HÉMOSTATIQUES. 1 /[Ç

couche celliileuse qui unit la tunique muqueuse de l'estomac à sa tunique musculaire, offroit, dans la plus grande partie de son étendue , une infiltration aérienne analogue. Le cœur et les vaisseaux contenoient une assez foible quantité de sang, de sorte qu'il étoit bien visible que l'apoplexie n'étoit point due à la pléthore générale. Mais d'une part, sensibilité cérébrale extrêmement développée par le fréquent exercice de l'organe de la pensée ; d'autre part, force excessive dans la portion du cœur qui y pousse sans cesse le sang nécessaire à cette fonction particulière : telles étoient les causes de cette disposition apoplectique , et de l'opiniâtreté avec laquelle les attaques se répétèrent pendant la dernière année de la vie. Ces mêmes dispositions anatomiques et physiologiques expliquent d'une manière satisfaisante la vivacité, la facilité de conception, et la plupart des dispositions morales de Cabanis , comme si l'immortel auteur des Rapports du physique et du moral de l'Homme (i), devoit lui-même en fournir une preuve aussi affligeante.

Des saignées plus ou moins copieuses et répétées , le repos , l'abstinence des liqueurs spiritueuses, un régime végétal et atténuant, peuvent

(i) Voyez son Éloge prononcé par M. Richerand, à la séance publique qu'a tenue l'Ecole de Médecine de Paris , pour la distribution des prix et l'ouvertui-e des Cours , en novembre 1808.

l5o OPÉRATIONS HÉMOSTAtlQUES.

seuls corriger^ celte disposition, lorsque la force du pouls , la rougeur du visage , la fréquence des hémorragies conduisent à soupçonner Vhjpertrophie du ventricule gauche. Mais les opérations hémostatiques sont principalement indiquées pour les diverses lésions des artères, les blessures accidentelles d€ ces vaisseaux, leur rupture par suite d'anévrismes ; et en général le plus grand nombre deleurs maladies conduisentplus ou moins promptement à la nécessité de ces opérations, comme il est trop facile de le comprendre pour qu'il soit nécessaire de l'expliquer.

Plaies des artères. A quelque profondeur que soient placées les artères , ces vaisseaux sont accessibles et vulnérables dans tous leurs points. Les plaies artérielles sont presque constamment suivies de l'effusion du sang qui jaillit au-dehors, dans les cas où la solution de continuité des parties extérieures correspond à celle de l'artère, s'infiltre dans le membre lorsque ce parallélisme n'existe point , transsude lentement dans le tissu cellulaire , et forme un épanchement circonscrit au voisinage du vaisseau , quand son ouverture est très-petite, ou bien enfin passe dans une veine adossée. C'est ainsi que des plaies des artères résultent de simples hémorragies, des infiltrations plus ou moins étendues et rapides , improprement nommées anévrismes faux primitifs; des épanchemens circonscrits, appelés sans plus de fondement anévrismes faux consécutifs, ou des dilatations veineuses, |

PLAIES DES ARTERES. 131

connues, sous le nom d'anévrismes variqueux. La blessure d'une artère d'un certain calibre est toujours une maladie grave, qui exige les plus prompts secours. Il faut s'opposer à la sortie d'un liquide dont l'écoulement seroit bientôt mortel; et fort heureusement, dans les plaies des artères de nos membres, l'art possède pour cela de.s moyens aussi prompts qu'efficaces. 11 n'en est pas de même lorsque les principales artères renfermées dans la poitrine ou dans l'abdomen sont intéressées par un instrument qui a pénétré dans ces cavités. Alors le sang sortant du vaisseau s'épanche en grande quantité; et, soit que ce liquide s'échappe par la plaie extérieure, soit que la pâleur subite de la peau , la petitesse du pouls et des syncopes fréquentes, jointes à la gêne dans la respiration, si l'épanchement est thorachique, ou au gonflement du bas-ventre, lorsqu'il se fait dans cette cîwité, annoncent l'hémorragie, bientôt le malade y succombe; rien ne peut remédier à la lésion qu'ont éprouvée les parois de l'artère; la plaie est nécessairement mortelle : il est cepen dant des cas où le vaisseau blessé étant d'un petit calibre, l'écoulement s'arrête de lui-même; la résistance qu'opposent les parois de la cavité abdominale, exactement remplie par les viscères, favorise sa cessation.

Les plaies artérielles pourroient se partager en deux classes; celles des grandes artères, renfermées dans les cavités, telles que l'aorte, le tronc

iSa PLAIES

céliaque, les mésentériques et autres artères sur lesquelles il est inipoî>sible d'exercer assez proraptemen t la compression , ou de placer des ligatures , tandis que, par l'un ou l'autre de ces deux moyens, on remédie efficacement aux lésions des autres vaisseaux. Dans les hémorragies intérieures, les saigr.ée.s du bras et du pied , les boissons astringentes et styptiques, telles que l'acide sulfurique étendu dans unesiiffisante quantité d'eau, les dissolutions gommeuses, etc. ne seroient que d'un f»)il)le secours. Que peuvent ces moyens généraux contre une lésion locale?

L'ouverture faite à l'artère tend sans cesse à s'agrandir par la rétraction des fibres contractiles qui entrent dans la structure des parois du vaisseau, et l'effort latéral du sang détermine sa sortie jusqu'à l'extinction complète des forces circulatoires. Il faut néanmoins administrer ces remèdes généraux dans les cas où la mort ne suit pas de trop près la blessure. Si, une artère de foible calibre étant lésée, l'hémorragie s'arrête, l'absorption fait rentrer dans la masse des humeurs le sang épanché, quand sa quantité est peu considérable; tandis que, dans les cas contraires, ce liquide s'altère et devient un corps irritant dont il faut provoquer l'évacuation par une ouverture pratiquée vers le lieu le plus déclive de la poitrine ou de l'abdomen.

Si les plaies des artères intérieures prouvent l'impuissance de l'art, celles des artères de no*

DES ARTÈRES. l53

membres manifestent pleinement l'étendue de ses ressources ; son efficacité ne brille pas moins dans le traitement des hémorragies dépendantes de la blessure des vaisseaux situés dans les parois des= grandes cavités : nous allons traiter successivement des nnes et des autres.

La première indication qui se présente dan& toute hémorragie dépendante de la blessure d'une artère, c'est de suspendre promptement l'écoulement du sang par la compression du vaisseau, entre le cœur et la blessure. Or, cette compression doit être faite sur les points où l'artère est superficiellement placée, et trouve dans les os voisins un point d'appui solide et invariable. Ainsi, s'agitil d'une hémorragie produite par la lésion des artères de l'extrémité supérieure, on doit comprimer l'axillaire ou la brachiale.

L'impossibilité de comprimer efficacement la carotide primitive ne doit point faire regarder comme nécessairement mortelle la blessure de cette artère du col et des deux branches en lesquelles elle se divise; pourvu que les secours ne soient point trop éloignés , et que l'effusion du sang par une plaie d'une certaine largeur n'amène la mort en quelques instans. Si l'hémorragie n'est pas foudroyante, et surtout si le malade est immédiatement secouru , en portant le doigt au fond de la plaie, on arrête, ou du moins l'on modère l'écoulement du sang; puis en incisant obliquement du côté du cœur, le long du trajet des vaisseaux,

l54 PLAIES

prenant pour guide le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, que l'on ramène en arrière après l'incision des tégumens et du peaucier, on découvre le paquet de vaisseaux et des nerfs jugulaires , du milieu desquels il est possible d'isoler l'artère, en y employant le doigt indicateur dont l'ongle n'est point rogné , ou l'extrémité d'une sonde mousse. On se gardera bien de porter la pointe aiguë d'un bistouri tranchant au fond d'une îiemblable incision; il vaut mieux dilacérer le tissu lâche et extensible qui sert de gaîne au vaisseau que de risquer de l'atteindre. Vainement objectera-t-on l'inflammation et la suppuration plus abondantes que produira ce déchirement ; il s'agit bien , dans un cas aussi grave , de la manière dont se cicatrisera la plaie ! C'est à sauver le malade qu'il faut donner tous ses soins, et ne point chercher à obtenir une réunion immédiate. L'artère isolée, on passe au-dessous d'elle un stylet d'argent flexible, terminé d'un côté par une extrémité mousse et arrondie, et percé à l'autre extrémité d'une ouverture enfilée d'un fil double. Ce styletaiguille, incapable de piquer ou de couper soit l'artère, soit les parties voisines, conduit sans danger autour d'elle le fil dont la constriction et l'assujettissement au moyen d'un double nœud , arrêtera efficacement l'hémorragie.

Kesteroit à placer de la même manière une ligature sur le bout du vaisseau correspondant au cerveau , car des morceaux d'agaric portés au fond

DES ARTÊRF-S. 1 55

de la plaie n'exerceroient pas une compression suffisante pour prévenir l'hémorragie par la circulation collatérale. Les fonctions du cerveau n'éprouvent aucun dérangement par suite d'une semblable opération, tant sont nombreuses les anastomoses entre tous les vaisseaux qui se rendent à cet important viscère. Le raisonnement suffiroit seul pour dissiper des craintes de cette nature, lors même que la lecture d'un grand nombre d'observations de ligature des artères carotides ne rassureroit pas complètement à ce sujet, (i)

La compression sur l'axillaire peut être exercée derrière ou devant la clavicule. Dans le premier procédé, on enfonce le pouce, ou mieux, une petite pelote dans l'espace triangulaire qui existe derrière l'extrémité interne de la clavicule, entre les bords correspondans des muscles trapèze et sterno-cléido-mastoïdien. Dans cet endroit, l'axillaire n'est recouverte que par les tégumens, et du tissu cellulaire; la seconde côte fournit un point d'appui fixe et peu variable; il est donc facile d'aplatir le vaisseau ; mais la compression est très-douloureuse, parce qu'elle agit à la fois sur l'artère et sur les branches du plexus brachial dont le vaisseau marche environné. Dans un cas, j'ai vu cette compression suivie de l'engourdissement

(i) F^oyez Traité des Maladies des Artères et des Veines, par J. Hodgson, tome 2.

îd6 plaies

du membre ; l'insensibilité ne se dissipa qu'au bodt

de plusieurs jours.

Cet inconvénient fit penser à Camper qu'il seroit plus avantageux de comprimer l'axillaire audevant de la clavicule, dans l'endroit où le deltoïde et le grand pectoral sont séparés par une ligne cellulaire; mais outre que la troisième côte offre un plan oblique sur lequel le vaisseau glisse avec la plus grande facilité et se dérobe à la compression en se portant en arrière , le moindre mouvement de l'épaule rend cette compression inutile.

Vers l'union du tiers supérieur de l'humérus avec ses deux tiers inférieurs , l'artère brachiale se trouve placée immédiatement sous la peau , et répond à la face interne de l'os dont elle n'est séparée que par l'attache très-mince du coraco-brachial; c'est là qu'il vaut mieux comprimer, en ayant soin d'agir perpendiculairement à l'humérus, dont la face interne est oblique d'avant en arrière, et de dehors en dedans; de sorte que la compression doit être obliquement dirigée en dehors et en arrière. Ici l'on peut s'aider du secours du tourniquet, quoique la main d'un aide lui soit généralement préférable.

Le même instruments'appliqueavec non moins d'avantagesurlesmembresinférieurs, vers l'union du tiers inférieur du fémur avec ses deux tiers supérieurs, et comprime efficacement la crurale contre la face interne de l'os de la cuisse , dans cet endroit où elle traverse le bord externe du troi-

DES ARTl'RES. iBj

siètne adducteur pour passer à la partie postérieure du membre, et prendre le nom ôe poplitée ; mais dans les hémorragies des extrémités inférieures , rien n'est plus facile que de suspendre le cours de sang par la compression de la crurale, dans le pli de l'aine , au milieu de l'espace qui sépare l'épine antérieure et supérieure de l'os des îles de l'épine du pubis. Superficiellement placée, seulement recouverte par la peau et par ï aponévrose /ascia \ lata; appuyée contre l'os innominé dont elle n'est séparée que par la ligne celluleuse qui unit le bord externe du muscle pectine à la masse commune au psoas et à l'iliaque , elle ne peut échapper au doigt qui ia comprime- dans une direction bien perpendiculaire. On doit faire coucher le malade sur le dos, dans une ligne parfaitement horizontale, afin que l'arcade crurale ne vienne pas, en se plaçant au-devant du vaisseau, éluder la compression. Faute de cette précaution, j'ai vu dans plusieurs cas le sang jaillir de l'artère de la cuisse, quoique l'aide exerçât la pression la plus forte.

La compression exercée sur les artères principales des membres , aux lieux que l'on vient d'indiquer, doit être regardée comme un moyen provisoire. Partagée par les parties qui environnent l'artère , elle est toujours plus ou moins douloureuse ; la main de l'aide qui l'exerce est bientôt fatiguée ; et si l'on a recours à l'emploi des moyens^ •mécaniques, comme le tourniquet ou le garrot, l'action circulaire de ces instrumens produit l'en-

l58 PLAIES

gorgement du membre, qui se trouve comme étranglé dans l'endroit de leur application. La ligature seule peut , dans le plus grand nombre des cas , prévenir le retour de l'hémorragie pendant le temps que la nature emploie à oblitérer le vaisseau. C'est ainsi que guérissent toutes les plaies artérielles. Les moyens curatifs ne sont efficaces qu'autant qu'ils effacent le canal de l'artère dans l'endroit de sa blessure. On a cru long-temps , à la vérité, que la compression modérée pourroit , sans aplatir l'artère , et sans y suspendre le cours du sang , s'opposer seulement à l'effort latéral de ce fluide , et soutenir le caillot,: celui-ci, disoit J. L. Petit, figuré comme un clou, bouche l'ouverture et prévient l'hémorragie; mais l'expérience a prouvé que ces compressions légères ne mettent point à l'abri de sa récidive.

Ainsi donc, à l'exception de quelques cas que nous aurons soin d'indiquer, la ligature est préférable à tout autre moyen. Pour la placer, il faut mettre à découvert l'artère blessée en incisant suivant son trajet. Mais le chirurgien auquel les connoissances analomiques sont le mieux présentes, n'aura jamais de la direction de ces vaisseaux une idée assez nette pour être certain de les rencontrer à la première incision faite pour les découvrir. Les détails angéiologiques les plus étendus ne sauroient lui faire acquérir cette certitude. N'imitons donc point ces auteurs qui, sous le prétexte de lui rappeler des images que l'on suppose effa-

DES A 11 TÈ Ri; S. 169

cées de son souvenir, joignent à l'histoire de l'anévrisme des traités complets d'angéiologie. Une nouvelle manière de déterminer la véritable situation des artères , va nous fournir des lumières plus utiles et plus certaines.

Quel chirurgien , interrogé sur les progrès futurs de l'anatomie humaine, ne répondroit pas sur-lechamp , et sans hésiter, que tout est fait pour la détermination des rapports et de la situation des organes; qu'il est impossible à Thomme le plus exact, et même le plus minutieux , de rien ajou-^ ter à ce que nous ont appris les modernes, aidés par la méthode de Desault, dont leurs ouvrages nous présentent l'application si heureuse et si parfaite ? Les considérations suivantes prouveront cependant qu'il reste encore à glaner dans ce champ moissonné par des mains habiles: que, peut-être, en donnant beaucoup de temps et de soins à scruter les profondeurs de l'organisation , on en a trop négligé la surface. Accordons un moment à cette étude : on ne sauroit examiner sous trop d'aspects un objet que l'on a tant d'intérêt à bien connoître.

Les inégalités qui s'observent à la surface du corps de l'homme , les lignes qui en marquent les divisions et les contours, considérées dans leurs rapports avec les artères, sont pour l'instrument que le chirurgien doit porter sur ces vaisseaux , les guides les plus sûrs et les plus fidèles. Veut-il, en effet, mettre à découvert une artère d*un cer-

, î6o PLAIES

tain calibre, pour en faire la ligature, la mémoire nelui fournit souvent sur son trajet que des images confuses : il faut cependant se le représenter avec une telle exactitude, que l'incision tombe immédiatement sur le vaisseau , ou ne s'en éloigne que d'une infiniment petite quantité. On peut alors fixer sa situation , en la rapportant aux éminences osseuses qui font saillie à l'extérieur du membre. En vain l'infiltration sanguine, le gonflement inflammatoire ou oedémateux de la partie , en auront altéré la forme : les éminences osseuses immobiles n'ont pas changé de rapport, soit entre elles, soit avec l'artère ; la peau , plus ou moins adhérente à ces éminences , ne s'en est point assez éloignée pour que le toucher ne puisse les faire reconnoître. On peut donc se servir des éminences osseuses saillantes à la surface du corps, pour tracer dies lignes réelles ou idéales qui suiven t exactement la direction des vaisseaux. Nous allons employer ce moyen pour déterminer la situation de tous ceux de nos membres sur lesquels on peut être obligé d'exercer la compression , ou de placer des ligatures.

Une dépression triangulaire s'observe derrière l'extrémité sternale de la clavicule. Dans cet endroit , les bords correspondans des muscles trapèze et sterno-cleïdo-mastoïdien laissent entre eux un espace rempli de graisse , dans lequel passe l'artère axillaire au moment où elle se dégage de l'intervalle des scalènes, entourée par les diverses bran-

DES ARTÈRES. l6t

ches du plexus brachial. Une ligne qui, partant de cet endroit, seroit obliquement prolongée de manière à croiser la clavicule vers le milieu de sa Ion-, gueur, en formant avec cet os un angle très-aigu , puis iroit se terminer au-devant du moignon de l'épaule, à l'endroit où le deltoïde et le grand pectoral unissent souvent leurs bords voisins, quel* quefois séparés par un intervalle graisseux; cette ligne représenteroit exactement le trajet de l'artère axillaire, et l'instrument qui pénétreroit suivant sa direction , arriveroit infailliblement à ce vaisseau. L'incision prolongée suivant le sillon quisépare le moignon de l'épaule de la partie antérieure de la poitrine , in téresseroit la branche descendante de l'acromiale.

La direction de l'artère axillaire, presque inaccessible à nos instrumens, par sa situation au-dessous de [a clavicule , est bien moins utile à connoître que celle de la brachiale. Tirez une li^ne qui, du creux de l'aisselle, ou du milieu de l'espace qui sépare les tendons du grand pectoral et du trèslarge du dos, descende jusqu'au milieu du pli du coude, à distance égale des tubérosités interne et externe de l'extrémité inférieure de l'humérus, si improprement nommées condyles de cet os, et vous aurez la direction de l'artère du bras : prolongez la même ligne obliquement en dehors jusqu'à la partie supérieure et interne de l'éminence thénar; faites-la descendre obliquement en dedans, jusqu'à la partie supérieure et interne de la paume

l62 PLAIES

de la main, elle indiquera le trajet des artères radiale et cubitale.

La détermination exacte du trajet des artères, par le moyen des éminences osseuses saillantes sous la peau, n'est pas moins facile aux membres inférieurs, que pour les extrémités supérieures. Faites partir une ligne du milieu de l'espace qui sépare l'épine antérieure et supérieure de l'os des îles de l'épine du pubis; prolongez-la obliquement en dedans, puis en arrière, jusqu'au milieu de l'intervalle qui se trouve dans le creux du jarret, entre les tubérosités des condyles du fémur ; vous tracerez la direction de l'artère fémorale et de la poplitée, sa continuation. Quant aux branches en lesquelles celle-ci se partage , la tibiale antérieure , sujette aux plus fréquentes lésions, suit un trajet qu'imite parfaitement une ligne tirée du milieu de l'espace qui sépare en avant la tête du péronée, de la tubérosité antérieure du tibia, et prolongée jusqu'au milieu de l'intervalle des deux malléoles. Continuez obliquement la même ligne jusqu'à la jonction du premier et dii second orteil, elle suivra celui de la pédieuse. Le trajet des artères tibiale postérieure et péronière sera représenté par deux lignes dont l'une, correspondante à la tibiale, se porteroit de la partie moyenne du jarret au côté interne du talon, tandis que l'autre, imitant la direction de la péronière, descendroitdu même lieu jusque derrière la malléole externe.

Par ce moyen, celui qui n'auroit aucune con-

DES ARTERES. lÔD

noissance angéiologique poiurolt r,e représenter assez exactement la situation des artères, pour les comprimer efficacement, on placer sur elles des ligatures. Le chirurgien qui connoU le mieux l'anatomie, a besoin de ce secours pour prendre les résolutions soudaines qu'exige l'ouverture d'un gros vaisseau.

Il est presque constamment indispensable d'inciser suivant le trajet de l'artère blessée; rarement la blessure l'a mise à découvert dans une étendue suffisante pour qu'on puisse en pratiquer la ligature; et, dans les cas où le corps vulnérant a pénétré loin de l'endroit où l'artère est blessée, il faut, sans s'occuper de la plaie et du trajet plus ou moins sinueux par lequel elle s'étend jusqu'au vaisseau , inciser dans la ligne que ce dernier occupe.

L'artère mise en évidence, voici comment on procède à la ligature. Les aiguilles dont on s'est long-temps servi pour cette opération, triangulaires et courbées vers leur pointe, tandis que leur direction étoit presque droite vers l'extrémité opposée , présentoient cet inconvénient que cette dernière portion de l'instrument inflexible parcouroit difficilement la route déjà frayée, et déchiroit les chairs, en augmentant beaucoup la douleur : on couroit encore le risque de briser l'aiguille; toutefois ces inconvéniens sont plus sensibles en théorie qu'en pratique; le peu de résistance des parties molles leur permet de céder

l64 PLAIES

aisément; et, sans éprouver une contusion aussi grande qu'on la fait craindre, elles s'accommodent à la direction différente des deux parties de J,a même aiguille. Il vaut mieujc néanmoins donner à celle-ci la figure d'un arc de cercle : cette courbe étant la seule uniforme dans tous ses points , le trajet que la pointe de l'aiguille se fraie dans les chairs , est parcouru sans effort par sa partie postérieure. Ces aiguilles doivent être aplaties de leur concavité à leur convexité; les bords en sont mousses jusqu'à six lignes environ de la pointe tranchante sur ses côtés, tandis que la tête aplatie dans le même sens que le corps , et aussi large que lui, est transversalement percée d'une ouverture quadrangulaire dans laquelle le fil s'engage. Cependant comme ce n'est jamais sans danger que l'on conduit une pointe acérée et tranchante au voisinage d'une artère, la moindre déviation de l'instrument pouvant en occasionner la piqûre , on préfère aujourd'hui se servir d'aiguilles à pointe émoussée, ainsi qu'à bords non tranchans, ou même on se sert, à la place d'aiguilles, de stylets mousses et flexibles conduits au-dessous des artères , à la faveur d'une sonde cannelée qui a d'abord servi à isoler le vaisseau.

Pour se servir des aiguilles, on les saisit par | leur partie moyenne, de manière que le pouce appuie sur leur concavité, tandis que les doigts indicateur et médius sont placés sur leur convexité : tournant en bas la concavité de la courbure , ou

DÉS ARTÈRES. l65

enfonce la pointe le plus près possible de l'artère à quelques lignes de sa blessure; alors, pressant sur l'aiguille, on fait exécuter au poignet un mouvement de rotation, au moyen duquel l'instrument décrit au-dessous et sur les côtés du vaisseau une courbe régulière, dans laquelle le fil s'introduit sans peine. L'aiguille doit être assez forte pour ne pas plier contre les résistances qu'elle éprouve ; elle ne doit pas cependant être d'une trempe trop dure; car, moins flexible, elle seroit alors plus fragile.

Malgré les avantages assurés aux aiguilles demicirculaires, il n'est pas toujours commode de les conduire. Si l'artère est profondément située dans une plaie dont on écarte difficilement les bords , on doit leur préférer l'aiguille montée sur un manche; celle-ci en diffère , non-seulement parce que la courbe est fixée à l'extrémité d'un levier, mais encore en ce que l'œil de l'aiguille est placé près de sa pointe. Quand on se sert de ce dernier instrument, le fil ne s'adapte qu'au moment où la pointe a traversé les chairs qui environnent le vaisseau , et c'est en retirant l'aiguille qu'on place le fil dans la plaie. Préférable dans les cas difficiles, l'aiguille à manche convient également dans ceux où l'artère est superficiellement placée, et peut toujours remplacer l'aiguille ordinaire.

Le fil dont on environne le vaisseau est un ruban aplati , formé de plusieurs brins juxta - poses et réunis par de la cire. Ce ruban, d'autant plus

large que l'artère est d'un plus gros calibre, agissant sur une grande surface, coupe moins promptement les parois du vaisseau; mais doit-il être immédiatement appliqué, ou faut - il embrasser avec l'artère une plus ou moins grande quantité des chairs qui l'entourent ?

On a reproché aux ligatures immédiates d'agir trop fortement sur les parois de l'artère, et d'en opérer la section trop prompte; au contraire, ajoutoit-on, tandis que le fil divise les parties placées autour du vaisseau et comprises dans la même ligature, celui-ci a le temps de s'oblitérer; mais la ligature se relâche à mesure qu'elle coupe les fibres sur lesquelles elle agit; l'artère, placée au centre , n'est plus assez comprimée, et l'hémorragie récidive ; d'ailleurs la constriction exercée sur les parties qui environnent le vaisseau est douloureuse et cause une vive inflammation; enfin , on court le risque d'embrasser avec l'artère les nerfs qui l'accompagnent. On devra donc comprendre , avec le vaisseau , le moins possible de parties environnantes, en évitant toutefois de blesser ses parois avec la pointe de l'aiguille. Si les fils sont disposés en rubans d'une certaine largeur, et que le nœud ne soit pas excessivement serré, le canal s'oblitère avant que la section de ses parois soit achevée, et le malade est désormais à l'abri de l'hémorragie. Les chirurgiens anglois préfèrent aux ligatures faites avec un ruban de fil aplati , formé de plusieurs brins juxta-posés, un simple fil

DTiS ARTÈRES. l6n

arrondi ou cordonnet de soie, de lin, ou d'une matière animale, telle que de la corde à boyau ramollie. Selon eux, il conste des expériences de Jones, que les ligatures placées sur les artères, eu procurent d'autant plus sûrement l'oblitération, qu'agissant sur une moindre surface , elles brisent du premier coup les tuniques interne et moyenne de ces vaisseaux , la tunique externe ou cellulaire résistant seiile à l'effort de constriction : alors, disent-ils, la plaie faite aux tuniques est dans les conditions d'une plaie simple, une exsudation lymphatique a lieu, le canal se remplit et s'obstrue par ce mécanisme, et quelques jours suffisent à sa complète oblitération. Dans cette hypothèse, l'action de la ligature ne consisteroit point en une compression circulaire; ce moyen agiroit en opérant la division des deux tuniques internes, et en amènent ainsi l'exsudation lymphatique, d'où résultera Tocclusion du vaisseau.

On procède avec plus desùreléàla ligature d'une artère, quand on a la précaution d'introduire dans son canal un gros stylet, dont la résistance sert à déterminer exactement sa position au fond de la plaie plus ou moins profonde. Faute de ce secours^ on a vu des chirurgiens, d'ailleurs habiles, manquer les plus grosses artères, la crurale, par exemple, quelquefois traverser leurs parois avec l'aiguille, d'autres fois enfin comprendre les nerfs voisins dans la ligature.

La paralysie des parues où ces nerfs vont se

ï68 PLAIES

rendre n'est pas toujours la suite de ce dernier accident. Le nerf médian a été lié avec l'artère brachiale , les doigts de ce côté , d'abord engourdis, ont bientôt recouvré leur sensibilité. Un garçon serrurier s'étoit ouvert l'artère cubitale gauche vers sa partie inférieure, avec un fragment de verre. Je crus qu'il étoit inutile d'agrandir la plaie; elle étoit transversale à la longueur du vaisseau; je l'embrassai par une ligature. Quoique la courbure que l'aiguille décrivoit dans les chairs eût peu d'étendue, le nerf cubital s'y trouva compris : une vive douleur, dans les doigts annulaire et auriculaire , se fit sentir au moment où je serrai le nœud. La face palmaire du petit doigt et le côté cubital de l'annulaire perdirent leur sensibilité; elle se rétablit graduellement, et au bout de quinze jours ils l'avoient recouvrée dans toute sa plénitude. Les nerfs qui se portent seuls à certaines parties sont ceux dont la lésion est la plus dangereuse; ainsi la ligature du sciatique poplité interne , faite en même temps que celle de l'artère du jarret , paralyse les muscles de la plante du pied et de la partie postérieure de la jambe. Cependant il vaudroit mieux lier un nerf que d'en traverser les fibres avec l'aiguille ; la dilacération de son tissu cause des douleurs bien plus vives , et peut occasionner des accidens inflammatoires et spasmodiques bien plus formidables que ne le feroit sa simple ligature.

On devra donc éviter soigneusement de com-

prendre les nerfs clans les ligatures avec lesquelles on embrasse l'artère; car, outre la douleur plus considérable, et les accidens inflammatoires plus intenses , comme les nerfs jouent un rôle réel , quoique inconnu dans la production de la chaleur animale, la ligature simultanée d'un nerf et d'une artère principale favorise la mortification des parties placées au-dessous de la ligature.

Le fil étant passé autour de l'artère, on le noue sur elle en faisant un nœud simple. Pour serrer ce nœud, on porte les deux pouces au fond de la plaie , et l'on fait glisser le fil sur leurs faces palmaires tournées en dehors, tandis que leurs faces dorsales sont opposées et appuient l'une contre l'autre. De cette manière, on est sûr que la constriction porte sur l'artère. Le nœud double, ou du chirurgien, est aujourd'hui entièrement abandonné ; il serre moins exactement , et peut même , comme on l'a vu dans un cas d'opération d'anévrisme à la poplitée, pratiquée par Chopart, ne pas suffire pour arrêter l'hémorragie.

Après avoir fait un second nœud par-dessus le nœud simple , afin de l'assujettir, il faut , si le vaisseau est d'un certain calibre, placer une seconde ligature sur le bout inférieur. Les collatérales transmettent le sang à l'artère au-dessous de sa blessure. Ce fluide, déposé à une distance plus ou moins grande, peut refluer vers l'ouverture, et donner quelquefois lieu à une hémorragie inquiétante; il vaut mieux la prévenir par une seconde

ligature , qu'exercer dans le fond de la plaie un tamponnement moins efficace et bien plus douloureux; enfin la charpie qu'on pourroit entasser dans la plaie n'agiroit qu'autant qu'elle seroit soutenue par une bande suffisamment serrée. Or, la compression circulaire exercée autour du membre, empêche la continuation du cours du sang dans les artères collatérales , et peut déterminer la gangrène de la partie inférieure.

Lorsqu'on a posé une ligature sur chacun des bouts de l'artère, on rapproche autant que possible les bords de la plaie, et l'on essaie d'en obtenir la réunion immédiate. Quel que soit le calibre du vaisseau, il est inutile de passer autour lin plus grand nombre de fils ; les ligatures d'attente, en lesquelles on a eu long-temps une si grande confiance, ne servent qu'à augmenter l'irritation, et provoquer une suppuration abondante. Si l'hémorragie récidive au bout de quelques jours, parce que la ligature tombe avant que la nature ait procuré l'oblitération complète du vaisseau , les ligatures d'attente ne sont d'aucun secours; elles coupefit avec une extrême facilité l'artère, dont les parois enflammées dans cet endroit n'ont pas plus de consistance que du fromage^ en sorte qu'elles ne peuvent supporter la constriclion la plus légère. Si une récidive semblable arrive, la ressource la plus sûre est de découvrir l'artère à quelque distance du lieu où elle avoit été d'abord liée, afin que la nouvelle ligature agissant

DLS AKTÈRKS. l'JÎ

sur une partie du vaisseau paiTaitement saine, n'en produise pas la division.

Lorsqu'on a pratiqué les ligatures convenables, on les place toutes sur l'une des lèvres de la plaie, de manière à les distinguer facilement les unes des autres : on panse mollement, on place quelques compresses par-dessus la charpie, et l'on soutient le tout de quelques tours de bande médiocrement serrés.

Le retour de l'hémorragie n'est pas le seul accident auquel on puisse s'attendre; si l'artère liée est la brachiale , la crurale ou la poplitée, la gangrène de la partie inférieure du membre, tout à coup privée du sang que lui transmettoit le vaisseau principal, est bien plus redoutable. Cette suite fâcheuse est d'autant plus à craindre que le cours du sang a été brusquement intercepté; tandis que , dans l'anévrisme , l'obstacle qu'apporte la maladie au passage du liquide, dilate les artères collatérales, et les dispose de manière qu'après la ligature du tronc principal , elles continuent à fournir une quantité de sang suffisante pour la vie du membre. La température baisse quelquefois dans sa partie inférieure, et ce refroidissement, précurseur de la gangrène, l'amèneroit fréquemment à sa suke, si l'on n'enlretenoit autour de la partie une douce chaleur qui la pénètre, y conserve les propriétés vitales , et favorise l'abord des. liquides. On placera donc le long du membre, horizontalement étendu sur un coussinet, des sa-

chets pleins d'un sable sec et chaud , en ayant soin de ne les point mettre en contact immédiat avec la peau ; car ils pourroient la brûler sans que le malade éprouvât aucune douleur dans ce membre engourdi. Il seroit encore possible que cette partie où les propriétés vitales sont momentanément suspendues par la brusque interruption du sang, se laissât pénétrer par une quantité de chaleur suffisante pour coaguler les sucs albumineux et suffoquer la vie. D'autres fois , et plus souvent, la chaleur augmente dans la partie dont on a lié l'artère, sans qu'il soit possible de donner une explication satisfaisante de ce phénomène.

Ces précautions seroient inutiles après la ligature de l'une des artères de l'avant-bras ou de la jambe; ici, les collatérales sont d'un tel calibre, les anastomoses si fréquentes, que la ligature d'un seul tronc n'influe pas notablement sur la quantité de sang que reçoit la partie inférieure du membre.

Les anastomoses artérielles sont les voies par lesquelles la circulation continue dans le membre dont le tronc principal vient d'être lié; mais, comme ces communications n'ont lieu dans nos membres, qu'entre les vaisseaux les plus déliés et devenus capillaires, le passage du sang, d'abord difficile, ne devient libre que par la dilatation graduelle de ces petits vaisseaux. Ce n'est même jamais qu'au bout d'un laps de temps plus ou moins considérable, qu'ils transmettent à la partie

DES ARTiRES. 1^3

inférieure du membre une quantité de sang égale à celle que lui portoit le tronc oblitéré : aussi reste-t-elle long-temps foible et amaigrie.

Les ligatures placées sur les artères rapprochent leurs parois , et les compriment circulairement. L'inflammation naît de la pression que les parois, mises en contact, exercent les unes contre les autres, et de la douleur que cette constriction occasionne; le vaisseau se convertit en un cordon ligamenteux, et cette oblitération s'étend à trois quarts de pouce environ au-dessus et au -dessous de la blessure. On a cru long-temps que l'oblitération s'étendoit en haut et en bas, jusqu'aux collatérales les plus voisines; mais la dissection des artères du membre inférieur sur un homme auquelsM. Deschamps avoit, plusieurs années auparavant, pratiqué la ligature de la fémorale pour un anévrisme de la poplitée, a fait voir que, nonseulement le sang venant par le bout supérieur arrive et conserve le canal jusqu'au voisinage de la ligature, mais qu'il reflue ausssi dans le bout inférieur, et que, versé parles collatérales dans cette suite du tronc lié, il remonte jusqu'auprès de l'endroit où les ligatures ont été posées.

Elles se détachent plus tôt ou plus tard, suivant le calibre des artères et la force avec laquelle on les a serrées. C'est du sixième au dixième jour que tombent celles appliquées sur les petites artères; du dixième au quinzième, celles des artères d'un moyen calibre , telles que les tibiales ; du

douzième au vingtième, celles de la brachiale, de la crurale et de la poplitée. Ordinairement le fil se détache après avoir coupé l'artère et toutes les parties qu'il embrasse avec elle ; quelquefois cependant la ligature se relâche au bout de plusieurs jours, le fil pourrit dans la plaie et tombe sans avoir divisé les parties. Au reste, lorsqu'il s'est écoulé un temps suffisant pour l'oblitération du vaisseau , la chute des ligatures ne fait qu'ac^ célérer la guérison de la plaie extérieure; mais si, trop serrées ou trop arrondies, elles ont coupé en quelques jours un gros tronc, l'hémorragie réci^ dive; quelquefois même cet accident survient au bout de plusieurs jours, si le sujet est foible et scorbutique; car l'expérience prouve que l'oblitération est plus long-temps à s'effectuer sur cette espèce d'individus, tandis qu'elle est plus prompte chez les sujets jeunes et robustes.

Les règles générales qu'on vient d'exposer, concernant la ligature des artères de nos membres, souffrent quelques modifications quand on les applique à ces divers vaisseaux.

Les blessures de l'axillaire placée entre les premières côtes et la clavicule ne sont point au-dessus des ressources de l'art; leur danger tient au voisinage du cœur , au gros calibre du vaisseau, à la difficulté de le lier sans comprendre la veine axillaire et les nerfs du plexus brachial dans la ligature , plus qu'au défaut d'anastomoses p^r lesquelles le sang puisse se porter au bras du côté malade. U

n'est aucune partie du corps dans laquelle les anastomoses ne puissent suppléer au tronc principal, etcettecirculationcoUatéralen'estpasici beaucoup plus difficile que dans les autres parties des membres. L'artère axillaire sera mise à découvert par une incision pratiquée devant ou derrière la clavicule, suivant l'endroitblessé. Cependant, comme nous le verrons à l'article des anévrismes , la ligature de l'axillaire est plus facile, pratiquée sur les parties latérales et inférieures du col , qu'au-devant de l'extrémité acromiale de la clavicule.

Le nerf médian , placé au côté interne de l'artère brachiale, lui est tantôt collé , et d'autres fois en est séparé par un intervalle de quelques lignes. On évitera de lier le nerf, en introduisant l'aiguille de dedans en dehors, et en la faisant pénétrer entre le nerf et l'artère. S'il se trouvoit embrassé dans une ligature passée de dehors en dedans , on le dégageroit en reportant l'aiguille de dedans en dehors , entre le nerf et l'artère ; il faudroit l'en détacher par la dissection , s'il lui étoit intimement uni par le tisssu cellulaire.

On évitera de la même manière les nerfs radial et cubital, placés, le premier au côté interne, et le second en dehors de l'artère qu'il accompagne. Mais, nous le répétons, la ligature de ces nerfs n'a d'autre inconvénient que la douleur et un engourdissement passager dans les parties où ils vont se rendre.

La ligature des artères de l'avant-bras, vers la

partie supérieure de ce membre à l'endroit où se fait la division de la brachiale , est tellement difficile à raison de l'épaisseur des muscles au-dessous desquels ces vaisseaux sont placés , que l'on est obligé d'y renoncer et de faire à la place la ligature de la brachiale, mise à découvert vers la partie inférieure et interne du bras. J'ai pratiqué dernièrement cette opération sur un jeune homme qui , travaillant à faire la corniche d'un plafond , s'enfonça, à la partie supérieure et externe de l'avant-bras, l'outil triangulaire et tranchant, en manière de fer de lance, doutées sortes d'ouvriers font usage. La radiale, la cubitale et l'interosseuse furent coupées. Je cherchai vainement à les apercevoir au fond de la plaie profonde d'un pouce et demi environ ; je liai de suite la brachiale au côté interne et inférieur du biceps ; l'hémorragie fut arrêtée sur-le-champ : au bout de trois heures, l'appareil étant tout à coup imbibé de sang fut levé. On reconnut que le saignement provenoit de l'extrémité inférieure des artères coupées, et qu'il étoit fourni par la circulation collatérale : un léger tamponnement suffit pour l'aréter. Le malade est rétabli sans aucun autre accident. Aussitôt que la ligature fut posée sur la brachiale, le saignement s'arrêta, et le pouls cessa de battre. Il n'en fut pas de même dans une opération que j'ai pratiquée peu de temps après sur un garçon boucher qui s'étoit ouvert l'artère radiale vers la partie moyenne de l'avant-bras; le vais-

DES ARTÈRES. l^-^

seau lié au-dessus de la blessure, les pulsations de la partie inférieure furent à peine affoiblies; aussi le bout inférieur fournit-il aussitôt une hémorragie abondante qui fut de suite arrêtée par sa ligature. On conçoit aisément que les communications larges et faciles qu'ont entre elles les artères de la paume de la main , expliquent le phénomène.

Les blessures de l'arcade palmaire profonde sont d'un traitement plus difficile. Un soldat de la garde de Paris eut cette artère ouverte au côté radial de la main droite, en cherchant à retenir un couperet dont on vouloit le frapper. L'effusion du sang fut considérable; je la fis cesser en plaçant un tampon de charpie dans la paume de la main , que je maintins fortement fléchie : l'hémorragie fut arrêtée ; mais le second jour elle reparut à l'occasion d'un effort que fit le malade pour redresser sa main fatiguée par la flexion constante dans laquelle elle étoit maintenue au moyen du bandage. L'appareil étant levé et le sang continuant de couler, j'aurois pratiqué une ligature, s'il eût été possible d'embrasser l'artère sans comprendre dans le même nœud le tendon fléchisseur du doigt indicateur ; de cette ligature eût résulté l'exfoliation du tendon et la roideur de la partie. Une incision dans la paume de la main étoit extrêmement dangereuse , par la multitude d«s vaisseaux et des nerfs, le déplacement et l'exfoliation des tendons qui peuvent suivre la blessure de l'aponévrose palmaire. Le