RKTKKTÎOW

nant dans l'usage de donner beaucoup d'épaisseur aux parois de la sonde. On ne se sert plus aujourd'hui de celle en S de J.-L. Petit, avec laquelle on a moins de force pour vaincre les obstacles. L'avantage que préscntoit cette espèce de sonde de moins fatiguer l'urètre, dont elle imite les courbures, ne doit plus être compté depuis l'invention des sondes flexibles de gomme élastique , bien préférables à toutes les autres, lorsqu'il s'agit de laisser l'instrument dans le canal.

Ces sondes élastiques, rendues solides par un stylet de fer , suffisent pour pratiquer le cathétérisme, dans les cas où le canal est parfaitement libre ; par exemple , dans les rétentions d'urine occasionnées par la paralysie de la vessie; mais elles plient trop aisément, et ne valent rien toutes les fois qu'il s'agit de forcer un peu. Cependant lorsqu'on sonde pour un rétrécissement du canal, il faut d'abord introduire la sonde de gomme élastique garnie de son mandrin ; et si l'on sent qu'elle plie contre l'obstacle, recourir à celle d'argent pour le surmonter.

Le malade étant couché sur le côté gauche de son lit, le chirurgien tenant le cathéter de la main droite, dont le pouce appuie sur la convexité de l'instrument, tandis que les quatre derniers doigts sont appliqués sur sa concavité, saisit la verge avec îa main gauche, découvre le gland, et porte l'extrémité de la sonde dans le canal de l'urètre. Il aura dû auparavant la graisser avec de l'huile, ou

DES URTNKS. /^JÇ)

mieux avec du cérat ou du beurre, qui offrent l'avantage de la rendre glissante, et d'empêcher que des caillots de sang n'en bouchent les yeux au moment même où l'introduction vient d'être faite. La concavité de la courbure de la sonde est tournée vers le baS'Ventre (i); on l'insinue en couchant la verge sur l'instrument qu'on enfonce, et qui doit pénétrer, autant parce qu'on le pousse que parce qu'on tire, et qu'on étend la verge sur lui.

Le grand art de sonder, dit Ledran (2), est qu'il y ait une espèce de concert entre la main qui tient la verge et celle qui tient la sonde; car elles doivent, pour ainsi dire, s'entendre de manière qu'alternativement la sonde soit poussée dans la verge, et la verge tirée sur la sonde. Cette attention est nécessaire, principalement quand le bout de la sonde passe à l'endroit où l'urètre se courbe sous le pubis; je puis assurer, ajoute-il, qu'en sondant, je pousse plus la verge sur l'algalie, que je ne pousse Talgalie dans la verge.

Lorsque le bec de la sonde est arrivé au-dessous

(i) Si ion praliquoit le calhétérisme sur un liomme dont l'abdomen offriroit une saillie considérable, on pourroil se voir obligé à introduire la sonde, en dirigeant d'abord sa concavité en bas, pour la ramener en haut au moment où le bec de l'instrument seroit arrivé sous la symphyse des pubis. Cette manière peu naturelle, nommée le tour de maître , a été sans doute inventée par les premiers lithotomistes , jaloux: de dérober la connoissance de leurs procédés.

(2) Traité des Opérations de Chirurgie , page 90.

48o KÉTIÎNTiOW

de la symphyse du pubis, on doit éloigner peu à peu son pavillon de l'abdomen , et l'abaisser par un mouvement d'arc de cercle léger et gradué. Cette manœuvre , ainsi dirigée, relève doucemenî: l'extrémité de l'instrument , et le fait pénétrer dans la vessie, tandis qu'un abaissement brusque, dans lequel la sonde exécyteroit un mouvement de bascule, porteroit son extrémité contre la partie inférieure de la symphyse du pubis. Le défaut de résistance, les mouvemens que l'extrémité de la sonde exécute avec facilité, et surtout la sortie des urines, au moment où l'on retire le stylet, assurent qu'elle est entrée dans la vessie. Si les urines ne couloient point, ou sortoient avec peine, il faudroit porter de nouveau le stylet dans la sonde, ou bien y injecter de l'eau tiède, pour en déboucher les ouvertures. Lorsque ces moyens ne suffisent pas pour déplacer les caillots qui s'opposent à l'écoulement du liquide, on est obligé de la retirer pour l'introduire une Seconde fois.

L'opération du cathétérisrae est généralement facile dans les cas où le canal de l'urètre est libre de tout rétrécissement; on devra donc , toutes les fois que la rétention des urines dépend de la paralysie de la vessie, se servir de sondes du plus gros calibre. Leur extrémité est moins sujette à s'engagèi* dans les lacunes muqueuses du conduit. Les parois du canal mieux tendues ne forment point ces plis qui deviennent des obstacles pour une sonde plus petite. La courbure des sondes dort être douce, et

îi'occuper que le tiers environ de la longueur de Tinstrument. Un assortiment complet se compose non-seulement de sondes de diverses dimensions pour les différens âges; elles doivent encore être plus ou moins courbées, afin de s'accommoder à la direction de l'urètre, un peu différente chez les divers individus. J.-L. Petit observe que ce canal est plus courbé vers son extrémité vésicale sur les individus dont le pubis est très-élevé. La courbure naturelle du canal est augmentée d'ailleurs par le fait de la distension énorme de la vessie, et c'est ce qu'aucun auteur n'a remarqué. Lorsqu'elle s'élève au-dessus des pubis , son bas-fond remonte , et il arrive un moment de réplélion extrême , où , semblable à la matrice dans les derniers temps de la grossesse, cette poche semble faire effort pour passer du bassin dans la cavité de l'abdomen. Cet effet est porté très-loin chez les enfans , parce que leur bassin étant peu développé, la vessie s'est bientôt élevée au-dessus des pubis.

Si l'introduction des sondes dans la vessie paralysée est une opération facile, les plus grandes difficultés se rencontrent lorsqu'il existe un rétrécissement de l'urètre. Alors un obstacle arrête l'extrémité de l'instrument; pour le franchir, on est obligé d'employer un certain degré de force; et lorsqu'on surmonte cette résistance, il semble qu'on déchire un tissu d'une certaine consistance; la sensation est la même qu'on éprouveroit en

enfonçant la sonde dans le tissu parenchymateiix de la rate ou du foie.

On s'aide de divers secours pour faciliter le ca~ thétérisme dans ces cas de rétrécissement extrême du canal de l'urètre. On se sert de sondes d'argent plu^ ou moins fines, et cependant fortes à raison de la grande épaisseur de leurs parois; on introduit l'indicateur de la main gauche dans l'anus, afin de diriger le bec de l'instrument, et de prévenir ses déviations. Enfin on saigne le malade, et on le met dans un bain tiède, pour dissiper l'état d'irritation et de spasme qui, dans certains cas, s'oppose à l'introduction. Hunter trouvoit de l'avantage à placer dans le canal une bougie très-fine, qu'il enfonçoit jusqu'à l'obstacle , et qu'il retiroit pour recommencer les tentatives de cathétérisme.

Guidés par la connoissance plus exacte des parties, enhardis par la nécessité, les chirurgiens de nos jours font de plus grands efforts pour pénétrer dans la vessie sans recourir à la ponction, et y réussissent presque constamment. On va même jusqu'à donner une forme conique au bec de la sonde, afin qu'il se fraie à travers les callosités de l'urètre un passage plus facile. Si , dans ces efforts poussés trop loin, on fait une fausse route, et si, comme on l'a vu, perçant la prostate, on pénètre dans la vessie par une autre voie que par son orifice, le cas est encore moins grave qu'à la suite de la ponction , soit au-dessus, soit au-dessous du pubis. D'ailleurs , cette opération dangereuse par

i'infiltration uriiieuse à laquelle elle expose, n'est qu'une ressource momentanée; elle ne dispense point du cathétérisme; il faudra toujours en venir à cette opération , forcer les obstacles, pénétrer dans la vessie, parles voies naturelles , au travers de l'urètre rétréci. En effet, la cause de la maladie ne peut être détruite que parla dilatation du canal, et le séjour prolongé de la sonde est seul capable d'effectuer cette dilatation,' Enfin , dans les occasions nombreuses où les malades n'invoquent les secours de l'art qu'à cette époque de la maladie où l'effort des urines a déjà déchiré l'urètre, l'incision de l'abcès urineux satisfait à l'indication la plus urgente, et permet de réitérer les tentatives pour pénétrer à travers le rétrécissement.

Lorsqu'en usant du degré de force avoué par la prudence, et par le moyen de toutes les précaïations indiquées , on est parvenu dans la vessie, il faut, les urines s'étant écoulées, substituer une sonde dégomme élastique à l'algalie d'argent, dont la présence seroit trop incommode aux malades lors même que courbée en S, elle imiteroit la double courbure du canal ; cependant, comme le cathétérisme est plus difficile avec ces sondes, et que, malgré le stylet de fer qui les remplit, elles ont moins de force pour vaincre les obstacles, il est prudent de laisser celle d'argent pendant les premières vingt-quatre heures, si l'introduction a coûté beaucoup de peine. Pendant ce séjour de courte durée , elle établit la voie à travers la-

484 KÉTENTION

quelle il sera plus facile de conduire la sonde élastique.

On la fixe dans le canal de l'urèire en attachant à son pavillon un ruban de fil de coton , qu'on lie ensuite autour de la verge; sans cette précaution , l'instrument pourroit sortir durant le sommeil ; ses mouvemens peu limités blesseroient le canal et causeroient beaucoup de douleurs ; enfin , on peut l'assujettir au moyen d'un bandage de corps , ou mieux encore se servir de l'anneau élastique récemment inventé par Delacroix.

Les meilleures sondes de gomme élastique ont besoin d'être renouvelées au moins tous les vingt jours ; quelque soignée qu'ait été leur fabrication , l'action continuelle de l'urine et des mucosités urétrales altère l'enduit; des incrustations s'y forment; leur surface devient raboteuse; elles blessent alors les parties, et causent surtout des souffrances inouïes, en déchirant la membrane de l'urètre au moment où on les retire.

Il est certains cas, à la vérité fort rares, où le cathétérisme ne peut suppléer à la ponction de la vessie; tel seroit celui d'un individu qui, tourmenté depuis plusieurs jours par une rétention d'urines, dont les symptômes seroient parvenus au plus haut degré, auroit déjà subi plusieurs introductions infructueuses. Si la sonde, guidée par des mains inhabiles, a pratiqué plusieurs fausses routes , et que , soit le canal , soit le col de la vessie, irrités par ces tentatives douloureuses, se

DF.S URTNES. 4^5

trouvent dans un état d'inflammation qui se propage à la vessie , et fasse craindre la gangrène de cet organe , il faut recourir de suite à la ponction.

On la fait en perçant sa paroi antérieure avec le trois-quarts courbe du frère Cosme , que l'on enfonce à travers la paroi antérieure de l'abdomen , immédiatement au-dessus de la symphyse des pubis, et non pointa un pouce ou deux de ces os , comme Sharp et Bell en donnent le précepte ; car non-seulement l'épaisseur des parties que le troisquarts doit traverser sera d'autant plus considérable que l'on s'approchera davantage de l'ombilic, mais encore la vessie qui s'élève en se plaçant entre le péritoine et les muscles droits du basventre, descend lorsque l'urine est évacuée, et tend d'autant plus à abandonner la canule dii troisquarts, que la ponction aura été faite dans un lieu plus élevé. La plaque adaptée par le frère Cosme à la canule courbe , propre à la ponction de la vessie au-dessus des pubis, sert à fixer cette canule, dont le séjour dans le viscère s'oppose à l'infiltration de l'urine dans le tissu cellulaire; sa présence établit un conduit artificiel par lequel les urines pourroient s'écouler dans la suite, sans que leur infiltration fut à craindre, si l'on ne travailloit à rétablir leur cours naturel , en introduisant et en laissant une sonde dégomme élastique dans le canal de l'urètre, jusqu'à ce que cette fistule soit oblitérée.

La ponction de ]a vessie peut encore être faite au-dessous du pubis, ou par le rectum; mais la ponction hypogastrique est préférable à ces deux procédés. Dans l'un , après avoir placé le malade comme pour la taille latérale, on enfonce un troisquarts long et droit au milieu de l'intervalle qui sépare l'anus de la tubérosité de l'iscliion , en ayant soin de diriger sa pointe en avant, comme si l'on vouloit la faire sortir par l'ombilic. La vessie se trouve percée dans son J^as-fond, entre la prostate et l'insertion de i'uretère. Cette ponction est moins facile que la précédente; elle expose à la lésion des viscères renfermés dans le bassin ; d'ail- ^ leurs, elle intéresse la vessie pî'ès de son col, et c'est presque toujours l'inflammation excessive de cette partie de la poche qui rend sa ponction indispensable.

La ponction par le rectum peut être pratiquée avec le trois-quarts courbe , qui sert à celle pardessus le pubis. On place le malade comme pour l'opération de la taille latérale; on porte le doigt indicateur de la main gauche dans l'anus ; et lorsqu'au moyen de ce doigt on a reconnu la tumeur formée par le bas-fond de la vessie dilatée, on s'en sert pour conduire le trois-quarts que l'on enfonce d'arrière en avant , à travers la cloison recto-vésicale ou l'union cellulaire des parois du rectum et de la vessie. L'incommodité qui résulte de la présence continuelle de la canule dans l'intestin, le ténesme qu'elle occasionne, la difficulté de l'assu-

jeltir, ont fait abandonner ce procé(]é ponr la ponction hypogastriqiie.

L'urine retenue étant évacuée par le moyen de la ponction , on laisse dans la plaie la canule assujettie , et l'on débouche de temps à autre cette dernière, afin de permettre l'écoulement des urines. Cependant on n'oublie point qu'il importe de rétablir les voies naturelles par l'introduction des sondes ; et, comme la difficulté de les faire passer est extrême, on élargira peu à peu le canal par l'emploi des bougies dont on augmente graduellement la grosseur. Mais dès cjue l'introduction de la sonde est possible, il faut la substituer aux bougies, qui ont le désavantage d'empêcher l'écoulement du liquide pendant qu'elles occupent le canal. Les urines sortent par la sonde qu'on laisse toujours ouverte , afin de prévenir l'accumulation du liquide dans la vessie : la fistule produite par la ponction se ferme, et tous les soins se réduisent à porter la dilatation du canal aussi loin qu'il est possible. Mais nous reviendrons sur les moyens à employer pour guérir les rétrécissemens de l'urètre , lorsque nous aurons dit ce qu'il faut faire après l'évacuation des urines, dans les cas où leur rétention dépendroit d'une autre cause inhérente aux parois de la vessie, ou bien étrangère à ce viscère.

La paralysie de la vessie, dépendant de la répercussion d'une dartre, exige l'application d'un vésicatoire sur l'endroit qu'occupoit l'éruption

488 RÉTEKTION

supprimée. La continence rétablit les forces de la vessie , débilitée par l'abus des jouissances et les excès de l'onanisme. La paralysie dépendante de la pression que les fluides exercent sur le cerveau dans l'apoplexie; celle qui résulte d'une lésion de la moelle de l'épine, et dans laquelle les membres inférieurs partagent le sort de la vessie, et sont privés comme elle de la contractilité volontaire, n'étant que le symptôme d'une affection plus grave, c'est contre cette dernière que doivent être dirigés les remèdes. La paralysie occasionnée par la rétention prolongée des urines, se dissipe d'ellemême, si le sujet est d'ailleurs jeune et robuste; 3nais celle qui reconnoît la vieillesse pour cause est des plus difficiles à guérir. Comment rendre à l'organe sa contractilité usée par le temps? On conseille néanmoins, dans ces cas, l'usage des diurétiques les plus actifs; on ordonne des frictions sur la région du pubis et sur les lombes; on peut même appliquer un large vésicatoire sur la face postérieure du bassin, administrer la poudre de cantîiarides à l'intérieur, et même injecter des eaux thermales sulfureuses, ou des infusions de plantes légèrement détersives, afin de dissiper par cette excitation intérieure l'atonie de l'organe.

Qui croiroit que les antipblogistiques et les débilitans conviennent quelquefois dans une maladie essentiellement asthénique? Cependant, lorsque la rétention prolongée des urines a occasionné l'inflammation de la vessie, l'emploi des bains

tièdes, des fomentations de même nature sur le bas-ventre , les boissons mucilagineuses conviennent éminemment. On ne doit point alors laisser la sonde à demenre, de peur qu'irritant sans cesse les parois de la vessie, elle n'entretienne l'inflammation.

Il n'est point avantageux de la fixer dans l'urètre, si la vessie est paralysée, et c'est à tort que les auteurs en ont donné le précepte. L'air, en effet, s'introduit par cette voie dans la poche qui ne revient point sur elle-même; il prend la place de l'urine, stimule douloureusement la membrane interne, augmente lasécrétion des mucosités, rend les urines glaireuses et précipite la mort des malades. Il vaut donc mieux pratiquer le cathétérisme plusieurs fois par jour. Le malade a bientôt appris à se passer du secours des chirurgiens , et fait lui-même l'introduction de la sonde. M. de Tott, célèbre par son long séjour chez les Turcs, affligé d'une paralysie vésicale durant les trente dernières années de sa vie , et ne pouvant uriner qu'au moyen des sondes , se les introduisoit avec une dextérité singulière.

Il est temps de passer à la thérapeutique particulière des rétentions d'urine dépendantes d'un obstacle existant au col de la vessie, ou dans le canal de l'urètre. Les saignées, les bains tièdes, les boissons mucilagineuses, conviennent dans l'inflammation du col de la vessie comme dans celle de son corps, soit que cette phlegraasie dé-

pende de l'abus des cantharides, ou qu'elle soit due à l'injection de quelque substance irritante dans le canal de l'urètre , à la suppression d'hémorroïdes habituelles, à l'excès des boissons spiritueuses, aux coïts trop répétés, aux fatigues de l'équitalion , etc.

L'obstruction causée par l'engorgement squirrheux de la prostate exige l'usage habituel des sondes dont on augmente graduellement le calibre. Aussitôt qu'on retire ces corps dilatans, là rétention d'urine reparoît; aussi cette cause de la maladie est-elle réputée la plus fâcheuse. L'usage de la sonde est aussi le seul moyen à employer dans les cas de tumeurs fongueuses ou d'engorgement variqueux du col de la vessie 5 enfin iî est le meilleur dans ceux de simple rétrécissement, ou d'oblitération complète du canal de l'urètre.

On a vu, par l'ouverture des cadavres, que ces empéchemens au cours des urines étoient dus à l'épaississement de la membrane muqueuse du canal. On n'a presque jamais trouvé ces brides et ces carnosités que les anciens accusoient si fréquemment, et dont la destruction leur paroissoit essentielle à la curation de la maladie.

L'usage habituel des sondes de gomme élastique, dont on augmente la grosseur chaque fois qu'on les renouvelle , est un moyen de guérison long et difficile. On a donc cherché des remèdes plus prompts et plus énergiques. Les caustiques ont dû s'offrir les premiers. Du temps de Paré,

DES URINES. /'igt

on poussoit jusqu'à l'obstacle une bougie enduite de vert-de-gris, de poudre d'alun, ou de tout autre cathérétique ; mais les douleurs cuisantes et la vive inflammation produites par ces remèdes, en ont fait abandonner l'usage. Loyseau guérit Henri jv d'un rétrécissement de l'urètre, suite de plusieurs gonorrhées , en portant dans l'endroit du rétrécissement un petit trochisque fait avec la poudre de sabine incorporée dans le beurre frais. Il laissoit ce médicament toute la nuit; et le lendemain , après que le roi avoit uriné , il faisoit une injection rafraîchissante ; il substitua la tutie et la poudre d'antimoine à celle de sabine. Le rétrécissement guérit en douze jours. Pendant la durée de ce traitement, Henri iv eut des vomisseraens et quelques accès de fièvre. « Et lors, dit Loyseau, mes » envieux faisoient courir le bruyct que j'estois » cause du mal du roi, par mes remèdes et instru- )) mens; mais le roi, assuré de ma fidélité et re- )) cognoissant bien que cela venoit d'ailleurs , me » fit la faveur de parler pour moy, et me jus- » tifîa » (ij. J. Hunter avoit adopté une méthode à peu près semblable, dans les cas où le canal de l'urètre, entièrement obstrué, ne peut livrer passage à la bougie la plus fine. Il introduisoit jusqu'à l'obstacle une sonde, ou canule, dont l'extrémité étoit bouchée par un stylet à bouton. Alors il reti-

( i) Observations médicales et chirurgicales , par G. Loyseau, Bourdeaux , jGjy, page 8,

roit le stylet, et lui en substituoit un autre, terminé par une espèce de porte-crayon, clans lequel étoit fixé un morceau de pierre infernale. On sent aisément qu'au moyen de la canule, le caustique ne peut agir que sur la partie du canal où cet instrument est arrêté. Après l'avoir tenu appliqué pendant une minute , il le retiroit par la canule, puis injectoit de l'eau par la même voie, afin d'entraîner au dehors les portions du remède qui auroient pu se détacher, et porter une impression trop vive sur le canal. Cette application , tous les jours réitérée , devoit être continuée jusqu'à ce que la sonde pût pénétrer dans la vessie.

Outre la douleur et l'inflammation qu'occasionne l'emploi des caustiques, comment en limiter l'action à la partie engorgée ? Ces remèdes ne peuventils pas détruire l'épaisseur entière des parois de l'urètre? et si, portés au voisinage du col de la vessie ils échappent et pénètrent dans ce viscère, quel danger n'entraînera pas leur action ! L'emploi des caustiques, celui des bougies em plastiques et médicamenteuses, sont aujourd'hui absolument abandonnés par les chirurgiens éclairés. La compression mécanique exercée par les sondes élastiques, suffit pour obtenir la dilatation dans les cas de rétrécissemens les plus opiniâtres. Or, la possibilité d'introduire ces sondes existe toujours lorsqu'on leur a frayé la voie par l'introduction (il'une algalie d'argent, forte, et dont le bec pré-

sente une pointe conique plus propre que celle des sondes ordinaires à s'insinuer au travers des obstacles.

Ija présence des sondes , même élastiques et flexibles , dans le canal de l'urètre, est assez douloureuse les premiers jours, pour forcer le malade de garder le lit et la chambre; quelquefois même la sensibilité du malade est telle , qu'il ne peut endurer leur présence , et qu'on est obligé d'user des caïmans, soit à l'intérieur, soit en injection avant de le soumettre à leur usage. L'irritation que la sonde exerce sur les parois du canal, souvent produit l'engorgement inflammatoire du testicule. On le combat par les saignées , les applications émollienteset la suspension de l'usage de la sonde, jusqu'à ce que cette inflammation sympathique soit dissipée. Une sécrétion mucoso- purulente s'établit dans l'urètre ; elle est surtout abondante aux endroits rétrécis ; aussi les parois de la sonde sont-elles là macérées plus qu'ailleurs, et couvertes d'une mucosité blanchâtre. On juge des progrès vers la guérison par la quantité et la qualité de ces matières , et par la facilité plus ou moins grande qu'on éprouve pour faire pénétrer les sondes , dont on augmente graduellement la grosseur.

On n'en doit cesser l'usage qu'à l'époque où celles du plus gros calibre sont introduites sans obstacle, et lorsque tout écoulement muqueux par l'urètre a cessé : il faut retirer la sonde au moment

494 HÉTENTION

OÙ l'on s'aperçoit qu'elle fatigue la vessie et détermine la fièvre par sa présence. M. H , par suite

de plusieurs gonorrhées, pissoit avec beaucoup de difficulté, et mettoit plusieurs minutes pour rendre ses urines, quicouloient avec efforts par un jet mince, tournoyant et bifurqué. Il étoiten outre incommodé par un écoulement muqueux trèsabondant. J'introduisis d'abord une sonde du plus petitcalibre; aprèshuit jours , je la remplaçai par une sonde plus grosse; au bout de trois mois j'en mis une dernière , dont le volume égaloit celui du petit doigt. La grosseur de celle-ci étoit telle, qu'elle me sembloit surpasser le diamètre naturel du canal dans ses parties membraneuse et prostatique. Cependant elle pénétra sans beaucoup d'efforts , et sa présence n'empêchoit point le malade de vaquer à ses affaires. Enfin il en cessa l'usage ; et voyageant , il m'écrivoit , au bout de six mois, en style hyperbolique, que le jet de ses urines égaloit en grosseur celui d'une fontaine. Cet effet, obtenu par l'emploi des moyens dilatans , ne se soutient point toujours au même degré. En vertu de la tendance que conservent tous les conduits artifix:iellement dilatés, pour une nouvelle oblitération , dès que l'on a cessé l'usage de la sonde , l'urètre se rétrécit insensiblement, de manière qu'au bout de quelques années, le jet des urines devenant chaque jour plus mince, et leur excrétion de plus en plus difficile, le malade est obligé

d'y recourir derechef, afin de prévenir une rétention nouvelle.

La rétention d'urines , dépendant d'obstacles mobiles existant vers le col de la vessie ou dans le canal de l'urètre, exige l'introduction de la sonde ou l'extraction des corps étrangers qui s'opposent à la sortie du liquide. L'instrument repousse les fongus et les caillots de sang qui peuvent boucher le col de la vessie, et déplace les calculs qui se présentent à son orifice ; mais l'extraction dp ceux engagés dans le canal est le seul moyen de faire cesser la rétention qui reconnoît cette cause.

La "douleur qu'ils produisent en irritant les parois de l'urètre par leur surface plus ou moins inégale; le genre particulier de résistance qu'ils opposent à la sonde, au moyen de laquelle on cherche à reconnoître l'obstacle ; l'impossibilité suoile de rendre les urines; les petits calculs que le malade peut avoir rejetés précédemment; une fumeur dure, facilement sentie à travers les parties molles de la verge ou du périnée , quand le calcul s'est avancé jusqu'à la partie spongieuse de l'urètre ; tels sont les signes infaillibles de sa présence dans le canal. Il est rare que celui-ci se trouve assez hermétiquement bouché pour que la rétention des urines soit complète ; le plus souvent l'excrétion en est seulement douloureuse et difficile.

Divers moyens sont employés à l'extraction de

49^ llÉTÈNTIOJNf

ces calculs. Sont-ils dans la partie spongieuse dii canal, on peut , en pressant sur eux d'arrière en avant, déterminer leur progression que l'on aura rendue plus facile en injectant l'urètre avec l'huile d'olives. Lorsqu'il est possible de faire glisser une anse de fil d'argent entre les parois du canal et la concrétion, on la ramène aisément jusqu'à la fosse naviculaire. La pince à gaîne, imaginée par J. Ilunter, pour le cas particulier dont il est ici question, n'est pas moins utile qu'ingénieuse. Rapprochées et contenues dans une canule ou sonde creuse, les deux branches élastiques de ce petit instrument s'écartent, embrassent le calcul au moment où l'on pousse le stylet hors de la canule , le saisissent et le serrent avec force, lorsqu'on les ramène dans l'instrument que l'on retire. Le professeur Dubois a récemment communiqué à la Société de l'École de Médecine l'observation curieuse d'un père qui vint à bout d'extraire un calcul assez gros de l'urètre de son fils encore enfant, en suçant avec force l'extrémité de la verge. On pourroit, dans tous les cas, faire tenter cette aspiration par les parens du malade.

Lorsque , malgré l'emploi des remèdes indiqués , le calcul reste à sa place, il faut se décider à l'incision des parois de l'urètre. On la pratique sur la petite tumeur qu'occasionne le calcul par sa présence. Les urines retenues s'échappent aussitôt, sans s'infiltrer dans le tissu cellulaire, par la précaution qu'on a prise de tendre la peau de manière

DES tJRIWES. * /jgy

que le parallélisme subsiste entre l'incision des tégûmens et celle du canal. On place ensuite une sonde de gomme élastique, afin que l'urine cessant de couler par la plaie, celle-ci se cicatrise.

Il est des rétentions d'nrines absolument audessus des ressources de l'art, soit que leur cause , reste cachée, ou que, reconnue, il soit impossible de la détruire : tel seroit le cas d'une exostose des os pubis, qui comprimeroit la portion voisine du canal de l'urètre , comme les Mémoires de l'Aca-^ dértiie dé Dijon en citent un exemple. Telle seroit encore une tumeur stéatomateuse renfermée dans le bassin, placée derrière le pubis, et dont on ne reconnoîtroit l'existence qu'à l'ouverture du cadavre.

Nous l'avons dit , c'est souvent aU bout de plusieurs jours, et lorsque déjà les urines sont sorties à travers les parois déchirées de la vessie ou de l'urètre , que les malades réclament nos se* cours. L'inflammation s'empare de la vessie; une escarre se forme et se détache; les urines s'infiltrent dans le tissu cellulaire du périnée; un dépôt urineux se forme; à son ouverture succède une fistule urineuse vésicale par laquelle l'urine s'écoule sans cesse , de même qu'elle est continuellement déposée dans la vessie. 3.-L. Petit rapporte un cas de cette espèce; mais plus ordinairement Tobstacle à la sortie du liquide existant dans un point quelconque de l'urètre, l'urine, après avoir dilaté plus ou moins la portion du canal placée derrière m. 32

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cet obstacle, détermine la rupture de ses parois, puis s'infiltre dans le tissu cellulaire, et produit des abcès urineux, nommés tuberculeux, phlegmoneux ou gangreneux, suivant que la quantité du liquide infiltré étant plus ou moins considérable, l'inflammation est plus ou moins prompte, et se termine par la suppuration ou par la gan- , grène.

Dans les cas où la dilatation de l'urètre par les urines retenues derrière l'obstacle, n'a pas été portée jusqu'à la rupture de ses parois, on doit, après avoir fait cesser la rétention d'urines, laisser une sonde dans le canal , qui peu à peu recouvre son élasticité perdue. Si ce moyen ne réussit point, le inaladeserasujet à l'incommodité suivante. Chaque fois qu'il rendra ses urines, elles rempliront l'espèce de poche ou jabot existant à l'endroit de la dilatation , puis couleront goutte à goutte quand les efforts de l'excrétion auront cessé, à moins que le malade n'ait soin de comprimer avec la main le point affoibli. On a proposé d'exciser alors l'urètre dans le lieu de sa dilatation , d'introduire ensuite une grosse algalie dans la plaie, jusqu'à sa parfaite cicatrisation ; mais il seroit trop à craindre qu'une fistule urinaire incurable ne résultât de cette perte de substance.

Si les urines n'ont fait aux parois de l'urètre qu'une crevasse légère , et que, la rétention n'étant point complète , le liquide ait coulé goutte à goutte dans le tissu cellulaire du périnée, il y aura déter-

DES T/RlNilS, /|g(^

miné la formation d'un tubercule phlegmoneux , dont la suppuration lente, favorisée par un emplâtre maturatif, sera suivie d'une fistule urinaire. L'ouverture est-elle plus large, la tumeur inflammatoire est plus considérable, la marche de l'affection plus rapide; à l'ouverture de l'abcès, du pus s'écoule mêlé avec l'urine , qui continue à passer au travers de l'ouverture fistuleuse. Enfin, la crevasse est-elle plus considérable encore, les urines se répandent avec profusion dans le tissu cellulaire; le périnée, les bourses, la verge elle-même, s'infiltrent ; toutes ces parties se tuméfient ; la tumeur, d'abord molle, rougit et s'enflamme : tendue, excessivement douloureuse, la gangrènes'ea empare, et fait des ravages profonds ; des escarres se détachent; quelquefois les testicules, les muscles du périnée, les os eux-mêmes sont mis à nu par l'étendue de la mortification. Le malade meurt de la gangrène ou de l'énorme suppuration qu'elle entraîne à sa suite. Les bains dans lesquels se plongent les malades, en augmentant le relâchement, favorisent les progrès de la destruction.

Dans tous les cas d'abcès urineux , on doit ouvrir incontinent, sans attendre que le dépôt soit bien prononcé. En incisant hardiment sur la tumeur qui commence à se manifester, on prévient l'infiltration ultérieure de l'urine. Celle qui s'est déjà épanchée s'écoule des cellules où elle a été déposée. C'est sur le périnée que l'on pratique presque toujours l'incision; car c'est le plus souvent dans cet

5oO EJÉTENTION

endroit qu'existe la crevasse. On peut la prolonger jusqu'aux bourses, afin de favoriser leur prompt dégorgement, si l'infiltration étoit portée à l'extrême. L'ouverture de dépôts urineux est d'autant plus urgente, que l'infiltration est plus considérable et plus rapide ; tout retard est préjudiciable, car le passage des urines, agrandissant la crevasse faite à l'urètre , devient de plus en plus facile, et la gangrène peut faire des ravages si profonds, que la mort en soit la suite inévitable.

La plaie sera pansée avec de la charpie sèche ^ par-dessus laquelle on appliquera des compresses trempées dans des liqueurs résolutives, comme l'eau-de-vie camphrée , la décoction de quinquina » aiguisée par l'alcool. Le lendemain on lève l'appareil imbibé par les urines qui s'écoulent de la plaie; la suppuration s'établit. Si le tissu cellulaire gangrené se détache par lambeaux, et que des^ escarres se forment consécutivement dans le corps même de la peau, on recouvre les plumasseaux de charpie, de digestifs un peu animés, tels que le baume d'Arcéus mêlé à l'onguent styrax; on emporte même avec des ciseaux les portions gangrenées, afin d'accélérer la détersion. Les boissons seront abondantes, mucilagineuses, rafraîchissantes, à moins que l'adynamie n'indique l'emploi des toniques. L'hémorragie n'est guère à craindre à la suite de l'incision des dépôts urineux. Si néanmoins elle résultoit de l'ouverture de l'une des

DES URIKES. 5oi

artères du périnée, le tamponnement snffiroit pour l'arrêter.

Lorsque la plaie, complètement détergée , se trouve réduite à une très-petite étendue , on introduit une sonde de gomme élastique dans le canal. Les urines cessant de couler par l'ouverture fistuleuse , celle-ci fait des progrès rapides vers sa cicatrisation.

L'introduction des sondes de gomme élastique dans la vessie est donc le seul remède des fistules urinaijres, soit vésicales, soit urétrales. Les premières, bien reconnoissables à ce que l'urine en découle continuellement, sont extrêmement difficiles à guérir, l'urine sortant, dans bien des cas, plus aisément par l'ouverture fistuleuse que par la sonde mise à demeure dans la vessie. C'est ainsi que l'écoulement des urines subsiste long-temps après l'opération de la taille , quoique l'on ait placé une sonde pour empêcher leur passage à travers la plaie. Heureusement les fistules vésicales sont aussi rares que celles de l'urètre sont fréquentes.

Les fistules urinaires ont tantôt un seul , et souvent plusieurs orifices extérieurs, qui tous, par divers trajets plus ou moins sinueux , vont aboutir à la crevasse de l'urètre; la peau et le tissu cellu laire du périnée et des bourses, irrités par le passage des urines, sont durs, enflammés, renferment des callosités d'autant plus nombreuses, que la maladie est plus ancienne.

Rien n'est plus aisé que de reconnoîlre une fis-

5o2 DÉTENTION

tqle urinaire aux circonstances antécédentes , à l'écoulement de l'urine , bien reconnoissable par son odeur. L'indication qu'elle présente n'est pas moins facile à saisir. Il faut placer une sonde dans l'urètre, afin de rétablir le canal dans son calibre naturel , et d'empêcher le passage des urines à travers la fistule qu'elles entretiennent. Lorsque le malade peut, durant son traitement, garder le lit ou la chambre , il est quelquefois avantageux de ne point boucher la sonde de gomme élastique placée dans sa vessie, afin que les urines ne s'accumulent point dans ce viscère ; car au moment où , aidé par le diaphragme et les muscles larges de l'abdomen, il se contracteroit pour expulser la portion amassée , le liquide sortiroit à la fois par la sonde et par le canal, à moins que la première, extrêmement grosse, n'en remplît exactement l'orifice.

Lorsque les malades ne peuvent abandonner le soin de leurs affaires pendant le long espace de temps souvent nécessaire à la guérison des fistules urineuses , il est possible d'adapter un urinai au pavillon de la sonde sans la boucher. Cet urinai , dans le goulot duquel on pourroit introduire la verge et Textrémilé de la sonde, seroit assujetti par une ceinture et des laqs contre la partie supérieure et interne de la cuisse; on le perceroit inférieurement d'une ouverture par laquelle le malade pourroit le vider, sans être obligé de le déplacer.

Les callosités, si fréquentes dans les fistules

DES URINES. 5o3

iirinaires , fondent et cUsparoissent , lorsque le passage des urines cesse de les entretenir. Cependant l'application des cataplasmes émolliens est quelquefois utile pour obtenir la résolution des callosités trop dures. D'autres soins deviennent nécessaires, lorsque, dans les fistules fort anciennes, le tissu cellulaire, qui forme les parois du canal que parcourt l'urine, s'est organisé en membrane muqueuse, assez analogue à celle qui tapisse le reste des voies urinaires. Cet obstacle s'oppose à la guérison de toute espèce de fistules trop anciennes ; on le détruit , soit en injectant chaque jour une liqueur active dans le trajet fistuleux, soit en y plaçant de longs trochisques de minium ou de sublimé. L'inflammation que ces moyens produisent rétablit dans les surfaces la disposition à se réunir.

On peut s'aider du secours de la compression dans certaines fistules avec perte de substance aux paroisdu canal, lorsqu'elles sont placées au-dessous de la verge; mais, si la destruction est considérable, rien ne peut rétablir sa continuité, la fistule est incurable; on doit seulement s'attacher à procurer la cicatrisation de la plaie. Pour cela, on introduit une sonde qui la préserve du contact des urines. On envoya, en l'an x, de l'Hôtel-Dieu à l'hôpital Saint-Louis, un petit enfant âgé de huit ans, atteint de cette espèce à' hjpospadias accidentel. Un calcul urinaire s'étoit arrêté dans la partie spongieuse du canal de l'urètre, dont les

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parois fuient déchirées par l'effort des urines re-» tenues ; un abcès urineux et gangreneux se manifesta au-dessous de la verge , à l'endroit où la peaii de cet organe s'unit à celle du scrotum. Après la chute de l'escarre, l'urètre parut ouvert dans l'étendue d'un demi-pouce ; il ne restoit dans cette portion que la paroi supérieure du canal, adhérente aux corps caverneux. La plaie étoit cicatrisée, lorsque je la vis pour la première fois; les urines sortoient par là, et toute la portion du canal placée sous la verge étoit inutile. Pour en ré-^ ' tablir la continuité, j'introduisis une sonde de gomme élastique dans la vessie; je rafraîchis les bords de l'ouverture avec des ciseaux courbes et bien tranchans; puis je les réunis par dessous la sonde , en pratiquant avec un fil de soie la suture du pelletier. Un petit bandage unissant fut mis autour de la verge , en la comprimant sur la sonde ; il contribuoit à maintenir les lèvres de la plaie rapprochées. Les urines s'écouloient par la sonde qu'on laissa débouchée ; on n'y toucha pas durant six jours. A la levée de l'appareil, les bords furent, trouvés dans un rapprochement parfait; mais ils se séparèrent aussitôt qu'on eut coupé les fils. Les humidités du canal avoient mouillé les surfaces saignantes, et empêché leur réunion. Ces cas sont d'autant plus fâcheux, que l'urine , en sortant par l'orifice fistuleux , jaillit ordinairement ou coule sur les parties voisines et salit les vêtemens du

DES URINES. 5o5

îMalade, qui devient en même temps incapable de concourir à la reproduction.

La perforation des parois adossées de la vessie et du rectum occasionne des fistules urinaires dans lesquelles le liquide , se mêlant aux matières fécales, les délaie et produit un dévoiement continuel. Ces fistules résultent quelquefois de l'ulcération entretenue par la présence d'une pierre au bas-fond de la vessie ; d'autres fois , elles sont la suite de la ponction de ce viscère , faite par l'intestin rectum, etc. Quelle que soit leur cause, lorsqu'à la liquidité des matières fécales , à l'odeur urineuse qu'elles exhalent , au dévoienient opiniâtre qui tourmente les malades, aux vents qu'ils rendent par la verge, comme l'a observé J. -L. Petit , et surtout à la circonstance commémora-^ tive d'une douleur locale, anciennement ressentie dans la cloison recto - vésicale , on a reconnu la nature de ces fistules , on en essaie la guérison en introduisant dans la vessie une sonde de gomme élastique, du plus fort calibre, et en la laissant constamment ouverte, afin que le liquide ait plus de tendance à couler par là , qu'à passer par l'ouverture fistuleuse. Mais ce moyen échoue le plus souvent, parce que l'ouverture existant vers l'endroit du bas-fond de la vessie , où les urines sont déposées par les uretères, le liquide sort plus faci-? lement par la fistule que par la sonde.

Les fistules urinaires par l'anneau ombilical :fésultent de l'imperforation du canal de l'urètre.

5o6 RÉTENTION"

Lorsque ce vice de conformation existe, le liquide s'insinue dans le prolongement membraneux, connu sous le nom d'ouraque, dilate cette production , et forme un canal de ce qui, dans l'homme, n'est qu'un simple ligament; c'est à l'extrémité de ce conduit terminé à l'anneau ombilical, que les urines s'échappent par une fistule dont les bords présentent presque toujours diverses excroissances ou fongosités. Quelques auteurs ont pensé que la membrane interne de la vessie étoit poussée par l'effort des urines , et formoit dans le centre de l'puraque un prolongement qui s'étendoit jusqu'à l'anneau ombilical. D'autres ont cru que dans cette espèce de hernie, la membrane interne se rompoit bien avant d'être parvenue à l'ombilic. Mais ce phénomène peut avoir lieu, sans allongement et sans rupture , s'il est vrai quesur quelques fœtus humains on ait trouvé l'ouraque creux, comme il l'est dans les quadrupèdes, aboutissant, comme chez ces derniers, à une petite vésicule analogue à l'allantoïde (i). On conçoit qu'alors l'oblitération de l'urètre par une membrane , ou l'absence de ce canal , doit forcer l'urine à sortir par ce petit conduit qui, sans cela, disparoîtroit, comme il le fait sur presque tous les individus. Le remède à un semblable vice consisteroit dans la perforation de la membrane par laquelle l'urè-

(i) Nouveaux Eléinens de Physiologie ^ tome ii. Ployez aussi JSosographie chirurgicale , tome iv.

DES tîKINES. 5o7

tre est bouché; le cours des urines étant rétabli par les voies naturelles , elles auront d'autant moins de tendance à couler par Tombilic que , pour sortir par cette ouverture , elles sont obligées de remonter contre leur propre poids. Une sonde doit être placée dans la vessie , jusqu'à la guérison de la fistule ombilicale. On peut l'accélérer en liant, comme le fit Cabrol (i) , l'excroissance qui garnit ordinairement le contour de cette ouverture.

L'incontinence ou l'écoulement involontaire et continuel des urines, par lafoiblesse du sphincter de la vessie , a beaucoup d'analogie avec les fistules vésicales. Elles en diffèrent néanmoins en ce que la cause de la maladie résidq dans le vice du col de la vessie , et que l'écoulement se fait par les voies naturelles.

Les enfans qui pissent dans leur couche ne sont point, à proprement parler, atteints de l'incontinence des urines; les uns contractent cette habitude par paresse; chez d'autres , elle provient de l'imagination : en rêvant, l'enfant croit pisser dans un lieu convenable; rarement doit-elle être imputée au relâchement du sphincter. Toutefois il est possible que sa foiblesse, augmentée par le sommeil , le rende inhabile à retenir les urines , puisqu'on ne manque pas d'exemples d'enfans chez

{\) uélphahct analomique ^ avec plusieurs observations, Genève, 1602.

5o8 BÉTENTION

qui l'incontinence n'existe que pendant la nuit. Lorsqu'un examen attentif a découvert la cause de l'écoulement involontaire de l'urine chez les enfans , et que ni la crainte des châtimens et des reproches, ni le désir ardent d'en être délivrés, ne réussissent pas à le prévenir, il faut le considérer comme un résultat nécessaire de la débilité.

Les frictions irritantes sur les lombes et la région hypogastrique , l'application des vésicatoires sur les mêmes parties, l'usage des toniques, les bains froids , un régime fortifiant , doivent être conseillés. Ordinairement l'incontinence des urines se lie à la foiblesse générale, qu'il faut combattre par l'usagedes antiscorbutiques et desamers, l'exercice, etc. Il est peu de maladies plus rebelles. L'époque de la puberté lui est favorable, la force qu'acquiert alors le sphincter de la vessie le rendant propre à résister à l'action de cet organe. On obvie aux inconvéniens qu'entraîne l'écoulement involontaire des urines , soit en adaptant un urinai de gomme élastique à la verge du malade, soit en comprimant l'urètre avec le petit ressort connu sous le nom de bandage compressif du Nuk. Il est formé de deux plaques élastiques , que l'on serre l'une contre l'autre au moyen d'une vis : on le place sur la verge , entre le scrotum et le gland. L'application de ce moyen n'est cependant pas sans danger. Il peut arriver que l'enfant, profondément endormi , ne se réveille qu'au moment où la vessie est paralysée par l'effet de sa distension excessive.

DES UEii^T=:s. 5og

Il est donc proden't de n'en faire usage que pefidant le jour, et d'adapter pendant la nuit un urinai à la verge du malade.

Les cystocèles ou hernies vésicales diffèrent essentiellement des hernies auxquelles sont exposés les organes de la digestion , en ce qu'elles manquent de sac herniaire, et dépendent plutôt d'un prolongement de la vessie que d'un véritable déplacement de ce viscère. Il suffît, en effet, pour se convaincre de l'impossibilité d'une semblable hernie, de réfléchir un moment à la fixité de ses attaches, à la force des liens celluleux qui l'unissent au périnée ainsi qu'aux pubis.

La vessie très-dilatée chez un homme sujet aux rétentions d'urine s'élève au-dessus de ces os , et vient se placer derrière Tanneau inguinal , sans interposition du péritoine. Quand ce rapport existe, le moindre effort suffit pour déterminer le prolongement de la poche dilatée à travers l'ouverture. Ce prolongement forme une espèce d'appendice qui peut se porter plus ou moins bas ; car, si le plus souvent il se borne au pli de l'aine , quelquefois il descend jusque dans le scrotum. Lorsqu'une portion considérable de la vessie urinaire s'est ainsi prolongée au dehors , la paroi postérieure et le sommet sont tiraillés, ramenés vers l'anneau, et même entraînés avec le péritoine qui les recouvre. Alors les intestins et l'épiploou s'engagent dans cette poche ; une hernie inguinale ordinaire vient compliquer la cystocèle.

5lO RÉTENTION

On recoïinoît cette espèce particulière de hernie à une tumeur molle , oblongue et fluctuante , située dans le pli de l'aine; elle se montre d'abord vers l'anneau, puis s'étend peu à peu en descendant jusqu'au scrotum. Cette tumeur disparoît par la compression , elle augmente lorsque le malade retientses urines , s'affaisse et disparoît tout-à-fait quand il s'en débarrasse. Cette dernière circon-" stance la fait aisément distinguer de l'hydrocèle enkystée du cordon, comme la fluctuation qu'on y remarque sert à la différencier de l'entérocèie. Les circonstances commémoratives achèvent d'éclairer le diagnostique. En effet, la cystocèle ne survient guère qu'aux personnes qui ont éprouvé plusieurs rétentions d'urine.

Il faut réduire cette tumeur, et comprimer l'anneau, pour s'opposer à une nouvelle sortie. La réduction n'est point complète dans les cas où , par l'ancienneté de la maladie, le prolongement vésical a contracté des adhérences solides avec le cordon des vaisseaux spermatiques ; alors l'eau seule rentre, la poche membraneuse reste, et la compression exercée sur l'anneau , au moyen d'un bandage, détruit la communication existante entre cette cavité et la cavité principale. Les malades urinent plus fréquemment , parce que le réservoir a perdu de sa capacité.

L'étranglement ne peut arriver dans les cystocèles qu'aux cas où elles sont compliquées de hernies intestinales. Alors l'opération devient très-

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délicate par le danger que l'on court de blesser la vessie adhérente au sac herniaire. Si l'on commet cette faute, on peut la réparer en exerçant sur l'anneau, après qu'on a réduit l'intestin et l'épiploon, une compression qui intercepte toute communication entre la vessie et son prolongement herniaire. On suit la même conduite dans les cas où l'on est obligé d'ouvrir ce prolongement pour en extraire un calcul urinaire.

Le bas-fond de la vessie peut, dit-on , s'engager entre les fibres éraillées des releveurs de l'anus , à l'occasion d'un violent écart des extrémités inférieures, mais les cystocèles du périnée, décrites dans les Mémoires de l'Académie , sont-elles autre chose que des dilatations du bulbe de l'urètre?.... Si de pareilles tumeurs existoient, la compression du périnée seroit le seul moyen d'y remédier.

Calculs vésicaux.

Les pierres vésicales ne sont point toutes originaires de la vessie ; plusieurs y descendent des reins et des uretères; le plus grand nombre néanmoins se forme dans cette poche par la concrétion spontanée des sels que contient l'urine. L'existence d'un centre autour duquel les matériaux du calcul se déposent et s'arrangent est-elle nécessaire à sa formation ? Tout corps étranger , introduit dans la vessie , y devient le noyau d'un calcul ; mais il en est plusieurs dont le centre ne présente rien de particulier : un caillot de sang, des muco-

i)i-2 ■ CALCULS

sites épaissies peuvent , à la vérité, leur servir de base et disparoître à la longue. Le mucus des urines favorise singulièrement la cristallisation de l'acide urique (Berzelius) : aussi lorsqu'une personne est obligée de rester long-temps couchée sur le dos , et d'évacuer l'urine dans cette position , le mucus, plus pesant que le liquide, tombe dans la partie la plus déclive de la vessie, n'est point évacué , et devient le noyau pour la formation d'un calcul. Ptien n'est donc plus dangereux que de ne point vider complètement la vessie en urinant, chose presque impossible, si on urine couché sur le dos : on sait que des calculs se sont formés à la suite de fractures des membres inférieurs pour lesquelles le malade étoit resté long-temps alité dans cette position. Quoi qu'il en soit, les calculs urinaires présentent une foule de différences relatives à leur nombre, leur volume, leur figure, leur densité, leur composition et leur manière d'être dans la poche qui les renferme.

Solitaires ou multiples, ils sont toujours plus petits dans le dernier cas , et leur grosseur est d'autant moindre que leur nombre est plus grand. La proportion des calculeux, dont la vessie ne renferme qu'une seule pierre , est environ de 3 — i. Quelques-uns offrent deux calculs. Enfin un petit nombre en présente depuis trois jusqu'à soixante , et plus. Leurvolumevarie depuis la grosseur d'une petite févc jusqu'à celle d'une noix de coco. Les collections de l'École de Médecine de Paris et celle

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du professeur Fourcroy en contiennent qui remplissoient la totalité de la vessie. Cependant leur grosseur moyenne est depuis celle d'un œuf de pigeon jusqu'à celle d'un œuf de poule.

Les variétés de figure sont innombrables : la plupart sont ovalaires, plus ou moins aplaties; leur surface , tantôt lisse et arrondie, est souvent inégale et raboteuse. On nomme murales les pierres hérissées d'aspérités, et l'on conçoit sans peine que la présence des calculs de cette espèce doit irriter beaucoup la vessie, et causer de vives douleurs. Les calculs vésicaux sont le plus souvent durs et résistans; quelquefois aussi ils sont friables, cèdent à la moindre pression , se brisent en particules plus ou moins volumineuses, ou même se résolvent en un sable graveleux. Leur composition chimique est loin d'être la même. Les sa vantes recherches de MM. Fourcroy et Vauquelin nous ont appris que l'acide urique, l'urate d'aoîmoniaque, le phosphate de chaux, le phosphate ammoniaco-magnésien , l'oxalate de chaux , la silice et la matière animale dans un état particulier, peuvent leur servir de matériaux.

Ils sont le plus ordinairement libres dans la cavité de la vessie, et se portent dans les diverses parties de cette poche, en obéissant à ses contractions ou à leur propre poids; d'autres fois ils adhèrent à ses parois , et restent fixes dans la place qu'ils occupent. Cette adhérence des calculs vésicaux peut s'établir de trois manières ; ou bien ils se

5i4 CALCULS

sont formés dans ces espèces d'appendices coecales, résultantes de la hernie de la membrane muqueuse, à travers les fibres de la tunique musculaire; ou bien ils occupent la portion de l'urètre qui se glisse obliquement entre les tuniques de l'organe; ou bien enfin , la surface inégale du calcul est comme implantée dans les parois d'où s'élèvent des végétations fongueuses , de sorte qu'on ne peut l'en détacher que par arrachement.

De tous les animaux l'homme est le plus sujet aux calculs urinaires; ses urines contiennent un acide particulier si peu dissoluble, si facilement concrescible , qu'on a lieu d'être surpris que , malgré sa fréquence, l'affection dont nous parlons ne soit pas encore plus commune. Elle est très-rare dans les pays chauds, comme l'Espagne etl'Afrique, et dans les contrées du nord, comme la Suède. Dans nos climats tempérés, elle affecte une préférence marquée pour les pays froids et humides, tels que l'Angleterre et la Hollande ; certains cantons de la France y sont plus exposés que d'autres; le nord de cet empire fournit bien plus de calculeux que ses provinces méridionales. La pierre affecte de préférence les gens du peuple, ou ceux qui se nourrissent d'alimens indigestes ; les enfans et les vieillards en sont plus souvent atteints que les adultes , et les femmes y sont moins exposées que les hommes.

Les calculs vésicaux causent de la douleur et dérangent le cours des urines ; or, lorsque ces

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signes équivoques ont fait soupçonner leur existence , on achève de s'en convaincre par l'introduction d'une sonde dans la vessie. Les douleurs occasionnées par la présence d'un calcul vésical ont ce caractère particulier, qu'elles se rapportent à l'extrémité de la verge. Le gland devient le siège d'un chatouillement dont la vivacité augmente chaque jour; les malades, et surtout les enfans, y portent sans cesse la main par un mouvement machinal , et l'allongent pour se soulager. Ces douleurs sympathiques sont d'autant plus vives que le calcul est plus volumineux, et que sa surface est plus inégale. Supportables quand la vessie est pleine d'urine , elles deviennent intolérables au moment où l'excrétion du liquide s'achève, parce qu'à cet instant la vessie, revenue sur ellemême, embrasse avec exactitude le corps étranger, et le serre avec force. Tout exercice violent, mais surtout la marche sur un terrain inégal , l'équitation , les secousses qu'impriment au corps les mouvemens d'une voiture en remuant la pierre et la promenant sur divers points de l'intérieur de la vessie qu'elle irrite, augmentent les douleurs. Il n'est point rare que dans ces exercices le malade rende par la verge quelques gotittes de sang provenant de la rupture des A^aisseaux. Ceci a lieu principalement dans les cas où la présence des calculs a déjà déterminé l'engorgement de la membrane muqueuse, et la dilatation variqueuse des veines vésicales.

5l6 CALCULS

Les envies d'uriner sont fréquentes; les urines coulent avec un sentiment de chaleur qui se convertit en une ardeur brûlante à l'extrémité de la verge. L'excrétion est quelquefois brusquement interrompue ; le malade , dont les urines ont cessé de sortir tout à coup, se consume en efforts inutiles, applique la main sur le périnée, s'agite, se couche, change de position, et les urines reprennent leur cours. Ce symptôme indique que la pierre, mobile dans la vessie, se présente de temps à autre à l'oriâce de son col, le bouche et intercepte ainsi momentanément la sortie du liquide. L'irritation continuelle qu'entretient la présence du corps étranger, s'étend au rectum; le malade éprouve des envies continuelles d'aller à la garderobe, et les efforts auxquels l'engage un besoin imaginaire, déterminent, dans beaucoup de cas, le gonflement des vaisseaux héraorroïdaires, ou même la chute du rectum.

Cependant les douleurs deviennent plus continues et plus vives, le calcul augmente de volume, et, pressant continuellement sur le bas-fond de la vessie, fait éprouver au malade le sentiment d'une pesanteur douloureuse dans la région du rectum ; l'excrétion des urines est de plus en plus pénible, les parois de la vessie s'engorgent et s'épaississent, son intérieur s'ulcère, les urines sont mêlées de sang et de pus, la fièvre lente se déclare, et les malades y succombent. On trouve, à l'ouverlure des cadavres , la vessie rapelissée, avec des parois

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beaucoup plus épaisses, plus dures, plus injectées que dans l'état sain. Cette terminaison funeste peut être plus ou moins éloignée. On a vu des calculeux porter pendant dix, vingt et trente ans leur calcul, sans que les douleurs fussent assez vives pour les décider à subir l'opération; bien plus, des calculs très-volumineux, et dont la surface inégale devroit déchirer l'intérieur de la vessie, n'ont donné aucun signe de leur existence. Je n'oublierai jamais que, m'exerçant dans l'amphithéâtre de l'hôpital de la Charité, dont la direction m'a été long-temps confiée, à la manœuvre des opérations chirurgicales, je retirai une pierre murale énorme de la vessie d'un cadavre mort d'une maladie étrangère à celle-ci, que rien n'avoit pu faire soupçonner pendant la vie. Ce calcul, formé d'oxalate de chaux , étoit extrêmement lourd, et ressembloit, par son poids, sa couleur noirâtre et sa surface hérissée de pointes obtuses, à une scorie de fer. Tl existe dans la collection du professeur Fourcroy , où M. Boyer l'a déposé.

La douleur, les dérangemens dans l'excrétion des urines, n'indiquentpas d'une manière certaine l'existence des calculs vésicaux; on ne pourroit pas, d'après ces signes équivoques, se décider à l'opération de la taille; seulement ils engagent à sonder le malade, afin d'acquérir la cerliuuie physique indispensablepourentrep»'endreleurextraction. M. P., riche négociant, avoit eu deux maladies vénériennes, et plusieurs blennorrhagies,