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en la couvrant de cataplasmes émoUiens , chaque jourrenouvelés et rendus maturatifs par l'addition de quelque substance médiocrement irritante, telle que les ognons cuits sous la cendre, la farine de Seigle , le vieux levain , etc.

f Cependant il est plusieurs cas où l'on ne doit pas attendre la maturitédel'abcès. C'est ainsi que, dans ceux qui résultent de la perforation du rectum ou de l'urètre, l'on incise la tumeur dès qu'elle se manifeste, et avant que le pus soit formé, pour les raisons qui ont été exposées ( tome iv ) : il en est de même pourles phlegmons non stercoraux situés à la marge de l'anus (tome ni), et pour le panaris des doigts (tomeiv). Dans tous ces cas, il faut troubler la nature dans sa marche, afin de prévenir de plus grands désordres. Mais en est-il de même des abcès placés sur les os ou sur les tendons, et des dépôts voisins d'une grande cavité?

Lorsqu'un abcès est formé sur un os, si cet organe est sain d'ailleurs , son périoste s'enflamme, s'épaissit , et forme une barrière qui le préserve de l'action du pUs. Ce fluide n'a d'ailleurs, par luimême, aucune des qualités acres et corrosiVes qui lui furent long-temps attribuées; et lorsqu'à l'ouverture d'un abcès voisin d'un os, on trouve celui-ci dénudé et atteint dé carie , on peut hardiment conclure que l'abcès n'est ici que l'effet secondaire de l'affection de l'os, et que, soit la dénudation soit la vermoulure, sont cause et non pas effet. Ainsi donc, qu'un abcès soif voisin d'un os , cette

circonstance ne doit pas déterminer à l'ouvrir avant sa maturité.

Il n'en est pas de même par rapport aux abcès du dos de la main ou du coude-pied , placés sur les tendons longs, secs et grêles, des extenseurs des doigts et des orteils. La destruction du tissu cellulaire peu abondant qui les recouvre peut entraîner leur exfoliation, quand, à raison de l'ouverture tardive de l'abcès, l'air le's frappe ainsi dénudés.

Quant aux abcès voisins des grands cavités, ou formés dans l'épaisseur de leurs parois, on doit craindre que le pus ne s'y ouvre un passage , et ne fuse dans leur intérieur. Il est bien vrai que , semblables au périoste , la plèvre et le péritoine s'épaississent et forment obstacle à l'entrée du pus; mais , lorsque ces membranes sont primitivement affectées et participent à l'inflammation qui le produit, leur tissu se décompose; elles s'amincissent, et ne pouvant plus résister à l'effort du fluide , celui-ci «e fait jour dans la cavité, comprime les viscères, et peut même produire la mort par suffocation , lorsque son irruption a lieu dans le sac des plèvres. C'est ainsi que mourut le fils de J. -L. Petit, chirurgien déjà célèbre , offrant l'exemple, jusqu'à présent unique dans notre art , d'un fils digne d'un illustre père.

Les abcès critiques veulent également être ouverts avant que la fluctuation soit bien prononcée. Il importe de donner issue au fluide déposé, et de prévenir sa métastase sur des organes plusprécieux

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à la vie ; il convient cependant d'accroître la fluxion critique, et de favoriser l'abcès en l'irritant par des applications maturatives.

Enfin, il est une dernière espèce d'abcès dans lesquels ou ne doit point attendre que la fluctuation soit évidente ; car ce signe de la maturité de la maladie n'existe qtie d'une manière obscure. Ce sont les abcès profonds , situés au-dessous des aponévroses, que le pus écarte avec peine de l'axe du membre : soit, par exemple, un abcès à la cuisse, au-dessous de Vaponévrose/ascia lata; le pus fuse dans l'interstice des muscles, et peut occuper la totalité du membre, sans qu'aucun point de sa surface présente une élévation bien déterminée et une fluctuation manifeste. Alors, comme David l'a judicieusement remarqué dans son Mémoire sur la matière qui nous occupe, un simple empâtement œdémateux , dans le tissu cellulaire souscutané, désigne le point qu'occupe l'abcès , et c'est sur ce signe , bien plus que d'après la fluctuation , toujours imparfaite , que l'on se décide à pratiquer Fouverture.

Hors les cas qui viennent d'être énumérés, on n'ouvrira les abcès qu'giu moment de leur maturité ; mais doit-on faire servir à cette opération l'instrument tranchant ou le caustique ?

L'on n'emploîra jamais ce dernier moyen pour les abcès chauds idiopathiques, lors même que le malade redpi^iteroit excessivement l'instrument tranchant, et que,l!abcès serpit teUement placée,

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que sa guérisoii devroit traîner iiécessairernenl en longueur; l'instrument tranchant est le seul qui convienne.

L'ouverture des abcès se fait par ponction , c'està-dire qu'on y plonge la pointe d'un bistouri dont le tranchant de la lame est tourné en haut, soit qu'on tienne l'instrument comme une plume à écrire, ou comme pour couper devant soi, et de dedans en dehors. C'est effectivement de cette manière que l'incision doit être pratiquée ; car, si l'on coupe de dehors en dedans, en commençant par la peau , le pus sort aussitôt qu'on atteint son foyer, les parois de celui-ci s'affaissent, le bistouri ne coupe que difficilement les parties relâchées ; il peut d'ailleurs atteindre les vaisseaux et les nerfs placés au fond de l'abcès sur lequel la peau s'est affaissée, après l'évacuation du fluide. Au contraire, eu coupant de dehors en dedans, l'instrument s'éloigne du fond du foyer à mesure que le pus s'écoule; il soutient d'ailleurs les parois de l'abcès , et les maintient dans un état de tension à la faveur de laquelle leur division est plus facile.

L'incision se fait à l'endroit le plus déclive de la tumeur, dans une direction longitudinale, et dans une étendue proportionnée à son volume.

Quand l'abcès occupe une grande étendue, lorsque , par exemple, le pus infiltré dans les interstices des muscles occupe toute la cuisse, on multiplie les ouvertures, non-seulement dans les en-

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droits les plus déclives, mais partout où le pus fait effort pour sortir. On introduit une sonde cannelée dans la première ouverture , afin de juger de l'étendue de l'abcès, du côté vers lequel il se dirige , et, par conséquent , du besoin de multiplier les incisions, et des endroits où il faut pratiquer des contre - ouvertures.' Il vaut mieux largement ouvrir les abcès, que de faire de trop petites incisions par lesquelles le pus sort avec peine , et qui se cicatrisent quelquefois avant la détersion complète du foyer, de sorte qu'un nouvel amas de pus se forme et nécessite une seconde ouverture.

L'abcès ouvert , et le pus sorti, les parois du foyer s'affaissent et se mettent en contact; on ne doit point presser sur elles, afin d'exprimer jusqu'à la dernière goutte du liquide; il ne faut pas non plus , comme le font quelques-uns, introduire le doigt dans l'abcès , et déchirer les brides qui unissent la peau au fond du foyer: car ces brides ne sont autre chose que les vaisseaux et les filets nerveux que la suppuration n'a pu détruire; leur dilacération causeroit de vives douleurs, feroit renaître l'inflammation , et retarderoit le recollement de la peau aux parties sous-jacentes.

On n'introduira desbourdonnets de charpie que dans les cas où des vaisseaux auroient été ouverts et fourniroient une assez grande quantité de sang ; hors cette circonstance, la méthode de panser à plat est préférable. L'abcès ouvert doit être traité

suivant les règles décrites à l'article des plaies qiii suppurent. Les parties se rapprochent et se dégorgent, des bourgeons charnus s'en élèvent, les parois du foyer se recollent, etlaguérison s'opère sans l'intervention des onguens et des emplâtres, remèdes inutiles et qui ne peuvent que retarder la cicatrice.

Quant aux abcès placés au-dessous des aponévroses, dans l'interstice des muscles, on les ouvre en coupant de dehors en dedans la peau qui les couvre ; souvent le tissu cellulaire qui la double a acquis, par l'empâtement œdémateux, une épaisseur considérable, et il faut l'inciser jusqu'à un pouce de profondeur avant de découvrir l'aponévrose ; elle se présente alors tendue et saillante; on fait une ponction , et l'on agrandit l'incision au moyen d'une sonde cannelée, dans le sens le plus favorable au dégorgement de l'abcès. On a

. conseillé d'introduire une tente dans l'ouverture de ces sortes d'abcès ; elle empêchera , dit-on , que les muscles écartés ne s'opposent, en revenant sur eux-mêmes, à la sortie de la matière purulente. Mais cette crainte n'est-elle pas exagérée?

Dans l'hiver de l'an xii, mademoiselle L'"'* éprouva les atteintes d'une petite-vérole confluente. Entre divers accidens graves, un abcès énorme se manifesta vers la partie supérieure de la cuisse gauche; ce dépôt, que l'on pouvoit regarder comme critique, placé sous l'aponévrose

fascia lata, n'offroit qu'une fluctuation imparfaite.

Je fus appelé pour assister à son ouvertur-e, que ût le chirurgien du village où la malade étoit alors. Il plongea son bistouri sur la partie la plus saillante du membre, et fut tout étonné que rien ne sortît d'une incision profonde de près d'un pouce ; incertain de ce qu'il devoit faire, il abandonna son instrument. Je portai le doigt au fond de la plaie, et sentis distinctement la fluctuation au travers de V ?iponé\rose /ascia lata ; j'y plongeai la pointe du bistouri; des flots de pus jaillirent, et j'enhardis le ch'irurgien à achever l'incision , en se servant d'une sonde cannelée, pour lui donner la grandeur suffisante.

Dans les abcès profonds, la sortie du pus a besoin d'être aidée par des compressions expulsives habilement exercées , le long des clapiers dans lesquels le pus séjourne; et comme, à raison de la vaste étendue de l'abcès, une grande quantité de pus est portée par les absorbans dans la masse des ' humeurs, on doit défendre les malades contre les suites de cette introduction, par l'usage des toniques et des amers. Ces moyens fortifians, un régime analeptique, les médicamens antiscorbutiques, les purgatifs mercuriaux, conviennent encore plus éminemment dans le traitement des abcès froids idiopathiques ; car leur cause est toujours interne , et leur existence se lie constamment à quelque vice général des solides ou des humeurs, tel que les affections scrophuleuse et siphilitique.

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L'ouverture des abcès froids ne diffère pas essentiellement de celle des précédens. On y emploie quelquefois le caustique préférablement à l'instrument tranchant; le dégorgement se faisant longtemps attendre, il faut que l'ouverture se conserve pendant tout le temps que le foyer fournit du pus. Cependant il vaut mieux ouvrir largement l'abcès froid en y employant le bistouri, et lorsqu'à la faveur d'une longue incision on a mis son fond à découvert, de manière à y introduire des plumasseaux de charpie, et à pouvoir le panser à la manière d'une plaie plate, il devient facile de le conduire à une prompte cicatrisation.

L'atonie des solides exige souvent que l'on lotionne l'intérieur des abcès froids avec des liqueurs résolutives , et que l'on fasse ainsi concourir l'irritation locale avec l'excitation intérieure qu'opèrentlesmédicamens toniques. C'est surtout dans l'abcès froid qu'il importe de ne point ouvrir avant la suppuration complète de la tumeur, faute de quoi on éteindroit l'action organique déjà trop languissante.

Dans les abcès que nous venons d'examiner, que la formation du pus soit rapide ou lente, et que la cause soit interne ou externe, le pus s'est formé dans le lieu même où l'abcès existe. Dans l'abcès par congestion, au contraire, ce fluide provient d'une source éloignée; bien différent de l'abcès froid idiopathique avec lequel certains auteurs Font confondu , celui par congestion est toujours

l'effet de l'affection d'une partie pins ou moins distante de celle où le pus s'accumule. Ces collections purulentes, dont la matière s'est formée loin de l'endroit qu'elles occupent, ont le plus ordinairement leur siège vers la partie inférieure du tronc, au Bas du dos, dans la région des lombes et du sacrum , à la marge de l'anus, dans le pli de l'aine, ou à la partie supérieure des cuisses; leur cause première réside presque toujours dans la carie d'une partie osseuse, et les vertèbres, comme nous l'avons dit (tome II), sont, de tous les os, ceux dont l'altération leur donne le plus souvent naissance.

Long-temps avant l'apparition de la tumeur, les malades éprouvent dans le dos des douleurs profondes et plus ou moins vives, que les gens du peuple et le vulgaire des praticiens regardent comme des douleurs rhumatismales; elles subsistent plus ou moins long-temps , s'apaisent quelquefois, puis se renouvellent; enfin une tumeur s'élève dans l'un des points indiqués. Aucun signe d'inflammation ne l'accompagne; molle, indolente, elle offre dès son principe une fluctuation égale dans tous ses points : son accroissement est lent; mais, en quelques mois, elle parvient à un volume énorme, offrant une forme hémisphérique diversement modifiée suivant la résistance qu'opposent les parties voisines. Cependant le tiraillement et la gène qu'occasionne une si grande quantité de fluide accumulé, rendent sa présence

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douloureuse; la peau s'enflamme et s'ulcère an sommet; elle s'amincit, s'ouvre et laisse couler une grande quantité d'un pus inodore plus ou moins consistant , et presque toujours mêlé de caillots albumineux.

La quantité de pus qui s'écoule est plus considérable que le volume de la tumeur ne l'eût fait présumer. Ce fluide, d'abord inodore, se déprave et devient fétide par le contact de l'air; cette altération , qui lui communique les qualités les plus irritantes, et rend sa résorption extrêmement dangereuse, est d'autant plus prompte que la distance est moindre entre l'abcès et l'endroit d'où le pus provient. Lorsque le trajet de l'abcès à sa source est long, étroit et sinueux, l'air s'y introduit en moindre quantité, avec plus de peine, et le vicie moins promptement. Cependant le pus altéré rend une odeur extrêmement fétide; il est tellement acre, qu'il enflamme les environs de l'ouverture fistuleuse; sa résorption entretient une fièvre continuelle, avec amaigrissement rapide; enfin les malades meurent consumés par le marasme le plus affreux.

La mort étant la suite presque inévitable des abcès par congestion , il est de règle de n'en faire l'ouverture qu'au moment où la peau amincie est prête à se rompre. La rupture spontanée produiroit une ouverture plus ou moins large, par laquelle l'air s'introduiroit avec trop de facilité dans le foyer purulent. On conseille alors de plonger,

danî» le sommet de la tumeur, un trois-quarts à hydrocèle , et lorsqu'à l'aide de cette ponction on a fait sortir le pus , de recouvrir la petite plaie avec un emplâtre de diachylon gommé. Mais le liquide continuant de couler lorsqu'on a retiré la canule du trois-quarts, il est souvent difficile d'appliquer l'emplâtre sur les bords humides de l'ouverture ; le pus, d'ailleurs, l'a bientôt décollé, quelque large et quelque tenace qu'on le suppose.

Petit , de Lyon , ajoutoit à l'usage du trois-quarts celui d'une ventouse, à l'aide de laquelle il se proposoit de faire sortir le pus avec plus de facilité. L'espèce de succion qu'opère la ventouse, peut véritablement rendre l'évacuation plus aisée dans les cas où des caillots albuminéux bouchent la canule, et s'opposent à l'issue du liquide; enfin il en est, et je suis de ce nombre, qui enfoncent simplement dans l'abcès la pointe d'un bistouri à lame mince et étroite , tel que celui dont on se sert pour l'opération du phimosis.

Les soins consécutifs se réduisent à des pausemens fréquens avec de la charpie sèche , à laquelle on ajoute des cataplasmes émolliens, dans la vue de diminuer les souffrances et de faciliter l'écoulement du pus, lorsque cet écoulement diminue, et que les parties voisines de l'abcès se gonflent et deviennent douloureuses; en même temps on prodigue à l'intérieur les amers, les fortifians, les toniques de toute espèce, afin de relarder autant que possible les effets de la résorption , et de pro-

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longer les jours (les malades. L'odeur infecte qu'exliale le pus est ce qui leur rend la mort plus affreuse. Tourmentés par un dévoiément continuel et par des sueurs fétides, ils deviennent un objet (le dégoût pour eux-mêmes et pour ceux qui les approchent; et l'on peut dire qu'il n'est pas de maladie qui conduise à une fin aussi misérable. Elle arrive lorsque les forces sont complètement épuisées , et que l'écoulement du pus se supprime. L'expérience prouve donc que les abcès par congestion sont mortels, soit qu'on les ouvre, soit qu'on abandonne ce soin à la nature. Je puis cependant rapporter l'exemple d'une heureuse terminaison de cette maladie.

Un jeune homme, âgé de quinze ans, et demeurant rue de Bourgogne, faubourg Saint-Germain, ressentit, dans le mois de messidor an xii, peu de temps après la manifestation de la puberté, deyives douleurs vers le bas du dos, du côté droit. Elles diminuoient lorsqu'il exerçoit sur le point douloureux une constriction assez forte avec u.qe ser^ viette dont on environnoit le tronc, 11 éprouva quelques accès d'une fièvre irrégulière , et fut pris tout à coup d'un appétit vorace, qui cessa subitement. Les douleurs se dissipèrent : au mois de brumaire de Tan xiii, elles se réveillèrent plus vives; en même temps, une petite tumeur se manifesta au bas du dos, du côté droit; des cataplasjnes de graine de lin fureiat appliqués. Les chirurgiens les plus habiles furent consultés; tous déclarèreut

que c'étoit un abcès par congestion, qu'on ne de- -voit ouvrir qu'à la dernière extrémité. Les parens du malade me l'amenèrent : la tumeur étoit alors tendue, saillante, très-douloureuse, et le foyer me parut être au-dessous du muscle très-large du dos. La violence des douleurs, l'insomnie, le gonflement extrême , me déterminèrent à l'ouvrir. J'y plongeai la lame d'un bistouri à phimosis; il en sortit une demi-pinte environ d'un pus inodore. Le malade fut mis à l'usage d'une forte décoction de patience, dont il buvoit une pinte chaque jour, soit pure , soit mêlée au vin. Chaque matin , il prenoit douze grains d'extrait de kina , préparé suivant le procédé de Lagaraye ; en outre, il buvoit trois onces de vin de kina, et une demi-pinte environ de vin ordinaire. Ces fortifians ont été continués pendant plus d'une année qu'a duré le traitement; on y a même ajouté, dans la suite, le vin d'absinthe et le sirop anti-scorbutique.

Le lendemain de l'opération rien ne sortit par l'ouverture; la tumeur se forma de nouveau, la fièvre et l'agitation furent extrêmes. Trois jours après, le malade ayant fait un effort, l'abcès se vida complètement; dès flots d'un pus horriblement fétide inodèrentsa couche et remplirent sa chambre ;d'un tel méphitisme, que deux personnes présentes furent près de s'évanouir. Depuis lors, la fièvre coliquative fut continuelle , malgré l'usage constant des amers. Les digestions furent troublées; le pied, la jambe et la cuisse gauche furent frappés

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d'œdème; des douleurs se faisoient sentir par intervalles le long du dos et dans les parois de Ja poitrine; une toux fatigante et continuelles'y joignit, avec expectoration de crachats abondans, puriformes, verdàtres, tout-à-fait semblables, pour la couleur et l'odeur fétide, au pus qui couloit alors en très-petite quantité par la plaie. Cette évacualion abondante soulagea le malade, l'enflure du membre inférieur se dissipa , l'appétit revint, les forces se rétablirent, le pus commença à couler de nouveau par la plaie, les crachats cessèrent, mais reparurent quatre fois dans le cours du mois suivant. Il y avoit évidemment correspondance alternative entre l'écoulement du pus par la plaie et son passage à travers les poumons; de sorte qu'aussitôt qu'on voyoit la plaie se fermer, des douleurs vives dans la poitrine, avec oppression et diffi-» culte de respirer, annonçoient que l'expectoration purulente ne tarderoit pas à s'établir. Le stylet introduit par la fistule se dirigeoit d*uhé part vers la colonne vertébrale, et d'autre part veï*s la poitrine, le long de la huitième côte. Huit mois environ après l'opération , la plaie cessant de fournir du pus, les douleurs ihorachiques n'amenèrent pas le crachement ordinaire; une nouvelle tumeur se manifesta à la partie antérieure, inférieure et droite de la poitrine. Couverte de cataplasmes émolliens, elle s'éleva, offrit une fluctuation égale S[îïit]^sto*ns 'ses points, s'ouvrit, et donna issue à ii'n'piti te environ d'un fliiide semblable au p«s

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que rendoit l'abcès primitif; dès lors le malade se sentit notablement soulagé. Pendant quelques mois encore le pus a coulé alternativement par la nouvelle et par l'ancienne fistule; sa quantité a chaque jour diminué; enfin le malade a grandi, recouvré de l'embonpoint et des forces; les ouvertures se sont cicatrisées, et aujourd'hui, vingt mois environ après l'ouverture de son abcès, il se trouve parfaitemeni rétabli, ne conservant d'une maladie mortelle qu'une légère inclinaison du tronc sur le côté droit. Il conservera toute sa vie cette attitude par laquelle les douleurs se trouvoient allégées. Je lui ai niéme expressément recommandé de iip pas essayer un redressement dans lequel des cicatrice? ijntérieures, que la nature a sans doute établies entre les os et les parties molles, pourroient se rompre et donner lieu aux acçidens les plus fâcheux. La persévérance dans l'usage des fortifians et des amers , l'air de la campagne qu'il a respiré dès que ses forces lui o,^:t permis de quitter Paris, et, par-dessus tout, les efforts delà nature, si puissans à cet âge, malgré la foiblesse naturelle d'un tempérament lymphatique , ont concouru à cette guérisonaii^si raj?^ qu'inespérée. ,,y ..^.j^jj^f,. • ,,^^U,;q

Jîn recherchant avec soin les causes auxquelles la maladie pouvoit être imputée , je n'ai pu que soupçonner im coup reçu dans le dos quelque-temps ,avant la. manifestation des douleurs, et l'itabitude de la masturbation, vice auquel le malade proteste