OEDÈME ET AN AS ARQUE

néanmoins ne s'être livré en aucun temps de sa vie. Plusieurs exemples autorisent à regarder cette funeste habitude comme une des causes les plus ordinaires des abcès par congestion.

C. OEdème et Anasarcjue. I/infiltration aqueuse du tissu cellulaire porte le nom d'œdème lorscju'elle est bornée à certaines parties du corps, et prend celui d'anasarque quand elles'étendà la plus grande partie du système; ce ne sont que deux degrés de la même maladie, et tous deux reconnoissent pour cause fréquente l'inertie des vaisseaux lymphatiques. L'œdème, comme l'anasarque , est tantôt symptomatique et dépendant de l'hydropisie de la poitrine ou, de l'abdomen; souvent aussi il est idiopathique, et c'est ce dernier qui doit particulièrement nous occuper. Dépendant d'une foiblesse générale oU locale, quelquefois il succède aux longues maladies : lorsque le malade convalescent veut reprendre, la position verticale, la partie inférieure des jambes.se gonfle et devient pâteuse; mais cette enflure symptomatique diminue à mesure que le malade recouvre ses forces, et que les vaisseaux lymphatiques redeviennent habiles à effectuer le transport des liquides. Des frictions sèches avec des flanelles chaudes et imprégnées de la vapeur des plantes aromatiques, et surtout une compression méthodique exercée par le moyen d'une bande roulée , hâtent la disparition de cet oedème. Lorsqu'il persévère et dépend d'une foiblesse radicale , assez

1 3o ORDÈME

souvent une légère inflammation s'y joint ; la peau des jambes s'ouvre, et des ulcères atoniques s'établissent. [F'ojez tome I.)

La structure de certaines parties les dispose singulièrement à l'œdème; c'est ainsi que le tissu lâche des paupières , des bourses , de la verge et des grandes lèvres, habituellement abreuvé d'une humeur aqueuse, bien différente de la graisse véritable, s'infiltre avec la plus grande facilité. II suffit que la plus légère compression gêne le retour de la lymphe que les absorbans en rapportent. C'est ainsi qu'un bandage trop serré, dans les plaies du cou, détermine le gonflement œdémateux des paupières; l'inflammation de ces mêmes parties est toujours accompagnée et suivie d'un gonflement séreux , qui prolonge beaucoup la durée de la maladie. Quoi de plus long à guérir que les gonflemens, autant œdémateux qu'inflammatoires, du prépuce? Enfin, certains exanthèmes paroissent frapper le tissu cellulaire sous-cutané d'une atonie qui le dispose à l'infiltration aqueuse; fréquemment la fièvre scarlatine se termine par l'anasarque, ou l'infiltration générale du tissu cellulaire sous-cutané.

Dans l'œdème, la sérosité prend la place de la graisse déposée dans les cellules du tiissu adipeux; ces cellules s'élargissent, et leurs parois se distendent en raison de la quantité d'eau infiltrée; le fluide s'insinue non-sedlement dans le tissu par lequel sont unis les muscles, mais encore dans

j;t anasarque. i3r

celui même de la peau, qu'il décompose. Cette membrane, réduite en tissu cellulaire, est recouverte par un épiderme lisse, tendu , et tout prêt à se rompre. La partie œdémateuse ne conserve pas d'abord l'impression dit doigt, parce que, si la compression force la sérosité à refluer dans les cellules voisines, aussitôt que cette compression cesse, le tissu cellulaire, qui n'a point encore perdu son ressort, réagit sur cette sérosité , et la ramène dans les cellules qu'elle remplissoit. DansToedème avancé, au contraire , ainsi que dans l'anasarque, l'excessive distension du tissu cellulaire l'ayant privé de la plus grande partie de sa contractilité , l'impression du doigt produit un enfoncement qui ne disparoît qu'avec lenteur.

Les parties atteintes d'infiltration aqueuse sont par cela même dans un état d'engourdissement et d'atonie. L'eau déposée est une espèce de corps étranger dont la présence augmente encore la débilité organique; de sorte que rien n'est plus à craindre que la gangrène : elle survient fréquemment par le défaut d'activité dans les œdèmes auxquels s'ajoute l'inflammation ; et cette connoissanee de l'état des propriétés vitales dans l'œdème mérite la plus grande considération.

LoiPsque l'épiderme, excessivement distendu, menace de se rompre, doit-on prévenir cette rupture en évacuant la sérosité accumulée par la moyen d^s scarifications ? Piien n'est plus dangereux que cette opération; elle ne corrige point la

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foiblesse radicale d'où résulte l'infiltration aqueuse; enoutre, elle détermine une inflammation, légère à la vérité , mais nécesairement gangreneuse , par le défaut d'activité vitale; et la gangrène détruisant la plus grande partie des tégumens qui recouvrent un membre, le malade meurt infailliblement de l'énorme suppuration qu'entraîne une plaie aussi étendue : de simples mouchetures faites à une grande distance les unes des autres , n'offrent pas les mêmes inconvéniens , mais ne sont cependant point sans danger; on n'y aura recours que dans le cas où un œdème des bourses ou des grandes lèvres, chez une personne robuste et d'ailleurs bien portante, résisteroit opiniâtrement aux fumigations sulfureuses et autres applications résolutives. L'œdème idiopathique des membres inférieurs se dissipe souvent par le seul effet de la position horizontale et l'usage intérieur des amers et des toniques : des frictions sèches , une compression habituelle méthodiquement exercée par le moyen d'une bande roulée, d'un bas de peau de chien, ou mieux encore d'une guêtre de toile neuve et serrée, qui se lace en dehors, tels sont les moyens curatifs à mettre en usage. L'œdème survenant à la suite des fièvres exanthématiques, se combat par les sudorifiques et les diurétiques combinés avec les fortifianset les amers; enfin, il faut bien se garder d'exercer aucune compression, et d'employer aucun remède pour faire cesser l'œdème symptomatique des femmes enceintes.

OPERATIONS HEMOSTATIQUFS. 1 .1 >

Opérations hémostatiques. Maladies du cœur. Plaies des artères. Anévrismes. Opérations que ces maladies exigent. Compression et ligature des artères. Maladies des veines.

Les ooérations qui ont pour but de prévenir ou d'arrêter l'effusion du sang, sont sans contredit, de toutes les opérations de la chirurgie, celles où l'art manifeste avec le plus d'éclat toute son utilité et toute sa puissance. Quelle que soit la cause d'où dépende l'écoulement du liquide, les jours du malade sont en péril, et dans beaucoup de cas, il suffit de quelques minutes pour que l'accident soit mortel. Il convient donc de traiter des opérations hémostatiques avec tous les soins, et d'entrer dans tous les détails qu'exige leur importance. Les hémorragies auxquelles les opérations ont pour but de remédier, peuvent dépendre d'une lésion du cœur, des artères ou des veines. Cependant ayant moins égard à l'organe dont la lésion les détermine qu'à la qualité du fluide qui s'écoule, les auteurs les ont seulement distinguées en artérielles et veineuses , pensant avec raison peut-être que les hémorragies dépendantes d'une lésion du cœur se rapportoient à ces deux espèces , suivant que le sang étoit fourni par les cavités droites ou par les cavités gauches de cet organe.

Les hémorragies dépendantes de la blessure du cœur sont nécessairement mortelles, et il nous suffira d'indiquer ces cas de maladies au-dessus

î34 OPERATIONS

des ressources de notre art. Cependant Fimportance du cœur a fait exagérer le danger de ses blessures, comme on pourra s'en convaincre par la lecture de l'ouvrage de Senac sur la structure et les maladies de cet organe. Si le corps vulnérant n'a pas pénétré dans ses cavités, la plaie n'est point nécessairement mortelle, et l'on a rarement observé les convulsions, les syncopes et autres accidens spasmodiques que certains auteurs en ont regardé comme la suite inévitable. Us ne sont cependant pas sans exemple. Mais on n'a pas fait attention qu'ils dépendoient de la blessure des nombreux filets du grand sympathique, et ii'existoient que dans les plaies où l'instrument a blessé le cœur près de sa base, dans cet endroit où pénètrent dans sa substance ces nerfs , si gros et si nombreux, long-temps inconnus, et que des travaux récens ont si bien fait connoître (i). Lorsque la pointe d'une épée atteint le tissu musculaire qui forme les parois des ventricules, la douleur doit être légère, car elle est proportionnée à la sensibilité des organes, et la fameuse observation d'Harvey prouve que le corps charnu du cœur est doué de très-peu de sensibilité. En disséquant le cadavre d'un individu qui avoit reçu un coup d'épée au-dessus de l'hypocondre gauche, je trouvai le péricarde adhérent au cœur par une cica-

(i) J^oyQz les magnifiques gi-avures des nerfs cardiaques, par Scarpa 3 i/i-folio.

HÉMOSTATIQUES. l35

trice adhérente elle-même aux parois du ventricule gauche. On lira dans l'ouvrage de Senac plusieurs faits du même genre.

Est-il besoin de dire comment et pourquoi les plaies pénétrantes dans les cavités du cœur sont promptement mortelles ? Le sang, chassé à travers la plaie, a bientôt rempli la cavité du péricarde; et, soit qu'il s'épanche intérieurement, ou s'écoule au-dehors par la solution de continuité faite aux parois de la poitrine, la mort s'est bientôt emparé de tous les organes privés du stimulant nécessaire à la vie. Toujours rapide, elle est d'autant plus prompte , que la blessure plus large prête au fluide une issue plus facile. Ainsi, l'on a vu des blessés survivre plusieurs jours à de légères piqûres.

Lorsque, dans une plaie faite aux parois de la poitrine, la sortie d'une grande quantité de sang par la plaie, la pâleur subite du blessé, la petitesse du pouls, la chute des forces, la prompte altération des traits du visage , les syncopes font soupçonner la lésion du cœur ou des gros vaisseaux , et que néanmoins les accidens ne sont pas rapidement mortels, on doit réunir immcdiatenjent la plaie extérieure, et affronter les bords au moyen d'emplâtres agglutinatifs d'une grande ténacité; diminuer la masse du sang par des saignées copieuses , administrer les antispasmodiques , et tenir le malade dans le repos le plus parfait. Par ces remèdes, on retardera la mort : on la préviendra , si la surface des ventricules étant seulement

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hlessée, il reste un plan de libres assez robuste pour résister à l'effort du sang pressé dans ces cavités. La rupture des fibres que l'instrument vulnérant avoit respectées, a quelquefois occasionné la mort subite un ou plusieurs jours après l'accident. C'en est assez sur une maladie trop audessus de nos ressources.

Le nombre des maladies du cœur (i) paroît augmenté d'une manière effrayante; et, depuis quelques années, l'ouverture des cadavres a prouvé que la mort tenoit dans bien des cas aux affections du centre -circulatoire : on n'a pas manqué d'attribuer leur fréquence aux troubles inséparables des révolutions politiques. Sans doute, dans ces justes transports de l'indignation qu'inspire aux âmes vertueuses la vue du crime, mais que réprime la crainte, le sang, continuellement refoulé vers le cœur, surmonte à la longue la résistance naturelle de cet organe, et celle des gros vaisseaux qu'il dilate; mais sans rejeter cette explication assez plausible, n'est-il pas également probable que le nombre des anévrismes du cœur est plus grand, parce que l'on fait un plus grand nombre d'ouvertures de cadavres, et que ces maladies, peutêtre aussi fréquentes autrefois qu'aujourd'hui, se

(i) Essai sur les Maladies et les Lésions oj'ganiques du Cœur et des gros Vaisseaux , extrait des Leçotis cliniques de J. N. Corvisartj premier. médecin , etc. public sous ses yeux par Horeau. Paris, 1806.

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cachoient à des yeux qui ue savaient pas les observer? Au reste, le cœur examiué sur un grand nombre d'individus, offre tant de variétés pour son volume et l'épaisseur de ses parois, qu'il est souvent difficile de décider si telle disposition est anévrismatique , ou rentre dans l'ordre des conformations naturelles.

M. le professeur Corvisart a, le premier, observé que l'augmentation dans la masse du cœur affecté d'anévrisme , souvent tient moins à la dilatation des cavités qu'à l'épaississement de leurs parois. De là la distinction lumineuse qu'il établit entre l'anévrisme actif, dans lequel les parois des ventricules ont augmenté d'épaisseur et de force, en même temps que leurs cavités ont acquis plus d'ampleur, et l'anévrisme passif, où les parois s'amincissent et s'affoiblissent à mesure que la cavité se dilate.

De toutes les affections organiques, la phthisie pulmonaire exceptée, les maladies du cœur sont les plus fréquentes. On n'a pas lieu de s'en étonner, quand on réfléchit au rôle important que cet organe joue dans l'économie animale, à la continuité de son action, à la prodigieuse multiplicité de ses battemens, aux obstacles que les dérangemens de la respiration apportent sans cesse au libre passage du sang à travers ses cavités; à l'influence si marquée des passions de l'âme , pour troubler ses mouvemens , les accélérer, les rallentir, en accroître ou en diminuer la force, en

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altérer la succession, ou les suspendre, etc. etc. Ajoutez que ce grand ressort de la machine humaine, comme l'appelle M. Corvisart, avec beaucoup de vérité , semblable en cela à tous ses autres rouages , peut être originellement plus foible , ou dans un rapport vicieux avec les autres parties. Le poumon vivant sous l'influence immédiate et prochaine du centre principal de la circulation , ressent l'effet des mêmes influences morbides. Il est en outre d'une texture infiniment délicate, et dans un contact perpétuel avec l'air fluide étranger. Voilà pourquoi le cœur ne tient que le second rang parmi les viscères considérés sous le rapport des altérations organiques plus ou moins nombreuses dont ils sont susceptibles.

Une disposition héréditaire, une foiblesse innée; toutes les maladies qui gênent la circulation dans le cœur et dans les gros vaisseaux, comme les affections du poumon, les diverses espèces d'asthme, etc. , les efforts habituels de la respiration, un coup violent porté sur les parois de la poitrine, l'abus des plaisirs de l'amour et celui des liqueurs alcoolisées, mais surtout les affections morales, et parmi ces dernières, les affections tristes, ont sur la production et sur la marche des anévrismes du cœur et des gros vaisseaux une influence chaque jour constatée.

M. D. , homme de lettres , âgé de soixante-quatre ans, avoit essuyé diverses persécutions durant le règne de la terreur; son âme, profondément sen^

nÉMOSTATIQUES. ï 3^

sible, avoit été douloureuserneiit affectée de la destruction de la monarchie et de la ruine de ses amis. Son pouls devint intermittent et inégal. Sa santé ne paroissoit pas souffrir de ces irrégularités de la circulation. Cependant, dès l'année i8o3, il éprouvoit par intervalles de la difficulté dans la respiration, mais cela se réduisoit à une anxiété instantanée, qui se terniinoit par un long soupir. Vers l'an 1806, le malade prit quelques-uns des traits qui constituent ce que l'on nomme Jacies propria f dans les maladies du cœur. L'embonpoint de son visage tenoit de la bouffissure; ses couleurs, auparavant roses et vermeilles, tiroicnt sur le violacé.

En 1807 , deux affections morales, d'autant plus pénibles qu'elles étoient plus concentrées, et que le malade cherchoit à les dérober avec plus de soin aux yeux inquiets de ses amis, vinrent troubler son existence et hâter les progrès du mal jusquelà peu rapides. Candidat aii Corps législatif et à l'Académie française, il échoua dans ces deux circonstances. Le dernier revers lui fut d'autant plus pénible, que plusieurs personnes de l'estime et de l'amitié desquelles il se tenoit pour assuré, manquèrent à la parole qu'elles lui avoient donnée, et lui refusèrent leur suffrage. Il s'en étonna, comme s'il eût commencé ses premiers pas dans le monde. Dès lors, morosité inquiète, palpitations, larmes abondantes à la vue de ses amis les plus chers, et penchant insurmontable à l'attendrissement

^4o OPÉRATIONS

poussé jusqu'aux pleurs; bientôt bouffissure du visage, œdème des pieds et des mains, infiltration séreuse des bourses, épanchemens d'eau dans la poitrine et dans l'abdomen , respiration suffocative, hémorragies passives par les fosses nasales. Après la mort, on reconnut un anévrisme passif du ventricule gauche.

L'anévrisme actif, avec épaississement des parois du cœur, affecte presque toujours le ventricule gauche, naturellement plus robuste. Lorsqu'un obstacle quelconque s'oppose à la libre circulation du sang artériel, le ventricule gauche fait effort pour vaincre la résistance; les palpitations redoublent, la nutrition est plus active dans son tissu. Le sang, repoussé dans le ventricule droit, s'y accumule, surmonte la résistance de ses parois plus foibles, et dilate sa cavité. Cependant on a vu dans quelques cas , rares à la vérité, ce ventricule, et même les oreillettes du cœur, devenir le siège d'un anévrisme actif. Dans l'anévrisme passif, les cavi'tés du cœur se dilatent; leurs parois s'amincissent comme celles de la vessie, dans les cas de rétention d'urine; et cette dilatation, progressivement augmentée, peut aller jusqu'à leur rupture.

Dans le i)remier degré des anèvrisines en général j il est le plus souvent exlrêinement difficile de reconnaître et de bien distinguer les signes de cette affection. (CoRviSART.) Les palpitations, l'oppression, la toux, dépendent fréquemment. d'un état ner-

HÉMOSTATIQUES, l4l

veux ; mais au second degré de la maladie , la poitrine, percutée dans la région précordiale, ne résonne plus , le visage se bouffît , les lèvres et le nez surtout paroissent injectés dans leurs capillaires veineux, et prennent une teinte violâtre; les palpitations augmentent , la respiration devient difficile, le malade est essoufflé à la moindre fatigue- Il éprouve des vertiges , et quelquefois les étourdissemens vont jusqu'à la syncope. L'appétit subsiste; souvent même il est augmenté dans les premiers temps de la maladie ; mais les digestions sont pénibles, à mesure que l'altération organique devient plus considérable. Le malade expectore abondamment clés matières visqueuses et sanguinolentes ; il ne peut goûter deNrepos que dans l'attitude assise. Son sommeil est troublé par des réveils en sursaut, que détermine le sentiment d'une suffocation imminente.. Les urines deviennent rares par intervalles , tout le corps s'infiltre, les cavités s'emplissent d'eau. Enfin , la mort arrive au milieu de l'accroissement de tous ces symptômes, auxquels se joint une rêvasserie délirante durant les derniers jours du malade.

Le diagnostique présente quelques différences, selon l'espèce d'anévrisme et la cavité du cœur qui est le siège du mal. Ainsi, l'anévrisme actif affecte les sujets jeunes et vigoureux, excités par des passions violentes, ou qui se livrent à des exercices fatigans; leur figure est rouge, leurs yeux injectés; les battemens du cœur sont brus-

1^2 OPJÉl^ATIONS

ques, secs, souvent sensibles à la vue; la main qui presse la région précordiale est soulevée par ces mouvemens. On les entend, en approchant l'oreille de la poitrine. Le pouls est fort, dur et vibrant; on aperçoit à la vue les battemens des carotides. Enfin, comme ce genre de dilatation augmente moins le volume du coeur, le son obscur que fait entendre la poitrine percutée, n'est rendu, que dans un bien moindre espace. L'anévrisme passif frappe les gens foibles ou affoiblis par une maladie chronique; la figure est pâle et violette, les palpitations sont obscures, le pouls foible et mou, la poitrine ne résonne point dii tout dans une grande étendue. IVous n'avons point, il faut V avouer , des signes eêj^tains qui caractérisent bien particulièrement V affection de Tune ou de Vautre cavité du cœur. ( Corvisart , loc. cit. ) •

Depuis que la chimie animale a fait connoître la véritable nature du sang, les polypes du cœur sont, pour les médecins éclairés, utie maladie aussi rare qu'elle étoit jadis fréquente. Ces masses de fibrine coagulée dont le cœur est rempli sur les cadavres, se sont formées après l'extinction totale du mouvement circulatoire et de la chaleur animale. Tant que lés forces vitales subsistent, tous les principes concrescibles dont le sang est formé restent foridué dans ce liquide, et ne se prennent en masse qu'après ïa mort. Mais il est une espèce d'excroissanîces polypeuses dont la connoissanœ est due à Morgagni; je veux parler de ces végétav-

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lions en manière de choux -fleurs qui s'élèvent des valvules sygmoïdes dont sont garnis les orifices des deux grandes artères, et plus rarement prennent naissance des valvules triglochiae ou mitrale; excroissances tellement semblables à celles que le vice vénérien fait naître sur le gland et diverses autres parties du corps, qu'on les soupçonne de nature siphilitique ; motif nouveau de considérer ce virus comme un agent protéiforme, et susceptible de porter partout ses ravages.

L'ossification des valvules du cœur les rend immobiles; le sang passe difficilement des oreillettes dans les ventricules, et de ceux-ci dans les artères. La circulation languit, le cerveau n'est plus suffisamment excité, les syncopes deviennent fréquentes, le visage et surtout les lèvres et les yeux offrent un teint bleuâtre dû à la stagnation du sang veineux dont le retour est pénible : de l'engorgement des cavités du cœur naît le sentiment d'une anxiété douloureuse dans la région précordiale, la suffocation est imminente. Or il est irapossible de décider, avant la mort du malade, si ces symptômes, communs à diverses affections, tiennent à la dilatation des cavités du cœur; s'ils sont dus à des ex:croissances polypeuses , ou s'ils dépendent de l'ossification des valivules. Une personne a les lèvres bleuâtres; ses traits présentent cet aspect particulier aux affections organiques du cœur, qu'il est plus facile de reconnoître que d'exprimer; son pouls. offre les indices d'une gène

l44 OPÉRATIONS

considérable dans la circulation ; il ne peut se livrer à aucun excès fatigant, sans être bientôt hors d'haleine ; la région précordiale est agitée par des battemens irréguliers; l'affection du centre circulatoire est évidente ; mais qui pourra déterminer si elle consiste dans la dilatation des oreillettes ou des ventricules ; si c'est une ossification des valvules, ou une hydropisie du péricarde? L'ouverture du cadavre démontrera souvent la vanité d'un diagnostique fondé sur des signes trop équivoques. Heureusement ce n'est point ici le cas d'appliquer l'axiome : dans le doute abstiens -toi; les saignées répétées suivant la gravité des symptômes et l'imminence de la suffocation , le repos , un régime doux et humectant , peuvent prolonger les jours des malades, en diminuant la masse du sang en même temps qu'ils rompent l'impétuosité du mouvement circulatoire : or ces moyens conviennent également dans l'anévrisme du cœur, dans les hydropisies du péricarde, et autres affections organiques du centre de la circulation.

C'est bien du cœur qu'il seroit vrai de dire ce que l'on a avancé avec moins de fondement, par rapport à l'estomac {^omnibus dai\ et ab omnibus accipit) : placé, en quelque sorte , au centre du corps, il en influence toutes les parties, excite et soutient l'action de tous les organes dont la force est généralement proportionnée à . la constante énergie de ses battemens. Dans cette classe ^lom^ breuse de maladies caractérisées par un accrois-

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sèment marqué dans l'activité vitale (affections sthéniques, pour parler le langage de Brown), les pulsations du cœur augmentent en nombre comme en force; et quelle que soit la cause qui met en jeu sa contractilité, il joue le plus grand rôle dans la production des symptômes morbifiques. C'est ainsi que, dans la fièvre essentiellement inflammatoire ou angéioténique, caractérisée par l'excitation évidente ou l'augmentation de la contractilité des organes de la circulation , le cœur chasse le sang avec plus de force que dans l'état ordinaire, et le pousse plus rapidement vers la circonférence. Il en est de même dans toutes les phlegmasies , classe nombreuse d'affections dont la fièvre inflammatoire est la compagne presque inséparable, aussi-bien que des hémorragies actives.

La force du cœur, relative à l'épaisseur de ses parois, est bien différente chez les divers hommes. De deux individus d'égale stature, le cœur dans celui-ci est plus foible, dans celui-là il est plus robuste ; et ces variétés, dans l'énergie du plus important des organes, ont la plus grande influence, non-seulement sur le courage de chaque individu, mais encore sur le genre des maladies auxquelles il est particulièrement exposé. Bien plus, l'on a vu la mort être la suite de la force trop grande avec laquelle le cœur poussoit le sang vers les autres viscères. M. Legallois vient de lire (1806), à la Société de l'École de Médecine, l'observation très-