CALCULS

très-gros un calcul dont le volume est médiocre. Si la sonde glisse aisément sur le calcul, on juge que sa surface est lisse ; l'instrument est-il arrêté par des aspérités, exerce-t-il contre le calcul des frottemens très-rudes, on doit présumer que sa surface est inégale et raboteuse; la vivacité des douleurs, les urines sanglantes, autorisent encore cette conjecture.

Les calculs vésicaux sont une maladie d'autant plus grave, qu'elle est plus ancienne, existe sur un individu plus avancé en âge , et que les douleurs ont déjà plus ou moins affoibli : elle est surtout fâcheuse dans les cas où les douleurs néphrétiques font présumer l'affection des reins et la présence d'autres calculs dans la substance de ces organes.

On n'est ordinairement averti de l'existence d'un calcul dans la vessie , qu'au moment où son volume est trop considérable pour qu'il puisse être expulsé par le canal de l'urètre. Si cependant on le soupçonnoit très-petit, on devroit introduire dans le canal les sondes du plus fort calibre , faire boire abondamment au malade une tisane diurétique, lui conseiller de retenir ses urines , puis de les lâcher avec beaucoup de force , en retirant la sonde. Quelquefois le flot du liquide entraîne le calcul qui s'engage dans l'urètre. Desault avoit imaginé d'adapter la pince de Hunter à une sonde ordinaire ; mais l'extraction des calculs vésicaux d'an petit volume seroit bien difficile en se servant de

VÉSICAUX. ^23

cet instrument; il exposeroit d'ailleurs à déchirer les parois de la vessie qui se trouveroient fréquemment pincées par ses branches ramenées dans la sonde. Sans cet inconvénient, cet instrument eût été fort utile pour retirer les corps étrangers portés dans la vessie, soit par le canal de Furètre, soit par une plaie faite à ses parois. On en auroit fait l'extraction au moment même où leur introduction vient d'avoir lieu , avant qu'un calcul plus ou moins volumineux se fût formé autour de ces corps , qui en deviennent toujours le noyau.

On a long-temps ajouté foi , et quelques personnes croient encore à la possibilité de dissoudre les calculs urinaires , soit par des médicamens pris intérieurement, soit en injectant certaines liqueurs dans la vessie.

Cette dernière méthode est la seule dont les médecins raisonnables espèrent encore retirer quelque avantage; car ils ont depuis long-temps renoncé à la découverte d'un médicament lithontriptique, ou fondant intérieur.

MM. Fourcroy et Vauquelin ont expérimenté : 1°. qu'une lessive alkaline de potasse ou de soude, assez foible pour pouvoir être impunément avalée , ramollit et dissout de petits calculs d'acide urique et d'urate d'ammoniaque , en les y tenant plongés pendant quelques jours; a*', qu'une simple limonade nitrique ou muriatique dissout encore plus vite les calculs phosphate- calcaires et aramoniacoraagnésiens; 3". qu'enfin les calculs d'oxalate de

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chaux qui , de tous , sont les plus difficiles à dissoudre , se ramollissent et se fondent presque entièrement dans l'acide nitrique étendu de beaucoup d'eau , pourvu que leur immersion soit prolongée. Ces recherches ne seroient pas perdues pour l'humanité 3 s'il étoit possible de reconnoître quelle est la composition chimique du calcul auquel on a affaire , et si d'ailleurs les parois de la vessie pouvoient supporter impunément l'introduction de ces liqueurs plus ou moins actives. Si l'on injecte une menstrue acidulé dans les cas où le calcul exigeroit une lessive alkaline, bien loin de lé dissoudre , on favorise son accroissement ; et le contraire arriveroit dans les cas où l'on injecteroit une dissolution de potasse pour un calcul qui n'est dissolubîe que par les acides. D'ailleurs, ce ne sera jamais sans danger d'inflammation qu'on injectera un réactif dans la vessie ; quelque doux qu'on le suppose, n'est-il pas plus propre à détruire la poche que le calcul ?

L'opération de la taille est donc le seul remède à proposer aux personnes calculeuses. Doit-on la pratiquer dans les cas où les douleurs sont nulles ou supportables, et lorsque la santé du malade n'en éprouve point un notable dérangement? On a plusieurs exemples de personnes qui ont porté toute leur vie des calculs sans s'apercevoir de leur présence. Un prêtre , sur qui Morand en avoit reconnu l'existence par le cathétérisme , ne pouvant se persuader qu'il en fût atteint, lui légua sodi

LITHOTOMIE. ÔiS

corps pour son instruction. L'ouverture du cadavre justifia le pronostic du chirurgien. Le célèbre (l'Alembert mourut sans avoir voulu qu'on constatât, par l'introduction de la sonde, la présence d'une pierre que contenoit sa vessie. Mais de ces exemples , et de plusieurs autres qu'il seroit trop long de rapporter, aucun n'est plus remarquable que celui cité à l'occasion des pierres murales ou muriformes.

Si le malade est très âgé , le calcul énorme; si déjà les douleurs l'ont jeté dans le marasme, et que ses forces soient épuisées, on se contentera de pallier la maladie par l'usage des bains et des caïmans; on prescrira un régime de vie doux et humectant. Dans tout autre cas , on se décidera à l'opération. Le moindre retard est nuisible dès le moment qu'elle est jugée nécessaire; car le calcul augmentant sans cesse par l'addition de nouvelles couches à sa surface, les difficultés pour l'extraire deviennent chaque jour plus grandes; d'ailleurs le malade s'affoiblit, sa santé se détériore, et les chances de succès deviennent de moins en moins favorables.

L'opération de la taille s'exécute suivant diverses méthodes : elle prend le nom de haut appareil ou de taille hypogastrique , lorsque l'incision extérieure se fait au-dessus des pubis : on la nomme bas appareil quand l'incision est pratiquée sur le périnée. Cette dernière méthode comprend le grand appareil, le petit appareil et l'appareil laté-

526 LITHOTOMlli.

rai. c'est de ce dernier qu'il sera surtout question , le grand et le petit appareil étant aujourd'hui entièrement abandonnés. Dans le grand appareil , on faisoit sur la partie moyenne du périnée, le long du côté gauche du raphé , une incision qui , commençant vers la racine des bourses, se prolongeoit en arrière jusqu'à un pouce environ au-devant de l'anus ; à la faveur de cette incision dans laquelle l'urètre se trouvoit ouvert on introduisoit un cathéter cannelé, on glissoit dans la vessie deux conducteurs au moyen desquels on dilatoit, ou plutôt l'on déchiroit la portion prostatique du canal et le col du viscère, d'où l'on retiroit ensuite le calcul.

Dans le petit appareil ou méthode de Celse, la plusanciennede touteslesméthodesconnues, puisqu'on ignore quelle étoit la manière de pratiquer la lithotomie à l'époque où le père de la médecine engageoit ses élèves, sous la foi du serment, à s'abstenir de cette opération , on incisoit le périnée sur la saillie que formoit la pierre ramenée par les doigts introduits dans le rectum , et fixée dans le bas-fond de la vessie; mais, outre qn'il est difficile de la rendre saillante, même sur les enfans très-jeunes, il ne l'est pas moins d'inciser la partie latérale gauche du bas-fond de la poche urinaire sur un corps irrégulier, plus ou moins mobile , et qui est loin d'offrir un point d'appui convenable.

Quelque imparfaite que fût la méthode de

LITHOTOMIE. 527

Celse (i), elle fut seule connue et pratiquée jusqu'au seizième siècle , époque à laquelle Jean des Romains (a), convaincu de l'insuffisance de cette méthode pour extraire les pierres de la vessie des adultes, et cherchant une autre route vers la vessie, inventa le grand appareil, méthode dans laquelle on incise le canal de l'urètre , et l'on dilate le col de la vessie. La taille hypogastrique fut imaginée peu de temps après par Franco (3) et développée par Rosset. Cependant le grand appareil, transmis comme un secret dans la famille des Collot, étoit la méthode la plus généralement suivie, lorsqu'au commencement du dix-huitième siècle frère Jacques de Beaulieu (4) imagina le premier de pratiquer la lithotomie, en incisant obliquement le périnée, la prostate et le col de la vessie , et créa véritablement l'appareil latéral ou la taille latéralisée, successivement perfectionnée par les travaux successifs de Raw, de Gheselden , de Ledran, de Moreau, de Pouteau, de Lecat , d'Hawkins et du frère Cosme.

Quelques - uns des chirurgiens qui , dans le

(i) Corneliis Celsi , de Re medica , lib. 7 ^ c. 26.

(2) La méthode inventée par Jean des Romains fut décrite par Marianus Sanctus , et appelée Sectio Mariane. Voyez Mariani sancti Barolitani. De Lapide ex vesica per incisionem extraherido , liber aureus , aiino i535.

(3) Traité des Hernies. Lyon, i56i.

(4) Nouvelle méthode de tailler et de tirer la pierre de la vessie, ^ar le frère Jacques de Beaulieu , 1 701 .

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cours (](! dix - huitième siècle, travaillèrent avec tant de zèle à perfectionner les grossiers essais de Finventeur de l'appareil latéral, s'éloignant toutà-fait de la route qu'il avoit tracée, trouvèrent une méthode défectueuse, véritable taille latérale dans laquelle on incise le corps même de la vessie, le long des branches du pubis. Cette méthode nouvelle, soit qu'on l'exécute avec les instrumens et suivant les procédés de Foubert ou de Thomas (i), ses auteurs, présente tant d'inconvéiiiens et de dangers, qu'universellement abandonnée, elle n'existe plus que dans l'histoire de l'art. Il en est de même du plus grand nombre des procédés imaginés pour l'exécution de la taille latéralisée. De nos jours le lithotome de Cheselden , souvent remplacé par un simple bistouri ou par un couteau à lame fixe sur son manche, le gorgeret de Hawkins et le lithotome caché du frère Cosme, sont les seuls instrumens dont on fasse usage pour l'incision des parties dans l'opération que nous allons décrire , en laissant aux historiens de la chirurgie des détails ici superflus.

L'existence de la pierre étant bien constatée au moyen du cathétérisme, on prépare le malade à l'opération par un repos de quelques jours , et par une ou deux purgations, pour débarrasser les premières voies (les saburres dont elles peuvent être surchargées ; la veille de l'opération on met le 1 . ' — ■ ■

(i) Mémoires de l'Académie de Chirurgie , tome i^ in-4''.-

LITHOTOMIJ?. Big

amalade au baia , on lui donne une potion calmante, et , une heure avant de la pratiquer, on fait administrer un lavement, afin de vider le rectum,

Les instrumens nécessaires sont : i**. un cathéter ordinaire , cannelé sur sa convexité , et n'offrant qu'une seule courbure ; 2°. un bistouri dont la pointe, quoique aiguë, ne doit pas être trop mince , de peur qu'elle ne se brise quand on l'appuiera contre la cannelure du cathéter; 3°. le lithotome caché , et plusieurs tenettes ou pinces de diverses grandeurs et de différentes figures.

Le îithotome caché du frère Cosme , construit «ur les mêmes principes que le bistouri gastrique inventé par Bienaise, se trouve décrit et gravé dans un grand nombre d'ouvrages. Le tome HT (i) des Mémoires de l'Académie de Chirurgie en contient une description exacte et une très -bonne figure. Cet instrument, très-compliqué dans sa construction , mais très-simple dans sa manière d'agir, se compose d'une tige et d'un manche. La tige offre une gaîne dans laquelle est renfermée une lame légèrement convexe sur son tranchant. Cette lame sort de la gaîne lorsqu'on presse sur la bascule à laquelle elle tient, et s'éloigne jusqu'à ce que l'extrémité de cette bascule soit arrêtée par la résistance que le manche lui oppose. Or, comme ce manche tournant est taillé à facettes, et que la dislance des pans au centre dans lequel la tige se

iir. 34

53ô LITHOTOMIE.

trouve implantée, n'est pas la même, un écarte» tnent de cinq lignes s'établit entre le dos de la gaine et le tranchant de la lame, lorsque la bascule répond au pan n° 5; et l'ouverture peut être de sept , neuf, onze, treize et quinze lignes , si l'on tourne du côté de la bascule les pans correspondans à ces divers numéros.

Le même lithotome suffit pour les individus de tout âge , la grandeur de l'incision qu'il opère étant déterminée par le degré de son ouverture. Le n° 5 suffit pour les enfans très-jeunes; le n° g convient aux jeunes gens qui n'ont pas atteint le terme de leur accroissement; les n"' 1 1 et i3 aux adultes, et le n° 1 5 dans les cas où l'on a affaire à un malade d'une haute stature, ou lorsque la pierre étant soupçonnée d'un grand volume, on veut y proportionner l'étendue de l'incision.

Cependant on pourroit, avec le lithotome ouvert au n° II, faire une incision tout aussi grande qu'en l'ouvrant au n*' i5 : il suffiroit alors de faire couper l'instrument en appuyant un peu.

Le malade se place sur une table solide, garnie d'un matelas couvert avec un drap en alèze. On passe autour de ses poignets un nœud coulant forméavec une bande double en manière de laisse; on lui fait saisir ses pieds de manière que le pouce de la main correspondante appuie sur le dos, tandis que les autres doigts en embrassent la plante; puis on lie ensemble le pied et la main en tournant et en croisant plusieurs fois , autour de ces

LITHOTOMIE. 53r(

parties ainsi jointes , les deux bouts de la ligature. Deux aides placés en dehors appuient de chaque eôté, avec une main contre leur poitrine, les genoux du malade, tandis que l'autre main assujettit îe pied du même côté. C'est sur le dos , et non pas sous la plante de cette partie que doit être placée la main destinée à le fixer; car, en la mettant audessous , on fourniroit au malade un point d'appui , ses efforts s'exerceroient avec plus d'avantage, et il deviendroit difficile de les maîtriser. Deux autres aides , placés vers les épaules du malade , tiennent ses mains , veillent à ses raouvemens , et l'empêchent d'abandonner la position horizontale dans laquelle on l'a placé. Si l'on opère un enfant indocile, un cinquième aide est utile pour maintenir le bassin immobile, en embrassant ses côtés avec les deux mains , ou en pressant avec les pouces sur les épines antérieures et supérieures des os des iles. Enfin , dans tous les cas , deux aides sont encore nécessaires; l'un est chargé du plat sur lequel sont rangés les instrumens dans l'ordre suivant lequel l'opérateur doit s'en servir; l'autre, et celui-ci est le plus intelligent, placé au côté droit du malade, tient le cathéter que l'opérateur lui a confié. Après en avoir fait l'introduction , il a soin d'en incliner la plaque vers l'aine droite, afin que sa convexité fasse mieux saillie du côté gauche du périnée. ^

Le chirurgien ayant le genou gauche à terre , ou debout, suivant la hauteur de la îable sur la-

532 LITHOTOMIE.

quelle le malade est placé , tenant son bistouri comme une plume à écrire, en enfonce la pointe sur le côté gauche du raphé , à dix lignes environ au-devant de l'anus, et, en abaissant le poignet, prolonge obliquement son incision en arrière et en dehors jusqu'au milieu d'une ligne qui de l'anus se ren droit au côté interne de la tubérosité de l'ischion ; il coupe ainsi les tégumens de la partie latérale gauche du périnée, les graisses, les bulbo et ischio-caverneux , le transverse, les fibres antérieures du releveur de l'anus ; et la section s'opère avec d'autant plus de facilité, que l'opérateuf" se sert de la main gauche , dont la paume , tournée en supination, soutient les bourses, tandis que le pouce et l'indicateur sont placés , l'un à droite et l'autre à gauche de l'incision , pour tendre toutes les parties qui s'y trouvent comprises. Cette incision des parties extérieures a depuis deux jusqu'à trois pouces de longueur, suivant la stature du malade. S'il a beaucoup d'embonpoint, on peut être obligé de porter une seconde fois le bistouri dans l'épaisseur du périnée , afin de s'approcher davantage de l'urètre.

On porte l'indicateur de la main gauche dans l'angle supérieur de la plaie, en ayant soin de diriger en bas son bord radial ; on place le bord droit de la cannelure du cathéter danis la rainure qui existe entre la pulpe du doigt et son ongle. On conduit le long de cet ongle, tourné du côté gauche, la pointe du bistouri, qu'on fait ainsi glisser jusque

LITHOTOMIE. 533

tîaris la cannelure du cathéter ; alors sans déranger l'indicateur, le bistouri étant toujours tenu de la main droite comme une plume à écrire, on élève le poignet de cette main , puis on l'abaisse , et l'on fend l'urètre dans l'étendue de cinq à six lignes. Le canal ainsi ouvert, et l'indicateur de la main gauche restant toujours dans l'angle supérieur de la plaie , on place le bord tranchant de son ongle dans la cannelure du cathéter; il sert de guide pour y conduire l'extrémité du lithotome. La résistance qui résulte du frottement de deux corps métalliques, apprend que cet instrument est parvenu dans la cannelure; on retire l'indicateur de la main gauche; on reprend avec cette main le cathéter, confié jusque là à un aide; on élève à la fois, et par un mouvement de totalité, les deux instrumens du côté de la symphyse des pubis (i) , et l'on porte facilement le lithotome jusque dans la vessie. Le défaut de résistance , la sortie plus abondante des urines, indiquent qu'il y a pénétré. L'extrémité du lithotome touche au cul-de-sac de la cannelure du cathéter; on le dégage par un petit mouvement latéral à droite ou à gauche ; on retire

(i) Sans ce mouvement d'élévation, le iithotome entieroit difficilement dans l'urètre^ déjà rempli parle cathéter^ mais , par cette manœuvre , on tend les parois du canal , et on établit, entre la paroi inférieure et la cannelure du cathéter, un vide, au moyen duquel il devient facile de faiie glisser le lithotome.

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le cathéter en le couchant sur le bas-ventre; on saisit le lithotome avec le pouce et l'indicateur de la main gauche , vers l'union de la gaîne et de la lame; on élève l'instrument sous la symphyse des pubis 5 on dirige son tranchant en bas et à gauche dans le sens de l'incision extérieure ; on l'ouvre en pressant avec la main droite sur la bascule; puis on le retire horizontalement sans presser, en appuyant la gaîne un peu en dedans, afin de s'éloigner des vaisseaux honteux. Il est inutile d'agrandir, en retirant le lithotome, l'incision faite avec le bistouri. On aura dii mettre le premier au degré suffisant, et mieux vaut l'ouvrir plus que moins; car, dans ce dernier cas, on seroit obligé d'agrandir l'incision , trop petite , en y reportant l'instrument ouvert au n° 5.

On divise avec le lithotome la partie membraneuse de l'urètre, celle que la prostate enveloppe et la partie latérale gauche du col de la vessie que la même glande embrasse. La totalité de la plaie résultante des deux incisions représente un trapèze ou carré irrégulier, dont le plus petit bord répond à l'urètre incisé , le plus grand à l'incision extérieure, tandis que les deux nutres réunissent les extrémités correspondantes de chacune de ces deux incisions.

La vessie ouverte , on place le doigt indicateur dans l'angle inférieur de la plîiie, et l'on juge de retendue de l'incision. Ce doigt peut être porté jusque dans la vessie, si le sujet a peu d'embon-

LITHOTOMIK. 535

point, et plusieurs praticiens s'en servent pour diviser la prostate par une espèce de déchirement, lorsqu'elle n'a point été coupée dans toute son épaisseur. Peut-être vaudroit-il mieux, pour cela, reporter le lithotome. Quoi qu'il en soit, le doigt index, dont le bord radial est tourné en haut et la pulpe à gauche , sert à conduire les tenettes. On a soin que les rnors de celle-ci soient tournés l'un à gauche et l'autre à droite, de manière qu'ils présentent leur plus petit diamètre au plus grand diamètre de la plaie. Lorsqu'elles sont arrivées dans la vessie, on les promène dans les diverses parties de celte poche, afin de trouver la pierre. Quand on l'a reconnue, on ouvre la tenette, on comprend la pierre dans l'intervalle de ses mors; puis on la charge, en faisant exécuter à l'instrument un quart de rotation. On juge de son volume par l'écartement des anneaux; et si l'on pense l'avoir saisie d'une manière défavorable, c'est-à-dire par les extrémités de son plus grand diamètre, on porte un levier de fer, appelé bouton, dans l'intervalle des branches; l'on cherche à culbuter la pierre : le rapprochement des anneaux indique le succès de cette manœuvre; si le calcul ne remue point, et qu'au degré d'ouverture de la tenette on juge l'extraction impossible par le périnée , on se décide à pratiquer le haut appareil.

Lorsqu'on tient la pierre, il ne faut pas la serrer avec trop de force, de peur de la briser en plu-

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sieurs fragmens , dont l'extraction séparée deviendroit nécessaire; on tournera la tenette, afin de s'assurer qu'elle n'a pas pincé avec la pierre une portion des parois de la vessie. La difficulté de la faire tourner sur elle-même, et les douleurs que le tiraillement occasionne, instruiroient de cet accident fort rare , lorsque le malade étant couché horizontalement, la vessie n'a pas à supporter le poids entier des viscères abdominaux qui, dans toute autre position , affaisseroient ses parois , et les repousseroient dans sa cavité.

Il ne faut pas retirer les tenettes chargées du calcul par une traction brusque et directe, mais lentement, en élevant et en abaissant alternativement l'instrument, de manière que, comme l'a dit Pouteau, avec un peu d'efforts, beaucoup de temps et de patience , on parvienne à extraire des pierres fort grosses , en meurtrissant le moins possible les parties qui forment les côtés de la plaie. La pierre extraite, on porte le bouton dans la vessie, afin de s'assurer qu'il n'en existe pas d'autres dans ce viscère. On présume qu'elle est unique si sa surface est inégale, quoique dans certains cas on ait trouvé plusieurs calculs dont la surface étoit raboteuse. Si cette surface est lisse, comme elle l'est devenue par les frottemens, il est probable qu'il existe plusieurs calculs; on en fait l'extraction successive, à moins qu'une hémorragie inquiétante, et qui exigeroit le tamponnement de la plaie, ou la crainte d'occasionner l'iuflamination

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de la vessie par une irritation trop prolongée, n'engageât à différer cette extraction de quelques jours. On ne sauroit apporter trop de soins dans cette perquisition , car on a vu les douleurs de la pierre se faire sentir après la guérison de la plaie, et une seconde opération devenir nécessaire. A la vérité, quelques mois suffisent pour la formation d'un nouveau calcul ; c'est ainsi qu'un fabricateur d'instrumens de chirurgie, demeurant à la porte de la Charité, a été taillé trois fois dans l'espace de dix-huit mois, quoiqu'à chaque opération plusieurs chirurgiens instruits, explorant avec soin l'intérieur de la vessie, se fussent bien assurés qu'elle étoit parfaitement vide.

Lorsque la pierre adhère aux parois de la vessie , il faut, pour l'extraire, détruire ses adhérences, inciser l'espèce de kyste dans lequel elle est quelquefois renfermée. Dans un cas où le calcul étoit engagé dans l'extrémité inférieure de l'uretère, Ledran fit pendant six semaines des injections dans la vessie; en outre, il ébranloit fréquemment le calcul, qui finit par se détacher. Maréchal et la Peyronie déchiroient avec une sonde, suivant le précepte de Littre, la portion de membrane dont la pierre étoit recouverte. Il vaudroit mieux, à l'exemple de Desault, porter son kiotome ou coupe-bride dans la vessie. On inciseroit cette membrane , sans crainte de blesser d'autres parties du viscère.

L'opération achevée, on délie le malade, on le

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reporte doucement dans son lit, qu'on aura garni d'un taffetas ciré et d'un drap plié en alèze. On se contentera de rapprocher les cuisses, et de les fléchir sur le bassin. Pour les maintenir dans cette position , on placera un oreiller volumineux sous les jarrets, et l'on mettra une ligature autour des deux genoux , si le malade est indocile. Le meilleur pansement est de n'en point faire; le sang coule avec les urines à travers la plaie ; il forme un caillot entre les cuisses du malade, et pénètre l'alèze; il ne faut rien déranger avant dix ou douze heures, lors même que le malade seroit mouillé; on a trop à craindre d'occasionner, en détachant le caillot, une hémorragie surtout fâcheuse dans les cas où le malade a déjà perdu une certaine quantité de sang pendant l'opération.

On administre une potion calmante; onapplique sur le bas-ventre une flanelle trempée dans une forte décoction de graines de lin ou de racines de guimauve; on prescrit pour boissons l'eau de veau émulsionnée, le petit-lait, et autres tisanes dont le malade boira une quantité d'autant plus grande, que plus les urines seront abondantes , moins elles seront acres, et capables de causer une irritation douloureuse. Leur écoulement parla plaie diminue et cesse quelquefois tout à-fait vers le troisième ou quatrième jour, parce que les bords gonflés se rapprochent; mais la tuméfaction inflammatoire se dissipe , la suppuration s'établit , les urines coulent de Moijveau par la plaie jusqu'au dix-bui-

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lièmeou vingtième jour. Alors une petite quantité commence à sortir par l'urètre, leur cours naturel se rétablit insensiblement; elles cessent de passer à travers la plaie qui se cicatrise : cette terminaison heureuse se fait attendre plus ou moins longtemps; on Ta obtenue en quinze et vingt jours; d'autres fois plusieurs mois sont écoulés, la plaie reste encore fistuleuse : on doit alors en rechercher la cause. Si la lenteur de la guérison est due au peu d'embonpoint du malade, on place une grosse sonde de gomme élastique dans sa vessie; on le nourrit avec des alimens analeptiques; on comprime les lèvres de la plaie avec un gros tampon de charpie, soutenu par le bandage en T. Si la plaie , étant fermée , les urines coulent involontairement par l'urètre, on peut espérer que cette incontinence d'urines se dissipera à mesure que le col de la vessie reprendra le ressort qu'il a perdu.

Cet accident fâcheux est très - rare depuis que l'appareil latéral, dans lequel on incise le col, a été substitué au grand appareil où l'on déchiroit la même partie pour la dilater.

Nous avons décrit la manière la plus sîire d'extraire une pierre de la vessie par une incision faite au périnée. Celui que l'habitude n'a point familiarisé avec cette opération ne satiroit suivre trop littéralement ces préceptes ; mais le chirurgien dont la main est tous les jours exercée n'y est point rigoureusement asservi. C'est ainsi que l'on voitjtous les jours les chirurgiens français, tout

54o LITHOTOMJE.

en reconnoissant les avantages de la taille pratiquée suivant le procédé du frère Cosme , ne le point adopter à l'exclusion de tout autre, et dans beaucoup de cas achever l'opération avec le bistouri dont ils ont fait usage pour inciser les parties extérieures. Sa pointe introduite dans la cannelure du cathéter, on la fait glisser jusque dans la vessie, puis élevant le poignet, on achève l'incision au moment où l'on retire l'instrument. C'est surtout dans la taille des enfans, lorsque l'épaisseur des parties à inciser est peu considérable, que ce procédé convient : il abrège singulièrement la durée de l'opération.

Dans une taille pratiquée dernièrement à l'hospice de l'École de Médecine, le professeur Dubois s'apercevant qu'une pierre volumineuse , après avoir ulcéré le bas-fond de la vessie , s'engageoit de manière à faire saillie du côté du périnée , com me si la nature eût fait effort pour l'expulser de ce côté-là, acheva l'opération suivant le procédé de Celse, conduisant, à l'aide d'une sonde cannelée , le bistouri sur le calcul.

Telle est la conduite à tenir dans les cas les plus simples, et lorsqu'aucun accident ne vient contrarier le succès; mais une hémorragie se déclaret-elle pendant ou après l'opération , la vessie trop irritée vient -elle à s'enflammer, la vie du malade est en péril , et d'autres indications se présentent.

De tous les accidens que peut entraîner à sa suite

LITHOTOMIE. 54*

l'extraction d'un calcul vésical , par une incision faite au périnée , l'hémorragie est sans doute celui qui, effrayant le plus le malade , réclame les premiers soins de l'opérateur. Aussi les auteurs des nombreux procédés successivement proposés pour l'exécution de la taille latérale , se sont-ils principalement attachés à le prévenir. Il n'est cependant aucun de ces procédés dans lequel on ne soit exposé à ouvrir quelque artère d'un calibre assez considérable pour occasionner une hémorragie inquiétante. ^

Nous allons dire quels sont, parmi ces vaisseaux, ceux que l'on court risque d'intéresser; comment on peut en éviter la lésion ; et enfin indiquer un moyen qui nous paroît plus sûr que tous ceux dont on a jusqu'à présent fait usage pour arrêter l'hémorragie.

Dans l'opération de la taille latérale , quel que soit le procédé auquel on accorde la préférence, , on fait d'abord une incision qui, commençant sur le côté gauche du raphé , à huit lignes environ au-devant de l'anus, se' prolonge obliquement jusqu'au milieu de l'intervalle qui sépare cette ouverture de la tubérosité de l'ischion. Les parties molles dont on opère la settion sont la peau du périnée , le tissu graisseux plus ou moins abondant qui la double , les muscles ischio et bulbocaverneux , le transverse du périnée, et les fibres antérieures du releveur de l'anus.

L'artère du bulbe , la branche inférieure de la

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honteuse interne, connue sous le nom d'artère da périnée, ou de la cloison , parce qu'elle se distribue spécialement à celle que constitue l'adossement des deux dartos^ et enfin le tronc même de la honteuse interne , telles sont les artères dont l'ouverture est à craindre, et peut dépendre, soit d'une omission des préceptes, soit des variétés nombreuses et indéterminées que ces vaisseaux présentent dans leur distribution. Nous ne parlons point des artérioles qui vont se rendre à l'extrémité inférieure du rectum ; leur lésion est inévitable, mais leur peu de grosseur fait que l'hémorragie s'arrête d'elle-même. L'irritation que cause l'introduction des tenettes employées à l'extraction de la pierre , favorise d'ailleurs sa supression. Il n'en est pas de même lorsque l'instrument a atteint quelqu'une des autres branches ; -l'hémorragie ne cède alors qu'aux moyens de l'art; et si dans quelques cas elle s'arrête spontanément, lorsque l'opération est achevée , et que l'.état spasmodique qu'elle occasionne a cessé, elle revient d'autant plus dangereuse que les secours sont plus éloignés.

De toutes les artères du périnée , celle dont la lésion est plus fréquente est la branche inférieure ou superficielle de la honteuse interne; l'artère du bulbe est moins souvent blessée ; enfin il est trèsrare que l'on intéresse le tronc même de la honteuse interne , protégé par les branches de l'ischion et du pubis, le long desquelles il se porte vers hi

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racine de la verge. Il faudroit , pour l'atteindre , prolonger beaucoup l'incision en bas et en dehors, et raser les parties osseuses qui la défendent. Lorsque l'hémorragie dépend de l'ouverture de l'artère de la cloispn , elle est plus ou moins considérable, suivant le volume extrêmement variable de cette branche. Le sang jaillit, ou bien s'écoule en nappe vers l'angle inférieur de l'incision, ou , non loin de cet angle, vers la partie inférieure de la lèvre externe. L'artère du bulbe est-elle ouverte, le sang sort en moindre quantité de l'angle supérieur de la plaie; enfin, lorsque c'est le tronc même de la honteuse, il vient abondamment de la lèvre externe.

Comme l'artère de la cloison suit à peu près le trajet oblique de l'incision extérieure , placée entre les muscles ichio et bulbo-caverneux, plus éloignée toutefois du raphé que de la branche de l'ischion, on conseille, pour l'éviter, de pratiquer l'incision un peu plus près du raphé que de cette partie osseuse. Mais, si l'on donne trop d'extension à ce précepte, ne s'expose-t-on pas à blesser le rectum? d'un autre côté, la position de l'artère dans la ligne celluleuse qui se trouve entre l'ischio et le bulbo-caverneux, n'est pas tellement invariable , que dans plusieurs individus elle ne soit aussi voisine du raphé que de l'ischion. On voit donc alors qu'elle peut être ouverte par le praticien le plus habile , et auquel les règles de l'art seroient le mieux présentes.

544 LITHOTOMIE.

Souvent on laisse l'artère du bulbe au-dessus de l'incision , quand on la commence six à huit lignes seulement au-devant de l'anus, et non point à un pouce de cette ouverture, ce qui seroit fort inutile; car, comme l'observe judicieusement Pouteau , pourquoi étendre l'incision du côté de la symphyse du pubis, puisque la pierre doit être extraite par la partie qui correspond au plus grand écartement de ces os?

Ce n'est, comme on l'a déjà dit, que dans les cas où l'incision seroit excessivement latéralisée , que la branche profonde de l'artère honteuse ponrroit être atteinte. Le chirurgien, placé entre le rectum et ce vaisseau qu'il doit également respecter , évitera toujours ce double écueil , si à une dextérité médiocre il joint une attention convenable.

Quelques auteurs ont pensé que l'hémorragie pouvoit provenir des artères vésicales saines ou variqueuses ; mais ne sait-on pas que , dans l'état sain , le calibre de ces vaisseaux est si peu considérable , que leur section est toujours sans danger ? Leur dilatation variqueuse , sujet de tant de graves dissertations, est bien plus rare qu'on ne pense , et, sans en nier absolument la possibilité, nous croyons que , dans les cas où les malades ont éprouvé de grandes pertes de sang , à la suite de l'opération de la taille, soit que ce fluide ait coulé abondamment par le canal de l'urètre, ou qu'il se soit accumulé dans la vessie prodigieusement dila-

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tée, il étoit fourni par les vaisseaux coupés clans l'incision des parties extérieures. C'est ce que prouvent les ouvertures des cadavres. Lorsque le tamponnement est peu méthodique, le sang qui ne coule plus au dehors passe dans la vessie , s'y accumule , la distend, ou s'écoule par l'urètre. On doit alors retirer les bourdonnets introduits dans la plaie, pour les placer d'une manière plus convenable. Les injections froides astringentes ou styptiques, les fomentations de même nature sur la région hypogastrique , conseillées contre les prétendues hémorragies vésicales, sont aussi inutiles que l'indication qu'on se propose de remplir par leur emploi es» peu fondée.

Appliqués s\ir les lèvres saignantes de la plaie, les astringens, les styptiques, ne font qu'augmenter l'irritation et causer des douleurs inulilel L'usage des caustiques, dont il est impossible de déterminer exactement l'activité, est toujours dangereux à cause du voisinage du rectum. Le rapprochement des extrémitéG inférieures fortement étendues, dans la vue d'appliquer l'une a l'autre les lèvres de la plaie, est un foible moyen dont on a plusieurs fois reconnu l'insuffisance. La sai-née jette le malade dans un affoiblissement qui peut avoir les suites les plus fâcheuses; elle est d'ailleurs très-peu efficace contre le désordre local. Enfin la ligature, moyen si puissant dans presque tous les autres cas d'hémorragies, est ici d'une grande difficulté. Cependant, malgré la profon-

346 PAIIACEJVTIIÈSE.

les plus efficaces, l'amas aqueux est parvenu à un tel volume, que le bas-ventre, distendu par vingtcinq ou trente pintes de liquide se refuse à une dilatation ultérieure; que la peau de la paroi antérieure se gerce et menace rupture; que les membres inférieurs , les parties génitales, les parois de l'abdomen, sont infiltrés, et que le diaphragme ne pouvant s'abaisser, la respiration devient difficile et la suffocation imminente, le chirurgien doit venir au secours du malade, pour procurer, sinon la guérison radicale, au moins un soulagement momentané. On l'obtient en évacuant, par la ponction , la plus grande partie du liquide. Or, voici de quelle manière doit être pratiquée cette opération , connue sous le nom de paracenthèse.

On n'attendra pas toujours, pour s'y décider, qu'elle soit exigée par l'urgence des symptômes, et que, par exemple , la suffocation soit imminente. On a fréquemment retiré de grands avantages de ponctions faites dans le dessein d'évacuer seulement quelques pintes de liquide, et de favoriser ainsi l'action des remèdes internes; mais en général, et surtout dans le traitement des hydropisies passives et symptomatiques, il est avantageux d'attendre le plus long-temps possible avant de se déterminer à la paracenthèse. Plus l'amas du liquide est considérable , plus il est facile de percer la paroi antérieure de l'abdomen , alors bien tendue, et moins on craint de blesser les viscères avec la pointe du trois-quarts; d'ailleurs, comme

PARAcrwïiiÈsii:. 347

la ponction est simplement palliative, qu'un nou vel épanchement se forme bientôt , et que les forces du malade baissent avec encore plus de rapidité, on ne feroit qu'accélérer sa mort en hâtant l'opération : mais est-elle devenue indispensable, on , fait asseoir le malade sur le bord de son lit, les pieds appuyés sur le plancher ; si l'état de foiblesse, comme c'est le plus ordinaire , ne permet point de le mettre sur son séant, on le laisse couché sur l'un des bords du lit; des aides le soutiennent et compriment l'abdomen, de manière à augmenter la saillie de sa paroi antérieure; le chirurgien armé d'un trois-quarts l'enfonce au milieu de l'espace qui sépare l'ombilic de l'épine antérieure et supérieure de l'os des iles. En perçant dans cet endroit , il ne court point risque de blesser l'artère épigastrique , toujours placée derrière le muscle droit. Ce muscle s'est bien élargi , l'artère s'est éloignée de la ligne blanche; mais, quoique la distance réelle soit augmentée entre l'ombilic et l'épine de l'os des iles, l'éloignement proportionnel est le même, et l'artère épigastrique restera toujours placée en dedans de l'ouverture pratiquée au milieu de l'espace indiqué.

Lorsque les parois abdominales sont déjà infiltrées, il faut enfoncer le trois-quarts à la profondeur de deux à trois pouces ; on peut le faire sans crainte, l'amas du liquide éloignant les intestins et les mettant hors de toute atteinte.

On retire le poinçon du trois-quarts, l'eau

548 LITHOTOMIE.

rapprochées, au mcj^eii d'un bouton mobile dans une coulisse, espèce de valet-à-patin. L'hémorragie seroit arrêtée ; et la pince laissée entre les fesses du malade, qu'elle ne géneroit nullement, se détacheroit d'elle-même au bout de quelques jours. On pourroit encore avec un petit cautère en roseau porté sur le lieu d'où le sang s'échappe, arrêter l'hémorragie.

Les hémorragies consécutives, bien plus fâcheuses que celles qui se déclarent pendant l'opération, s'arrêtent de la même manière; mais l'application de l'appareil, quand l'inflammation s'est déjà emparé des bords de la plaie, est extrêmement douloureuse ; le malade affoibli supporte difficilement la perte d'une petite quaritité de sangartériel ; son écoulement inattendu lui cause le plus grand effroi.

Ces hémorragies consécutives, qui surviennent deux, trois, quatre, cinq et même onze jours après l'opération, comme Ledran en rapporte un exemple, s'observent sur les sujets extrêmement affoiblis , ou fort avancés en âge. Alors l'action du solide vivant est tellement languissante, que, malgré le tamponnement le plus méthodique, le sang coule de toute la surface de la plaie, pénètre les diverses pièces de l'appareil et du lit des malades, qui meurent au bout de quelques jours: preuve certaine de l'impuissance de l'art , lorsqu'il est privé des secours de la nature !

L'inflammation de la vessie et des viscères abdo-

LITHOTOMIE. 5/(9

îtilnaux est l'accident le plus ordinaire et le plus dangereux auquel expose l'opération de la taille. On doit surtout le redouter quand le malade est pléthoric|oe, fort et vigoureux, lorsque l'opération a été longue et laborieuse, que la vessie a été meurtrie par l'introduction répétée des tenettes, pour en tirer plusieurs calculs, ou les fragmens d'une pierre volumineuse que l'on a brisée en voulant l'extraire. Souvent aussi cette inflammation survient à la suite des tailles les plus heureuses et les mieux faites ; on ne peut alors l'attribuer qu'à l'extrême sensibilité du malade.

Des douleurs, d'abord sourdes, se font sentir par intervalles dans la région de la vessie; bientôt elles deviennent continues et plus vives; des nausées, ou même des vomissemens, se déclarent; le pouls est serré, fréquent, intermittent, le ventre se météorise, les traits du visage se décomposent, les sueurs froides surviennent, et les malades meurent au bout de quelques jours, l'abdomen gonflé, tendu et très-douloureux. L'ouverture de cette cavité fait reconnoître l'inflammation de la vessie et du péritoine. Tantôt ce viscère épaissi présente une couleur rouge, brunâtre; d'autres fois le tissu cellulaire, dont il est environné, offre des traces de suppuration : lorsque l'inflammation a parcouru lentement ses périodes, un épanchement séreux s'est formé dans la cavité du péritoine; une sérosité lactescente, mêlée de flocons albumineux, est ramassée en plus ou moins grande quantité vers la

OOO LITITOTOMÎÏÏ.

partie inférieure sde l'abdomen. L'ouverture de cette cavité présente le même aspect que dans les femmes mortes à la suite d'une inflammation de l'utérus. Il existe sous ce rapport une grande analogie entre les accouchemens laborieux et l'extraction d'un calcul de la vessie. Dans les deux cas, l'inflammation que contracte l'organe principalement affecté s'étend du bassin au reste de l'abdomen par le moyen du péritoine.

Une saignée copieuse, mais surtout les bains tièdes dans lesquels on tient le malade plongé durant plusieurs heures, conviennent éminemment pour prévenir un accident presque toujours mortel. On doit y recourir aussitôt que les douleurs les plus légères dans la région hypogastrique annoncent que l'inflammation est imminente. Les foinentationsémollientessurrabdomendoiventétre employées dans les momens où le malade est hors du bain ; mais , nous le répétons, c'est surtout dans ce dernier moyen qu'il est raisonnable de fonder son espoir.

Ce n'est pas parce qu'il est facile d'exécuter la taille latérale 5 en se servant du lithotome caché, que le procédé du frère Cosme nous paroît préférable aux autres procédés , car l'habitude a bientôt rendu l'exécution de tous également aisée. Un autre avantage lui mérite cette préférence à plus juste titre; c'est la manière d'agir du lithotome. Il coupe lorsqu'on le retire, et non point en entrant; comme tous les autres instrumens. Il est

LITHOTOMÏE. Sjl

donc impossible de faire une fausse route, et de ne pas atteindre le col de la vessie. S'il abandonne la cannelure du cathéter, sa pointe mousse s'enfonce difficilement à travers les graisses du périnée; la résistance qu'on éprouve pour le faire pénétrer, avertit de sa déviation; on le retire pour le ramener le long de son conducteur , tandis que les instrumens qui divisent en entrant, lorsqu'ils se fourvoient, ont fait beaucoup de mal au moment où l'on s'aperçoit de la méprise.

Il peut même arriver qu'après avoir enfoncé ces instrumens à une certaine profondeur, on croie avoir coupé le col de la vessie qui ne se trouve pas même entamé. D'ailleurs, l'instrument qui divise en entrant, pousse au-devant de lui les parties, de manière que la section intérieure est bien moins grande que la plaie extérieure; le col de la vessie n'est qu'imparfaitement coupé, et l'on éprouve beaucoup de difficultés à faire sortir le calcul par une plaie trop étroite. Lorsqu'au contraire le lithotome caché est ouvert dans la vessie, il représente un triangle, dont la base, placée à l'intérieur, doit parcourir toute l'étendue de l'incision à mesure qu'on le retire. En vain les parties fuirontelles, en se portant en dehors, le tranchant de la lame; elles ne pourront éviter son action : on est donc assuré d'avoir une plaie suffisante et proportionnée au degré d'ouverture du lithotome. Il est vrai qu'on peut léser le rectum et les vaisseaux lionteux, si l'incision est faite trop en dedans ou

^^2 LITHOTOMIE,

trop en dehors; que le bas-fond de la vessie peut êlre ouvert, si Ion élève trop le poignet, et les parois de ce viscère percées d'outre en outre, si l'on enfonce l'instrument d'une manière trop brusque, et avec trop de force ; mais quel procédé met à Tabri de tels accidens? Lorsqu'ils arrivent, ils doivent être moins imputés à l'art qu'à l'artiste.

Un seul instrument peut balancer la supériorité reconnue du lithotome caché. C'est le gorgeret d'Hawkins ; il offre, à la vérité, les inconvéniens de tous ceux qui coupent de dehors en dedans; mais il a sur tous, sans exception, l'avantage pré-, cieux de mettre à l'abri de la lésion du rectum et des vaisseaux honteux. En effet, son bord interne arrondi ne peut blesser l'intestin , et le bord tranchant tourné en haut est incapable d'ouvrir les vaisseaux du périnée. On pourroit les intéresser si l'on faisoit usage du gorgeret corrigé par Desault et par Rline. Les changemens que ces chirurgiens ont fait subir à l'instrument d'Hawkins, Lien loin d'avoir ajouté à sa perfection, l'ont au contraire entièrement dénaturé, en le privant de tous ses avantages. Aussi les corrections qu'ils ont proposées sont peu suivies, et le gorgeret, trèsemployé dans le Nord , y conserve , à peu de chose près , la forme que lui avoit donnée son inventeur. Si l'on vouloit s'en servir, il faudroit, après avoir fait l'incision extérieure et ouvert l'urètre, porter sa pointe dans la cannelure du cathéter. Le gorgeret d'Hawkins, après avoir coupé , en entrant.

LITHOTOMIE. fi'ÏS

l'urètre, la prostate et le col de la vessie, sert encore de conducteur pour introduire les tenettes. Rien n'est plus facile que de les faire glisser, à la faveur de sa gouttière, jusque dans la vessie. On le retire alors, et l'on achève l'extraction , comme il a été dit précédemment.

Nous ne décrirons point le nouvel instrument de M. Guérin , de Bordeaux , quoiqu'il offre l'avantage de faire d'un seul coup l'incision de toutes les parties , tant extérieures qu'intérieures. En s'attachant à simplifier les procédés opératoires par ses instrumens pour la cataracte et pour la taille, M. Guérin , dont les talens et l'habileté ne peuvent être révoqués en doute, a trop oublié peut-être que la pratique des opérations ne doit pas être livrée à la multitude ; qu'il est des difficultés salutaires que surmonte sans peine le praticien exercé, tandis que l'ignorance audacieuse, trop confiante dans la perfection des moyens mécaniques, compromet à chaque instant la gloire de l'art, et les intérêts plus chers de l'humanité.

Il n'est pas toujours possible d'extraire les calculs vésicaux par une incision faite au périnée. Quand leur volume est énorme, quelque grande que soit l'incision, et son étendue est nécessairement limitée par le danger de blesser les vaisseaux honteux et le rectum en la continuant trop loin, ils ne peuvent être retirés par cette voie; l'on est obligé d'inciser le bas- ventre au-dessus des pubis, et d'ouvrir la paroi antérieure de la vessie. Avant

554 LITHOTOMIE.

de se décider à suivre cette méthode, nommée haut appareil y on devra être bien convaincu de l'impossibilité de faire sortir la pierre par l'incision du périnée ; et , comme on ne peut juger exactement de son volume par l'introduction de la sonde , il faudra toujours , lors même qu'on la présumeroit trop grosse pour être extraite par cette voie, commencer par l'appareil latéral. Il est souvent arrivé qu'on est parvenu à extraire par le périnée des pierres que l'on soupçonnoit d'un trop gros volume. D'ailleurs, quand bien même le calcul seroit reconnu trop volumineux après l'incision du col de la vessie, la plaie faite dans cet endroit servira pour placer la canule destinée à l'écoulement des urines. On se mettra, par ce moyen, à l'abri de l'infiltration urineuse dans le tissu cellulaire qui attache la vessie aux pubis, accident mortel , toujours redoutable après la taille hypogastrique.

Lors donc qu'après avoir pratiqué l'appareil latéral, suivant le procédé décrit, on juge, à l'écartement considérable des branches de la tenette, qu'il est impossible de faire sortir le calcul sans causer d'énormes déchiremens, il faut délier le malade, le coucher sur le dos, les jambes pendantes , et soutenues par des aides. On introduit la sonde à dard dans la vessie , par la plaie du périnée , puis on la confie à un aide qui la tient immobile. On incise avec un bistouri ordinaire la partie inférieure de la ligne blanche, dans l'étendue

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trenviron trois pouces : on ne divise pas dans celte première incision l'entre-croisement aponévrolique; lorsqu'il est à découvert, on perce l'aponévrose sur l'os pubis, puis on introduit la pointe d'un bistouri lenticulaire, avec lequel on achève de la fendre de bas en haut, dans toute l'étendue de l'incision faite aux tégumens. Ensuite , on prend la sonde à dard des mains de l'aide, on la pousse avec la main droite contre la paroi antérieure de la vessie, près de son sommet, et, tandis qu'avec le pouce et l'indicateur de la main gauche, on tient cette paroi tendue sur l'extrémité de la sonde, le dard la traverse par la pression que l'aide exerce sur le stylet. L'opérateur lui confie de nouveau la sonde, prend un bistouri ordinaire, en conduit Ja pointe dans la rainure qu'offre la concavité du stylet, agrandit l'ouverture que le dard a faite, et l'achève en se servant d'un bistouri boutonné, avec lequel il a moins à craindre de blesser la vessie ou le péritoine. La vessie ouverte, on place un crochet dans l'angle supérieur de l'incision faite à cette poche; un aide la tient ainsi soulevée; on charge la pierre et l'on en fait l'extraction. Celle-ci est toujours aisée. Il peut cependant arriver que le volume du calcul soit tel, ou que la vessie l'embrasse si étroitement, que Ton soit obligé de se servir de tenettes à forceps, dont on introduit séparément les deux branches.

La précaution de placer une canule de gomme élastique dans la plaie faite au périnée est indis-

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pensable. Sans cela , malgré que le bas - fond de la vessie en étant l'endroit le plus déclive , ce soit de ce côté que le poids des urines tend à en procurer la sortie , le gonflement inflammatoire s'opposeroit à leur écoulement. Alors elles se feroient jour par la plaie supérieure , s'infiltreroient dans le tissu cellulaire , et causeroient une gangrène mortelle.

Les voies urinaires sont susceptibles d'un assez grand nombre de lésions organiques , telles que tubercules des reins , cancers de ces organes et de la vessie , polypes , etc. Mais ces lésions , dont on peut tout au plus soupçonner l'existence pendant la vie des malades , ne se reconnoissent le plus souvent que par l'ouverture des cadavres. Elles rentrent par conséquent dans le domaine de l'anatomie pathologique, et dans l'état actuel de la science , leur histoire est trop peu avancée pour qu'il soit possible de la tracer.

Il n'en est pas de même des lésions vitales; elles sont aussi nombreuses que bien connues, et se trouvent décrites dans les Traités de Pathologie interne. Nous ne reproduirons point ici les excellens articles que leur a consacrés le professeur Pinel j dans sa !Nosographie philosophique. Ces lésions , quelle que soit la partie des voies urinaires dans laquelle on les considère, se rangent parfaitement dans les quatre ordres que nous en avons établis. C'est ainsi que , prenant la vessie pour exemple , cette poche peut offrir des affections sthéniques ,

LITHOTOMIE. . OD'7

aslliéniques, paralytiques et ataxiques. Aux premières, appartiennent la cystite, le catarrhe vésical, l'hématurie active; aux secondes, l'hématurie passive , le relâchement variqueux de ses vaisseaux , etc. ; aux troisièmes , la paralysie de la vessie, l'incontinence des urines, maladies que l'on trouve décrites dans les Traités de Pathologie' externe, parce que leur Thérapeutique se compose principalement des moyens chirurgicaux. Enfin, l'exercice irrégulier des fonctions de la vessie , effet de quelque aberration de ses propriétés , est plutôt un symptôme de plusieurs névroses qu'une affection idiopathique. Toutes les fois que nous considérons l'ensemble des maladies dont un organe ou un système d'organes est susceptible , nous sommes conduits à reconnoître et à déplorer la confusion et le désordre qui résultent de la division vicieuse de la pathologie en interne et en externe, et de l'incertitude des limites arbitraires que l'on a voulu établir entre ces deux sciences. Les livres de chirurgie, qui traitent de la paralysie de la vessie, del'hydropisie ascite, ou de toute autre espèce d'hydropisie , ne semblent voir , dans ces maladies, que de simpl-es amas de liquides , des épanchemens qu'il faut évacuer au moyen d'une opération chirurgicale. Tout entiers à la considération d'un symptôme, ils négligent de s'élever à l'étude plus im portante des causes de ces maladies , causes contre lesquelles le traitement doit être principalement dirigé.

C>5d taille

De la taille des femmes.

Les maladies des voies urinaires , observées sor les deux sexes, présentent assez de différences pour qu'il devienne utile de les étudier séparément. D'abord la femme y est bien moins sujette que l'homme, soit par la nature de ses fonctions, soit par la disposition anatomique de ses organes. C'est ainsi que les calculs des reins sont extrêmement rares chez elle, sans doute parce que l'évacuation menstruelle débarrasse ses humeurs des principes susceptibles de les former. La même cause rend ses calculs vésicaux également plus rares ; ajoutez qu'ils sont fréquemment expulsés à travers l'urètre, court, large et très-dilatable, avant d'avoir acquis le volume qui rend l'opération de la taille nécessaire. Cependant ils peuvent atteindre une grosseur telle que la litholomie soit indispensable; avant d'y recourir, on aura dû cherchera obtenir l'expulsion du calcul, en dilatant le canal de l'urètre et le col de la vessie, soit par l'usage des grosses sondes , ou canules de gomme élastique ; soit en y introduisant des corps poreux, susceptibles de se gonfler par l'humidité du lieu, comme l'éponge préparée, ou la racine desséchée de gentiane. Cette dilatation est douloureuse , et les femmes supportent impatiemment la présence des moyens qui l'opèrent : elle expose d'ailleurs à l'incontinence des urines , par le relâchement du col de la vessie, qui perd d'autant plus

facilement son ressort, qu'il n'est point, comme chez l'homme , soutenu par la prostate. Cet accident seroit infaillible après la dilatation brusque opérée par le moyen des instrumens ; tel que le dilatatoire à trois branches , inventé par Mazotti.

L'incision du col de la vessie et du canal de l'urètre est donc préférable , quoique ce procédé ne mette pas toujours à l'abri de l'écoulement involontaire des urines. Voici comment on l'exécute. On introduit par l'urètre une sonde cannelée ordinaire, dont on dirige en haut la cannelure; elle sert de conducteur au lithotome caché, que l'on introduit , le tranchant de la lame tourné supérieurement : on ouvre ensuite au n° 5. On fend , en le retirant, la paroi supérieure de l'urètre, du côté de la symphise du pubis. Ce procédé, dû au professeur Dubois , me semble préférable à tous ceux qu'on a proposés jusqu'ici. En incisant en haut, on n'a pas à craindre la lésion du vagin et des vaisseaux honteux, qu'il seroit si facile d'intéresser, si l'on incisoit en bas et en dehors, soit d'un seul, soit des deux côtés.

On ne peut objecter, contre la valeur de ce procédé, la difficulté de faire sortir le calcul par la partie supérieure de l'arcade des pubis; car, plus large et plus arrondie chez la femme que chez l'homme, cette partie supérieure se préîeroit à l'extraction des pierres les plus volumineuses.

56o TAILLE

J'ai vu pratiquer cinq fois l'opération de la tailïe par l'incision de l'urètre, et j'ai pratiqué deux fois cette opération. Quoique, dans plusieurs de ces opérations , on eût fendn des deux côtés les parois du canal, l'extraction du calcul, toujours volumineux, fut pénible, et l'inflammation de l'abdomen fit périr quatre des sept malades; trois ont survécu ; mais l'une d'elles est restée sujette à l'incontinence des urines.

Cet accident, suite presque constante de l'incision de l'urètre et du col de la vessie chez les femmes, engagea le frère Cosme à préférer pour elles le haut appareil à la taille latérale. On le pratique comme nous l'avons dit, à cela près qu'on , ne commence point par inciser le périnée, et qu'on introduit par l'urètre , soit la sonde à dard , soit la sonde de gomme élastique par laquelle doivent s'écouler les urines, jusqu'à ce que la plaie faite à la paroi antérieure de la vessie soit entièrement fermée. Ajoutez que jamais la sonde , placée dans l'urètre, ne procure aux urines une issue aussi facile que la canule introduite par l'incision du périnée, de manière que, plus que l'homme , 1^ , femme est exposée à l'infiltration du liquide dan^ le tissu cellulaire du bassin.

L'extraction des calculs par le vagin ne doit être pratiquée que dans un cas semblable à celui dont parle Fabrice de Hilden. Une femme rendoit ses urines par cette voie : Fabrice examina 1 état des parties, et reconnut que le vagin avoit été

DES FEMMES. 56j[

percé dans sa portion adhérente au bas -fond de la vessie; celui-ci avoit été détruit lui-même par l'ulcération résultante de la présence d'un calcul dont on fit l'extraction par cette fistule agrandie.

Si , par le peu de longeur, la largeur considérable et la dilatabilité facile de leur urètre, les femmes sont peu sujettes aux rétentions d'urines, et s'il est facile de remédier à cet accident par l'introduction d'une sonde courte, droite, et légèrement courbée vers son extrémité fermée ; par la foiblesse du col de la vessie , dépourvu chez elles du soutien que dans l'homme lui fournit la prostate, elles sont bien plus exposées à l'incontinence des urines. Cette infirmité leur est aussi bien plus incommode. En effet, rien n'est plus difficile que de comprimer l'urètre contre la partie inférieure de la symphyse des pubis , au moyen d'un bandage à ressort qu'on a conseillé d'introduire par le vagin : ce moyen mécanique est difficile à assujettir ; sa présence est douloureuse; il gêne la progression; les femmes sont obligées de renoncer à son usage, et de se borner aux soins de propreté. Celles qui sont affligées de la maladie dont nous parlons , se garniront d'une éponge , et feront des ablutions fréquentes avec l'eau de guimauve, de peur que les parties génitales ne s'excorient ou ne s'incrustent des graviers que contient l'urine.

Les fistules urinaires, aussi rares chez la femme "^- 36

562 TAILLE DKS FEMMES.

que les rétentions d'urine dont elles sont le plus communément la suite , se montrent également bien plus rebelles.

Lorsqu'une pierre a déterminé l'érosion ulcéreuse du bas-fond de la vessie, et de la portion correspondante des parois du vagin ; dans tous les cas où un corps vulnérant a percé ces organes dans le lieu de leur adhérence, ou que, dans un accouchement laborieux , les parois du vagin et les parties adjacentes ont éprouvé une telle pression , que la gangrène est la suite de leur meurtrissure , des fistules urinaires s'établissent par le vagin. Soit alors que la communication existe avec la vessie ou bien avec le canal de l'urètre , la maladie est d'une guérison difficile. En vain place- t-on dans la vessie une sonde du plus gros calibre , et la laisse-t-on habituellement ouverte, les urines ont plus de tendance à couler par la fistule, surtout quand il y a perte de substance : elles déterminent des excoriations douloureuses aux parties génitales , mouillent les vétemens de la malade qui exhaleuneodeur insupportable. Des ablutions fréquentes et l'usage d'un pessaire de gomme élastique construit en forme d'urinal , peuvent seuls diminuerlesinconvéniensinséparablesd'uneaussi dégoûtante infirmité.