IV. y

Lorsqu'une femme meurt pendant le travail , on doit terminer raccouchement par la Voie ordinaire , et retirer l'eafant au travers du col de la matrice, déjà dilaté, sans recourir à l'opération césarienne , parce que l'expérience prouve que la matrice, comme tous les organes intérieurs, conservant plus long-temps que les muscles soumis à l'empire de la volonté la faculté d'agir, peut se débarrasser à l'aide des contractions que l'on provoque encore , quand déjà tous les muscles des membres ont cessé les leurs. Les accoucheurs n'ont pas fait assez d'attention à cette persistance de la contractilité de l'utérus, avantage qu'il partage avec tous les organes animés , par les nerfs grands sympathiques. L'on a vu , sur l'homme comme chez les animaux, la matrice se débarrasser seule du produit de la conception, plusieurs heures après la mort de la mère. Celle-ci même est quelquefois simplemen t asphyxiée par la violence des douleurs, et peut encore être rappelée à la vie; de là, le précepte converti en loi par le sénat de Venise , d'opérer avec les mêmes précautions la femme que l'on croit morte.

Mais dans une femme vivante et mal conformée , on ne doit se résoudre à la section césarienne , qu'autant que le fœtus est plein de vie : or, ce n'est pas une légère difficulté que d'acquérir la certitude de ce fait extrêmement important, puisque , si l'enfant est mort, on peut procurer la sortie par des moyens bien moins dangereux pour la mère. Si le

CESARIENNE. QQ

foetus a cessé de se mouvoir après quelque mouvement violent; si les pressions exercées sur la matrice , à travers les parois du bas-ventre, ne le déterminent point à s'agiter; si la main étant portée dans la matrice, et le doigt introduit dans sa bouche après l'écoulement des eaux, sa langue n'exerce point le mouvement de succion , et que, soit le cordon ombilical, soit la région du cœur, ne présentent aucuns battemens , on conclut qu'il est mort, et l'on procède à son extraction par morceaux , à moins que l'étroitesse du bassin ne fût telle, qu'on ne pût pas même introduire la main dans l'utérus , cas dans lequel l'opération césarienne deviendroit indispensable. Les signes contraires indiquent que l'enfant est plein de vie, et qUe l'opération doit être pratiquée.

Nous dirions ici quelle est la manière de s'assurer de la véritable étendue des diamètres du bassin, soit par l'emploi des pelvimètres, soit par le moyen bien plus simple du doigt indicateur, quels sont les signes des grossesses extra-utérines et de la rupture de la matrice, dans les efforts de l'accouchement, si toutes ces matières ne se trouvoient amplement exposées dans l'excellent Traité dn professeur Baudelocque. Passons de suite au procédé opératoire. On commence par vider la vessie et le rectum ; puis, la femme étant couchée sur le dos, et la peau de l'abdomen tendue et uniformément pressée par les mains de plusieurs aides, afin que son application exacte à l'utérus

lOO OPÉRATION

prévienne l'épanchement, et s'oppose à la sortie des intestins , le chirurgien divise la moitié inférieure de la ligne blanche par une incision qui descend verticalement de la partie inférieure de l'ombilic jusqu'à un pouce environ de la symphyse des pubis. Cette première incision, dont l'étendue est de cinq à six pouces, doit être faite en plusieurs traits avec un bistouri convexe sur son tranchant. L'abdomen ouvert, la matrice présente sa surface antérieure lisse et rougeâtre ; on l'incise parallèlement à l'ouverture abdominale; mais cette incision de l'organe nécessite de plus grandes précautions. Il faut porter le bistouri à plusieurs reprises , et faire en sorte de ne pas ouvrir en même temps la poche des eaux. Par ce procédé, l'on fait à la matrice dilatée une incision proportionnellement moins grande ; on coupe une portion moins considérable de substance que si on opéroit après l'écoulement des eaux, lorsque ses parois sont en partie revenues sur elles-mêmes. Pour épargner la poche des eaux, il faut, à l'exemple de M. Bacqua , chirurgien très-habile de la ville de Nantes , qui a pratiqué deux fois avec . succès l'opération césarienne sur la même femme, examiner quel est le point qui offre la moindre résistance, inciser lame par lame la substance de la matrice avec les mêmes précautions dont on use pour l'ouverture d'un sac herniaire, et, lorsque les membranes prononcent à travers le point affoibli , les déprimer légèrement avec le doigt in-

CÉSARIENNE. lOI

«licateur de la main gauche , les détacher de l'intérieur de la matrice auquel elles ne tiennent antérieurement que par des liens cellulaires qui se déchirent avec assez de facilité, puis se servir du même doigt comme d'un conducteur à la faveur duquel on porte le bistouri , avec lequel on achève l'incision de la paroi antérieure de l'utérus à mesure que les membranes s'en séparent.

La matrice incisée dans l'étendue de cinq à six pouces , on rompt la poche des eaux , tendue par les efforts de l'organe ; le liquide s'écoule , le foetus se présente, et l'on en fait promptement l'extraction, de peur que l'ulérus, revenu sur lui-même, les bords de l'incision se rapprochant, et l'ouverture se rétrécissant avec rapidité, le foetus ne se trouve pris, serré, et comme étranglé dans la plaie , de manière qu'on seroit obligé d'employer le forceps à son extraction. L'enfant retiré , il faut procéder de suite à l'entière délivrance, car le resserrement de la plaie s'opposeroit également à la sortie du placenta. En effet, la matrice revenue sur elle-même, n'offre plus qu'une très-petite fente, à la place de la longue incision faite à ses parois, dans le moment de leur plus grande extension. La délivrance opérée, on porte la main dans la matrice, on passe le doigt indicateur à travers le col de l'organe, afin de s'assurer de sa libre communication avec le vagin, et même d'établir celte communication , si l'orifice étoit bouché par une cause quelconque. Celte dernière

102 OPÉKATION

précaution est essentielle au succès de l'opération ; l'écoulement facile du sang et des lochies par les voies naturelles, est la circonstance la plus propre à l'assurer. Aussi, les accoucheurs conseillent-ils de réitérer plusieurs fois l'introduction du doigt dans l'orifice de la matrice, durant le cours du traitement, et d'y recourir chaque fois que les lochies s'arrêtent ou coulent moins abondamment.

La matrice revenue sur elle-même, sa plaie ne correspond plus à celle des parois abdominales, à moins qu'à la suite d'une opération précédente, cet organe n'ait contracté des adhérences comme dans le cas rapporté par M. Bacqua. On replace la femme dans son lit, où elle doit rester couchée sur le dos, la tête relevée par des oreillers , les cuisses fléchies sur Tabdomen , de manière que la paroi antérieure de cette cavité soit dans le plus grand relâchement possible. Mais cette situation , convenable pour diminuer l'irritation et les douleurs, n'est pas favorable pour la réunion de la plaie extérieure. En effet, l'incision faite à la ligne aponévro tique qui sépare les deux muscles droits, peut être considérée comme une plaie longitudinale dont les bords tendus par l'extension de la partie se rapprocheroient de la même manière que les côtés d'une boutonnière dont on tire les angles en sens contraire. Pour contenir les viscères abdominaux et prévenir leur sortie, on fait ici deux ou trois points de suture enchevillée , comme il a été

dit en parlant des plaies pénétrantes de l'abdomen , pour lesquelles la gastroraphie est indiquée. La réunion ne doit pas être trop exacte; il faut qu'il reste, vers l'angle inférieur de la plaie , une portion non réunie , par laquelle le sang et le pus aient une issue facile. Quelques auteurs conseillent de placer dans cet angle une tente ou une mèche de linge effilé , afin de prévenir le recollement et de favoriser l'écoulement des humeurs qui peuvent sortir du ventre. On doit également avoir soin de ne serrer les points de la suture enchevillée que par des noeuds à rosette, afin de pouvoir les relâcher si le gonflement inflammatoire la rend très-douloureuse. Le pansement se réduit à couvrir la plaie d'un large plumasseau de charpie, par-dessus lequel on applique quelques compresses et un bandage de corps médiocrement serré; toutes ces pièces d'appareil seront imbibées d'eau de guimauve, et le bas-ventre couvert d'une flanelle trempée dans cette décoction émollienle, si la fièvre et les douleurs faisoient craindre l'inflammation de la matrice et du péritoine. Enfin, il est utile que la femme allaite son enfant, ou qu'on y supplée par la succion artificielle de son sein ; la déviation qui résulte de la sécrétion du lait étant très-propre à prévenir les congestions humorales du côté du bassin , et à détourner l'irritation principalement fixée sur la matrice.

Lorsque la cicatrisation est achevée, la femme doit se soumettre à l'usage d'une ceinture élas-

Io4 VICES DU BASSlIf.

tique. Sans cette précaution, la cicatrice foibîe auroit bientôt cédé à l'effort des viscères; une hernie ventrale se formeroit, dans laquelle la matrice descendroit lors d'une nouvelle grossesse.

Il peut arriver qu'après l'opération césarienne, pratiquée pour la seconde fois sur le riiéme individu, on trouve, comme M. Bacqua, la matrice adhérente à la paroi antérieure du bas-ventre; alors le viscère , ne revenant pas aussi complètement sur lui-même, soutient les lèvres de l'incision extérieure; on peut se passer de suture, et se contenter de l'application d'un bandage unissant formé d'un certain nombre dechefs séparés, comme l'a fait en pareil cas le praticien qu'on vient de citer. Les soins consécutifs sont les mêmes après la simple section des parois abdominales pratiquée pour la rupture de la matrice ou pour une grossesse extra-utérine. Après cette gastrotomie, faite dans la vue de retirer le fœtus de l'abdomen, la suture enchevillée est indispensable. Nous l'avons décrite au volume précédent, en traitant de la thérapeutique des plaies pénétrantes de l'abdomen.

Opérations qui se pratiquent sur toutes les parties du corps. Ouverture des abcès. Compression et mouchetures dans V œdème et dans Vanasarque.

A. Abcès. On donne le nom d'abcès à toute collection de pus forrnée dans le tissu cellulaire .; et comme ce tissu est répandu dans tout le corps y que non-seulement il en unît les divers organes.

mais qu'il entre aussi dans leur structure, il suit que les abcès peuvent avoir leur siège dans le tissu cellulaire sous-cutané, dans celui qui, plus profond , sert de gaine aux vaisseaux et aux muscles , ainsi que dans l'épaisseur même de ces organes et des viscères. Considérés sous cet aspect, les abcès pourroient être divisés en trois espèces ; car nous n'appelons pas du nom d'abcès les amas de sérosité puriforme dans les cavités séreuses de l'araclinoïde , des plèvres, du péritoine et des membranes synoviales. Cependant, nous suivrons l'ancienne distinction de ces maladies en abcès idiopathiques, dont le pus s'est formé dans le lieu même où la collection existe, et en symptomatiques, ou par congestion, c'est-à-dire, dont le fluide provient d'une source éloignée. Les abcès idiopathiques se subdivisent encore en chauds et froids : les premiers succèdent à une inflammation aiguë, et se forment rapidement , tandis que , dans les autres , la suppuration , produite par une inflammation peu vive, s'établit avec lenteur. Les règles du traitement dérivent surtout de ces principales différences; elles doivent néanmoins être modifiées d'après le siège du mal ; c'est ainsi qu'un abcès idiopathique, succédant à un phlegmon aigu , doit être ouvert plus tôt ou plus tard, s'il est placé immédiatement sous la peau , ou s'il est recouvert par les aponévroses de nos membres , s'il est à la cuisse, ou si son siège est à la marge de l'anus, etc.

L'abcès idiopathique est toujours le résultat

loG ABCES.

d'une inflammation phlegmoneuse; sa formation est plus ou moins prompte , suivant l'intensité de l'inflammation et la structure de la partie. C'est ainsi qu'à la marge de l'anus, et dans tous les lieux que garnit une graisse abondante, quelques jours suffisent , tandis que l'inflammation , même aiguë, des glandes lymphatiques, ne fournit le pus qu'au bout d'un temps plus ou moins considérable.

Les causes de l'abcès sont toutes celles de l'inflammation ; la formation du pus suppose toujours ce mode d'altération des propriétés vitales, et l'on a dit avec raison que l'abcès étoit à l'inflammation ce que les ombres sont aux corps qui les produisent : partout où il y a du pus, l'inflammation a précédé. Ce fluide est le produit d'une sécrétion accidentelle ; la portion du tissu cellulaire enflammé est momentanément transformée en un nouvel organe sécrétoire, propre à l'élaborer. Ici même, comme dans les sécrétions ordinaires, les qualités du produit sont tellement en rapport avec l'état de l'organe, que, suivant l'inflammation forte ou foible, lente ou rapide, selon aussi que le tissu de la partie est plus rare ou plus dense, etc., le pus est séreux ou consistant, d'un blanc mat ou verdâtre, d'autres fois presque transparent.

Le pus de bonne qualité, le pus louable, pour parler le langage de l'école, est un fluide blanchâtre, opaque, inodore, un peu plus consistant que

le lait de vache. Sa saveur est douceâtre, quoique légèrement salée ; tant qu'il n'est point altéré par le contact de l'air, il n'agit point comme irritant quand on l'applique sur la peau. L'analyse chimiquey démontre de l'eau dans laquelle la gélatine et l'albumine sont fondues en quantités extrêmement variables, avec différens sels à base de soude, de chaux et de fer. Je donnerois ici le résultat des analyses chimiques déjà tentées sur cette liqueur animale , si je n'étois convaincu d'abord que ces analyses, exactes s'il s'agit du liquide qu'on a examiné , sont infidèles dès qu'on veut juger d'après elles la nature générale d'une humeur quelconque. Les proportions respectives de la gélatine et de l'albumine, la présence ou l'absence des sels, tiennent à la rapidité ou à la lenteur de l'inflammation , à l'âge, au tempérament du malade; elles dépendent dju siège de l'abcès, du ^enre des alimens, etc. etc. Quand les chimisles découvrirontils la substance particulière à laquelle la matière muqueuse , qui coule de l'urètre enflammé , doit sa virulence dans la blennorrhagie, tandis qu'elle est bénigne dans la simple blennorrhée? Quand expliqueront-ils l'âcreté et les qualités contagieuses du pus que fournissent les ulcères cancéreux, des virus de la vaccine et de la variole , etc. ? Je suppose des analyses de ces humeurs aussi exactes que celles qu'on a tentées sur le sperme; elles ne fourniront pas plus de lumières sur les maladies dont elles sont le produit, que la connoissance

Ï08 ABtÈS.

des matériaux chimiques de la semence n'en donne sur la manière dont ce liquide sert à la génération. Le nombre des faits importans dont l'histoire des maladies se compose est si considérable, qu'on ne doit pas consumer un temps précieux dans l'acquisition de connoissances inutiles. Ce ne sont pas les praticiens qui ont embarrassé l'art de ces puérilités.

Les signes de l'abcès idiopathique sont d'abord l'inflammation qui a précédé ; mais cette circonstance commémorative , très - importante pour le diagnostique de l'abcès chaud succédant à un phlegmon aigu , est fort obscure dans certains abcès froids. Une tumeur s'élève à la surface du corps chez une personne scrophuleuse. Elle est presque indolente: il n'y a, dans les premiers temps, ni chaleur sensiblement augmentée, ni rougeur. Cependant le pus se forme , la tumeur s'amollit, et la fluctuation est déjà manifeste, sans que l'inflammation ait été bien caractérisée. Elle a existé néanmoins , mais profonde , obscure et lente. Ces abcès froids, que presque aucun signe d'inflammation locale ne précède, en ont souvent imposé pour des abcès par congestion.

Dans le phlegmon aigu qui se termine par un abcès, la suppuration s'annonce par l'intensité des symptômes , par des frissonnemens irréguliers ; quand l'engorgement inflammatoire a une étendue assez considérable pour que la totalité du système participe au vice local , la tumeur s'amollit ,

son sommet blanchit et s'élève en pointe; et, tandis que la base est encore dure , rouge , douloureuse, enflammée, on sent déjà au travers de la peau amincie sur le centre, une fluctuation plus ou moins marquée. Dans les phlegmons d'une grande étendue , ^ans ceux qui occupent, par exemple, tout un membre, ainsi qu'il arrive lorsque la cuisse est gonflée , à la suite d'une fracture comminutive , il se forme à la fois plusieurs foyers de suppuration dans les intervalles des muscles , au - dessous de l'aponévrose fascia lata ; tandis que, dans les phlegmons d'un volume médiocre, la suppuration commence toujours par le centre, et s'étend vers la circonférence de la tumeur, suivant en cela les mêmes phases que l'inflammation dont elle est la suite.

Lorsque l'inflammation phlegmoneuse est parvenue à ce degré où le travail suppuratoire commence, les lames du tissu adipeux laissent exsuder un fluide blanchâtre qui , d'abord dispersé dans les cellules, et comme infiltré, se ramasse bientôt vers le centre en un foyer unique , écartant les lames du tissu cellulaire; les allongeant, et s'en formant une espèce de poche ou de kyste dont la cavité est traversée par un grand nombre de filamens nerveux et vasculaires que le fluide n'a. pu déplacer ni détruire. L'abcès envahit par degrés toutes les parties de la tumeur ; on croiroit que celle-ci a fondu en pus; toutefois rien n'a été détruit des solides dont elle étoit formée ; la

IIO ABCiîS.

matière n'est pas, comme les anciens l'ont cru long-temps , le produit de la fonte et de la destruction du tissu cellulaire et des vaisseaux; ces parties se trouvent seulement rep"oussées vers la circonférence de la tumeur par le pus qui est venu en occuper le centre. Le nom d'abcès, ahscessus ^ ahscedere ^ écarter, explique parfaitement le mécanisme de la formation de sa cavité; elle est produite par l'écartement des parties qu'opère le fluide déposé, ramassé et interposé au milieu d'elles. Lorsque le foyer de l'abcès existe à une certaine profondeur, et surtout dans les abcès froids , où la peau ne s'enflamme qu'après la suppuration de la tumeur qu'elle recouvre, le tissu cellulaire environnant, long-temps comprimé autour du foyer purulent, se durcit, s'organise en un véritable kyste dont la surface intérieure est à la fois exhalante et absorbante. Il n'est point rare de trouver, sur les cadavres des individus scropbuleux , des foyers remplis de pus : en examinant avec soin l'intérieur des kystes dans lesquels ce liquide étoit renfermé , j'ai pu souvent me convaincre que la surface , en contact avec le liquide, étoit analogue à celle des membranes muqueuses. Les membranes de toute espèce ont toutes le tissu cellulaire pour base ; l'organisation spontanée d'un kyste membraneux , au milieu du tissu cellulaire , n'a donc pas de quoi surprendre.

La surface interne du kyste fournit du pus, et ajoute sans cesse au volume de l'abcès. Quelque-

ABCÈS. * 1 I l

fois, néanmoins, l'absorption en introduit dans la masse des humeurs une quantité assez considérable pour que le volume de la tumeur reste long -temps stationnaire. C'est au moyen des absorbans qui prennent naissance de la surface interne du kyste que s'effectue , dans certaines occasions, la délitescence ou disparition du pus qui , transporté dans le système vasculaire, tantôt s'évacue par quelque émonctoire, et d'autres fois se dépose sur nn organe par une métastase presque toujours funeste.

La formation des kystes purulens suppose une inflammation limitée; lorsque, en effet, la totalité d'un membre est enflammé, tant que l'inflammation n'est pas exactement circonscrite , le pus se forme à la fois en divers foyers, gagne de cellule en cellule, s'infiltre et s'étend au loin dans les interstices des muscles qu'il isole et dissèque en quelque manière , en affaissant le tissu cellulaire qui forme leurs gaines, et leur sert de moyen d'union. De même, dans le panaris des doigts, lorsque la gaine des tendons participe à l'état inflammatoire, le pus, à mesure qu'il est formé, fuse le long des coulisses synoviales , et se porte ainsi jusque vers le coude.

Le pus , une fois déposé dans le sein de nos parties , est un véritable corps étranger qui , par s^^i masse , met obstacle à la liberté des mouven eus , et cause un sentiment habituel de pesanteur et de gène; mais ce n'est pas seulement comme agent

112 ÂBCàS.

mécanique que sa présence est nuisible; continuellement absorbé par les lymphatiques, et porté dans la masse des humeurs, il se mêle , en altère la pureté, et devient le levain de la fièvre hectique : des frissonnemens irréguliers , la pâleur de la peau, la perte de l'appétit , etc. , signalent l'introduction du pus; l'amaigrissement rapide, des dévoiemens séreux , etc. , indiquent la diathèse purulente. Cependant la nature fait effort pour se débarrasser du fluide qui est devenu étranger; elle le pousse au dehors, et, quelque profond que soit le foyer, elle finit par le déterminer vers les surfaces, et lui procurer une issue. Le pus lui-même se fait jour; il écarte les lames des tissus, et les décompose sans les détruire. C'est ainsi que , dans un abcès souscutané, le tissu de la peau , primitivement ou secondairement enflammée, se raréfie etse résout en cellulosités, jusqu'à ce que l'épiderme seul faisant obstacle à la sortie du liquide, cette enveloppe fragile se rompe et se déchire sous l'effort exercé contre elle.

Telle est la marche de l'abcès idiopathique abandonné à lui-même; l'art doit donc venir au secours de la nature, et procurer une issue au fluide accumulé, afin de prévenir son introduction toujours «.nuisible dans la masse des humeurs , faire cesser V'étcit ^e gêne qui résulte de sa présence , et surtout s'oppjser aux ravages qu'il exerce sur les tissus environnans. La nécessité d'ouvrir les abcès dans le plus grand nombre des cas est donc bien éta-

bile ; mais il ne suffit pas de savoir pourquoi l'on pratique cette opération; déterminons encore quand et comment on doit le faire. L'époque à laquelle on doit ouvrir un abcès, la manière dont on procède à cette ouverture, diffèrent suivant la nature de l'abcès; sa situation superficielle ou profonde, la structure de la partie et des organes voisins; ce sont ces différences essentielles qu'il importe surtout d'étudier.

L'on attend généralement, pour ouvrir un abcès^ que la collection purulente soit formée, et la fluctuation manifeste dans la plus grande partie de la tumeur. Lorsque le sommet de celle-ci s'élève en pointe, et que cette espèce de mamelon blanchit, on dit alors que l'abcès est parvenu au terme de sa maturité. Le pus, comme disoient les anciens, engendre le pus, ou favorise sa formation. Si l'abcès est ouvert trop tôt , ou évente la suppuration , on ilérange la sécrétion, on éteint l'irritation nécessaire à la fonte purulente, et cette ouverture prématurée peut éloigner beaucoup la guérison , si l'abcès a son siège dans un tissu où les mouvemens organiques sont naturellement languissans. C'est ainsi que, dans les abcès des glandes lymphatiques, il faut attendre que le bubon soit complètement amolli; sans quoi la portion de glande encore dure et enflammée ne se dégorgeroit qu'avec peine, et pourroit même contracter une dureté squirrheuse, comme on en voit plus d'un exemple. Ainsi donc l'on favorisera la suppuration entière delà tumeur