DE L ABDOMEN. 3/ I

paule droite (i), avec une teinte jaiiDalie de lu peau et de la conjonctive. Je crus alors que le foie avoit été superficiellement lésé par la pointe de l'instrument, qui pouvoit en avoir labouré la surface , sans qu'il s'en fût suivi épancheraent de bile. On insista sur l'emploi des antiphlogistiqiies , comme la diète , les boissons délayanîes, les clystères émolliens , pour remédier aux tranchées qui se faisoient sentir de temps à autre, les fomentations de même nature sur le bas-ventre. Le ii, la petite plaie étoit en suppuration. Le i5, neuvième jour de la maladie, les accidens avoient totalement disparu. Le malade, graduellementremis à l'usage des alimens, passa de la salle des blessés

(i) Ce symptôme, noté par Hippocrate, de int. affect. cap. 29, et par l'un de ses plus estimables commentateurs, Durel, ad coac. , s'explique par la distribution du nerf diapliragmatique. Ce nerf, né des quatrième et cinquième pa j^;es cervicales, descendu dans le médiastin jusqu'au diaphragme, ne se perd pas entièrement dans l'épaisseur de ce muscle, mais envoie, à travers ses fibres, et le tissu cellulaire par lequel le foie est attaché à sa face inférieure, des filamens qui se répandent dans la substance de ce viscère ; irrités lorsqu'il est malade , ils propagent l'affection jusqu'à l'endroit où \h se détachent des nerfs cervicaux. La teinte jaunâtre des^ yeux et de la peau , est un signe assez probable de la lésion du foie , malgré que le commentateur de Boerhaave doute que l'inflammation de ce viscère puisse occasionner l'ictère, que celui-ci regarde comme inséparable de l'hépatite ( f/«èi«w tajnen moveri possct an hepatis ifijlammatio icterum producat). Van- Swieten, comment, in Hermann. Boerhaave, apfiovism. 9 1 8.

3f2 PLAIES

dans celle des galeux , pour le traitement de la maladie qu'il avoit contractée avant son entrée dans l'hospice; et la petite plaie, dont j'ai à deux fois réprimé Jes chairs avec la pierre infernale ( nitrate d'argent fondu), étoit pleinement cicatrisée le i3 prairial, (i)

Les différens auteurs qui ont écrit sur la Pathologie chirurgicale, indiquent plusieurs signes auxquels on peut reconnoîlre si luie plaie faite aux parois du bas-ventre, pénètre dans cette cavité.

On doit, disent les uns, comparer la direction de la plaie à l'épaisseur connue des parois de l'abdomen , dans le lieu de la blessure, et sa largeur à celle du corps vulnérant. Si l'instrument a agi perpendiculairement sur un point où les parois ont, peu d'épaisseur, et que, faite par un instrument étroit comme une épée, la plaie ait cependant une certaine étendue, nul doute qu'elle ne soit pénétrante; mais la difficulté de savoir dans

(i) Il négligea de soutenir sa cicatrice, comme je lui en avois donné le conseil ; et bientôt , malgré le peu d'étendue de la lésion, les viscères abdominaux formèrent hernie. La tumeur dans laquelle se trouvoit probablement une portion de l'épiploon et de l'arc du colon ^ avoit acquis, au bout de dixhuit mois , le volume des deux poings. C'est dans Cet état qu'il s'offrit à mon examen , dans le mois de brumaire de l'an xi, réclamant l'exemption du service militaire auquel l'appeloit la loi sur la conscription. Depuis quelques mois, il s'étoit néanmoins décidé à l'usage d'un bandage élastique circulaire, et sa hernie étoit aussi facile à réduire qu'à contenir.

DE l'abdomen. 3i3

quel sens le coup a été porté, et de se procurer l'instrument pour comparer sa largeur à celle de la blessure , rend ce signe très-difficile à acquérir. Si une sonde, disent les autres, entroit facilement à une certaine profondeur, en suivant une direction perpendiculaire dans un point où les parois de l'abdomen ont peu d'épaisseur, elle indiqueroit l'existence de la pénétration ; mais de ce que son introduction est impossible , il ne faut pas en conclure que la plaie ne soit point pénétrante. En effet, les plans musculaires ne conservant pas les rapports qu'ils avoient au moment de l'accident, en arrêtent bientôt l'extrémité; et quelle que soit la position que l'on donne au malade, il est presque impossible de remettre les choses en même état qu'elles éloient lors de la blessure. Si la plaie, d'ailleurs, étoit oblique, il seroit difficile d'en faire parcourir le trajet à une sonde peu flexible. Enfin, cet instrument irrite, augmente la douleur, l'inflammation , peut détacher un caillot salutaire, et occasionner la récidive d'une hé' morragie, ou l'infiltratiun du sang dans le tissu cellulaire. On a encore proposé dinjecter dans la plaie une liqueur mucilagineuse, dont le passage dans l'abdomen sera , dit-on , un indice sûr de la pénétration. On sent aisément que le liquide injecté peut ne point entrer, malgré que la plaie soit pénétrante, parce que les plans musculeux ont changé de rapports. Il peut rester dans la plaie en s'infiltrant dans le tissu cellulaire, et faire croire

3(4 PLAIKS

qu'elle pénètre, quoiqu'elle n'aille pas même jusqu'au péritoine. Enfin, ce ne seroit pas sans danger d'inflammation que l'on injecteroit dans une cavité séreuse, comme celle du péritoine, la liqueur la plus douce , au contact de laquelle la membrane n'est point habituée.

Les signes de la pénétration sont donc illusoires, et l'emploi des moyens propres à les acquérir, tels que la sonde, les injections, n'est pas sans danger. Les accidensspasmodiques, comme ceux auxquels étoit en proie le malade dont j'ai fait l'histoire, pouvant tenir la sensibilité plus ou moins exaltée du sujet, ne présentent rien que de très-équivoque. La sortie des viscères abdominaux, des liqueurs que quelques-uns sécrètent, ou des matières que contiennent leurs cavités, est leseul signe certain de la pénétration. On conçoit cependant qu'une plaie peut être pénétrante sans que ces symptômes se manifestent, soit qu'elle ait trop peu d'étendue pour donner issue aux organes abdominaux, soit que l'instrument, après avoir traversé le péritoine, n'ait touché à aucun viscère, ou en ait seulement effleuré la surface. Mais les plaies pénétrantes, qui ne sont compliquées ni de la sortie des viscères, ni de l'épanchement d'aucun liquide dans la cavité de l'abdomen, sont moins fâcheuses que les plaies non pénétrantes compliquées, et n'exigent pas d'autres soins que les blessures superficielles.

Si , comme dans le cas que j'ai rapporté , le ma-

lade ou les assistaus demandent que l'on s'explique sur la nature de la plaie, on doit, sans rien prononcer d'affirmatif, les instruire de l'insuffisance des moyens indiqués pour s'assurer de la pénétration et du danger qu'entraîne l'emploi de ces moyens, tels que les injections et la sonde; puis ajouter que les antiphlogistiques , convenables dans le traitement des plaies simples et non pénétrantes, sont les seuls que l'on mettroit en usage, lors même que Ton seroit sîir de la pénétration.

Afin de procéder avec ordre à l'exposition du traitement qu'exigent les différens cas de plaies pénétrantes dans le bas-ventre, nous traiterons successivement de celles où les viscères intacts s'échappent néanmoins de cette cavité, puis des plaies où il existe à la fois lésion et sortie des viscères; nous terminerons par les plaies pénétrantes sans sortie, mais avec lésion d'un ou de plusieurs viscères, complication dont on est instruit par certains accidens particuliers, et surtout par l'issue d'une matière quelconque à travers la plaie.

Lorsqu'à la suite de la division des parois de l'abdomen par un instrument tranchant, ou de leur déchirement par la corne d'un taureau , les intestins s'échappent à travers les lèvres de la plaie, la première indication est de les faire rentrer, puis de s'opposer à l'effort qui les pousse au dehors. La réduction est ordinairement facile. Le malade élant couché sur le dos et dans une situation parfaitement horizontale, les jambes fléchies sur les

3l6 PLATES DE l'abdomen.

cuisses, et celles-ci sur le bassin , de manière que la paroi antérieure de l'abdomen se trouve dans le plus grand relâchement possible , les intestins rentrent d'eux-mêmes , ou par la moindre répulsion. Dans certains cas, néanmoins, la plaie étant trop étroite, les parties se replacent plus difficilement; alors , sans piquer l'intestin avec une épingle, pour diminuer son volume en en faisant sortir les gaz qu'il contient, indication qu'il seroit plus facile de remplir en faisant une ponction avec le petit trois-quarts à hydrocèie, on tire à soi l'intestin , afin que les matières gazeuses étendues dans un plus grand espace , le volume de chaque partie soit diminué. Si, malgré cela, trop de disproportion existe encore entre le volume des intestins et l'étendue de la plaie, on agrandit cette dernière en portant un bistouri boutonné dans son angle supérieur; une sonde ailée, ou mieux encore le doigt indicateur, conduit l'instrument et garantit les viscères. Ce débridement sera toujours fait en haut; car, plus on s'éloigne de la partie inférieure de l'abdomen , moins le malade reste exposé aux hernies. La réduction des intestins doit être faite sur-le-champ, et dans tous les cas où ils ne sont ni ouverts , ni gangreneux. Sont-ils blessés superficiellement ou enflammés , ne perdez pas de temps à les traiter au dehors par des fomentations émollientes. La chaleur animale, l'humeur séreuse qui mouille l'intérieur de la cavité, sont préférables à tous les topiques. Néanmoins on auroit dû

GASTRORAPHIE. 3lJ

laver l'intestin avec de l'eau tiède ou du lait, s'il étoit sali par de la boue ou de la poussière.

La réduction opérée, le malade sera couché sur le dos, les cuisses fléchies sur le bassin ; il ne fera aucun effort , de peur que les parties ne s'échappent de nouveau. On emploiera les emplâtres agglutinatifs et le bandage unissant à la réunion de la blessure. Mais ces moyens seroient insuffisans si la plaie avoit une certaine étendue. Il faut alors faire quelques points de suture. On a nommé gastroraphie cette opération pratiquée sur les parois du bas-ventre. Voici comment on l'exécute.

On enfile d'une aiguille demi-circulaire et aplatie , chaque extrémité d'un fil ciré double; on saisit une des lèvres de la plaie avec une main ; on la perce de dedans en dehors , à trois ou quatre lignes de son bord saignant ; lorsque le fil a traversé , on ôte cette première aiguille, puis on passe la seconde au travers de l'autre lèvre , toujours de dedans en dehors , c'est-à-dire , en commençant par le péritoine et en finissant par la peau , et toujours à quelques lignes de distance du bord saignant. Ou pratique de cette manière un nombre de points de suture proportionné à l'étendue de la division ; ils peuvent être à la distance d'un pouce : la forme irrégulière de la plaie , les lambeaux qui résultent du déchirement, obligent à les multiplier.

Les deux lèvres de la plaie étant ainsi traversées par une Suffisante quantité de fils doubles, on sépare ceux-ci , puis on les noue avec force sur une

3l8 &A.STRORAPHIE.

petite cheville placée entre eux. Cette suture, nommée enchevillée ou emplumée , offre l'avantage de soutenir les bords mobiles de la plaie, et de les serrer avec force l'un contre l'autre, de manière que la réunion s'opère aussi bien dans la profondeur qu'à la surface. Si les lèvres de la plaie sont irrégulières , il faut des chevilles séparées pour nouer chaque fil; tandis qu'une seule cheville suffit pour les nouer sur chaque lèvre de la plaie, lorsque celle-ci est en ligne droite. De petits bâtonnets de bois, des morceaux de bougies ou de sondes de gomme élastique , des tuyaux de plume, peuvent servir à cet usage. Dans la suture enchevillée, aucun fil ne passe par-dessus les bords delà plaie; chaque point représente une anse , dont les extrémités sont attachées séparément sur l'une des lèvres. La réunion , par ce moyen , ne garantit point l'endroit blessé de cette foiblesse qui le dispose aux hernies.

Lorsque l'épi ploon s'échappe à travers une plaie pénétrante, et qu'étranglé par une ouverture trop étroite, il contracte des adhérences avec elle, on excise la portion qui dépasse le niveau des téguraens , et on laisse le reste dans la plaie. Cette portion abandonnée remplira l'office d'un bouchon , et préviendra les hernies consécutives. Dans les cas où la portion d'épiploon sortie est saine et libre, il faut en faire la réduction : elle restera derrière la plaie, et contractera avec le péritoine une adhérence utile. Enfin , si une grande portion

G ASTIIORAPHIE. 3lQ

lie l'épiplooii étant sortie, des vomissemens , des douleurs qui se propageroient de la plaie vers l'épigastre, faisoient craindre le tiraillement de l'estomac, on devroit débrider, opérer la réduction de toute la portion sortie , si Fépiploon étoit sain; et, dans le cas de gangrène, retrancher auparavant la partie morte , et lier les vaisseaux.

Les plaies pénétrantes de l'abdomen avec issue des intestins sont peu graves, lorsque ces organes n'ont éprouvé aucune atteinte ; mais si leur canal est ouvert, quelque petite que soit la blessure, l'accident est des plus fâcheux. Cependant il n'est point toujours mortel, et ces plaies, où l'intestin blessé est en même temps sorti du bas -ventre, sont moins dangereuses que celles où il est resté dans la cavité. L'on n'a point à craindre l'épanchement des matières fécales, si redoutable dans ce dernier cas.

L'intestin est-il simplement percé, l'ouverture n'a-t-elle que deux ou trois ligues de largeur, il faut passer une anse de fil ciré à travers le mésentère, et retenir vers .la plaie externe la portion d'intestin malade. Les matières alimentaires et fécales coulent librement au dehors , la petite plaie diminue de largeur et se cicatrise; l'extérieur se ferme , et l'intestin reste adhérent à ce point de la paroi abdominale.

Si l'intestin étoit fendu dans un ou plusieurs pouces de longueur, il faudroit réunir les bords de sa division en pratiquant la suture à point passé.

320 StrtURE

bien préférable à celle du pelletier et à la suture à anse.

Le fil , dans la suture à point passé , ne décrit pas des spirales , en passant par-dessus les lèvres saignantes de la plaie, comme dans la suture du pelletier, mais traverse alternativement les deux le-vres rapprochées , en passant de l'un à l'autre côté. On la préfère , parce qu'elle n'exerce pas sur les bords saignans uneconstriction douloureuse , nuisible à leur agglutination , et qu'il est plus aisé de retirer le fil par l'une de ses extrémités, sans déchirer la cicatrice, lorsque celle-ci s'est formée. La suture à anse, mise en usage par Ledran , est absolument tombée en désuétude. Formée de plusieurs points de suture entrecoupée , elle en diffère , en ce qu'au lieu de nouer les fil*«ur les lèvres de la plaie, on se contente d'en rapprocher les bouts pour les placer dans la plaie extérieure, de manière que chacun d'eux forme une espèce d'anse. Mais, ainsi réunis, ces fils tiraillent Tinteslin , et font décrire à sa portion malade une courbe qui met obstacle au libre passag® des matières. Ajoutez que cette suture est peu solide, et par conséquent peu propre à prévenir l'épanchement des matières fécales dans l'abdomen. Or, c'est moins pour obtenir la réunion que pour s'opposer à cet accident' mortel, que la suture est indiquée dans les plaies intestinales. En effet, les bords saignans de la petite plaie ne sont pas susceptibles de se réunir l'un à l'autre; très-minces, et sans cesse agités, soit

DES INTESTINS. Sa I

par la contractilité toujours agissante des fibres musculaires, soit par le ballottement continuel qu'éprouvent les viscères abdominaux dans les mouvemens respiratoires, ils contractent des adhérences avec un point quelconque du péritoine, s'unissent quelquefois aux parois de l'abdomen , et plus souvent encore à la'surface d'un autre intestin.

Telle est la conduite à suivre dans les plaies latérales du tube intestinal ; mais , lorsque l'intestin est coupé en travers, dans la plus grande partie de sa circonférence , d'autres méthodes de traitement doivent être employées : il faut, ou bien introduire le bout supérieur dans l'inférieur pour rétablir la continuité du conduit, ou bien fixer le bout supérieur dans la plaie , et établir ainsi un anus artificiel, ou bien encore retenir les deux bouts au dehors, et chercher à obtenir leur réunion. Ces trois procédés portent les noms de Rhamdor, de Littre et de Lapeyronie.

Le procédé de l'invagination, ou de Rhamdor, s'exécute de la manière suivante : on commence par séparer l'intestin du mésentère , dans l'étendue de deux à trois pouces pour chaque côté; on lie les vaisseaux, dont la section ne manqueroit point, sans cela , d'occasionner une hémorragie mortelle, on insinue un tube de carte ou de carton verni et huilé dans le bout supérieur; on distingue ce bout à la quantité de matières qu'il fournit; et, dans le cas où cette distinction seroit difficile, on adrai-

in. 21

3l2 INVAGINATION.

iiistreroit une potion de sirop de violettes , afin que la couleur bleue dont les matières venant d'en haut seroient teintes, ne permît pas de le méconnoître. On introduit le bout supérieur soutenu par la carte, dans le bout inférieur; on les traverse avec un fil , au moyen duquel on les retient vers la plaie extérieure jusqu'à la réunion parfaite des bouts invaginés. On retire alors le fil avec facilité ; la carte ramollie par les mucosités intestinales, n'étant plus retenue, descend et sort avec les excrémens; les matières alimentaires coulent librement au travers du canal , dont la continuité se trouve ainsi rétablie.

Le procédé de l'invagination présente bien des difficultés à l'opérateur, et fait courir plus d'un danger aux malades. Le fil qui traverse le tube de carte , et la portion invaginée dans son plus grand diamètre , souvent intercepte le cours des matières , des vers lombrics peuvent s'y arrêter, et boucher le passage. On évite, il est vrai, cet inconvénient, en commençant par attacher la carte, puis en perçant de dedans en dehors l'intestin avec une aiguille attachée à chaque extrémité du fil. Mais d'autres inconvéniens plus graves se présentent, tels que l'hémorragie dépendante de la section des vaisseaux mésentériques. En vain le professeur Boyer lia sept ou ^uit de ces artères , son malade périt avec un épanchement de sang dans le bas -ventre. On pourroil peut-être obvier à cet accident en liant d'un seul coup les vais-

INVA.GINAT10JN". 3^3

seaux que l'on doit couper, avant de séparer le mésentère d'avec le canal. Enfin, l'inflammation nécessaire pour réunir les bouts invaginés peut s'étendre au loin et devenir mortelle , en se communiquant rapidement aux autres viscères abdominaux, par le moyen du péritoine. Cependant le succès de l'invagination est plus assuré , lorsqu'on la pratique à la suite d'une plaie de l'abdomen , que dans les cas de hernie avec gangrène. Son exécution est alors aussi plus facile; car le bout supérieur n'ayant pas été dilaté par les matières fécales accumulées, s'insinue plus facilement dans le bout inférieur. Ce fut néanmoins dans un cas de hernie avec gangrène , que Rhamdor insinua le bout supérieur dans l'inférieur, et obtint leur réunion , comme le raconte Heister, auquel Rhamdor envoya la pièce anatomique après la mort de la malade , arrivée un an après l'opération.

Les deux bouts d'intestin étoient réunis et consolidés avec une portion de V abdomen ^ dit Heister, qui les conservoit dans l'esprit- de- vin. Il est permis de douter que les deux bouts invaginés fussent réunis par un véritable recollement, c'est-à-dire, par une adhérence immédiate. Lorsqu'on introduit le bout supérieur dans le bout inférieur , on met eti contact la surface externe du premier avec la surface interne du second; c'est une membrane séreuse qui se trouve en rapport avec une membrane muqueuse; ces tissus hétérogènes ne sont

324 IIVVAGINATIO]>r.

point disposés à s'unir. La membrane muqueuse, excitée par l'inflammation , se dispose à sécréter des mucosités, dont l'écoulement apportera un obstacle invincible à l'agglutination. Il est donc probable que , dans le cas cité par Heister, l'invagination fut maintenue par l'union de l'intestin avec la partie correspondante des parois abdominales. Plusieurs expériences sur les animaux vivans m'ont prouvé que les choses se passent de cette manière, et que la membrane muqueuse refuse de se coller à la tunique externe du péritoine. Cette extrême difficulté d'une agglutination immédiate entre les membranes muqueuse et séreuse, peut donc être objectée contre la méthode de l'invagination. Il est bien vrai que , dans certains volvulus, les malades échappent aux accidens de la maladie , et rendent ensuite la portion d'intestin invaginée et tombée en gangrène ; mais alors, comme l'a très-bien expliqué M. Cayol dans un Mémoire imprimé à la suite de sa traduction françoise de l'ouvrage de Scarpa, sur les hernies , la réunion n'a pas lieu entre les portions invaginées qui s'enflamment, tombent en gangrène et passent dans les selles : elle s'effectue dans un seul point circulaire de la longueur du tube, et là on retrouve une intersection cellulaire dilatée, véritable entonnoir membraneux, comme dit Scarpa; moyen d'union entre la partie supérieure de l'intestin gangrené et la partie inférieure. Cette méthode se trouve décrite dans Guy-de-

Chauliac, avec cette différence que l'on se contentoit d'introduire un cylindre creux , tel qu'une trachée-artère de mouton, dans le bout supérieur de l'intestin et dans le bout inférieur , que l'on réunissoit ainsi bout à bout en les affrontant l'un à l'autre; de sorte que c'est bien véritablement à Rhamdor qu'on doit rapporter l'idée d'invaginer ou d'introduire le bout supérieur de l'intestin dans son bout inférieur.

L'établissemen t d'un anus artificiel est un moyen plus sûr de sauver la vie des malades que l'invagination expose à une mort presque certaine , puisqu'on a peu d'exemples de sa réussite. On relient dans la plaie les deux bouts de l'intestin , au moyen d'une anse de fil que l'on passe au travers du mésentère. Tous deux contractent des adhérences , mais l'inférieur se bouche bientôt, en vertu de cette tendance qu'ont pour s'oblitérer tous les canaux qu'aucun fluide ne parcourt. Les matières sortent involontairement par le bout supérieur qu'elles entretiennent dilaté. Quelquefois néanmoins ce bout se rétrécit , et l'on est obligé d'y placer une tente jusqu'à ce que son rétrécissement ne soit plus à craindre. L'écoulement des matières est continuel et involontaire; elles ont moins de consistance et plus de fétidité que dans l'état ordinaire, excorient la peau au voisinage de l'ouverture , et deviennent la cause d'une malpropreté insupportable. On sauve, jusqu'à un certain point, l'incommodité et le dégoût qui résultent de l'anus

3l6 ANUS ARTIFICTÊLS.

artificiel , en y adaptant une boîte dont l'ouverture, garnie d'une soupape, s'unit exactement à son contour. La soupape empêche la rétrogradation des matières qui y sont déposées ; celte machine doit être vidée et nettoyée chaque jour.

Lerenversement, ou l'intus-susception delà portion intestinale voisine de l'anus artificiel, est un autre désavantage attaché au procédé de Littre , quoique cette chute n'arrive point constamment; mais un inconvénient bien plus grave , et auquel il est malheureusement impossible de remédier, c'est le marasme dont les malades se trouvent menacés par le raccourcissement du tube digestif. L'établissement de l'anus artificiel rend inutile toute la portion d'intestin comprise entre la nouvelle ouverture et l'extrémité inférieure du rectum; les matières ne sont point encore dépouillées de tout le chyle qu'elles contiennent ; elles n'ont point encore subi la succion d'un assez grand nombre de bouches absorbantes; elles s'écoulent riches de principes réparateurs, dont la privation réduit l'individu au marasme d'une manière d'autant plus prompte, que l'anus artificiel est plus voisin de l'estomac. S'il étoit fait avec l'extrémité inférieure de l'iléon, le danger seroic peu considérable,; car l'absorption chyleuse est presque achevée au moment où la matière alimentaire passe de l'intesftin grêle dans le gros intestin. Les personnes sur lesquelles on a établi l'anus artificiel , vont quelquefois à la selle par la voie

ordinaire ; mais elles ne rendent que des matières muqueuses, plus ou moins consistantes, produit de la sécrétion qui s'exerce dans la portion intestinale placée au-dessous de la nouvelle ouverture. Quelquefois même le bout inférieur dégorge ou vomit une portion de ces mucosités du côté de l'anus artificiel.

Lorsque l'intestin n'a point été coupé dans tout son diamètre , il est possible que ses deux bouts rapprochés se rejoignent; que les matières, qui d'abord s'écouloient entièrement par le bout supérieur, passent en partie dans l'inférieur, et que leur cours se rétablisse entièrement , si l'on exerce sur l'anus artificiel une compression légère. Cette réunion peut même s'opérer dans les cas de division totale, comme à la suite des hernies avec gangrène. La manière dont la nature procède dans ce dernier cas pour opérer le rétablissement de la continuité du tube intestinal , n'est nulle part mieux exposée que dans les Mémoires sur les hernies, par Scarpa, et c'est sans contredit l'une des parties les plus remarquables de son ouvrage. Si l'on examine le cadavre d'un individu guéri par la compression de l'anus artificiel, on s'aperçoit que l'intestin n'est point réellement réuni bout à bout, et qu'en ce sens l'aphorisme d'Hippocrate , Siquod intestinorwn gracilium discinditur, non coalescit^ sect. iv, Aph. 24, est d'une vérité incontestable. Les deux bouts de l'intestin sont réunis à la faveur d'un prolongement du péritoine, sorte

d'entonnoir membraneux dont la formation est bien plus facile à la suite des hernies avec gangrène ( car alors le collet du sac herniaire favorise la chose) , que dans les simples plaies pénétrantes avec blessure de Fintestin. La com pression a réussi plusieurs fois au célèbre Desault. Un chirurgien enleva une portion d'intestin gangrené, et laissa le bout supérieur dans la plaie ; l'élève chargé du pansement négligea d'y enfoncer la tente destinée à en conserver l'ouverture, elle se rétrécit; des coliques violentes obligèrent le chirurgien à porter dans l'intestin une algalie de femme; les matières sortirent, les douleurs cessèrent. Quelque temps après , nouvelle négligence de la part de l'élève ; nouveaux accidens , nouvelle évacuation obtenue par l'introduction delà sonde; mais quelle ne fut point la surprise de l'opérateur lorsqu'il vit la matière reprendre graduellement son cours naturel , et finir par passer en totalité dans le bout inférieur ! La guérison fut complète au bout de six mois. C'est dans un cas semblable que Lapeyronie vit les deux bouts d'intestin retenus dans la plaie se réunir, et les matières reprendre leur cours ordinaire.

Mais la réunion des bouts divisés ne se fait ja' mais sans que l'intestin n'éprouve dans cet endroit un rétrécissement considérable. Les matières pourront s'y accumuler, le distendre, le rompre, et produire un épanchement mortel, précédé par les douleurs les plus cruelles. Si des coliques atroces

ANUS ARTIFICIELS. 3'if)

annonçoient cet accident, il faudroit, sans hésiter, rouvrir la plaie et l'intestin , fixer le bout supérieur, établir, en un mot, un anus artificiel. Des trois procédés , celui de Littre est donc le plus sûr. 11 l'inventa pour suppléer au défaut du rectum qui manquoit en partie sur un enfant nouveau -né. Littre fit une incision au-dessus du pli de l'aine, du côté gauche , alla saisir l'S iliaque du colon , l'ouvrit, et la fixa dans la plaie.

On ne peut taire les dégoûtantes incommodités qu'entraîne l'existence d'un anus artificiel; malpropreté, marasme, invagination des deux bouts et prolapsus, principalement du bout supérieur, infiltration des matières fécales, et formation de fistules stercorales aux environs de l'anus artificiel. Que de maux entraîne après soi cette triste ressource ! Mais si l'on en excepte la consomption dépendante de la sortie trop prompte des matières alimentaires, aucun de ces accidens ne menace immédiatement la vie des malades , que les autres procédés exposent aux dangers les plus certains.

Un anus artificiel, c'est-à-dire, une fistule stercorale existant à la paroi antérieure de l'abdomen , peut se fermer spontanément, le cours des matières se rétablissant de lui-même , ou ce rétablissement étant favorisé par les moyens les plus simples , comme seroit , ainsi que nous l'avons vu, une compression légère exercée sur l'ouverture. On conçoit que, dans les cas où le canal est

33o ANUS ARTIFICIELS.

simplement perforé, il reste derrière la solution de continuité fistuleuse , une rigole ou gouttière d'autant plus profonde , et par conséquent d'autant plus propre à effectuer le passage des matières , que l'ouverture est moins considérable : celle-ci se rétrécissant par degrés , se bouche enfin tout-à-fait.

Lorsque l'intestin est divisé dans toute son épaisseur, c'est-à-dire , depuis son bord flottant jusqu'à celui qui tient au mésentère, comme dans les cas où la totalité d'une anse intestinale est frappée de gangrène, l'anus artificiel ne peut se guérir par le secours de la simple compression : le tenter seroit exposer les malades à l'interruption du cours des matières; accident auquel il reste toujours exposé, même dans les cas où la perforation n'étoit que latérale. Si la section du tube est totale , les deux bouts adossés et réunis forment, par cette union, une cloison intermédiaire; sorte d'opération qui fait obstacle à ce que les matières puissent passer du bout supérieur dans le bout inférieur.

Fendre cette cloison avec des ciseaux , comme on l'a proposé, exposeroit le malade aux plus grands dangers, cette section subite pouvant entraîner l'épanchement des matières dans le sac du péritoine. La pince à forceps heureusement imaginée par notre collègue M. le professeur Dupuytreii , met à l'abri de cet accident redoutable. Ses deux branches, séparément introduites dans les deux bouts adossés de l'intestin, puis réunies,

AKUS ARTIFICIELS. 33 I

serrent la cloison résultante de l'adossement, engagent dans son épaisseur les dentelures mousses dont elles sont garnies, déterminent, par ce serrement, l'inflammation ulcérative des tissus, et détruisent en quelques jours la digue qui s'oppose au cours naturel des matières. Le premier effet de la pression doit être d'enflammer l'intestin dans la partie soumise à l'action de l'instrument; cette inflammation a pour résultat de fortifier et d'étendre les adhérences des deux bouts adossés , adhérences par lesquelles est rendue désormais sans danger la division lente et suppuratoire qui s'effectue dans le point immédiatement comprimé. Lorsqu'au bout de sept à huit jours la pince a produit son effet , on la retire et l'on s'oppose à la sortie des matières par l'ouverture extérieure, en comprimant celle-ci, c'est-à-dire, en serrant ses côtés au moyen de deux pelotes que l'on rapproche l'une de l'autre par le jeu de trois longs clous à vis. Les blessures de l'estomac n'ont point de signes bien certains; car les vomissemens, les anxiétés , la douleur dans la région précordiale , la sortie des matières alimentaires , peuvent dépendre de la lésion du conduit intestinal. Elles sont presque toujours mortelles ; on en a cependant vu guérir. Si , par la situation de la plaie , le siège de la douleur et la nature des symptômes , on soupçonne la lésion de ce viscère , doit-on , comme le veulent quelques-uns, administrer l'émétique pour évacuer les matières qu'il renferme , et prévenir leur

332 PLAIES DE l'estomac.

épanchement ? Mais, dans les convulsions que le vomitif suscite , la plaie peut s'agrandir et fournir passage aux matières qui, pressées de tous côtés par la poche contractile, cherchent à s'échapper par l'endroit qui résiste le moins. Il vaut donc mieux imposer une diète sévère , tromper la soif du malade, en lui faisant sucer quelques fruits acidulés, pratiquer une ou plusieurs saignées, et couvrir l'abdomen de fomentations émollientes , lorsqu'il n'est pas trop douloureux. Il est en effet certains cas où la sensibilité est à tel point augmentée , que les malades ne peuvent supporter sur le bas -ventre le poids d'une simple flanelle imbibée d'eau de guimauve. Un jeune homme vient de m'en offrir un exemple. Il avoit été apporté à l'hôpital Saint-Louis, où il est mort, au bout de vingt-quatre heures, d'un coup de baïonnette. La plaie extérieure étoit située au bas du côté gauche de la poitrine: mais l'instrument avoit glissé sur les cartilages des fausses côtes , traversé la paroi antérieure de l'abdomen , et percé l'estomac vers le milieu de sa grande courbure.

Toutes les fois que, dans une plaie au conduit intestinal , les matières fécales , au lieu de s'épancher dans la cavité abdominale , sortent par l'ouverture faite à ses parois, le cas n'est point mortel. On 'a vu l'écoulement stercoral s'établir par une fistule de la région iliaque droite, après un coup de feu, où la balle étoit entrée dans le cœcum. Dans ce cas, on peut , en dilatant, et même