds et des mains, etc. etc., on peut joindre à l'emploi des boissons nitrées et diurétiques, à l'usage de l'oximel scillitique , de l'extrait de digitale pourprée , etc. , l'opération de Fempyème.

La matière des épanchemens puriformes, dans la poitrine, n'est jamais un véritable pus blanc et homogène, tel que celui qui résulte de l'inflammation du tissu cellulaire; c'est plutôt une sérosité

394 JOE l'lMPYÈME.

lactescente, méiée de flocons albumineux, telle, en un mot , que la fournissent les membranes séreuses , lorsque l'inflammation dont elles sont atteintes ne produit ni leur adhérence, ni une simple liydropisie.

Ces épanchemens puriformes sont le résultat de l'inflammation aiguë de la plèvre : la préexistence de cette affection , la cessation de la fièvre aiguë, du point de côté douloureux et de la toux sèche qui la signalent; des frissons irréguliers , la fièvre Jente qui succède à ces symptômes, la respiration devenant gênée, l'un des côtés de la poitrine acquérant plus d'ampleur, etc. , indiquent la formation de ces épanchemens. Il est bien rare que la nature puisse les évacuer par voie d'absorption. En attendant cette crise favorable;, on risqueroit de voir la fièvre hectique consumer les malades. Le chirurgien vient alors au secours de la médecine, et pratique l'empyème. Cette opération , convenable pour les épanchemens de toute espèce formés dans les sacs des plèvres , s'exécute de la manière suivante :

Le malade sera assis sur le bord de son lit, du côté malade, et soutenu dans cette position par plusieurs aides; il se penchera sur le côté opposé, de manière à rendre le côté affecté de plus en plus saillant. Alors le chirurgien , armé d'un bistouri légèrement convexe sur son tranchant, le porte sur l'intervalle qui sépare la septième côte de la huitième, si l'on opère sur le côte droit, et sur

i)E l'empyème. agS

<;elui qtii existe entre les huitième et neuvième, quand on opère à gauche ; mais comme sur les personnes qui ont de l'embonpoint, ou dont les parois de la poitrine sont infiltrées , il est souvent difficile de compter les côtes de haut en bas, quelques-uns préfèrent alors de les compter de bas en haut , et disent que l'on doit inciser entre la quatrième et la cinquième , à droite , et entre la troisième et la quatrième , pour le côté gauche. La différence de hauteur à laquelle on incise les parois delapoitrine, dansl'opération de l'empyème, vient de ce que le diaphragme ne forme pas un plan de niveau; sa partie droite, refoulée par le foie du côté du thorax, seroit atteinte par le bistouri avec lequel on fait l'incision des parois de cette cavité, si on ne la pratiquoit un peu plus haut, du côté droit. On choisit la partie moyenne de l'espace intercostal, endroit où la courbure des côtes est le plus abaissée, et l'on rase le bord supérieur de la côte inférieure, afin d'éviter l'artère intercostale, laquelle arrivée, comme on sait, vers le milieu de l'espace intercostal , abandonne le bord inférieur de la côte supérieure, et descend dans l'épaisseur des muscles. Comme l'entrée de l'air dans la cavité de la plèvre, après l'évacuation du liquide, auquel on se propose de donner issue, peut nuire aux surfaces malades et causer la dépravation du liquide , M, le docteur Récamier a donné le précepte de prévenircette introduction en employant, dans l'opération de l'empyème , le procédé que l'on

£9^ DE l'eMPYÈME.

met en usage toutes les fois que l'on est obligé d'ouvrir la poche synoviale d'une articulation,

, faire que l'incision des tégumens et celle des muscles ne soient point parallèles; pour cela, la peau est tirée en arrière par un aide qui l'abandonne au moment où l'opération est achevée, afin qu'elle .vienne, en glissant, recouvrir l'incision faite aux intercostaux. Mais cette pratique, utile dans le seul cas où M. Récamier l'ait mise en usage , et lorsqu'il est possible d'évacuer d'un seul coup le liquide épanché, ne convient point à la généralité des cas où l'opération de l'erapyème est indiquée ; il faut souvent plusieurs jours, ou même plusieurs semaines, pour l'évacuation du liquide que fournissent les surfaces internes diversement affectées.

Le bistouri , tenu de la main droite , si l'on opère sur le côté droit, et réciproquement, la peau tendue avec le bord cubital, le pouce, et l'indicateur de la main restée libre , on incise d'arrière en avant la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, les muscles extérieurs ; on porte le doigt indicateur dans l'incisicKn , et lorsqu'on sent qu'on est parvenu aux muscles intercostaux , on prend le bistouri comme pour couper de dedans en dehors , et devant soi; on plonge prudemment sa pointe, on ouvre la poitrine ; et, plaçant de suite l'indi-

, cateur derrière cette pointe, on achève l'incision. Il est nécessaire de couvrir la pointe du bistouri avec la pulpe de l'indicateur de la main qui ne

DE LEMPYÈME. 297

tient pas rinstrnment; car, faute de cette précaution , on s'expose à blesser le poumon. Il est bien vrai que le liquide épanché éloigne cet organe; mais il peut s'écouler avant que le bistouri soit retiré; enfin il est possible, comme Dionis en rapporte un exemple, que l'on ouvre une poitrine dans laquelle il n'y ait pas d'épanchement. On pourroit encore substituer un bistouri boutonné au bistouri ordinaire , pour terminer la section des muscles intercostaux. La plaie aura, suivant la stature de l'individu, depuis deux jusqu'à trois pouces de longueur. Le pansement se réduit à l'introduction d'une mèche de toile à bords éfilés dans la plaie; on applique par-dessus de la charpie et des compresses soutenues par un bandage de corps. On avoit proposé de remplir la plaie d'une tente de charpie, dans la vue, disoit-on, de prévenir l'introduction de l'air, l'irritation des surfaces intérieures , et la dépravation du liquide ; mais , outre que cette pièce d'appareil peut blesser le poumon , elle s'oppose à l'issue des matières épanchées, et, prolongeant leur séjour, favorise leur altération. .^

Le malade opéré , on le remet au lit , on le couche sur le côté affecté, la tète et la poitrine un peu élevées, et les cuisses fléchies ; on lui recommande un parfait repos, un silence exact; et si l'opération a été pratiquée à l'occasion d'un épanchement sanguin, on l'astreint à une diète sévère , tandis que, dans les cas d'hydrotliorax ou d'épan-

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chementpuriforme, on soutient ses forces par un régime et des alimens analeptiques. Lorsqu'il ne sort plus rien de la poitrine, il est temps de supprimer la bande de toile effilée introduite dans la plaie, et qui , renouvelée chaque jour, sert d'une espèce de filtre au liquide, en même temps qu'elle empêche l'entrée trop facile de l'air dans la poitrine; on couvre la plaie d'un lin^e fin percé de plusieurs petites ouvertures, puis on applique la charpie, les compresses carrées, et le bandage de corps soutenu par un scapulaire. La précaution de ne pas appliquer immédiatement la charpie sur la plaie, est bien essentielle : sans cela, il pourroit arriver que les brins s'introduisissent dans la poitrine , où les entraîneroit l'air attiré dans chaque inspiration. Cette tendance des corps étrangers, pour s'introduire dans la cavité, est extrême. Tulpius, Fabrice de Hilden, citent plusieurs exemples de malades sur qui des tentes placées dans la plaie avoient passé dans le thorax, puis avoient été rendues par la bouche, au bout de plusieurs mois, et après avoir causé divers accidens.

Cependant la grandeur de la plaie diminue chaque jour; lorsqu'elle veut se fermer, on recommande au malade de faire une grande expiration, afin de chasser l'air qui peut exister entre le poumon et la plèvre ; et, au momentoù cette expulsion s'achève, on couvre la plaie et ses bords d'un large emplâtre agglutinatif, bien tenace; celui de diachylon gommé, par exemple. Les derniers panse-

DE LEMPYEME. 299

mens se feront ensuite à plusieurs jours d'intervalle , afin de donner le temps à la plaie de se cicatriser tout"à-fait.

Quelquefois , malgré cette précaution , elle reste long-temps fistuleuse quand le malade a peu d'embonpoint , et ne se ferme qu'à l'époque où la maigreur cesse; l'air continue à entrer et à sortir alternativement entre le poumon et la plèvre; mais ces surfaces intérieures en contractent l'habitude; et , comme diverses observations le prouvent , sa présence n'est pas aussi nuisible qu'on pourroit le croire.

Dans le cas où les liquides puriformes , qui s'écoulent par la plaie, se détériorant par leur séjour et par le contact de l'air, contractent une telle âcreté qu'ils irritent le poumon et la plèvre , et peuvent, par leur résorption , introduire dans les humeurs le principe d'une irritation fébrile, doit-on injecter dans la poitrine quelque liqueur propre à favorise la détersion , en même temps qu'elle corrige la dépravation des matières ? Ces injections exigent beaucoup de prudence; on n'y doit employer que de l'eau tiède, dans laquelle on aura fait dissoudre un peu de miel ; des décoctions de marrube et d'hysope , animées par une petite quantité de savon ou de vinaigre ne conviennent point. Trop irritantes , ces injections causeroient une toux fatigante , et pourroient même occasionner l'inflammation du poumon. Si dans l'opération del'empyème, après avoir

3oo DE l'empyème.

incisé les muscles intercostaux , on rencontre une adhérence établie entre le poumon et la plèvre, faut-il prolonger l'incision , ou détacher l'organe des parois de la cavité? Ce cas est un des plus embarrassans. Si Ton agrandit l'incision du côté du sternum , on risque , en lui donnant l'extension, la plus grande, de rencontrer partout l'adhérence; d'un autre côté, si l'on détruit celle-ci à l'aide des doigts ou des instrumens , on s'expose à déchirer la substance du poumon, et à produire, soit une inflammation, soit une hémorragie également redoutables.

Iroit-on pratiquer l'opération dans un autre espace intercostal? Mais l'adhérence peut s'y étendre. Heureusement ce cas est tellement rare, que, sans la deu:^ cent vingt-deuxième observation de Lamotte, la pratique n'en offriroit pas d'exemple.

L'ouverture faite aux parois de la poitrine dans l'opération de l'empyème, peut donner issue au poumon, soit pendant le temps qu'elle reste ouverte, soit même nprès la cicatrisation qui^ffoiblit toujours ce point des parois. C'est ainsi que se forment les hernies du poumon, maladie extrêmement rare, puisqu'on n'en connoît que trois exemples cités dans leTrai té des Hernies de Richter. De ces trois cas, celui rapporté par le professeur Sabatier est même le seul bien avéré. Un soldat de la garde de Paris m'en a offert un quatrième bien évident.

Cet homme porte, à la partie antérieure et in~

DE l'eMPYÈME. 3oï

férienre de la poitrine, du côté droit , une tumeur du volume des deux poings ; elle est couverte d'une large cicatrice, se gonfle à chaque inspiration, s'affaisse pendant l'expiration; elle ne cause ni douleur ni gêne au malade. Interrogé sur les circonstances de cet accident, il dit qu'ayant été renversé par l'explosion d'une bombe , au siège de Mayence, il eut une large plaie pour laquelle il resta six mois à l'hôpital. Après l'exfoliation de plusieurs portions d'os , elle se cicatrisa ; mais quelques années ensuite, dans un violent effort pour soulever un fardeau , la cicatrice se souleva, une tumeur du volume d'un œuf se manifesta , molle et indolente; elle a mis plus de deux ans pour acquérir le volume qu'elle a maintenant.

Il est un accident des plaies pénétrantes de la poitrine qui mérite de nous occuper; je veux parler des cas où un corps étranger piquant, tel qu'une épée, une baïonnette, seroit enfoncé dans les parois de la poitrine, et qu'engagé dans l'intervalle des os, ou même dans leur substance, il se seroit cassé au niveau de leur surface extérieure. Alors sa pointe blesse et déchire le tissu du poumon ; son extraction est urgente; mais comment saisir un corps qui, ne faisant aucune saillie à l'extérieur, ne donne sur lui aucuneprise ? On conseille d'enlever, avec un canif ou un couteau lenticulaire, la substance de l'os et du cartilage, sur les côtés du corps étranger introduit ; et lorsqu'on aura fait une entaille assez profonde de cha-

3o2 DE l'eMPTÈME.

que côté, de le saisir et de l'extraire, soit en le serrant avec des pinces d'horloger, ou bien en se servant d'un petit étau à main. Ce moyen est- il insuffisant, on doit recourir au procédé dont Gérard s'est le premier servi avec tant de succès , faire une incision dans l'espace intercostal au-dessous, introduire dans la poitrine le doigt indicateur armé d'un dé de métal solidement fixé , et fi'en servir pour repousser de dedans en dehors le corps engagé , comme le fit heureusement le chirurgien que nous venons de citer.

Si le fer d'une lance, une lame d'épée, ou tout autre instrument analogue est profondément enfoncé dans la poitrine , il arrive souvent que le malade meurt au moment même où on le retire. Ceci s'explique par l'obstacle que le corps étranger mettoit lui-même aux hémorragies qui surviennent aussitôt qu'il ne remplit plus la blessure.

Les collections de pus existantes dans la poitrine ne sont point toujours renfermées dans le sac des plèvres ; les deux médiastins , et surtout le médiastin antérieur, en sont quelquefois le siège. Les causes des abcès, dans le tissu cellulaire du médiastin, sont rarement externes; et, si on les a Yus quelquefois succéder à une violente percussion du sternum , bien plus souvent ils surviennent chez des sujets scrophuleux ou vénériens ; d'autres fois ils se forment spontanément à la suite d'une fièvre de mauvais caractère, et paroissent alors le résultat d'une sorte d'effort critique.

DE l'empyème. 3û3

Précédés par une douleur plus ou moins vive, dont le siège est au-dessous du sternum, les abcès, dans le médiastin antérieur, se forment ordinairement avec lenteur; le fluide qu'ils contiennent écarte les deux plèvres dont l'adosseraent constitue le médiastin , et cherche à se faire jour de tous côtés; il fuse le long des traînées de tissu cellulaire qui sert de gaine aux vaisseaux , et suivant ainsi les branches qu'envoie la mammaire interne à l'extérieur de la poitrine, il forme, sur les côtés du sternum, des tumeurs molles , arrondies, avec fluctuation, sans chaleur, indolentes par ellesmêmes, et sans changement de couleur à la peau. D'autres fois ces tumeurs se manifestent dans la région épigastrique , lorsque le pus, trouvant une trop graude résistance du côté du sternum , descend avec la mammaire interne à travers le diaphragme , dans l'espace celluleux qui sépare les fibres de ce muscle, attachées à l'appendice xiphoïde , de celles qui prennent leur insertion aux côtes voisines.

Enfin le pus, long-temps contenu par la résistance que le sternum lui oppose, après avoir produit, pendant un certain temps, le sentiment d'une douleur gravative derrière cet os, sort au travers des ouvertures celluleuses qu'il présente quelquefois, et qui sont, comme on sait, le résultat de la matière dont s'accomplit son ossification ; d'autres fois aussi le sternum se carie par Teffet delà même cause qui a déterminé la formation de l'abcès du

3o4 ABCÈS DU MÉDIASTIIN".

médiastin , et le pus alors se fait jour au travers de la substance osseuse détruite.

Un abcès, dans le médiastin, est toujours une maladie grave , par la difficulté de tarir les sources de la suppuration , et d'en sonder la profondeur. Lors donc qu'une personne a reçu un coup violent sur la partie antérieure de la poitrine , il faut prodiguer les saignées, imposer la diète la plus sévère , prescrire les boissons adoucissantes , condamner le malade au repos, ordonner les bains tièdes, s'opposer, en un mot, par tous lesantiphlogistiques connus, au développement de l'inflammation d'où l'abcès pourroit naître.

Des douleurs sourdes se font - elles sentir derrière le sternum , sur un individu depuis longtemps affecté du vice sipbilitique, un traitement mercuriel complet peut seul s'opposer au développement de la maladie. De même les toniques et les amers doivent être employés dans les cas d'écrouelles; c'est le plus souvent de cette dernière cause que dépendent les abcès du médiastin. Alors ils sont presque toujours compliqués de la carie du sternum et de l'affection des cartilages des côtes, comme la pratique de l'bôpital Saint-Louis m'en a fourni de nombreux exemples.

Quel que soit le caractère de l'abcès , lorsqu'on n'a point réussi à prévenir sa formation, et cela est presque impossible chez les scrophuleux, où l'on n'est averti de son existence que par le développement d'une tumeur au dehors, le traitement

TRÉPANATION DU STERNUM. 3oâ

à suivre est le même. Dans tous les cas, il faut ouvrir l'abcès, favoriser l'issue du pus et la dé»ersion du foyer, puis remédier à la carie du sternum, complication ordinaire de la maladie.

On ouvre la tumeur dans les premiers jours de son apparition , en appliquant sur son sommet un morceau de pierre à cautère, assez gros pour faire une ouverture d'une certaine largeur^ avec perte de substance, et qui se conserve pendant toute la durée du traitement. Celui-ci est dirigé suivant les règles qui seront exposées en faisant l'histoire des abcès, et les décrire en ce moment seroit anticiper sur ce qui appartient à cet article.

^Quant à la carie du sternum , elle exige que l'on découvre les parties d'os affectées , et qu'avec la rugine ou le ciseau on emporte tout ce qui est carié.

Si la portion altérée a peu d'étendue, c'est-àdire, si la carie se borne aUx bords de l'ouverture fistuleuse par laquelle le pus s'est fait jour à l'extérieur, l'application d'une couronne de trépan suffit pour l'enlever. La manière de se servir de cet instrument est ici la même que dans les plaies de la tête ; seulement on doit, attendu la structure spongieuse de l'os^ presser avec moins de force , de peur de l'enfoncer dans le médiastin. Cette opération exige la destruction préliminaire du vice interne d'où la carie peut dépendre. Ce seroit en vain qu'on emporteroit les portions d'os altérées, si le vice vénérien n'étoit pas complètement