DF, LA. MATRICE

ropératioii césnrienne qui, dans ce cas particuliei., entraîneroit moins de danger que dans ceux où l.i matrice occupe sa place naturelle.

F, Lorsqu'un instrument vulnérant , porté dans Tabdomen , atteint la matrice vide, il ne blesse guère ce viscère sans avoir lésé les organes environnans. Les signes généraux des plaies pénétrantes, la douleur locale, l'écoulement du sang parle vagin, font reconnoître cet accident auquel on remédie , comme il a été dit , en traitant des plaies pénétrantes dans la cavité abdominale. L'inflammation du péritoine est ici la chose qu'on doit le plus redouter. Lorsque la matrice, remplie par le produit de la conception, s'élève du coté de l'ombilic, et vient se mettre en contact immédiat avec la paroi antérieure de l'abdomen , elle se présente la première à l'action des corps vuliiérans, et peut en être seule atteinte. Ces blessures infligées à l'utérus pendant la grossesse décident presque toujours l'avortement; les moyens généraux antiplilogistiques , tels que la saignée, les bains tièdes, les applications émoUientes, les demi-lavemens de même uature, les boissons délayantes, etc. sont les seuls que Ton puisse alors mettre en usage.

Opération de la symphyse. Opération césarienne.

Les chirurgiens ont été conduits à imaginer la première de ces opérations par la considération du relâchement naturel des symphyses ligaraento-

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cartilagineuses, qui unissent ensemble les os du bassin. Ce phénomène naturel de la grossesse est évidemment un moyen cju'emploie la nature pour faciliter l'accouchement; et quoique cet effet soit moins marqué chez la femme que dans d'autres espèces animales où il existe une énorme disproportion entré les diamètres du bassin et le volurrte du fœtus, il est impossible de le révoquer en doute. Est-il possible, par l'incision des liens fibreux des symphyses, d'opérer leur déduction dans la vue d'obtenir plus pleinement ce que le simple ramollissement ne procure qu'à demi ? Cette idée de Pineau, oubliée pendant près de deux cents ans, fut mise en pratique par le docteur Sigault, et bientôt après par le professeur Alphonse Leroy, et par plusieurs autres médecins et chirurgiens français. Il est peu de matières dans notre art qui aient donné lieu à des débats plus longs et plus animés. Ces discussions si longues, on pourroit même dire si envenimées, ont cependant éclairci la question ; et il est aujourd'hui généralement avéré que, si l'opération de la symphyse n'a pas tous les avantages que ses partisans lui attribuèrent, elle convient dans un petit nombre de cas, mais ne peut, dans un grand nombre, remplacer l'opération césarienne.

Rien n'est plus simple que la section de la symphyse des pubis. La femme étant couchée sur le pied de son lit, les cuisses et les jambes écartées, €t soutenues par des aides ,.îéé poils qui ombragen t

DE LA S Y IM PII Y si:. 9I

]e mont de Vénus ayant été préîiminairement rasés , le chirurgien , avec la main droite armée d'un fort scalpel, dont le tranchant est convexe et la pointe mousse, incisé longitudinalemenç les parties molles qui couvrent la symphyse, puis fait la section de cette dernière en pressant avec force, et de haut en bas, sur la substance qui unit ensemble les deux pubis ; au moment où la section s'achève, laseule élasticité des parties constituantes du bassin éloigne les deux os d'environ un pouce : on peut porter les cuisses en dehors, et produire un écartement plus considérable; mais on risque alors de déchirer les ligamens de la symphyse sacroiliaque, dont la rupture entraîne à sa suite des accidens mortels. Cet accident est d'autant plus à craindre, que la partie antérieure de la symphyse sacro-iliaque n'étant, à proprement parler, couverte par aucun ligament, s'ouvre et se disjoint avec la plus grande facilité. L'inflammation et lu suppuration du tissu cellulaire , la carie des os , sont la suite toujours mortelle de cette violence. On ne peut donc obtenir sans danger un écartement de plus d'un pouce. Or, quel avantage retire-t-on de ce degré d'écartement ?

Il est prouvé , par les expériences faites sur le cadavre , qu'un écartement d'un pouce entre les os pubis ne donne guère plus de trois lignes au diamètre oblique, suivant lequel la tête de l'enfant traverse le détroit supérieur du bassin; et , quoique cette ampliation du passage soit réelle.

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on conçoi!: qu'elle ne peut être avantageuse que dans les cas où l'étroitesse du bassin n'est pas extrême. Il est généralement admis dans l'art des accouchemens , que toute femme dont le détroit supérieur n'offre pas au moins deux pouces et demi dans son petit diamètre, qui va de la symphyse des pubis à la base du sacrum , ne peut accoucher par les voies naturelles. Lorsque l'enfant vient à terme, et qu'il est d'un volume ordinaire, l'étendue de trois pouces et demi à quatre pouces est requise pour l'accouchement naturel et spontané; au-dessous de cette mesure, le bassin est étroit, l'intervention de l'accoucheur devient utile, et l'application du forceps souvent indispensabJe. A deux pouces et demi , on peut espérer quelque avantage de la section de la symphyse des pubis; à deux pouces un quart et au-dessous, cette section ne procureroit qu'une ouverture insuffisante; il faut recourir à l'opération césarienne. Les cas de pratiquer cette dernière sont assez nombreux. Les bassins mal conformés offrent des détroits supérieurs qui peuvent n'avoir que deux pouces , dix-huit lignes, onze lignes dans leur petit diamètre. Guillaume Hunter conservoit un bassin dont la symphyse du pubis étoit tellement rapprochée de la base du sacrum , que le diamètre antéropostérieur du détroit n'offroit que six lignes et demie d'étendue. Il n'est pas besoin de dire qu'il est impossible de fixer avec une exactitude rigoureuse et géométrique , le degré d'étendue du bassin qui

DE LA SYMPHYSE. g3

rend l'accouchement par les voies naturelles absolument impossible. Solayres a vu raccoucliement naturel d'un enfant à terme, et de volume ordinaire, avoir lieu à travers un bassin qui n'offroit •que deux pouces et six lignes dans son diamètre du sacrum au pubis ; la grosseur variable du fœtus à terme, l'énergie plus ou moins grande et plus ou moins soutenue des contractions utérines, la manière plus ou moins favorable dont la tête se présente, tout empêche de déterminer avec précision à quel degré l'accouchement naturel est possible, à quel degré l'intervention de l'accoucheur et remploi de tel ou tel moyen deviennent indispensables. Toutefois nous devons dire que l'exemple cité par Solayres , d'un accouchement naturel obtenu à travers un bassin qui n'avoit que deux pouces et demi d'étendue dans son diamètre du sacrum au pubis , ne peut servir de base à une règle de pratique. Ce n'est point d'après de rares excepiions que doivent être établis les préceptes de notre art, mais bien sur la généralité des cas observés. Nous ne doutons point que la grande publicité donnée à l'observation de Solayres n'ait été nuisible, en faisant concevoir le vain espoir d'un accouchement naturel chez des femmes dont le bassin offroit le degré d'étroitesse dont parle cet accoucheur; tandis que si, moins confiant dans les ressources de là nature, on eût pratiqué l'opération de la symphyse, on auroit, par son moyen , sauvé à la fois l'enfant et la mère.

r)4 opÉR.iTrow

La section de la symphyse convient donc dans tous les cas où l'éîioitesse du bassin n'est pas extrême. A ces cas où Topération de la symphyse est praticable, il faut joindre celui de l'enclavement, accident dans lequel la tête , étant engagée à travers le détroit supérieur du bassin, soit par l'effet de son volume excessif, soit à raison de Fétroitesse du bassin , soit encore à cause de sa mauvaise situation dans un bassin bien conformé, ne peut ni aller plus avant, ni être repoussée plus haut, ni tourner sur son axe pour être ramenée à une direction plus convenable; alors les antagonistes les plus déclarés de l'opération de lasymphyse avouent qu'elle seroit d'autant mieux indiquée, qu'une ligne d'agrandissement pourroit faire cesser l'enclavement : il suffira d'obtenir, par la symphyse, la plus légère déduction des os pubis; écartement trop léger pour que l'on ait à craindre le déchirement des symphyses sacro-iliaques et les accidens inflammatoires.

L'opération césarienne ne convient pas seulement dans les cas où l'étroitesse du bassin (i) est telle, que la section de la symphyse ne peut procurer un agrandissement assez considérable; elle estencore le seul moyen à employer dans les con-

(i) Cette étroitesse n'est pas toujours l'effet d'une mauvaise conformation, on l'a vue dépendante d'une exostose née dans l'intérieur du bassin; au reste, le résultat est le même dans les deux cas.

CESARIENNE. C)b

ceptions extra-utérines, soit que le fœtus se soit développé dans les trompes , les ovaires, ou quelque autre partie de l'intérieur de l'abdomen; mais alors, réduite à la simple incision des parois abdominales, elle n'est pas aussi dangereuse; ce n'est plus que l'opération de la gaslrotomie. Il en est de même lorsque la matrice s'étant rompue dans les efforts de l'accouchement, le foetus a passé tout entier dans le bas-ventre; enfin la mort de la femme pendant la grossesse est lui dernier cas qui exige l'opération césarienne.

Cette opération se distingue en vaginale et en abdominale ; la première , bien différente de la seconde , à laquelle le nom d'opération césarienne appartient spécialement, consiste dans la simple incision de la matrice, par des instrumens portés au fond du vagin. Cette incision intéresse presque toujours le col de l'organe, mais quelquefois aussi son corps , comme Lauverjat en rapporte un exemple.

Lorsque, dans une femme bien conformée, les douleurs de l'accouchement se prolongent, et que le toucher fait reconnoître un col dur et squirrheux , contre lequel le corps de la matrice se consume en efforts inutiles, on doit inciser cette portion qui fait obstacle ; c'est l'opération césarienne vaginale. On y procède de la manière suivante: Après avoir introduit dans le vagin le dilatoire à trois branches , connu sous le nom de spéculum uteri, on porte dans le fond du canal un bistourr

dont la lame est garnie de linge jusqu'à un demi- ^ pouce environ de sa pointe, laquelle doit être mousse, arrondie et bien tranchante; puis l'on incise de dedans en dehors, en divers sens, l'espèce de bourrelet que forme la circonférence du jTiuseau de tanche. Cet obstacle détruit, l'accouchement s'effectue avec facilité , on n'a pas à craindre l'hémorragie. Nulle part la matrice n'est plus dépourvue de vaisseaux que dans sa portion inférieure; cependant si, la délivrance achevée, on s'aperçoit qu'une certaine quantité de sang découle des incisions, rien ne seroit plus facile que d'en arrêter le cours en portant dans la partie supérieure du vagin un morceau d'agaric ou un plumasseau de charpie, trempé dans quelque liqueur astringente, et en l'y maintenant quelque temps. Mais l'opération césarienne vaginale se pratique, dans quelques occasions , sur le corps même de la matrice. Tel étoit le cas où Lauverjat, cherchant en vain l'orifice sur une femme tourmentée par les douleurs de l'enfantement, et ne trouvant à la place du col de la matrice qu'une tumeur arrondie et saillante, se détermina à faire, sur cette tumeur déjà déchirée et descendue jusqu'à la vulve, une incision par laquelle sortit le fœtus.

Comme l'introduction du spéculum est incommode et douloureuse, plusieurs auteurs, M. Sabatier, entre autres, donnent le précepte de s'en passer, en employant l'indicateur de la main droite à couvrir la pointe du bistouri, et en le taisant

CÉSARIJiNNE. g^

servir de conducteur à cet instrument avec lequel on incise de dedans en dehors, et dans plusieurs sens, lorsque c'est sur le col squirrheux que l'opération se pratique ; et de dehors en dedans, avec beaucoup de précautions, lorsque l'on incise le corps même de la matrice dont on ne peut trouver l'orifice.

L'opération césarienne abdominale est d'une toute autre importance que la précédente; c'est, sans contredit, une des plus graves opérations de la chirurgie , à raison du nombre des parties qu'elle intéresse , de la grandeur des incisions dont elle se compose, et surtout de l'exquise sensibilité et de l'état particulier dans lequel se trouve l'utérus, au moment où on la pratique.

Les exemples du succès de cette opération sont si nombreux, les observations qui prouvent son efficacité tellemen t authentiques, que rien ne peut excuser la mauvaise foi de ses détracteurs. Nous venons de voir qu'elle est la seule ressource à laquelle on puisse recourir, i'*. pour les femmes qui meurent enceintes, et dont l'enfant est viable; 2°. pour celles dont le bassin est tellement étroit, que ni l'application du forceps, ni même la section de la symphyse des pubis, ne suffiroient pour extraire l'enfant par la voie naturelle; 3". enfin, dans les cas de conceptions extra-utérines, et dans ceux où la matrice s'étant rompue, le fœtus a passé dans l'abdomen à. travers la déchirure , et ne peut être ramené par la même voie.