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d'efïorts; la tumeur est dure, tendue, rénitente , tlouloureuse ; le malade supporte avec peine la moindre manipulation exercée pour la réduire; le pouls est vif, petit, fréquent et concentré; le hoquet se déclare, les traits du visage s'altèrent, puis se décomposent; le pouls devient foible et misérable, l'intestin enflammé tombeen gangrène. Alors les douleurs s'apaisent; la dureté, la tension , diminuent; les vomissemens cessent: mais ce calme trompeur, au moment où tout est désespéré, ne peut inspirer de l'espoir qu'aux chirurgiens malhabiles. La marche des accidens est d'autant plus rapide, que l'individu est plus fort et plus vigoureux. Or, on observe aussi que les jeunes gens et les adultes les plus robustes, sont les plus exposés à l'étranglement. Chez eux, la gangrène est décidée au bout de quinze à dix-huit heures, tandis que sur les enfans ou les vieillards, chez lesquels le véritable étranglement est d'ailleurs fort rare, l'inflammation ne se termine par gangrène qu'au bout de plusieurs jours. La mortification est aussi plus prompte, et l'étranglement plus dangereux;, dans les hernies intestinales que dans les épiplocèles; non-seulement parce que l'épiploon jouit d'une sensibilité moindre que le tube digestif, mais encore parce que, dans les entérocèîes, une des principales causes du danger, c'est l'interception du cours des matières.

Une saignée copieuse est indispensable dans tous les cas d'étranglement avec symptômes inflam-

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ïïiatoires ; on ne l;i négligeroit que dans celui où l'étranglement venant de se former à l'instant ■même, l'inflammation n'a point encore eu le temps de s'établir. Les tentatives de réduction devront être ménagées; car la sensibilité des parties est telle, que toute pression un peu rude tend à accroître l'inflammation , à précipiter la marche des accidens, et à décider la gangrène. Les cataplasmes émoUiens, les bains tièdes, dans lesquels le malade reste durant plusieurs heures, doivent concourir, avec la saignée, pour obtenir le relâchement favorable à la réduction : on réitère îc taxis toutes les trois ou quatre heures; on saisit le moment où une saignée copieuse jette le malade dans la défaillance , pour repousser l'intestin dans sa cavité. L'instant du bain n'est pas moins favorable ; il en faut profiter, et tâcher de réduirt; pendant que le malade y est plongé. Les clystères sont ici moins efficaces que dans les cas d'engouement; le traitement qui convient à ce dernier état, et celui que l'étranglement réclame, son t donc non-seulem en tdifféren s, mais contraires. Les saignées, les relâchans , le bain tiède, tendroient à augmenter le relâchement, d'où Tengouement paroît dépendre. Les applications spiritueuses, les réfrigérans , les clystères purgatifs, convenables dans cet état, accroîtroient Tinflammation dont l'étranglement est bientôt accompagné. Néanmoins, lorsque ces âeux accidens se compliquent, les deux méthodes peuvent être

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combinées; mais, lorsque les réfrigérans les plus actifs , tels que la glace pilée , les affiisions d'eau à la glace, ont élé vainement employés dans les cas d'étranglement avec inflammation, il faut, sans insister, se décider de suite à l'opération; la vive réaction que le froid occasionne tend à augmenter l'état inflammatoire.

Il est un dernier moyen auquel on doit avoir recours avant de porter le bistouri sur la tumeur, moyen tellement efficace, que W. Laurence dit formellement que si l'on en excepte l'opération, il n'en est pas de plus puissant et de plus certain pour le soulagement de la hernie étranglée; ce sont les clystères de tabac. Un gros de tabac en feuilles ou en poudre , infusé ou bouilli dans une pinte d'eau , est préférable à la fumée de la même substance, en ce que le liquide injecté pénètre plus promptement et avec plus de facilité, et ne météorise point l'abdomen , comme le fait, dans certains cas, la fumée. Ce n'est pas qu'il faille croire, d'après Heister, que Fusage du tabac rende toujours l'opération superflue : il est des cas où son emploi ne procure point la rentrée de la tumeur : toutefois on ne doit jamais se décider à l'opération avant d'avoir tenté ce dernier moyen de la rendre inutile. Entre plusieurs faits que je pourrois citer à l'appui de cette doctrine, il me suffira de rapporter celui d'un jeune sculpteur, venu à l'hôpital Saint-Louis le i^"^ février 1821, avec une hernie inguinale du côté gauche, étranglée, irréductible, et sur lequel la

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saignée, les bains tièdes, les tentatives de réduction faites à plusieurs reprises, soit par moi, soit par M. le docteur J. Cloquet, chirurgien en second de l'hôpital, avoient échoué. L'étranglement duroit depuis douze heures, les vomissemens commençoient, je jugeai l'opération urgente : en attendant que l'appareil fût disposé, je prescrivis un lavement avec une infusion d'un gros de tabac. En huit minutes, et au moment même où je découvris le malade pour commencer l'opération , la hernie rentra sous les yeux des spectateurs, étonnés d'un, succès aussi inattendu. Le tabac paroît agir dans ces cas, moins parses qualités purgatives qu'en produisant une sorte de narcotisme, ou du moins une espèce de détumescence et de dépression, soit dans le lieu malade, soit dans la totalité de l'économie. Outre l'étranglement qui dépend, comme nous l'avons expliqué, de la disproportion entre l'ou- \erture herniaire et les parties auxquelles elle livre passage, espèce d'étranglement qui de toutes est la plus fréquente, il est encore des étranglemens dépendans du sac herniaire, dont le collet étroit comprime les viscères par son contour épaissi. D'autres résultent de l'entortillement de l'épiploon autour de l'intestin, ou du passage de celui-ci au travers d'une déchirure de l'épiploon: il en est enfin qui dépendent de la compression qu'exerce l'épiploon squirrheuxsurl'intestin à côté duquel il est placé ; enfin de l'épaississement des parois de l'intestin , dont le calibre se trouve con-

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séqueminent rétréci. Des corps étrangers, comme une épingle arrêtée, etc., le passage de l'intestin au travers du sac herniaire déchiré par l'effet d'une violence extérieure , peuvent encore donner lieu à l'étranglement. Dans tous ces cas, l'étranglement dépend d'un obstacle mécanique apporté au cours (les matières; c'est une lésion mécanique, tandis que l'engouement est une véritable lésion vitale essentiellement dépendante du défaut d'action de ia part de l'intestin qui se laisse distendre par les matières accumulées.

11 est impossible de concevoir comment, dans toute espèce d'étranglement , la véritable cause efficiente seroit l'angle formé par l'intestin étranglé, angle qui existe à l'endroit où la portion dilatée que renferme la hernie se réunit à la portion qui est encore dans l'abdomen : comment appliquer cette théorie du célèbre Scarpa aux étranglemens qui surviennent dans les hernies épiploïques ?

Je ne saurois trop revenir sur la différence essentielle qui existe entre l'étranglement et l'engouement, si long-temps regardés comme deux espèces de la même maladie. Dans l'engouement il n'y a cependant point étranglement, ou constriction exercée par l'anneau sur la portion d'intestin à laquelle il donne passage ; il n'existe pas de disproportion entre cette ouverture et les parties qu'elle embrasse. Bien plus, l'engouement s'établit, l'anneau restant dans un état remarquable de dilatation et de relâchement, sur des vieil-