P A R A C E N T II E S E

s'écouîe par sa canule : on favorise sa sortie en faisant presser sur l'abdomen par les mains des aides. Il vaut mieux en employer plusieurs que de se servir des bandages imaginés pour comprimer, à mesure que la cavité se vide. On fait sortir, s'il se peut, la totalité du liquide, lors même que le sang se porteroit en trop grande abondance dans les vaisseaux qui cessent d'être comprimés, et qu'une syncope en seroit la suite. L'évacuation opérée, on retire la canule, en soutenant la peau de peur de la tirailler; on place quelques compresses sur l'ouverture, et Ton entoure le basventre avec le bandage de corps médiocrement serré.

Je termine par deux remarques : la première est relative aux caillots d'albumine qui, se présentant quelquefois à l'ouverture de la canule, et l'eau sortant difficilement, obligent d'imprimer divers mouvemens au Irois-quarts, ou même d'y introduire un stylet boutonné; la seconde a trait aux suites de l'opération. J'ai vu plusieurs fois l'inflammation chronique du péritoine devenir aiguè après l'évacuation du liquide, lorsque les viscères, auparavant baignés par lui , se mettent en contact. Alors les malades expirent au milieu de douleurs de colique les plus cruelles. Enfin si, faute d'avoir fait la ponction dans le lieu prescrit, une hémorragie se manifestoit, après qu'on auroit retiré la canule, on devroit, à l'imitation de Bellocq, introduire dans la plaie un petit morceau de bougie,

HERNinS. ^^iÇ)

qui, remplaçant rinstrament, exerceroit sur le vaisseau ouvert une compression efficace.

Opération du taxis. Bandages herniaires. De la gué^ rison radicale des hernies. Hernies irréductibles. Hernies inguinale ^ crurale, ombilicale., etc. etc. Étranglement. Engouement. Opération de la hernie.

Ce n'est pas seulement à la suite des plaies pénétrantes de l'abdomen , que les viscères contenus dans cette cavité se portent au dehors; d'autres déplacemens s'effectuent, la peau et le péritoine lui-même conservant leuF intégrité. Ils forment un genre de maladies très-fréquentes et très-variées : on les connoît sous le nom de hernies. Ce terme indique, il est vrai, toute tumeur formée par des organes qui sortent de la cavité dans laquelle ils sont naturellement renfermés ; mais il s'entend plus spécialement de celles produites par l'issue des viscères abdominaux; ce sont aussi les plus ordinaires. On leur a encore donné le nom de descentes ou d'efforts , parce que c'est communément du coté de la partie inférieure de l'abdomen, que les parties contenues s'échappent, et que cet accident survientà l'occasion d'un effort.

Il n'est aucun point dans toute l'étendue des parois de l'abdomen, qui ne puisse devenir le siège d'une hernie. Tous y peuvent être naturellement

3oO HE R IV I ES.

OU accidentellement disposés. Partout où des vaisseaux et des nerfs se portent de l'intérieur de la cavité aux parties voisines , il existe des ouvertures remplies , il est vrai , par ces vaisseaux et par le tissu graisseux, mais toujours plus foibles que le reste des parois , et plus disposées à céder à l'effort que les viscères exercent contre elles. C'est ainsi que l'anneau inguinal, l'arcade crurale, l'anneau ombilical , le trou obturateur, l'échancrure ischiatique , laissent échapper, dans certaines circonstances , les viscères qui , pressés de toutes parts , cherchent à sortir par les endroits où se trouve une moindre résistance. De toutes ces ouvertures, l'anneau inguinal est le plus disposé à laisser sortir les viscères abdominaux, aussi les hernies inguinales sont-elles incomparablement plus nombreuses que toutes les autres ensemble, leur proportion eSt au moins 8 = lo. Après l'anneau inguinal vient l'arcade crurale ; c'est par cette dernière que les parties sortent le plus souvent chez les femmes; elles sont moins sujettes que les hommes à la maladie dont nous parlons, sans doute parce que les occupations d'une vie sédentaire et paisible les exposent à moins d'efforts. Les hernies ombilicales viennent à la suite des hernies inguinales et crurales ; elles sont moins rares que les hernies de la ligne blanche , et celles-ci sont encore plus fréquentes que les hernies par l'échancrure ischiatique et par le trou obturateur; car on possède peu d'exemples de ces dernières.

■ HERNIES. jDI

Peut-on appeler du nom de hernies les éveiiîrations résultantes du relâchement excessif de la paroi antérieure de l'abdomen, lorsqu'à la suite de plusieurs grossesses, ou d'une forte contusion , cette paroi affoibiie cède au poids des viscères, et forme une espèce de sac qu'on a vu descendre jusqu'aux genoux, renfermant la pkis grande parue des organes abdominaux , et même la matrice remplie par le produit de la conception? Enfin, des tumeurs herniaires peuvent se former dans tous les points des parois abdominales, puisqu'il n'en est aucun dont une plaie ne puisse diminuer la résistance. Les hernies vaginales, celles qui résidtent du passage des viscères abdominaux dans la poitrine, à travers les fibres écartées du diaphragme , diffèrent beaucoup des véritables hernies, et ce que l'on dira du traitement de ces maladies ne leur est guère applicable.

Les viscères renfermés dans l'abdomen sont d'autant plus sujets à faire hernie, qu'ils sont moins bien assujettis. C'est ainsi que l'épiploon et les intestins flottans dans cette cavité , se trouvent dans presque toutes les tumeurs herniaires, tandis qu'on y rencontre rarement l'estomac, plus rarement encore la rate et le foie. Ce dernier organe adhérant au diaphragme, n'est pas même susceptible d'un véritable déplacement, et les hernies appelées hépatomphales ne sont que des piolongemens de sa substance , qui se trouvent dans les hernies ombilicales, à cette époque de la vie où le

:>3'i SAC HERNIAIRE.

foie , remplissant à lui seul la plus grande partie de rabclomeii, et dépassant le rebord cartilagineux des fausses côtes , descend jusqu'au niveau de l'ombilic. Une telle lésion ne peut arriver que dans la première année de la vie. Elle seroit impossi])Ie dans l'âge adulte; enûn, les reins et le pancréas sont trop bien fixés dans le lieu qu'ils occupent, pour se porter au dehors : la matrice vide et la vessie ne sont pas non plus susceptibles de hernies complètes, comme nous l'expliquerons en traitant des maladies particulières à ces organes.

Quelle que soit la grosseur d'une hernie, d'autant plus volumineuse en général qu'elle est plus ancienne, les parties qui s'y trouvent sont contenues dans un sac formé par le péritoine qu'elles ont poussé devant elles en s'échappant. Ce sac adhère par son extérieur aux parties environnantes , de manière qu'il est, dans le plus grand nombre des cas, impossible de le faire rentrer. Néanmoins, outre que cette réduction simultanée du sac herniaire et des parties qu'il contient est possible dans les hernies commençantes et peu volumineuses, par l'effet de l'élasticité du tissu cellulaire , on voit un sac herniaire , appartenant à une hernie même ancienne et volumineuse, se retirer et remonter peu à peu vers l'ouverture herniaire, après que l'on a opéré la réduction de la hernie. La face interne du sac herniaire est lisse, mouillée par l'humeur qui lubréfie l'intérieur de l'abdomen , et contignë aux viscères qui forment la hernie. Cette humeur

SAC ni'RiMA.IRE. 353

peut s'accumuler eu telle quantité dans le sac herniaire , qu'une ponction devienne nécessaire pour lui donner issue. D'autres fois, elle est peu abondante ; il j a adhérence entre le sac et la surface des parties contenues. La cavité du sac herniaire est le plus souvent unique , mais quelquefois aussi partagée par plusieurs rétrécissemens circulaires voisins de la portion du sac qu'embrasse encore l'ouverture herniaire. On nomme sacs à collets ceux où cette disposition se rencontre ; on conçoit aisément de quelle manière l'accroissement successif de la hernie peut y donner lieu. Supposons, par exemple, qu'un premier effort ait déterminé une hernie par l'anneau inguinal, le sac herniaire imite alors une calebasse dont le fond est tourné en bas , tandis que le goulot se trouve resserré dans l'anneau qui lui a livré passage. La tumeur subsiste, sans s'accroître, durant plusieurs mois; la portion du sac embrassée par l'ouverture s'engorge et s'épaissit; un nouvel effort détermine la sortie d'une plus grande quantité départies, et par conséquent l'entraînement d'une portion plus considérable du péritoine; le collet descend, un nouveau rétrécissement se forme dans l'anneau. Plusieurs efforts succesifs peuvent donc déterminer la formation de plusieurs collets dans les sacs herniaires.

Toutes les hernies ont un sac plus ou moins épais par le péritoine. Cette membrane ne se déchire point, comme le pensoient les anciens qui ,

iir. 23

v3o4 SAC H E il ]V 1 .\ I 11 E.

pour cela, nommoieut les hernies des ruptures. Il ne faut en excepter que les hernies de la vessie, et celles qu'on nomme congéniales ; encore , dans cette dernière , la tunique vaginale du testicule , qui a conservé sa continuité avec le péritoine, doit être regardée comme un véritable sac herniaire. L'épaisseur des parois du sac herniaire est ordinairement relative à l'ancienneté de la hernie. Cependant on voit des hernies anciennes et volumineuses enveloppées d'un sac très-mince ; et si les hernies inguinales de cette espèce présentent nn sac épais , il faut l'attribuer au muscle crémaster qui forme une enveloppe musculaire à l'extérieur du sac , et dont les fibres , en jaunissant, se sont considérablement épaissies.

C'est ce muscle qui , épanoui dans les hernies inguinales , rend le sac herniaire toujours plus épais dans ces sortes de hernies.

Mais nous commençons à peine l'histoire des hernies ; et chaque fois qu'il s'agit d'établir des généralités relatives à ces maladies, les exceptions se présentent en grand nombre. Il vaut donc mieux tracer l'histoire particulière de chacune. Imitons en ce point Richter et Scarpa (i), auxquels nous devons deux excellens Traités de ces maladies. (2)

(i) Traité des Hernies, 2 vol. in-8".

(2) Snlle ernie : Memorie anatomico-cliiriirgiche di Antonio Scarpa , i vol. atlas avec gravures.

IIEIINIES INGUINALES. 355

I. Nous avons déjà dit que la hernie inguinale étoit la plus fréquente , favorisée par la position , la structure de l'anneau inguinal, et la disposition flottante des intestins grêles et de l'épiploon, qui correspondent à cette ouverture. Plusieurs causes y disposent; l'habitude de l'équilation, de la génuflexion , une maigreur extrême succédant tout à coup à l'embonpoint, la contusion qui affoiblit le ressort des parties. En effet, les cavaliers y sont plus sujets que les fantassins. Les moines, qui passoient à genoux la plus grande partie de leur temps, en offroient beaucoup d'exemples; rien n'est plus commun que de voir une hernie se manifester chez les individus convalescens d'une longue maladie, et fort amaigris, et sur ceux qui ont eu le bas-ventre foulé ou violemment meurtri. La hernie inguinale est plus commune à droite qu'à gauche; la foie remplit le côté droit de l'abdomen , et détermine de ce côté une pression plus forte. C'est dans des causes mécaniques que l'on trouve la raison des différences que présentent les hernies, genre de maladie qui appartient essentiellement à la grande classe des lésions physiques : c'est ainsi que la jeunesse et l'âge adulte, époques de la vie où les hommes exercent davantage leurs forces physiques, sont aussi les Ages où les hernies se montrent les plus fréquentes.

Les causes déterminantes sont tous les efforts de la respiration , comme pour soulever un far-

356 ÎIER]!fIES.

deati , pour franchir un fossé par un saut considérable , pour rendre les excrémens dans un cas de constipation, pour expectorer des crachats dans les toux opiniâtres. Ainsi, tous ceux qui passent de l'embonpoint à la maigreur , ou qui , par le genre d'exercice auquel ils se livrent, sentent les anneaux fort dilatés, et cédant à l'action que les parties contenues dans l'abdomen exercent contre eux, doivent ne faire aucun effort sans porter la main sur ces ouvertures. Il est même prudent, dans ce cas, de se soumettre à l'usage d'un brayer; c'est le meilleur moyen prophylactique.

Les gens robustes, comme les personnes foibles, sont exposées aux hernies ; on pourroit même dire que les premiers en présentent un plus grand nombre. Si le relâchement de la fibre y dispose , la force musculaire , en s'exerçant à surmonter de grandes résistances , les détermine très-fréquemment. Leur développement et leur production sont des phénomènes absolument mécaniques , et cette proposition est d'une vérité rigoureuse dans la hernie inguinale, comme dans toute autre espèce de hernies, qu'elles soient ou non favorisées par la foiblesse naturelle ou accidentelle d'une portion quelconque des parois abdominales. Le relâchement du mésentère , regardé par Morgagni et par plusieurs chirurgiens célèbres comme une cause de hernies en général, et de la hernie inguinale en particulier, n'arrive qu'au moment du déplacement de l'intestin ; celui-ci obéit à l'action

HERWIKS. 35i7

(Vune puissance mécanique, il entraîne le mésentère qui cède au même effort, de manière que, comme Fa très -bien expliqué Scarpa, il existe entre la sortie de l'intestin et l'allongement de ce repli du péritoine une coïncidence parfaite.

La hernie inguinale se nomme bubonocèle ou incomplète , lorsqu'elle se borne à l'aine ; oschéocèle ou scrotale , quand elle descend jusqu'au fond des bourses; elle est épiploïque (épiplocèle), ou intestinale ( entérocèle ) , ou bien contenant à la fois des intestins et l'épiploon; c'est une entéroépiplocèle. Mais ces parties ne sont point les seules qui puissent s'offrir dans une hernie inguinale, quoiqu'on les y trouve le plus fréquemment. On y a vu la vessie, la matrice et l'estomac.

Lorsqu'à l'occasion d'un effort quelconque delà respiration, les viscères s'échappent par l'anneau inguinal , ouverture oblique de haut en bas et de dehors en dedans, laquelle figure une espèce de canal qui descend obliquement du flanc vers le pubis; ils passent presque toujours au-devant du cordon des vaisseaux spermatiques, dont ils suivent la direction, poussant au-devant d'eux le péritoine pour former le sac herniaire. On reconnaît ces hernies :

j*'. A une tumeur existante à la région inguinale , qui s'est montrée tout à coup à la suite d'un effort, et sans avoir été précédée par aucun symptôme inflammatoire ;

2". Qui diminue de volume, ou même disparoît

358 HERNIliS,

toùt-à-fait quand l'individu reste couché sur le dos , et reparoît lorsqu'il reprend la position verticale.

Est-elle globuleuse , molle , rénitente ; obéit-elle à la pression, et revient-elle sur elle-même quand on cesse de la comprimer; rentre-t-elîe en produisant le gargouillement, bruit particulier résultant du passage de l'air de l'intestin hernie dans le reste du tube intestinal, on présume que la tumeur est intestinale : on la juge épiploïque, lorsqu'elle est oblongue , pâteuse, inégale, difficilement réductible; si, au lieu de rentrer en bloc, elle rentre peu à peu, sans bruit, et par une compression continuée jusqu'à ce qu'elle ait tout-à-fait disparu. Enfin, si une portion se réduit facilement, tandis que le reste rentre avec difficulté, il est probable que la hernie est à la fois formée par l'intestin et par l'épiploon. Dans le plus grand nombre des hernies inguinales, les parties ont glissé au-devant du cordon des vaisseaux spermatiques : celuici est situé à la partie postérieure de la tumeur, reconnoissable à la dureté cartilagineuse du canal déférent; quelquefois, au contraire, les parties passant derrière le cordon, le testicule se trouve à la partie inférieure et antérieure de la tumeur , où il forme une pointe saillante, comme je Fai vu sur une hernie de cette espèce que j'ai opérée avec succès en 1812. Le cordon des vaisseaux spermatiques ainsi placé, le plus souvent derrière et quelquefois au-devant de la tumeur, s'aplatit en

II). UN ILS. LÎSc)

s'élargissaiit de manière à ce que Jes parties qui le forment se séparent , et que dans la dissection des hernies anciennes et volumineuses, on trouve les vaisseaux spermatiques et le canal déférent parfaitement isolés. Hesselbach a distingué les hernies inguinales en internes et en externes , suivant que les parties qui s'échappent s'ouvrent une issue à travers les parois des muscles du bas-ventre, ou que, suivant la direction oblique du canal inguinal, elles sortent parcette ouverture; mais, comme Scarpa l'annouce, cette distinction est presque impossible quand la tumeur a acquis un certain volume. Elle seroit fort utile , s'il étoit possible de la faire dans les divers degrés de la maladie, puisqu'il seroit possible de déterminer par ce moyen la véritable position de l'artère épigastrique.

On distingue la liernie inguinale de Fhydrocèle de la tunique vaginale , parce que les progrès de la tumeur se font de haut en bas, tandis que l'hydrocèle commence à la partie inférieure des bourses, et s'élève de là vers l'anneau inguinal; d'ailleurs, cette dernière est irréductible; son volume ne varie point suivant la position que prend le malade. Cependant l'hydrocèle enkystée du cordon spermatique , ou même l'hydrocèle de la tumeur vaginale, chez les enfans très-jeunes, peuvent en imposer pour une hernie inguinale.

Si , dans le temps où le prolongement de la tunique vaginale monte jusqu'à l'anuean inguinal et recouvre la totalité du cordon spermatique, cette

36o HERNIES.

poche membraneuse devientle siège d'un épanche-'* îïient aqueux, la tumeur oblongue monte dès son comm^encement jusqu'à l'anneau, et en impose d'autant plus aisément pour une hernie, que l'état de dilatation de cette ouverture et la laxité du tissu cellulaire rendent sa réduction très-facile. Si, faute d'apporter une attention convenable, on se méprend sur la nature de la maladie; si, après avoir fait rentrer dans l'abdomen la tumeur et le testicule qu'elle entraîne avec elle, on la contient par l'application d'un bandage, la pression que la pelote exerce sur l'organe séminal s'oppose à sa descente naturelle, nuit à son développement, et peut même causer l'atrophie de cet organe mou et délicat: en outre, la tumeur s'accroît dans l'abdomen , ne peut plus sortir par l'anneau, retient îe testicule , et peut acquérir un tel volume qu'elle gène les organes voisins , trouble l'exercice de leurs fonctions, et devienne la cause de mille incommodités.

L'accroissement de la tumeur réduite rendant impossible sa sortie par l'anneau inguinal , le brayer devient inutile; on se félicite du succès; on pense avoir procuré la guérison radicale d'une hernie , si le défaut du testicule, la saillie de la tumeur à travers la paroi antérieure de l'abdomen , et les accidens que sa présence occasionne , ne font apercevoir de l'erreur qu'on a commise.

Le poids peu considérable de la tumeur, la résistance qu'elle offre à la main qui la comprime,

HERNIES. 3ul

sa légère réniteiice, la fluctuation du liquide qu'elle contient, sa transparence, feront distinguer l'iiydrocèle des enfans de la hernie inguinale, avec laquelle , par sa situation , sa forme , et surtout par sa facile réductibilité, elle a beaucoup de ressemblance. La transparence de la tumeur est un signe important, caractéristique et trèsfacile à acquérir ; les enveloppes des testicules , peu épaisses dans le premier âge de la vie , n'en détruisant point la diaphanéité.

Si, après avoir réduit sur un enfant une tumeur inguinale, on ne trouve plus le testicule du côté malade ; si là tumeur rentrée soulève la paroi de l'abdomen , nul doute que ce ne soit une hydrocèle : on doit alors la laisser reparoître, de peur que, tenue pendant quelque temps, et accrue dans la cavité abdominale, l'anneau inguinal ne puisse plus lui donner issue.

Quant à l'hydrocèle enkystée du cordon, qui n'est souvent qu'une tumeur hydatique, sa rentrée, quelquefois possible par l'anneau inguinal , ne fait point totalement disparoître la tumeur; au lieu de s'effacer, elle soulève la paroi antérieure de l'abdomen immédiatement au-dessus de l'ouverture.

Le poids considérable des testicules engorgés, la dureté de la tumeur , toujours plus ou moins éloignée de l'anneau inguinal, ne permettent pas de confondre une hernie inguinale avec un sarcocèle.

36S4 HEIllYIES.

La dilatation des vaisseaux du cordon sperniatique peut faire croire à l'existence d'une hernie inguinale épiplocèle; mais si l'on fait tousser le malade, et qu'on applique la main sur l'anneau , on sent qu'aucune impulsion n'est transmise de l'intérieur à l'extérieur. Le cirsocèle et le varicocèle diminuent bien de volume par l'impression du froid , par une position favorable, et qui permet au sang contenu dans les vaisseaux dilatés de rentrer dans lesvoies delà circulation ; mais jamais la disparition n'est complète , etc.

Dans certaines épiplocèles, le prolongement épiploïque formant, vers son extrémité, une tumeur ovoïde d'un volume égal à celui des testicules , on peut la regarder comme un testicule surnuméraire. On a conseillé de serrer entre les doigts l'organe douteux. La compression du testicule occasionne une douleur qui brise tout à coup les forces de l'homme le plus robuste ; mais la pression de l'épiploon ne causera-t-elle point de semblables douleurs? Comme les testicules, il reçoit ses filets des grands sympathiques ; et, quoique moins sensible que Forgane séminal , les douleurs résultantes de sa lésion doivent offrir le même caractère. J'ai fait remarquer ailleurs cette nature particulière des douleurs que produit l'affection des grands sympathiques, la prostration subite dans laquelle elles jettent les forces, ie profond abattement, les défaillances dont elles

sont accompagnées (i). Au reste, rien n'est plus rare qu'un troisième testicule ; il n'en existe pas même d'observation bien authentique; et l'on peut croire , avec Haller , que les auteurs qui disent en avoir rencontré plus de deux, ont été trompés par de fausses apparences.

Les testicules restés dans l'anneau peuvent simuler des hernies commençantes ; mais leur absence des bourses, la grande sensibilité de la tumeur, mettent à l'abri de la méprise. Lorsque la hernie inguinale est réductible, il est un moyen d'acquérir la parfaite connoissance de sa nature et de l'état de l'ouverture herniaire. Si l'on porte l'extrémité du doigt indicateur à la partie inférieure des bourses, et que, suivant la direction du canal déférent, on monte dans la direction de ce canal , repoussant le scrotum dont le doigt se coiffe comme d'un gant, on arriveainsi jusqu'à l'anneau dont il est facile alors de constater l'état et le degré de dilatation. L'extrémité du doigt s'engage dans l'ouverture plus ou moins dilatée, et si une disposition herniaire existe , on la reconnoît nonseulement aux dimensions de l'anneau , mais eiicore au mouvement des parties qui s'y présentent et heurtent l'extrémité du doigt au moment où l'on fait tousser les malades.

La hernie inguinale est constamment une ma-

(i) ISouveaux Élémens de Physiologie. Prolégojîièfics , lome 1".

364 TAXÎS.

ladie fâcheuse, incommode, et d'autant plus dan* gereuse, qu'elle est plus volumineuse et plus ancienne. Lorsque, irréductible par sa grosseur et par les adhérences qu'elle a contractées, elle remplit les bourses , et tire sur soi la peau de la verge , pour s'en recouvrir, le malade devient inhabile à l'union des sexes. Le cours des matières alim.entaires est toujours plus ou moins gêné dans la portion intestinale qui fait hernie ; le malade est sujet à des troubles dans la digestion , à des coliques plus ou moins vives , ou même à l'interception du cours des matières, soit que celles-ci, accumulées en trop grande quantité dans une anse intestinale qui a perdu son ressort, l'engouent de manière que les matières arrivant sans cesse, s'accumulent au-dessus de cet obstacle, soit qu'une nouvelle portion d'intestin, ou d'épiploon, venant à sortir, l'anneau trop étroit étrangle les parties qui le traversent, exerce sur elles une constriction douloureuse, d'où suit non-seulement l'interception du cours des matières, mais encore l'inflammation des parties voisines de celle qui souffre l'étranglement. Ces deux accidens, l'engouement et l'étranglement des hernies menacent sans cesse les personnes affligées de ces maladies; le premier, comme nous le dirons bientôt, est familier chez les vieillards et dans le cas de hernies anciennes et volumineuses; le second survient plus souvent aux jeunes gens, ainsi qu'aux adultes : tous deux conduisent fréquemment à la né-

TAXfS. 365

cessité cVune opération txès-grave, et quelquefois mortelle. Il existe un moyen assuré pour les prévenir : faire rentrer la hernie, et la maintenir réduite par une compression habituellement exercée sur l'ouverture herniaire.

On connoît, sous le nom de taxis, l'opération qui consiste à faire rentrer les viscères dans l'abdomen. On y procède en faisant coucher le malade sur le dos, afin que le poids des parties contribue à les ramener dans la cavité; on lui fait fléchir les jambes sur les cuisses, et celles-ci sur le bassin, en même temps qu'on fléchit sa léte sur sa poitrine, et qu'on la maintient ainsi fléchie au moyen d'un oreiller, afin de relâcher, autant que possible, la paroi antérieure du bas-ventre, dont les anneaux plus dilatables se prêteront alors à une réduction plus facile.

On embrasse la tumeur avec les deux mains, on la comprime latéralement , et non pas dans le sens de sa longueur ou de son fond vers l'anneau; car, en s'y prenant ainsi, on l'aplatit, on augmente sa largeur, et par conséquent la difficulté de la réduire. On pousse avec les indicateurs, et l'on fait d'abord rentrer les parties les plus voisines de l'anneau. Ce sont celles qui se sont échappées les dernières. On dirige la répulsion dans la direction connue de l'anneau inguinal, c'est-àdire, de bas en haut et de dedans en dehors; pour cela, il est commode de passer dessous la cuisse

366 BAKDAGES

fléchie la main qui est tournée du coté des pieds du malade.

Dans les entérocèles , la réduction d'une portion d'intestin est bientôt suivie de celle du reste de la tumeur qui rentre en bloc, avec un gargouillement marqué; dans l'épiplocèle, au contraire, la rentrée est lente, successive, s'opère sans bruit, et l'on doit comprimer dans le sens de l'ouverture, jusqu'à ce que la tumeur ait tout-à-fait disparu.

Lorsqu'elle est réduite, on la contient par l'emploi du spica de l'aine, ou du bandage élastique. Le premier ne convient qu'autant de temps que le malade reste au lit; il se dérange facilement et fixe mal la pelote qu'on place sur l'ouverture, parce qu'il comprime davantage aux extrémités du diamètre transversal du bassin , qu'en avant et en arrière.

Le bandage inguinal garni en futaine, auquel on adapte une petite pelote triangulaire, convient aux enfans très-jeunes, sur lesquels on est obligé de renouveler souvent l'appareil sali par les urines et par les excrémens. Hors ces cas, le brayer fait avec une plaque courbe d'acier battu est préférable. Il doit être construit de manière que la courbe élastique s'étende, depuis les apophyses épineuses des dernières vertèbres lombaires et du sacrum , jusqu'à l'anneau dilaté. De cette manière, il embrasse la hanche du côté malade, et prend ses points d'appui sur les extrémités du diamètre

HÏÏIINIAIRES. 367

antéro-postérieur ; on y ajoute une pelote en avant, afin de délerraiiier sur l'anneau la pression la plus forte. Rembourré de crins et garni d'une peau douce, il est assujetti au moyen d'une lanière qui, partant de l'extrémité appuyée sur la convexité du sacrum , vient s'accrocher à la pelote; on attache un sous-cuisse à cette dernière, aiin d'augmenter la fixité de l'appareil.

Le brayer ne contient les hernies qu'autant qu'il est parfaitement adapté : aussi doit-on , lorsqu'on le fait fabriquer, mesurer exactement les flimensions de la partie sur laquelle on veut l'appliquer, indiquer la distance précise qui sépare l'ouverture herniaire des apophyses épineuses des vertèbres lombaires et du sacrum.

Pour en faire l'application , on recommande au malade, couché sur le dos, de porter une main .sur l'anneau inguinal , afin de s'opposer à la sortie des viscères. On porte la pelote sur l'ouverture; le malade retire ses doiejts peu à peu ; on serre le bandage, en accrochant hi courroie aux garnitures de la pelote; on efface les plis de la peau ; et, si la pelote, trop large, descendoit sur le pubis, ou comprimoit douloureusement le cordon des vaisseaux spermatiques, on substitueroit un bandage construit sur de plus justes proportions.

Le brayer mis en place , on fait tousser le malade, on lui ordonne de prendre diverses positions, afin de s'assurer si la hernie est parfaitement contenue. L'usage du bandage élastique ne