RÉTRÉCISSE MENS

L'affection vénérienne des parois du rectum survit presque toujours à l'extinction totale du vice siphilitique. Alors, sans insister plus longtemps sur les remèdes qui ne feroient que ruiner la constitution du malade, on se borne à l'emploi des moyens mécaniques dilatans. Une canule de gomme élastique est préférable à tous; on lui donnera une forme conique, afin qu'elle s'enfonce de plus en plus , à mesure que l'intestin sera dilaté.

Les mêmes moyens conviennent dans les cas d'induration squirrheuse et cancéreuse des parois du rectum. On pourroit même se voir forcé à porter un lithotome caché dans son intérieur, pour couper les brides circulaires qui s'opposent à l'écoulement des matières : on auroit l'attention d'en diriger le tranchant en arrière, de peur de blesser la vessie ou le vagin. Cette opération ne remédie point à l'essence du mal ; elle est simplement palliative ; mais la mort imminente, par l'interception du cours des matières, fait un devoir de la pratiquer : on s'oppose , autant que possible, à une nouvelle oblitération par l'usage des tentes de charpie dont on augmente graduellement la grosseur.

L'incision de la paroi postérieure du rectum seroit le seul moyen à employer dans les cas d'étroitesse congéniaîe de cet intestin.

L'empêchement à la sortie de matières fécales par la partie inférieure du rectum , peut nonseu-

PU RECTUM. l[Q.'J

jement provenir d'un obstacle mécanique , comme une membrane par laquelle l'anus se trouve bouché, ou d'une maladie organique, comme une affection cancéreuse du rectum : il peut encore dépendre d'une lésion vitale. La contractilité'dés sphincters est quelquefois dans un état d'excitation tel, que spasraodiquement contractés, ils s'opposent à l'issue des matières stercorales , même les plus ténues et les plus liquides. Les femmes et les hommes d'une constitution nerveuse sont principalement exposés à l'accident dont il est question. Il est d'autant plus fâcheux, que la sortie des gaz étant empêchée, il y a bientôt tension du bas-ventre, douleurs, météorisme,etque la constipation se prolongeant, l'inflammation du tube intestinal peut survenir, bientôt mortelle , par la facilité avec laquelle elle se propage à tous les viscères que le péritoine recouvre. Les saignées, l'application des sangsues, les bains tièdes, les clystères émolliens et huileux , rendus narcotiques par l'addition de quinze à vingt gouttes de laudanum , ne réussissant point à vaincre l'opiniâtreté de la constipation, il faut hardiment inciser le sphincter au moyen d'un bistouri ordinaire guidé par une sonde cannelée: cette incision dirigée en arrière vers le coccix , ne peut intéresser aucune partie dont la blessure soit dangereuse ; elle fait cesser subitement la rétention opiniâtre des matières stercorales et des gaz dont l'intestin est surchargé. La plaie résultante de cette espèce de débridement, suppure, guérit, et le

428 CHUTES DE l'anus.

muscle dont on a coupé les fibres ne perd rien de son action.

On nomme chute de cet intestin, l'affection dans laquelle il paroît en dehors, soit que le mal consiste dans le simple relâchement de sa membrane interne, ou qu'il y ait invagination et chute véritable de sa partie supérieure qui sort à travers l'anus. La première cause est la plus ordinaire; la membrane muqueuse du rectum , unie par un tissu fort lâche à sa tunique musculaire, et très-extensible, forme naturellement divers plis, dont l'usage est de faciliter la dilatation de l'intestin , pour l'accumulation des matières fécales. Or, qu'un principe d'irritation fixé sur le rectum détermine l'engorgement inflammatoire de cette membrane , le point enflammé formera un bourrelet qui sera poussé au dehors, dans les efforts pour aller à la selle. Les enfans, tourmentés par les dévoiemens opiniâtres que l'éruption difficile des dents occasionne, offrent fréquemment ces chutes du rectum, par l'allongement de sa membrane interne relâchée. Les vieillards y sont également sujets. L'usage des bains froids, des fomentations astringentes , des injections avec du gros vin , dans lequel on a fait bouillir des roses de Provins, ou même avec une décoction de noix de galle, redonnent à la membrane le ton qu'elle a perdu. Si, repoussée dans le rectum, elle en sortoit sans cesse, au moindre effort, et seulement parce que le malade se tiendroit debout , il faudroit la contenir en en-

CIIUTi:S 1)L LAIVUS, 4^9

fonçant par l'anus un tampon de charpie, couvert d'un linge fin , et en soutenant cet appareil au moyen d'un bandage. Un pessaire d'ivoire , ou de gommeélastique, peutégalementservir à cet usage, jusqu'à ce que l'on ait rendu à la membrane toute l'énergie de sa contractilité.

Ces chutes du rectum , dépendantes du relâchement de la tunique muqueuse, ne sont jamais portées au point que la tumeur descende très-bas , et présente une longueur considérable. Offre-t-elle une figure oblongue, s'étend-elle à plusieurs pouces de l'anus, elle est alors formée par la portion supérieure du rectum , ou même la fin du colon qui s'est invaginée. Un jeune homme reçut un violent coup de pied dans le derrière; le fondement s'en trouva tellemennt relâché , que peu de jours après le boyau lui sortoit, pour me servir de ses expressions, et descendoit d'environ six pouces, malgré le soin qu'il prenoit de le repousser et de le contenir. Des efforts violens pour aller à la garde-robe, ou pour rendre les urines, ont quelquefois produit le même effet. On distingue aisément la tumeur, résultat de l'invagination de l'intestin , de celle qui dépend du simple relâchement de sa membrane, à sa longueur, ainsi qu'à la possibilité de porter le doigt indicateur très-haut dans la rainure circulaire qui se trouve entre elle et le contour de l'anus, tandis que , dans l'autre cas, on est bientôt arrêté par une espèce de cul- de-sac existant à l'endroit où U

43o ABCÈS

ineaibrane interne relâchée se détache de la tunique musculaire. Au reste , les moyens de remédier à ce renversement sont les mêmes; on place le malade de manière que le poids de l'intestin aide à sa réduction; on le fait rentrer, puis on applique un pessaire. En même temps on soutient l'anus au moyen de compresses et d'un bandage approprié. La maladie dont nous venons de parler est moins dangereuse que dégoûtante; sa guérison est incertaine , par la difficulté de rendre aux parlies relâchées le ressort qu'elles n'ont plus. On est quelquefois obligé d'assujettir les malades à l'usage continuel d'un pessaire ou d'une plaque d'ivoire percée de manière à livrer passage aux vents dont la rétention seroit trop incommode.

Tout abcès qui se forme aux environs de l'anus n'est pas stercoral , et ne dépend point de la lésion des parois du rectum. Une chute sur le siège, un corps étranger enfoncé dans le périnée, peuvent produire l'inflammation du tissu graisseux abondant, qui remplit en partie l'excavation du petit bassin ; la vive sensiblité de la partie dans laquelle se répandent beaucoup de nerfs, sa structure cellulaire, la rendent extrêmement sujette aux engorgemens phlegmoneux : le seul exercice du cheval , des hémorroïdes externes, irritées par les frottemens et les fatigues de la marche, suffisent pour y donner lieu. Une tumeur se manifeste, rouge, chaude, douloureuse, se développant rapidement , causant de vives souffrances , lorsque

STERCORAUX. /j3l

îe périnée est ébranlé dans l'action de tousser ou par tout autre effort expiratoire : la fièvre est la compagne presque inséparable de ces phlegmons, même de ceux dont le volume est très-peu considérable. La saignée, une diète sévère, l'usage des boissons délayantes et rafraîchissantes , unparfait repos, l'application de cataplasmes émolliens sur la partie enflammée, diminuent la violence des douleurs et faYorisent la formation du pus. La suppuration est en effet la terminaison la plus ordinaire des phlegmons dont il est question; on en voit peu se résoudre , tant le pus se forme aisément dans le tissu cellulaire, au milieu duquel est plongée l'extrémité inférieure du rectum. On doit lui donner issue avant que la fluctuation soit manifeste, et lorsqu'il est encore disséminé dans les cellules du tissu adipeux. En effet , si l'on tarde trop, il se ramasse en foyer, détruit les graisses qui environnent l'intestin , le met à nu ; et comme la structure osseuse des parois du bassin rend l'aflaissement des parties impossible, une fistule est la suite d'un délabrement aussi considérable. Cette fistule n'est point, à la vérité, stercorale; les anciens l'ont nommée borgne externe, incomplète ou anomale; mais elle n'en exige pas moins une opération semblable à celle que nécessitent les fistules vraiment stercorales ou complètes, et entretenues par la perforation des parois du rectum. A^oici comment sont produites, soit ces dernières fistules, soit les abcès stercoraux dont elles sont

432 fiSTULES

la suite , abcès mal à propos distingués eu tuberculeux, pîilegmoneux et gangreneux, puisque ces divers états n'indiquent que les degrés plus ou moins avancés de l'état inflammatoire.

Une épingle, une arête de poisson , une esquille d'os pointu , ont été avalées , et ont parcouru , sans causer aucun accident, toute la longueur des voies alimentaires; parvenues au rectum , elles se placent en travers dans la portion large de cet intestin , dont l'ouverture étroite ne peut alors leur livrer passage. Les lacunes muqueuses voisines de cet orifice sont encore capables de retenir ces corps étrangers, et cela d'autant plus aisément, que leur ouverture regarde en haut tandis que leur fond est tourné vers l'anus. Quelque soit l'obstacle qui s'oppose à leur expulsion , leur pointe portée contre les parois du rectum les pique et les irrite, la suppuration agrandit la plaie résultante de la piqûre , le corps la traverse et passe ainsi dans le tissu cellulaire des environs de l'anus; les humidités stercorales s'insinuent par la même voie; leurprésence détermine l'inflammation; elle est d'autant. plus vive, le gonflement est d'autant plus considérable et d'autant plus prompt, que le corps étranger, par sa forme inégale, occasionne plus de déchiremens , et que la quantité des matières qui se portent dans le tissu cellulaire , à travers la crevasse faite aux parois du rectum , est elle-même plus grande.

L'ouverture est -elle très -étroite, les matières

À l'ànùs. 433

stercorales s'infiltrent-elles en petite quantité, le tissu cellulaire est atteint d'un engorgement dur; la tumeiir, dont les progrès sont lents et le volume peu considérable , ressemble moins à un phlegmon qu'à un furoncle. C'est une sorte de tubercule inflammatoire qui cependant s'amollit par degrés , s'ouvre et se termine par une fistule. Si la marche de l'inflammation est plus rapide, l'engorgement s'étend plus loin , le pus se forme en plus grande quantité ; et si l'on attend, pour lui donner issue, que la collection soit complète et la fluctuation manifeste, on trouve le rectum à nu au milieu d'un vaste foyer résultant de la destruction du tissu cellulaire. La dénudation du rectum est le seul effet de cette fonte purulente; jamais l'action du pus ne perce les parois de cet intestin; leur perforation est toujours la cause, et jamais l'effet des abcès dont nous parlons.

L'inflammation est-elle encore plus vive, plus considérable et plus rapide , tout le tissu cellulaire du périnée est-il à la fois entrepris , le corps étranger cause-t'il par sa présence une irritation douloureuse, la gangrène s'empare des parties enflammées et fait d'énormes ravages. Cette terminaison funeste paroît plutôt dépendre de l'irritation subsistante , occasionnée par la présence des corps étrangers, que de l'infiltration des matières stercorales dans le tissu graisseux des environs de l'anus.

La perforation des parois du rectum , par un m. 2.8

434 ilSTULES

corps étranger qui a parcouru les voies digestives, n'est point la seule cause des abcès stercoraux et des fistules stercorales. Des hémorroïdes internes peuvent avoir suppuré , détruit peu à peu les tuniques de cet intestin, établi communication entre sa cavité et le tissu cellulaire dans lequel s'infiltrent les humidités fécales.

C'est de cette manière, sans doute, qu'il faut expliquer la formation des fistules à l'anus, auxquelles sont particulièrement sujets les individus qui exercent une profession qui les oblige à rester habituellement assis. C'est chez les personnes employées dans les bureaux, et en général chez toutes celles qui se livrent aux travaux du cabinet et mènent une vie sédentaire, que l'on observe le plus grand nombre d'affections hémorroïdales et de fistules à l'anus. Ces dernières se forment d'une manière lente et obscure. Après quelques démangeaisons ressenties dans la région de l'anus, et que l'on attribue soit à réchauffement, soit à quelque disposition hémorroïdaire , le malade s'aperçoit qu'il se forme un petit bouton ou tubercule dur au voisinage. Quelque temps après, il s'échappe par là des matières sanguinolentes et fécales; le malade se soumet à l'examen d'un homme de l'art, qui, à travers une légère ouverture de la peau , insinue un stylet qui pénètre jusque dans le rectum , au grand étonnement des malades, toujours surpris qu'une affection de cette nature se soit établie de cette manière, et en quelque sorte à leur insu.

A l'anus. 435

D'autres fois , les taches du linge, toujours sali par les humidités fécales , malgré les soins de la propreté la plus recherchée, les gaz que les malades sentent s'échapper à la fois par l'anus et par la fistule, les avertissent de l'existence de la maladie. La prompte incision des abcès stercoraux n'est pas moins nécessaire pour prévenir la gangrène, que pour empêcher la dénudation du rectum , suite d'une suppuration trop abondante. On les ouvre en travers., si la tumeur est peu volumineuse; il faut au contraire inciser d'avant en arrière, dans les cas où la tumeur a un certain volume, et s'étend de l'anus vers le coccix ; car, si dans ce dernier cas on dirigeoit l'incision du côté de la fesse, on laisseroiten avant et en arrière deux lambeaux de peau qui se recoUeroient difficilement.

Après avoir ouvert un abcès quelconque à la marge de l'anus , il faut en sonder la profondeur avec un stylet mousse; et pour juger de l'étendue du désordre, de la dénudation du rectum , porter en même temps le doigt indicateur dans cet intestin , afin de s'assurer s'il existe une crevasse à ses parois. Dans les cas de dénudation, on apprend quelle est son étendue ; on s'instruit aussi de la situation de l'ouverture fistuleuse interne, desa grandeur, ainsi que de la distance où elle se trouve de l'anus.

Que l'abcès soit simple ou stercoral, c'est-à-dire que les parois du rectum soient percées , ou qu'elles aient conservé leur intégrité, si, par la destruction

du tissu cellulaire , cet intestin se trouve à nu ^ isolé dans l'excavation du petit bassin , on altendroit V finement le recollement des parois du foyer, les o s'opposent à l'affaissement nécessaire à leur app >ximation , une fistule borgne en sera la suite. Il fa it, pour la prévenir, fendre incontinent les paro 3 du rectum dans toute l'étendue de la dénudation : mieux vaut pratiquer sur-le-champ cette opération, que la renvoyer à une époque plus reculée. Néanmoins , si le malade étoit affoibli par la violence des douleurs et par l'abondance de la suppuration; s'il y avoit gangrène d'une grande portion de tégumens et de tissu cellulaire, il faudroit attendre que les forces fussent rétablies, et que les escares gangreneuses se fussent détachées. Hors ces deux cas, on pratiquera de suite l'opération de la fistule à l'anus.

Comme les abcès situés aux environs de l'anus, les fistules de cette région ne sont pas toujours stercorales. Des fistules, nommées assez improprement borgnes externes ou anomales, succèdent à l'ouverture des abcès anomaux, et sont entretenues , soit par le vice de la peau réduite au chorion , soit par l'étroitesse de l'ouverture, ou par la dénudation de l'intestin rectum , isolé au milieu d'un vaste foyer dont les parois, soutenues par l'enceinte osseuse du bassin, ne sont point susceptibles d'affaissement et de réunion. On reconnoîtra la cause de laquelle dépend la fistule non stercorale, en y portant un stylet boutonné.

A l'a.nus. 4^7

On introduira en même temps l'indicaleiir de la main gauche dans le rectum ; et, si l'on sent l'extrémité mousse du stylet à travers les parois amincies de l'intestin, on juge que sa dénudation empêche la guérison de la fistule ; l'opération est nécessaire. Existe-t-il au contraire une épaisseur considérable de parties entre le stylet et le doigt introduit par l'anus, la fistule doit être attribuée à l'étroitesse de l'ouverture, ou bien à ce que la peau est trop dénudée du tissu cellulaire qui la double. Il faut alors , dans le premier cas , agran dir l'ouverture fistuleuse , et , dans le second , exciser toute la portion de peau malade ; de ces deux manières , on substitue à la fistule une plaie plate, dont la cicatrisation s'obtient avec facilité. En sondant une fistule non stercorale, il peut arriver que le stylet se dirige vers les os du bassin, et fasse reconnoître leur carie. Cette altération du sacrum, du coccix ou de l'os des iles , est quelquefois en effet la cause des abcès non stercoraux et des fistules de la même espèce. On agrandit alors l'ouverture fistuleuse , on fait dans le trajet fistuleux quelques injections détersives, et l'on attend l'exfoliation des parties cariées. La guérison est longue et difficile. Le cas seroit mortel , si l'abcès dépendoit d'une carie éloignée. Ces dépôts par congestion , comme nous le dirons ailleurs, se forment quelquefois vers la marge de l'anus; la préexistence des douleurs dans un lieu éloigné , l'absence des symptômes inflammatoires ,

au moment de l'apparition de la tumeur, la fon! distinguer des abcès dont il est question, et dont la cause existe dans le lieu même où le foyer purulent s'établit, ou à une très-petite distance de ce foyer.

Les fistules stercorales succédant à l'ouverture des abcès stercoraux , ont été nommées simples, lorsqu'elles n'ont que deux orifices communiquan t ensemble par un trajet plus ou moins long et sinueux. On les dit composées , lorsque plusieurs orifices extérieurs se réunissent à une seule crevasse du rectum , et communiquent avec elle par divers trajets. Ces fistules peuvent être compliquées de callosités, de corps étrangers, etc. Elles sont quelquefois la suite d'une plaie au périnée , dans laquelle le rectum a été ouvert; mais plus souvent elles sont précédées d'abcès déterminés eux-mêmes par la perforation des parois du rectum.

Une fistule stercorale suppose nécessairement une crevasse aux parois de cet intestin ; mais l'ouverture peut être plus ou moins distante de l'anus , et la dénudation peut s'étendre plus loin que la crevasse. On regardoit autrefois comme incurable toute fistule à l'anus , lorsque le rectum étoit lésé au-dessus de la portée du doigt indicateur; mais depuis que Desault a renouvelé l'usage du gorgeret de Marchettis, il y a possibilité de guérir, quelle que soit la hauteur à laquelle existe la crevasse, ou la dénudation. Les matières fécales liquides coulent continuellement le long du trajet fistuleux

A l'anus. 439

qu'elles entretiennent; quelquefois gênées dans leur sortie, elles s'accumulent, suivent d'autres routes , s'infiltrent dans le tissu cellulaire environnant, et donnent lieu à la formation d'un nouvel abcès; de son ouverture résultera un second orifice extérieur. C'est de cette manière que les sinus /Se multiplient, et que la fistule, d'abord simple, devient composée. Presque toujours ces divers sinus se réunissent vers l'orifice interne qui reste unique, tandis que les orifices externes deviennent plus nombreux. Ceci n'est cependant pas si constant, que dans certains cas il n'y ait plusieurs orifices internes. On voit bien, en effet, la peau se fendre et s'ouVrir en plusieurs points dans les abcès aux environs de l'anus ; pourquoi le rectum dénudé ne pourroit-il pas être égalementpercé dans plusieurs endroits, soit par la gangrène, soit par l'usure de ses tuniques? Cependant l'irritation causée par le passage continuel des matières fécales subsistant sans cesse, des callosités se forment aux environs de la fistule, et s'étendent fort loin dans les cas où les matièressortent par plusieurs ouvertures. Ces callosités, d'autantplus nombreuses que la maladie est plus ancienne, n'en constituent pas l'essence, cam me le pensoient les anciens ; semblables à toutes celles qui compliquent les fistules entretenues par la perforation d'un conduit excréteur, elles sont l'effet de l'irritation occasionnée par le liquide qui s'en échappe, irritation trop foible pour déterminer la suppuration , et cependant trop

44o FISTULES

continuelle pour que la résolution soit possible- Des corps étrangers , tels que des noyaux de fruits, des arêtes de poissons, des pépins, s'insinuent dans le trajet fistuleux et le traversent, non sans causer des douleurs cruelles , et sans augmenter la violence de l'inflammation.

Avant d'entreprendre la guérison d'une fistule à l'anus, on doit examiner l'état des parties, sonder le trajet fistuleux , pour s'assurer de l'existence de la crevasse au rectum , de la situation de cette ouverture, de l'étendue de la dénudation , du nombre des orifices externes , de la direction et de l'étendue des sinus qui y aboutissent : pour cela, on fera coucher le malade au bord de son lit, sur le côté correspondant à la fistule. Tl fléchira sur le bassin la cuisse du côté opposé, en lais-^ sant étendue celle du côté malade. Souvent on éprouve beaucoup de difficulté à trouver la crevasse du rectum et à faire passer l'extrémité du stylet boutonné dans la cavité de cet intestin. Dans cette recherche on n'oubliera pas que la dénudation, dans certains cas, s'étend plus loin que la crevasse ; que celle-ci peut être très-voisine de l'anus, tandis que le rectum est dénudé à une hauteur considérable. Les complications.de callosités , de corps étrangers et de carie aux os voisins, se reçonnoissent, la première, par le toucher du périnée; la seconde, par la résistance que le corps oppose au stylet introduit; la troisième, par la di]reçtion de l'instrument qui se porte vers le

A l'anus. l\[\l

sacrum ou l'os des iles , dont son extrémité touche bientôt la surface altérée par la carie.

La nature du désordre local étant connue par cette exploration attentive, on doit examiner si la maladie peut être guérie sans danger pour la vie du malade. Il peut se faire qu'une fistule à l'anus soit le résultat d'un effort critique ; alors l'écoulement sanieux, l'irritation, opèrent une révulsion salutaire, et remplissent l'office d'un exutoire essentiel. C'est presque toujours à la phthisie pulmonaire que se lie l'existence des abcès critiques des environs de l'anus, abcès dont l'ouverture dégénère en fistule. Or, si le malade, auparavant fatigué par une toux continuelle, a vu son état s'améliorer depuis l'établissement de celle-ci, on doit se borner aux soins de propreté, ouvrir les abcès qui se forment, agrandir les orifices externes, afin de prévenir le croupissement du pus, injecter les sinus fistuleux, pour modérer l'inflammation et ramollir les callosités. Cette cure palliative est la seule qu'on puisse mettre en usage , l'expérience ayant appris que la mort suit bientôt la guérison radicale.

Les auteurs sont tous d'accord sur les dangers que cette guérison entraîne : mais aucun n'a fait l'observation que, dans plusieurs cas, l'on travaille vainement à la guérison d'une fistule symptomatique ; la nature fait effort pour la conserver; les lèvres de la plaie produite par l'incision de la fistule suppurent, et refusent de s'unir. Un élève en

chirurgie, de l'hôpital Saint-Louis , M. M , fut

atteint d'un engorgement dur et douloureux aux environs de l'anus. Ce fut d'abord comme une callosité produite par le durcissement spontané du tissu cellulaire ; la peau étoit d'un rouge violet, les douleurs sourdes. Le malade attribuoit cette inflammation circonscrite et peu vive à une chute faite sur le siège quelques semaines auparavant. Les résolutifs , puis les émolliens longtemps continués, ne parvinrent pas à résoudre l'engorgement; on crut nécessaire de l'inciser, afin de favoriser l'action des émolliens par le saignement que produiroit cette espèce de scarification. La petite plaie suppura, et ne se réunit point; l'engorgement, loin de se résoudre, fit de ^ nouveaux progrès. Le pus devenant plus abondant, quelques mois après je sondai la fistule, et m'aperçus que le rectum étoit dénudé , et que ses parois amincies étoient percées à deux pouces de distance de l'anus. J'incisai le trajet fistuleux. L'opération faite avec le gorgeret de Marchettis , et selon toutes les règles de l'art , n'eut aucun succès. Les lèvres de la plaie restèrent suppurantes; la nature ne fit rien pour les réunir. Je soupçonnai que la fistule pourroit bien être symptomatique. Le malade, d'une taille extrêmement élevée, n'avoit offert aucun signe d'affection de poitrine. Cette cavité, sans être grêle, offroit néanmoins

peu de profondeur : enfin , M. M étoit affoi-

bli par quelques excès. Le professeur Dubois cou-

A l'anus. 44^

suite, émit la même opinion. Le malade, trop affligé de l'idée que sa fistule n'étoit pas une affection locale, cherchoit à se faire illusion sur sa véritable nature. Quelques mois après, j'appris qu'il avoit eu recours aux lumières d'un de mes confrères, et que celui-ci, après l'avoir examiné à plusieurs reprises, attribuoit le défaut de réunion des lèvres de la plaie faite par l'incision de la fistule, à l'omission de la mèche que l'on avoit négligé d'introduire et de laisser assez long-temps pour produire une irritation suffisante. Le malade en ayant discontinué l'usage au bout de deux jours, ce soupçon offroit quelque vraisemblance. On introduisit donc des mèches qui furent renouvelées chaque jour; la plaie ne se cicatrisant point, on examina de nouveau la fistule, et après bien des recherches , on trouva que le rectum étoit perforé , et l'on pensa que cette perforation n'ayant pas été comprise dans la première incision, le défaut de succès devoit être attribué à cette circonstance; nouvelle opération, pansemens méthodiques , introduction prolongée d'une mèche de charpie , le tout en vain. La réunion des bords de l'incision fut loin d'être complète; la nature sembloit s'opiniâtrer à la conservation de cet exutoire. Quelques semaines après, la nature symptomatique de la fistule ne fut plus douteuse; une toux sèche, bientôt suivie de crachemens de sang, l'amaigrissement progressif, la fièvre lente, forcèrent le malade à quitter son service, qu'il

avoit repris pendant quelques jours , trompé par ie sentiment d'un bien-être momentané.

J'ai cru devoir rapporter cette observation avec quelques détails , parce qu'elle prouve d'abord que l'établissement d'une fistule est quelquefois le premier symptôme delà pbthisie pulmonaire; comme si la nature faisoit effort pour prévenir cette fâcheuse maladie par l'établissement d'un exutoire. En second lieu , les auteurs , en parlant du danger qu'il y a de guérir radicalement une fistule stercorale sur un individu affecté de phthisie pulmonaire, semblent n'élever aucun doute sur la possibilité de la guérison , tandis que l'exemple

de M. M nous fait voir que la nature , après

avoir établi une fistule, est quelquefois plus habile à la conserver, que le chirurgien à la guérir. M. N. , major de chasseurs à cheval , nous a fourni en 1812 une nouvelle preuve de l'impossibilité de cicatriser la plaie résultante de l'incision de la fistule, quand celle-ci offre un caractère critique; et ce dernier fait m'a d'autant plus frappé, que le malade , sortant de mes mains à peu près guéri , c'est-à-dire, ayant sa plaie réduite à de très-petites dimensions, et ne fournissant chaque jour qu'une très-petite quantité de pus, se soumit à une seconde opération qui n'eut d'autres résultats qu'une suppuration plus considérable et jusqu'à présentintarissabîe.

L'injection journalière du trajet fistuleux avec des liqueurs résolutives a été regardée comme un

A LAWUS. 44^

moyen de guérir les fistules à Tanus; l'on sait aujourd'hui que ces injections, n'empêchant point le passage des matières fécales , ne remédient pas à la perforation du rectum , laissent par conséquent subsister la cause essentielle de la maladie, et ne peuvent la détruire complètement.

La compression n'est pas plus efficace : il faudroit, pour réussir, que le suppositoire ou la canule introduite dans le rectum, non-seulement appliquât l'une à l'autre les parois du trajet fistuleux, mais encore bouchât l'orifice interne ; or il est impossible d'introduire par l'anus , ouverture très-étroite, une canule assez grosse pour remplir la portion large du rectum , et surtout exercer sur les parois de l'intestin une compression suffisante à l'affaissement de la fistule. Étroit dans sa partie inférieure, le rectum s'élargit considérablement au - dessus de Fanus , et forme une espèce de poche dans laquelle tombent les instrumens compressifs. Les emplâtres de toute espèce n'ont guéri des fistules que dans les feuilles mensongères des charlatans.

La cautérisation et l'excision de la fistule peuvent guérir, mais leur emploi entraîne des dangers qui les ont fait abandonner. Pour cautériser, ou détruisoit peu à peu toute la portion de chair comprise entre les parois du rectum et le trajet fistuleux; on réussissoit péniblement en risquant à chaque instant de brûler des parties essentielles , comme la vessie ou le vagin , à faire en beaucoup»

de temps ce que l'incision procure en un moment, je veux dire la réunion du rectum et du trajet fistuleux, réunion indispensable à la guérison de la maladie.

Dans l'excision, on introduisoit par la fistule, et l'on faisoit sortir par l'anus un fil d'argent long et flexible. Lorsqu'on avoit compris dans l'anse formée par ce fil toutes les parties placées entre le rectum elle trajet fistuleux , on les tiroit en dehors et l'on en faisoit l'excision avec l'instrument tranchant. Cette méthode douloureuse et sanglante étoit spécialement dirigée contre lés callosités que les anciens regardoient à tort comme la cause essentielle de la maladie. Pratiquée suivant ce procédé, l'opération de la fistule à l'anus étoit certainement une des plus douloureuses et des plus graves de la chirurgie ; elle produisoit une plaie énorme , l'hémorragie en étoit la suite ordinaire , et, lorsque le malade échappoit à cet accident, ainsi qu'aux symptômes inflammatoires, la plaie ne guérissant que par l'affaissement de ses bords , l'anus considérablement rétréci par la perte de substance, devenoit une filière étroite, à travers laquelle les matières un peu consistantes ne s'échappoient qu'avec peine. On n'a retenu de ce procédé barbare et dangereux, que la précaution de retrancher la peau trop dure et comme désorganisée, près de l'orifice externe, ou entre deux orifices , lorsque la fistule est composée. On abandonne les callosités à la nature; l'irritation qui les

A LAKUS. /(/j'y

produit et les entretient cessant , elles disparoissent bientôt; on peut, par les scarifications et l'application des émoUiens, aider à la résolution des plus dures.

L'incision consiste à réunir le trajet fistuleux et le rectum , en coupant tout ce qui se trouve entre eux et l'intestin lui-même , depuis l'endroit où ses parois sont percées, ou bien auquel s'étend la dénudation , jusqu'à l'orifice externe de la fistule. On s'est servi de plusieurs instrumens pour faire cette incision, depuis le syringotome jusqu'au bistouri ordinaire, aujourd'hui préféré.

Cet instrument, une sonde cannelée sans culde-sac, et une gouttière ordinairement de bois d'ébène, que l'on nomme gorgeret, suffisent pour l'exécution de ce procédé ; une mèche de charpie , quelques plumasseaux , des compresses et un bandage inguinal, complètent l'appareil.

Le malade étant couché au bord de son Ut sur le côté correspondant à la fistule, la cuisse de ce côté étendue , celle du côté opposé fléchie sur le bassin, et des aides l'assujettissant dans cette position, le chirurgien introduit le gorg^ct graissé de cérat dans le rectum , en ayant soin de tourner sa concavité du côté malade, et porte ensuite la sonde cannelée par l'orifice externe de la fistule : il l'enfonce et pénètre dans le rectum par l'orifice interne; l'extrémité de la sonde appuie alors contre le gorgeret. On confie celui-ci à un aide ; un autre aide tire en dehors les tégumens de la fesse.

afin que les parties mieux tendues se divisent avec plus de facilité ; on glisse la pointe du bistouri, dont la lame doit être étroite et longue , dans la cannelure de la sonde ; et lorsque , conduite par cet instrument, la pointe du bistouri est arrivée dans la concavité du gorgeret, on coupe, en appuyant sur ce dernier, depuis l'orifice interne jusqu'à l'anus. La section achevée , on quitte le bistouri, on reprend le gorgeret, puis on le retire en même temps que la sonde dont l'extrémité ne l'a jamais abandonné. En les retirant ensemble, on s'assure que toutes les parties comprises entre le rectum et la fistule ont été divisées depuis la crevasse de l'intestin jusqu'à l'anus.

Si la dénudation s'étend plus haut que la crevasse, on porte dans la plaie, le long du doigt indicateur, des ciseaux à pointe mousse, avec lesquels on achève de fendre l'intestin jusqu'à l'endroit où elle finit. Il n'est pas toujours facile de faire pénétrer la sonde cannelée dans le rectum; souvent l'on ne rencontre qu'avec peine la crevasse de l'intestin , quelquefois même les recherches sonVinutiles. Ces difficultés dépendent de la directioa^que l'on donne au stylet, et de l'erreur où l'on est communément sur la hauteur à laquelle doit exister la perforation du rectum. Ce n'est ordinairement qu'à six à huit, et tout au plus à quinze lignes de l'anus, que l'orifice fistuleux se rencontre (kibes) : on en sentira la raison, si l'on fait attention qu'à une hauteur plus considérable

A l'anus. 449

rien n'arrête le cours des matières , et ne s'oppose à la descente des corps étrangers. Au lieu donc de porterie stylet boutonné obliquement et de bas en haut, on doit l'introduire presque horizontalement ; on pénètre ainsi dans ce trajet fistuleux qui , comme une galerie creusée sous la peau , se porte danscette direction jusqu'à l'intestin, puis remonte un peu et va aboutir à un orifice le plus ordinairement situé au-dessus du sphincter externe. C'est pour la même raison que le gorgeret est souvent inutile, etqu'en courbant un peu la sonde cannelée introduite par le trajet fistuleux dans le rectum, on la fait sortir avec facilité par l'anus. L'opération de la fistule est alors fort simplifiée et réduite à une simple incision; elle est véritablement plus facile que la saignée. On peut, dans certains cas, presser sur le gorgeret à travers les parois du rectum , et y porter le bistouri de la même manière que si la pointe de la sonde appuyoit immédiatement sur lui; la crevasse répond alors à l'un des côtés de l'incision, et la guérison n'en est point empêchée. Si le pus a fusé du côté du coccix ou de la fesse, que des clapiers se soient formés, on les ouvre dans toute leur étendue , tantôt par des incisions particulières, et d'autres fois, en agrandissant la première incision. On emporte les lambeaux de peau , dont on présume le recollement difficile ; on enlève les callosités trop dures, ou bien on les scarifie , afin d'en favoriser la fonte suppuratoire. On excise les tumeurs hémorroiiir. 29

45o FISTULES

daires , s'il s'en trouve au voisinage de la plaie , puis on procède au pansement de la manière suivante :

On porte l'indicateur de la main gauche jusqu'à la partie la plus élevée de la plaie dont on écarte ainsi les bords ; puis , avec une pince à pansement, on y introduit une mèche de charpie , dans le but d'exciter une inflammation nécessaire au dégorgement. Des compresses sont appliquées pardessus ; un bandage en T soutient tout l'appareil. L'écoulement des matières fécales force à le renouveler au moins toutes les vingt-quatre heures; mais après le troisième jour est-il non-seulement inutile, mais nuisible , de continuer l'introduction de la mèche dans la profondeur de la plaie ? La présence de ce corps étranger, d'abord utile ^ ne feroit, dit Pouteau , que s'opposer à la réunion; il faudra donc panser à plat, et réitérer les^ pansemens autant que la propreté l'exige.

Quelque plausibles que paroissent au premier abord les raisonnemens dont se sert Pouteau pour établir cette doctrine, l'expérience nous a trop bien démontré les avantages del'introduction prolongée des mèches dans le pansement des fistules à l'anus, pour ne point rectifier nos idées. La présence de la mèche paroît indispensable pour maintenir dans les lèvres de la plaie le degré d'inflammation nécessaire à leur réunion : en cesse-t-on trop tôt l'usage, on voit cette inflammation languir et s'éteindre, peut-être à raisoii de l'humidité

constante de la plaie dont la durée s'éternise. On doit donc se servir de la mèche jusqu'à la complète cicatrisation, en ayant soin de la placer du côté du rectum, d'en écarter les brins entre les bords de l'incision sans les presser contre son côté ex* terne, endroit où commence et se fait le travail de la cicatrisation. Employée de cette manière, la mèche offre le double avantage d'entretenir dans la plaie le degré d'irritation nécessaire, et d'empêcher que la portion voisine du rectum ne se réunisse avant celle qui répond au trajet fistuleuic, circonstance qui rendroit l'opération inutile.

Si l'hémorragie résultoit de l'excision de quelque portion de peau désorganisée, ou de l'extirpation d'une callosité trop dure, on l'arrêteroit aisément en introduisant fort avant dans la plaie un gros tampon de charpie, lié d'un fil double, dont on sépare les brins pour placer un second tampon, sur lequel on les noue avec force. Ces bourdonnets tiendroient la place de la mèche pendant les premiers jours qui suivent l'opération.

Quoique l'incision soit le moyen le plus prompt et le plus sûr d'obtenir la guérison radicale, on lui préfère quelquefois la ligature, procédé plus lent, mais plus doux, et qui offre l'avantage d'inspirer moins d'effroi.

On insinue par l'orifice externe un fil de plomb flexible, on lui fait parcourir toute l'étendue du trajet fistuleux ; il pénètre dans le rectum ; le doigt indicateur de l'autre main , porté dans cet intestin ?

le saisit et le ramène au dehors par l'atius; toutes les parties qui doivent être divisées se trouvent alors embrassées par l'anse du fil , dont on rapproche et dont on tord les deux extrémités. La constriction qu'il exerce, irrite et divise par degrés toutes les parties qu'il embrasse, depuis l'orifice interne jusqu'à l'anus ; mais il faudroit que le trajet fistuleux fût libre, se portât en ligne droite de l'orifice externe à l'orifice interne, et que ce dernier fût large et peu éloigné de l'anus, pour qu'il fût possible d'opérer la ligature sans y employer d'autre instrument que le fil qui doit rester dans la fistule. Ce fil de plomb est trop foible pour traverser sans conducteur le trajet sinueux; on le feroit d'ailleurs passer difficilement dans le rectum , à travers l'orifice interne. Enfin, cet orifice se dérobe quelquefois aux recherches; on a donc imaginé divers instrumens pour faciliter la ligature, et ceux du célèbre Desault sont universellement préférés.

Il se servoit d'une canule, d'une pince creusée en forme de gorgeret, et qu'il nommoit gorgeret à repoussoir. Il y ajoutoit un petit trois-quarts, pour faire une ouverture aux parois du rectum , dans les cas de simple dénudation. La canule d'areent ou d'or étoit portée parle trajet fistuleux jusque dans l'intestin. Son extrémité venoit appuyer contre la concavité de la gouttière du gorgeret^ en forme de pince. On la confioit à un aide, et l'on introduisoit le fil de plomb qui passoit aisér

A LAJN'US. 45^

ment dans l'intestin, par la canule. L'une des branches du gorgeret-repoussoir en pinçoit alors l'extrémité, que l'on ramenoit par l'anus en retirant le gorgeret. La canule , qui rend l'introduction du fil de plomb si facile, fournit également une voie commode pour porter un petit troisquarts contre les parois de l'intestin, lorsqu'elles sont simplement dénudées. Au reste , le fil étant passé, on rapproche ses bouts, on les glisse dans une petite canule qui sert deserre-nœud, et que l'on pousse chaque jour, ne tirant le fil à proportion que son anse, qui devient plus petite, divise les parties qu'el le tient embrassées. La plaie se cicatrise à mesure que la section s'opère ; en sorte que le fond est réuni, tandis qu'encore l'extérieur suppure. Le moment où la peau est divisée est celui où les douleurs sont les plus vives ; c'est par là que la cure s'achève , et comme la constriction exercée par l'anse de plomb est d'autant plus difficile, que cette anse est devenue plus petite, on est quelquefois obligé de couper l'espèce de bride formée par les tégumens. Cette petite incision est presque aussi douloureuse que l'opération entière, pratiquée avec l'instrument tranchant. On n'emploiei^a donc la ligature que pour un malade qu'effraieroit l'idée d'une opération sanglante.

L'opération de la fistule à l'anus, si simple dans son exécution , est cependant regardée par les malades comme une des opérations les plus graves de la chirurgie. Ce préjugé est évidemment dû au

454 FISTCLES

procédé barbare de l'excision que naguère encore plusieurs praticiens mettoient en usage. Il est néanmoins certains cas de fistules stercorales dont la guérison exige l'excision douloureuse d'une certaine quantité de parties. Je viens d'opérer par l'incision une fistule stercorale. Après avoir réuni le trajet fistuleux au rectum, restoit un décollement de la peau du périnée, qui de la fistule s'étendoit en avant j usqu'auprès du bulbe de l'urètre. J'achevai l'opération en excisant cette portion altérée des tégumens d'une largeur égale à celle d'une pièce de cinq francs ; en sorte que ce malade fut à la fois opéré par incision etparexcision ; mais ce dernier procédé ne fut dans ce cas, et ne doit être employé que pour remédier aux complications de la maladie; complications, il faut l'avouer, tellement communes, que l'on peut dire que le procédé le plus employé pour la guérison des fistules à l'anus est moins souvent une simple incision du trajet, qu'une incision suivie de l'excision d'une quantité de peau plus ou moins considérable.

Tous les procédés curatifs de la fistule à l'anus ont une manière d'agir commune; quel que soit celui dont on fait usage , on obtient la guérison en réunissant d'une manière quelconque le trajet fistuleux au canal du rectum. On ne peut opérer cette réunion sans diviser les sphincters, et sans faire cesser, momentanément du moins , un état de constriction et de résistance qui s'oppose à l'écoulé-, ment involontaire ou continuel des matières, et

rend leur passage dans la fistule plus facile que leur sortie par l'anus. L'on guérit donc les fistules à l'anus en dilatant et en élargissant en quelque sorte leur orifice externe, comme on le fait dans le traitement général des fistules. Ceci nous explique pourquoi il n'est point absolument indispensable de rencontrer l'orifice interne des fistules stercorales , et pourquoi l'opération réussit lors même qu'on a perforé et divisé les parois du rectum au voisinage de cet orifice. Les praticiens de bonne foi conviennent qu'il leur arrive souvent de rester incertains s'ils ont réellement pénétré dans le rectum par l'orifice interne de la fistule , et cependant la guérison a lieu.

Maladies des voies urinaires. Lésions des reins et des uretères.

Un coup d'épée , une plaie d'arme à feu dans la région lombaire, peuvent intéresser la substance des reins , sans occasionner un épanchement urineux dans la cavité abdominale, et par conséquent sans faire périr le malade, tandis qu'une blessure dans laquelle l'instrument pénétreroit d'avant en arrière, seroit nécessairement mortelle, soit par la lésion des intestins placés audevant des organes sécréteurs de l'urine, soit par celle des vaisseaux nombreux qui s'y rendent , soit enfin par l'épanchement des urines dans la cavité du péritoine. On reconnoît les plaies des reins à leur situation , à la douleur que le malade éprouve ,

456 LÉSIONS DES RÉlNS

à la rétraction du testicule du côté affecté, aux urines qui s'écoulent par la plaie , au sang qui se mêle à la portion de ce liquide rendue par les voies ordinaires. L'inflammation des reins est la suite de leur blessure.

On la combat par la saignée, les boissons rafraîchissantes et mucilagineuses , les bains tièdes , les applications émollientes sur la région lombaire. On agrandit la plaie pour favoriser l'écoulement du pus et de l'urine. Elle restera longtemps fistuleuse , mais finira par se cicatriser, comme il advint sur le jeune homme dont Haller a rapporté l'histoire dans ses Opuscules pathologiques.

L'inflammation idiopathique du tissu rénal {nepJiritis) , soit qu'elle dépende de la présence de graviers dans le parenchyme des reins, ou qu'elle soit due à la suppression subite de la transpiration, à la répercussion d'une dartre, à l'abus des boissons spiritueuses , à l'omission d'une saignée habituelle , au transport du vice arthritique, à d'excessives fatigues, à l'usage trop prolongé des diurétiques , à ces médicamens administrés à trop haute dose, etc., se reconnott à la fièvre aiguë qu'elle suscite, à la douleur locale, ainsi qu'an trouble de la sécrétion des urines qui coulent rares, limpides, quelquefois sanglantes, dans quelques cas cessent de couler, avec rétraction du testicule du côté malade. Les boissons rafraîchissantes sont ici d'autant mieux indiquées, qu'elles se por-

r.T DES TTRlîTÈliF.S. /\5j

tentdirectementà l'organe affecté. L'inflammation peut se terminer par suppuration ; alors le foyer de pus existe dans le tissu même de l'organe, les urines l'entraînent avec elles dans la vessie, et s'écoulent purulentes, ou bien le tissu cellulaire dans lequel le rein est comme enseveli , participe à son inflammation, la région lombaire se tuméfie, l'abcès tend à s'ouvrir de ce côté; on favorise cette tendance par l'application de cataplasmes maturatifs, et dès que l'empâtement est bien prononcé, on incise les parties molles jusqu'au foyer purulent, sans attendre que la fluctuation soit manifeste; les muscles épais qui se trouvent dans cette région empêchent de la sentir.

Si la néphrite étoit due à la présence d'un calcul rénal, un stylet introduit dans la plaie feroit reconnoître l'existence de cette concrétion. Alors la fistule subsiste jusqu'à ce que la suppuration ait détaché le corps étranger, ou qu'on en ait fait l'extraction. Pour favoriser cette sortie, on est quelquefois obligé d'agrandir le trajet fistuleux. On possède plusieurs exemples de guérisons obtenues par ce procédé.

Il est, au contraire, douteux que l'on ait jamais pratiqué là néphrotomie avec succès. L'incision de la paroi lombaire et de la substance du rein, pour en extraire une concrétion calculeuse, seroit extrêmement difficile, l'organe étant protégé de ce côté par les deux dernières fausses côtes contre lesquelles le tranchant du bistouri viendroit

458 LÉSIONS DES REIWS

s'émousser; elle seroit très-dangereuse, par la lésion des artères et des veines considérables qui entrent dans les reins ou qui en sortent; une infiltration urineuse dans le tissu cellulaire qui les environne, pourroit encore en être la suite. D'ailleurs, les coliques néphrétiques, la présence des graviers dans les urines , n'indiquent pas avec certitude l'existence d'un calcul rénal ; et si l'on ne permet jamais de pratiquer l'opération de la taille , que l'on ne soit physiquement assuré de la présence d'un calcul dans la vessie , on ne se décideroit pas à une opération plus grave, d'après de simples probabilités. Au reste , les calculs rénaux ne manifestent point toujours leur présence ; le pape Innocent XI en portoit d'un volume considérable, et dont la surface étoit très-inégale : on ne reconnut leur existence qu'à l'ouverture du cadavre (i). L'art n'a donc que les remèdes généraux, tels que les boissons émollientes et muciîagineuses , les bains et la saignée, à opposer aux douleurs vives dont les reins peuvent devenir le siège, quelle que soit la cause dont ces douleurs dépendent. Les tisanes rafraîchissantes et diurétiques, telles que les décoctions de racines de fraisier, de pariétaire nitrée, de raisin d'ours, de scille , etc. , favorisent l'expulsion des graviers que les urines, rendues plus abondantes par l'usage

(i) Dionis, Trcdté d' Opérations.

ET DES URETÈRES. 4^9

de ces boissons , entraînent avec elles dans la vessie.

Un calcul formé dans le rein peut s'arrêter dans l'uretère, obstruer ce conduit, s'opposer à l'écoulement des urines qui refluent alors, distendent le bassinet, et, lorsque la dilatation des parties membraneuses estportée aussi loin que leur extensibilité le permet, s'insinuent dans le tissu rénal , le décomposent, détruisent la substance mamelonnée, et forment de la corticale une vaste poche, dont les parois ont peu d'épaisseur. L'organe ainsi transformé en un kyste volumineux, fait tumeur à la partie antérieure de l'abdomen, le rein du côté sain redouble d'action , et supplée au défaut du rein malade ; en sorte que la sécrétion de l'urine ne paroît point notablement troublée, et qu'on peut considérer la maladie comme une hydropisie enkystée. La méprise est surtout facile chez les femmes, la maladie offrant, à peu de choses près, les mêmes symptômes que l'hydropisie de l'ovaire. J.-L. Petit rapporte l'histoire d'un malade qui portoit dans l'abdomen une tumeur de ce genre. Plusieurs praticiens consultés eurent diverses opinions sur la nature du fluide qui s'y trouvoit renfermé. On y plongea le troisquarts; il en sortit environ deux pintes d'une liqueur séreuse : la mort du malade suivit de près. A l'ouverture du cadavre, on trouva le rein dilaté, et les entonnoirs remplis par de petits calculs, dont aucun n'excédoit le volume d'une

46o LESIONS DES rtEIÎ<:S

fève (j). J'ai moi-même observé un cas analogue sur un malade mort dans l'hiver de l'an vi, dans les salles de clinique du professeur Corvisart. Depuis long-temps cet homme éprouvoit dans la région lombaire des douleurs continuelles, et ses urines charrioient beaucoup de graviers; une tumeur volumineuse , circonscrite, arrondie, offrant une fluctuation bien marquée , se manifesta à la partie latérale et gauche de l'abdomen. La ponction donna issue à une humeur séreuse, qui n'avoit ni la couleur ni l'odeur de l'urine. La tumeur ne se vida point complètement, le péritoine s'enflamma , le malade mourut ; on trouva le rein gauche excessivementdilaté et plein d'une sérosité cîtrine; les parois du kyste étoient formées par la substance corticale, extrêmement amincie, et par le tissu cellulaire environnant qu'elle s'étoit en quelque sorte approprié. Des graviers, accumulés vers la partie inférieure de l'urètre, étoient la cause évidente de la maladie ; le pancréas avoit été détaché de la paroi postérieure de l'abdomen, et s'offroit collé à la partie antérieure et supérieure de la tumeur: l'extrémité gauche de l'arc du colon y adhéroit de la même manière; l'estomac étoit déjeté en bas et à droite; enfin il n'étoit aucun organe dans l'abdomen dont la tumeur n'eût plus ou moins dérangé la position.

Il est impossible de remédier à de semblables

(i) Maladies chirurgicales , tome lu^.

ET DES URETÈRES. 4^1

désordres : lorsque le rein désorganisé forme une tumeur sensible à l'extérieur, la ponction ne peut prolonger les jours des malades ; mais dans les cas où des douleurs vives dans la région du rein surviennent chez un individu sujet à la gravelle, les urines sortant pures et limpides, le testicule du côté malade remontant vers l'anneau , on peut raisonnablement soupçonner l'existence d'un calcul dans les uretères. Il faut alors favoriser sa descente par les bains, la saignée, les boissons émollientes et mucilagineuses. Lorsque les symptômes qui dénotent une irritation trop vive sont dissipés par le traitement antiphlogistique , on provoque la descente du calcul ou des graviers accumulés dans les uretères par l'exercice du cheval et par l'administration des purgatifs drastiques, tels que la résine d'aloès : les vives secousses imprimées aux intestins par ces médicamens se font ressentir aux uretères, et favorisent leur désobstruction. Un ingénieur des ponts-et-chaussées me consulta dernièrement pour cette maladie : il a déjà rendu , à de longs intervalles , plusieurs calculs de la grosseur d'un pois. Dernièrement il éprouva des douleurs vives dans la région lombaire ; au milieu de la fièvre que ces douleurs allumèrent, il lui sembla qu'un corps se détachoit des reins pour se porter un peu plus bas. Les douleurs se calmèrent, sans disparoître tout-à-fait. Je lui prescrivis l'usage des bains, et le purgeai deux fois avec des pilules de résine d'aloès. Dans les coliques qu'occasionna

46îï LÉSIONS DES REINS

ce rerpède , il sentit de nouveau la cause de la douleur descendre l'espace de quelques pouces. Je lui ai conseillé l'exercice du cheval, espérant qu'une secousse favorable achèvera de faire descendre le petit calcul jusque dans la vessie.

L'inflammation du bas-ventre peut être la suite de la rétention de Furine dans les reins et dans les uretères. Le mal est d'autant plus grave , qu'il est souvent très-difficile de discerner quelle est sa véritable cause.

La sécrétion de l'urine étant momentanément suspendue , de manière que les reins n'en fournissent plus , et que la vessie reste vide , le malade veut en vain uriner. Cet accident peut dépendre de l'inflammation de l'organe, quoiqu'il soit dû dIus souvent à un état spasmodique particulier. Il constitue une maladie désignée par les pathologistes sous le nom de suppression d'urines , état bien différent de la rétention du même liquide.

Si l'on étoit appelé pour une rétention d'urines , que la vessie ne fît point tumeur au-dessus du pubis, et que la sonde introduite ne donnât issue à aucun liquide, quoique plusieurs heures, et même deux ou trois jours se fussent écoulés depuis que le malade n'a point uriné , on n'en devroit concevoir aucune inquiétude. Il faudroit administrer aussitôt les boissons diurétiques , telles que la décoction de racines de fraisier , la pariétaire nitrée , Foxymei scillitique : elles ont bientôt rétabli la sécrétion supprimée.

ET DES URETÈRES. 4^3

Le flux immodéré des urines est encore plus rare que leur suppression. Cette maladie , connue sous le nom de diabètes ^ est assez fréquente dans les pays froids et humides, tels que la Hollande, l'Angleterre et l'Ecosse. Deux causes se réunissent pour la produire chez les habitans de ces contrées : la difficulté de la transpiration, et l'abus de la bière , du thé et des autres boissons de la même espèce; elle tient évidemmentàla fatigue des reins trop exercés. En effet, ces organes ont été trouvés pâles et flétris à l'ouverture des cadavres.

L'urine rendue en si grande quantité dans le diabètes, ne diffère en rien de ce liquide que par sa quantité, sa limpidité et le peu de sels qu'elle tient en dissolution ; d'autres fois , elle se distingue par sa saveur sucrée, ou plutôt douceâtre, et sa consistance sirupeuse. Son écoulement continuel est accompagné d'un sentiment de douleur gravative dans la lésion des lombes , et d'un abattement général; la soif est excessive, l'amaigrissement rapide , le pouls fébrile , la peau sèche , la transpiration cutanée et pulmonaire presque nulle, les malades tombent promptement dans le marasme , et périssent d'épuisement.

La cause prochaine du diabètes semble résider dans le relâchement excessif du tissu rénal qui, fatigué par une sécrétion trop abondante, devient un couloir facile , au travers duquel passe trop aisément la partie séreuse de nos humeurs, entraînant avec elles le chyle et les matières destinées

464 LI^.SIONS DES KEIJVS £T DES URETERES.

à la réparation des organes. Il y a beaucoup d'analogie entre le diabètes et certaines diarrhées dans lesquelles, soit foiblesse , soit irritation du tube intestinal, les alimens passent avec une telle rapidité, que leur élaboration est nécessairement incomplète , et que le chyle non absorbé reste avec les matières fécales, et sort avec elles. Les astringens et les toniques conviennent dans le traitement des deux maladies.

On a en effet expérimenté que les remèdes les plus utiles contre le diabètes, sont les boissons vulgairement nommées incrassanles, telles que Teau de riz et de grande consoude, les dissolutions de gomme arabique, le kina en poudre, le vin de Bordeaux en petite quantité. Il faut également rétablir la transpiration toujours languissante, par des frictions sèches, des habillemens chauds, l'habitation des lieux secs et bien aérés; les mêmes remèdes , on le sait bien , conviennent éminemment dans ces cours de ventre opiniâtres que le refroidissement subit de quelques parties du corps , et surtout des pieds , occasionne si fréquemment. On a vanté, dans ces derniers temps, l'emploi du lard , donné pour aliment aux malades atteints de diabètes; mais gorgés de cette substance, et privés de boissons, ils en prennent bientôt un tel dégoût, que l'on ne peut en continuer l'usage. On est cependant parvenu à sauver ainsi quelques diabétiques; niais, si je ne me