IV

sang venant également des deux côtés , il eût fallu placer deux ligatures; je me déterminai donc à recommencer la compression avec un gros tampon de charpie placé dans la paume de la main fortement fléchie : en outre, j'appliquai le tourniquet sur la brachiale, afin de modérer l'effort du sang jusqu'à ce que l'agitation momentanée n'existât plus. Bientôt les douleurs que causa l'application de cet instrument forcèrent à diminuer la constriction qu'il exerçoit ; on le relâcha graduellement; enfin on l'ôta tout-à-fait au bout de quatre jours. L'hémorragie n'a point reparu.

Si l'artère crurale étoit blessée au pli de l'aine , et que , par une compression exercée sur le lieu même de la blessure, et au moment où elle vient d'être faite, on fût parvenu à arrêter l'hémorragie , presque toujours mortelle avant que l'on puisse secourir le blessé , il faudroit placer des ligatures sur l'artère iliaque externe , comme il sera dit à l'article des anévrismes de la partie .supérieure de la cuisse.

Dans les cas où l'artère de la cuisse est blessée au-dessous des branches qu'elle fournit à ce membre , et où il est possible de la comprimer sur le corps du pubis , la ligature est facile et sans danger. On ne doit pas craindre d'embrasser la veine avec l'artère, puisque après cette ligature simultanée la saphène suffit pour rapporter le sang de la partie inférieure du membre. Je l'ai vue remplir cet usage, et formant, le long de la partie

DES ARTÈRES. 1 -yg

interne de la cuisse, une corde de la grosseur du petit doigt, sur un malade opéré de l'anévrisme à l'artère crurale. Cependant la laxité du tissu cellulaire qui sert de gaine aux vaisseaux , et les unit soit entre eux soit avec les parties voisines, permet de les isoler avec l'extrémité d'une sonde mousse et flexible , à l'aide de laquelle on soulève l'artère dans le point sur lequel on veut placer la ligature.

La gangrène de la partie inférieure du membre est bien plus à craindre après la ligature de l'artère poplitée; car les articulaires, seule ressource pour la continuation du cours du sang, ont bien moins d'anastomoses et sont d'un calibre inférieur à celui des artères de la cuisse : l'opération est d'ailleurs plus douloureuse et plus difficile par la profondeur du vaisseau et le voisinage des nerfs sciatiques poplités, que l'on court risque de comprendre dans la ligature. Nous dirons, en parlant du traitement des anévrismes auxquels cette artère est sujette, quelles précautions on doit prendre pour les éviter.

Les artères de la jambe sont assez faciles à lier, excepté toutefois vers la partie supérieure de ce membre, où elles sont environnées par des muscles d'une grande épaisseur. Les blessures de la pédieuse exigent la compression exercée sur le dos du pied, entre le cœur et la plaie, et non point sur cette dernière dont on irriteroit les bords. L'expérience apprend que lesaccidens les plus gra-

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ves, tels que la gangrène et le tétanos, peuveoÉ résulter de cette compression exercée immédiatement sur la plaie. Les os du tarse fournissent un. point d'appui solide, l'artère est superficiellement placée ; toutes les circonstances exigées pour la compression efficace se trouvent donc ici réu-, nies , et doivent faire préférer ce moyen à la ligature.

Les branches de la temporale, répandues à l'extérieur du crâne, trouvent aussi dans les os qui forment les parois de cette cavité , un point d'appui solide; et la compression est d'autant plus utile contre l'hémorragie résultante de la blessure de ces artères , qu'elles sont placées immédiatement sous la peau. La pression qu'exerce le bandage dont on se sert pour réunir la plaie, suffit ordinairement pour arrêter l'effusion du sang. Il peut arriver néanmoins que, soit par l'agitation considérable, soit à raison de la force et de la vigueur du malade, l'hémorragie ne cède point à la pression qu'exerce une bande circulaire placée dessus plusieurs compresses disposées en pyramide; il faut alors appliquer le nœud d'emballeur; ce bandage , dont les tours sont croisés sur la plaie , exerce toujours une constriction suffisante. La cautérisation de la plaie avec un morceau de fer rougi à blanc, seroit encore un moyen plus promptement efficace.

La compression convient également dans les blessures des artères de la face ; mais la manière

DES ARTÈRES". iSi

i\e l'exercer diffère suivant la branche lésée. C'est ainsi qu'au moyen de compresses graduées et d'un, bandage approprié, on aplatit le tronc de la maxi-^ ]aire externe blessée dans son passage sur le corps de la mâchoire inférieure ou dans son trajet, depuis la lèvre supérieure jusqu'à l'angle interne de l'œil; qu'on emploie le même procédé dans les blessures des artères frontales et de la faciale transverse , tandis que l'hémorragie résultante de la blessure des labiales s'arrête par la simple réunion des bords de la plaie, et qu'une lame de plonib recourbée de bas en haut, et serrant la partie inférieure de la cloison des fosses nasales , à la manière d'une pince, peut être employée pour les lésions des rameaux qui remontent dans l'adossement des cartilages des ailes du nez.

Rien ne seroit plus embarrassant que la blessure des artères maxillaire externe, ou de la linguale,' non loin de l'endroit où elles naissent de la caro-^î tide externe. Le défaut de point d'appui pour exercer la compression, le danger des ligatures portées au milieu de nerfs et de vaisseaux dont la piqûre peut avoir les inconvéniensles plusgraves,^ ne devroient cependant point faire préférer les caustiques à ces deux moyens; car ces derniers remèdes, dont la sphère d'activité n'est jamais par- . faitement limitée, pourroient étendre leur action' jusqu'au tronc même de la carotide.

Les hémorragies dépendantes de la lésion des intercostaless'arrêteptcommeilaétédif pages-ï-^c}^

iSa PLAIES

281 du tome m de cet ouvrage. Quant aux blessures des artères répandues dans l'épaisseur des parois de l'abdomen , la réunion des lèvres de la plaie par le moyen de la suture encheviilée suffife pour arrêter l'hémorragie, si la plaie a. une cer^ taine largeur.

Mais lorsqu'un instrument piquant , enfoncé dans ces parois mobiles et sans appui, rencontre une artère d'un certain calibre, l'effusion du sang est difficilement supprimée. C'est ainsi qu'on a vu ce liquide sortir abondamment dans l'opération de la paracentèse , lorsque après l'évacuation des eaux on avoit retiré la canule du trois-quarts. L'impossibilité de comprimer efficacement, faute de point d'appui, la difficulté de la ligature, les inconvéniens qu'entraîneroient les incisions faites dans la vue de mettre à décotivert le vaisseau blesséj rendent :très-précieux le moyen imaginé par Bellocq , dans un cas de cette espèce; à son exemple, on introdïiira un petit bouchon de cire inolle dans la plaie. Ce corps solide s'adapte exactement à sa forme j et > remplaçant la canule, arrête sûrement l'hémorragie.

Cette compression directe, c'est-à-dire, exercée suivant l'axe même du vaisseau, esfe la seule possible dans toutes les lésions des artères osseuses ou ossifiées. L'artère sphéno-épineuse ou moyenne de la dure-mère est-elle ouverte dans une solution de continuité de la boîte osseuse du crâiie, ou par suite de l'opération du trépau , pratiquée sur

DES AIlTi-UES. l83

]'angle antérieur et inférieur des pariétaux ; logée dans une gouttière profonde, ou même renferliiée dans un canal osseux , il est impossible d'aplatir ses parois par une compression latérale; l'introduction d'un bouchon de cire seroit le meilleur moyen d'arrêter l'hémorragie.

Le sang coule-t-il abondamment après l'extraction d'une dent; les gargarismes astringens et styptiques sont-ils insuffisans pour l'arrêter; en vain bourreroit-on de charpie l'alvéole vide ; cette substance s'accommode mal à la surface inégale de la cavité; elle n'opère point sur son fond, endroit d'où vient le sarig, une compression assez forte : on lui substitue un morceau de cire molle qui s'adapte exactement à la place de la dent, et se mdule pour ainsi dire sur toutes les inégalités que l'ihtérieur dé l'alvéole peut offrir. L'artère nourricière du tibia fournit-elle beaucoup de sang lorsqu'on a scié cet os dans l'amputation de la jambe , le même moyen doit être appliqué. J'ai enlevé, en i8o3, une portion de la substance du tibia atteint de carie. Lorsqu'à l'aide du ciseau j'eus emporté environ deux lignes d'épaisseur sur la plus grande partie de la face interne de l'os, je parvins à la portion saine. L'opération étoit terriiinée, mais le sang couloit abondamment des veines et des artètes osseuses; de petits morceaux de cire molle, appliqués àur les ouvertures, Tarrêtèrent incontinent. Enfin, si dans l'opération de l'anévrisme, ou bien après l'amputation d'un

membre, on trouvoit les artères ossifiées, de sorte que la compression latérale ou la ligature, qui, pour le dire en passant, n'agit elle-même qu'en comprimant le vaisseau sur toute sa circonférence; si, dis-je, la compression et la ligature ne pouvoient affaisser les parois arjtérielles inflexibles'et durcies, il faudroit introduire dans le vaisseau des petits bouchons de cire ou de liège, que l'on y laisseroit jusqu'à ce que la nature les entraînât par la suppuration.

B. Lorsque le sang ne peut couler au dehors , à la suite d'une plaie artérielle , soit que les tégumens aient conservé leur intégrité , ou qu'il y ait défaut de parallélisme entre l'ouverture du vaisseau et la plaie extérieure, alors le sang s'infiltre au loin dans le tissu cellulaire du membre, formant ce que les pathologistes ont nommé anévrisme faux primitif, ou par diffusion. Ce n'est autre chose qu'une hémorragie dans laquelle le sang, au lieu de se répandre en dehors, reste au voisinage de l'artère. La subite tuméfaction du membre, jointe à la couleur marbrée de la peau, la sortie d'une certaine quantité de sang écumeux et vermeil par la plaie extérieure , plus ou moins étroite, font bientôt reconnoitre la nature de la maladie. Le dernier signe manque lorsque la peau reste intacte, comme on le voit dans certaines fractures compliquées, où les bouts des os, en s'enfonçant dans les chairs, ont déchiré le tissu des artères.

DKS ARTÈRES. 1 85

Cependant le membre infiltre de sang est bien- . tôtfrappé d'engourdissement et de stupeur, le gonflement s'étend d'une manière indéfinie, lorsque l'artère blessée est d'un certain calibre, et le malade meurt épuisé par cette hémorragie intérieure. Lorsqu'il ne succombe pas à cet accident primitif, presque toujours il périt par l'abondante suppuration qu'entraîne nécessairement un désordre aussi considérable. La gangrène est aussi souvent la suite de l'inflammation excessive qu'occasionne la présence du fluide infiltré.

Dans tous les cas, les secours à administrer sont les mêmes qu'à la suite des simples hémorragies : comprimer le vaisseau au - dessiis de la blessure , . inciser pour le mettre à découvert, puis en faire la ligature. L'iricision pratiquée dans cette vue offre deux autres avantages très- précieux. Elle favorise le dégorgement de la partie, l'écoulement du sang ipfiltré et du pus qui se forme à la suite; en outre elle prévient rétranglement du membre, que gêneroient dans son gonflement les productions aponévrotiques dont il est environné.

Le pronostic doit être beaucoup plus fâcheux que dans les cas de simples effusions de sang au dehors; sa perte n'affoiblit pas moins le malade, et sa présence dans les tissus donne lieu aux açcidens^ les plus graves, puisqu'elle entraîne desgangrènes^ ou des suppurations presque toujours mortelles.

Une nouvelle cause du (ian^er dans les infiltrations sanguiii es survenues à la suite des plaies arté-

l86 PLAIES

rielles, ce sont les méprises auxquelles elles peuvent donner lieu. Souvent il arrive que la subite tuméfaction du membre et les autres symptômes résultant de la diffusion du sang dans le tissu cellulaire, sont attribués à l'inflammation. Un vigneron de Suresne s'étoit blessé d'un coup de serpette à la partie supérieure et antérieure de la jambe : de l'ouverture de l'artère tibiale antérieure résulte le gonflement du membre; on applique vainement des émolliens. Desault, consulté au huitième jour de la maladie, en reconnut bientôt la nature, et lia le vaisseau après l'avoir mis à découvert; mais le malade mourut peu de jours après des suites d'une suppuration abondante , occasionnée par Tinfiltration sanguine dé tout le tissu cellulaire de la jambe. La Dissertation de M. Deschamps, chirurgien en chef de l'hôpital de la Charité, renferme un fait analogue.

C. Lorsqu'une artère est ouverte par là pointe acérée d'un instrument qui a peu d'épaisseur, l'effusion du sang est lente, insensible; le fluide sort et s'échappe goutte à goutté dans lé tissu cellulaire ambiant dont il écarté les lâmès, formant ainsi à leurs dépens un kyste qui, d'abord peu volumineux , acquiert avec le temps les dimensions les plus considérables. Quelque petite que soit la plaie faite aux parois d'une artère, ses botds ne sont point susceptibles d'une réunion spontanée; la contractilité toujours active des fibres circulaires de la tunique moyenne du vaisseau, écarte les

DES ARTÈRES. i8j

bords de la blessure; l'effort latéral qu'exerce le sang contre les parois est une nouvelle cause d'écartement ; de sorte que l'ouverture s'agrandit et prend une forme ovalaire. Une tumeur se forme au-dessus de l'artère, dans l'endroit même de la blessure; et, quel que soit le volume auquel cette tumeur parvienne, l'artère reste toujours placée à sa base.

Lorsqu'à la suite d'une saignée au pli du bras , dans laquelle le phlébotomiste a enfoncé trop avant sa lancette, le sang jaillit avec force, rouge, écumeux et vermeil , et qu'une forte compression , continuée pendant quelques jours, s'est opposée , soit à l'effusion du sang au dehors , soit à son infiltration dans le tissu cellulaire du membre, on voit bientôt, après la levée de l'appareil compressif , une petite tumeur se former dans l'endroit même de la piqûre. Cette tumeur, dont le volume augmente chaque jour, est arrondie, circonscrite, sans douleur, sans chaleur, sans changement de couleur à la peau; elle offre des pulsations isochrones aux battemens du pouls ; et chaque fois que le coeur se contracte, on la voit se dilater par un mouvement d'expansion ou de développement bien différent de ce mouvement de locomotion ou de déplacement qu'impriment les .irtères à Itiutes les tumeurs placées sur leur trajet. La tumeur a-t-elle ta grosseur d'une aveline , on peut la faire disparoître par la compression , et l'on Sfént une espèce de frémissement produit par h\

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rentrée du sang clans le tube artériel; mais, Iors-« qu'elle a acquis le volume d'une noix, devenant plus rénitente et plus dure, on ne la fait point disparoilre en totalité par la compression , et ses battemens deviennent de jour en jour plus obscurs. '

L'accroissement de la tumeur est uniforme et gradué, lorsque les malades ne l'accélèrent point en se livrant à des exercices pénibles ; enfin, lorsqu'au bout de plusieurs années elle est arrivée à un volume énorme, elle a en même temps acquis une telle dureté, par la coagulation du sang qu'elle contient, que ses battemens sont devenus presque insensibles, et que, faute de recourir aux signes commémoratifs , on pourroit se tromper sur son vrai caractère.

Le traitement de ces épancbemens sanguins circonscrits, nommés parles auteurs anévrismes faux consécutifs , ou saxiformes , est fondé sur les mêmes règles que celui des simples plaies artérielles. Il faut inciser suivant le trajet de l'artère blessée , et. non point selon la direction de la tumeur ; car celle-ci peut s'être développée dans tel ou tel sens, suivant que le tissu cellulaire est, plus ou moins extensible ; et cependant le vaisrf seau est resté fixe au-dessous du kyste dans lequel 3e sang est accumulé. Après avoir vidé ce sac cellulaire des caillots de sang qui le remplissent, et abstergé le liquide au moyen d'une éponge, ou aperçoit dans son fond Tarière percée latéralement

DKS ARTÈRïïS. j8ç)

d^uiie ouverture elliplique par laquelle il est aisé d'introduire rextrémité d'une sonde. Il n'est pas besoin de revenir sur le nombre des ligatures, la manière de les placer, et les soins consécutifs. ( Voyez page j 66. )

Quoique le plus grand nombre des épanchemens sanguins circonscrits aient été la suite de$ saignées malheureuses, et se soient formés au-devant de l'artère brachiale, toutes les autres artères en sont susceptibles. L'artère de la cuisse est , après la brachiale, celle qui en a offert le plus d'exemples. Un iustinct machinal nous porte k rapprocher les cuisses pour prévenir la chute d'un corps qui s'échappe de nos mains, au moment où nous l'examinons étant assis. Si le corps est \\n couteau ou un canif ouvert, la pointe s'enfonce > dans les chairs et pénètre aisément jusqu'à la crurale; presque tous les épanchemens consécutifs au voisinage de cette artère sont survenus de cette manière. Mais il est un accident des plaies artérielles qui n'a jamais été observé qu'à l'artère brachiale, quoique tous les vaisseaux de cet ordre auxquels des veines sont unies d'une manière intime, puissent également l'offrir, etqu'ori prétende l'avoir déjà observé sur les vaisseaux poplités. Je veux parler du passage du sang artériel d'une artère dans une veine adossée.

D. Cette maladie, décrite parHunter, et connue depuis lui sous le nom d'anévrisme variqueux , ou , par anastomose , appelée encore varice ané-

igO PLAIES

vrismale , se forme dans les circonstances suivantes :

Un chirurgien malhabile enfonce trop profondément sa lancette dans une saignée au pli du i)ras, la veine médiane basilique est traversée de part en part; l'artère brachiale immédiatement placée au-dessous de cette veine, est elle-même ouverte dans sa paroi correspondante; un sang rouge et écumeux jaillit de la piqûre ; la compression exercée sur la plaie , fait cesser son écoulement, mais n'empêche pas son passage à travers les plaies correpondantes des deux vaisseaux. La communication est encore facilitée par la dilatation de la plaie artérielle, effet inévitable delacontractilité : la plaie extérieure faite à la veine se cicatrise : la plaie intérieure est entretenue par le passage continuel du sang artériel qui , en vertu de la pression latérale , doit se porter du côté de la veine où se trouve une moindre résistance ; il se mêle au sang veineux , et revient avec lui au cœur. Un garçon épicier, conscrit de l'an xi , se présenta à mon examen, réclamant l'exemption du service militaire pour cause d'infirmités. Un an auparavant il avoit été saigné au bras gauche; la lancette, profondément enfoncée, attaqua la brachiale; lesang artériel sortit avec force. Le phlébotomiste appliqua des compresses graduées sur la piqûre, et roula autour du coude et de la partie inférieure du bras une bande fortement serrée; la compression fut portée au point d'engourdir la partie in-

DIS ARTERES. KJI

férieure du membre. Quoique forte et continuée durant douze jours, elle ne suffit point pour oblitérer l'artère brachiale. La plaie extérieure étoit fermée lorsqu'on leva l'appareil, et la guérison auroit semblé parfaite, si le malade n'eût senti un frémissement très-singulier au-dessous de la cicatrice. Les veines de l'avant-bras et du bras n'étoient pas extraordinairement gonflées; et lorsque l'engourdissement résultant de la compression fut dissipé, la force du membre n'étoit pas moindre que celle du côté opposé. Au moment où je l'examinai , il me confessa, avec franchise, qu'il n'étoit pas moins libre du bras gauche que du bras droit, puisque tous deux lui servoient chaque jour à remuer les fardeaux les plus lourds. Les veines du membre ne m'offrirent point ce gonflement dont tous les auteurs ont parlé. La main, appliquée sur la médiane dilatée, ressentoit un frémissement analogue à celui qu'elle auroit éprouvé de la part d'une cloche en vibration. Ce frémissement s'étendoit jusqu'au poignet, jusqu'au coude, et même jusqu'à l'épaule , suivant le degré de sensibilité de l'observateur. Le mouvement du sang étoit manifestement plus rapide dans les veines du bras. L'oreille, approchée du pli du coude, entendoit un bruissement léger, produit par le frottement du sang contre les bords de l'ouverture de communication entre la veine et l'artère. Cette maladie n'exige aucun traitement, soit que, comme dans le cas précédent, elle ne cause aucune incommo-

dite, ou qu'elle en produise de légères, telles que l'engourdissement passager du membre. Ce mélange du sang artériel, bien loin de retarder le retour du sang des veines , me paroît au contraire propre à favoriser son écoulement, en lui imprimant un mouvement plus vif que celui par lequel il est naturellement ramené vers le cœur. J. Hunter dit avoir conseillé à un cordonnier affecté de cette maladie, de changer de profession et d'en choisir une, celle de perruquier, par exemple , dans laquelle il auroit les avant-bras habituellement élevés , de manière à favoriser le retour du sang veineux.

L'accident des plaies artérielles dont on vient de parler peut arriver dans tous les cas de blessure des veines adossées aux artères, et unies intimement à ces vaisseaux par un tissu cellulaire. La perforation de la veine poplitée dans sa partie inférieure, où elle est collée à l'artère du même nom , a occasionné un anévrisme variqueux dont on trouve l'observation dans les papiers de l'Académie royale de chirurgie. Un jeune négociant de Sedan , M. F. , se blessa Tartère brachiale audessous du creux de l'aisselle : une hémorragie considérable eut lieu : on se contenta de tamponner la plaie qui se cicatrisa; mais six semaines après l'accident tous les symptômes de l'anévrisme variqueux se manifestèrent. Le malade se servoit de son bras ; mais , inquiet des suites d'une semblable maladie, il vint à Paris. Un chirurgien, re-

DES AKTjkRES. lyS

connoissantranévrisme variqueux, pratique l'opération et se contente de lier l'artère au-dessus de la blessure. Bientôtla circulation récurrentereproduisit les accidens ; l'avant-bras et la main s'atrophièrent. Ankylosée dans l'état de demi - flexion, cette dernière partie étoit devenue tout- à-fait inutile j elle étoit le siège d'un froid incommode et de sensations douloureuses. Enfin , l'an dernier, juin 1820, huit ans environ après l'accident primitif, et six ans après la ligature, le malade en vint à désirer de se débarrasser par l'amputation du membre incommode , et je l'ai pratiquée avec un plein succès, La dissection du bras, cjue j'ai faite avec beaucoup de soin , avec M. J. Cloquet, nous a offert une transformation singulière des veines du bras et de l'avant-bras. Dilatées, elles offroient des parois épaissies et jaunâtres, tandis que les tuniques des artères amincies et grisâtres s'affaissoient, comme le font ordinairement les parois des veines dont ces vaisseaux avoient tout l'aspect. Cette sorte de métamorphose nous surprit à tel point, que , pour nous convaincre de sa réalité, nous disséquâmes avec le plus grand soin toutes les veines et toutes les artères des diverses parties du membre. Nous vîmes aussi que l'anévrisme variqueux n'étoit point compliqué d'un anévrisme faux consécutif, comme le dit M. le docteur Breschet, page 38H , tome II, de sa traduction du Traité des maladies des artères et des veines, par Hogdson, où il est question de ce malade. IV. i3

E. Lorsque les plaies n'intéressent que les tuniques extérieures des artères, la tunique interne peut-ellç faire hernie, et des anévrisme* mixtes se forment-ils ainsi dans ces points affoiblis? On conçoit que la hernie de la membrane interne peut être la suite d'une lésion superficielle des grandes artères, telles que l'aorte. L'effort latéral du sang doit pousser cette tunique à travers l'ouverture faite aux tuniques externe et moyenne, pour former une poche danslaquellelesang s'amasse comme dans une dilatation anévrismatique. Le professeur Dubois offrit, en i8o4, à la Société de l'Ecole de Médecine, l'observation et le cadavre d'nn homme sur lequel l'aorte présentoit , dans ses portions pectorale et abdominale , deux affections de cette espèce. Il est vrai que, si l'on en conçoit facilement la possibilité pour les gros vaisseaux voisins du cœur dont la membrane interne est épaisse, de nature muqueuse, et par conséquent fort extensible, un tel allongement s'effectueroit avec peine dans les petites artères dont la tunique interne, mince et comme épidermoïque , jouit d'une moindre extensibilité; encore faudroit-il , pour les artères d'un certain calibre, que la lésion s'étendît à la tunique fibreuse; car, bornée à la tunique cellulaire, elle n.'auroit d'autre effet que d'augmenter l'épaisseur de cette tunique par le développera eet des bourgeons charnus. J'avois mis l'artère crurale à nu vers la partie supérieure de la cuisse ^ pour extirper une glande inguinale squirrheuse

1>ES ARTÈRES. J gS

dans un carcinome du pénis. Les battemens visibles devinrent chaque jour plus obscurs,, |i n)es.ure que le vaisseau mis à nu se recouvroit de l)ourgeons charnus , développés par l'état inflammatoires. L'épaississement des parois, des artères externes est le seul résultat de leurs blessures, si l'instrument yulnérant en a simplement effleuré lasitrface. L'érosion ulcéreuse de l'extérieur des grainles îiirlères pourroit donner lieu à la hernie de leur tunique interne ; mais c'est principalement sur l'intérieur de ces vaisseaux que les virus vénérien i dartreux , psorique, etc. portent leur influence. J'aii fréquemment observé, à l'ouverture des cadavres de personnes mortes avec des affections vénériennes, l'intérieur de l'aorte ulcéré en divet'â eadroits. Dans ces lieux, sa membrane initerné , quelquefois même la tunique fibreuse , paroissoient détruites, de manière que l'ulcère arrondi serabloit comme produit par un emportepièce. On conçoit qu'alors l'effort latéral du sang peut déterminer la dilatation de la tunique celluleuse, et très-probablement plusieurs anévrismes internes s'effectuent suivant ce mécanisme. Le sac est alors uniquement formé par la tunique externe ou celluleuse.

G. Nous comprendrons sous le nom d'anévrisme, mot dérivé du grée, qui signifie dilatation, toutes celles qu'éprouvent les artères, dans quelque partie du corps qu'elles soient placées. Les dilatations artérielles surviennent comme

ii^ê AN ÉV RI s MES

d'ëll'es-mémes, et dans leur dévelopjDcment spoii-' tàné il est souvent difficile de feconnoître quelle est la cause qui les a déterminées. Parmi les dispo-: sitions- favdrabtes à la production d(?s anévrismes, la première €st sans doute le calibre même dejj vaisseaux. Les troncs voisins du coeur orit desr parois beaucoup plus minces, relativement au volume de la colonne du sang dont ils sont remplis, que les artères d'un plus petit calibre; et; comme l'effort latéral exercé par le liquide contre les parois de ces vaisseaux, est en raison de leur grosseur, il suit q-ue les dilatations anévrismatiques doivent être beaucoup plus fréquentes dans les troncs voisins du cœur que dans les artères éloignées. Les courbures artérielles sont une nouvelle cause prédisposante de l'anévrisme; elle agit manifestement pour déterminer la formation du grand sinus de l'aorte, dilatation qui existe entrt> la crosse et l'origine de cette grande artère, d'atitant plus considérable, que l'individu est plus âgé. Monro a dit à ce sujet, avec raison , que la moitié des vieillards porte un anévrisnie du commencement dé l'aorte.

Il est une artère d'une grosseur médiocre, et qui, n'offrant aucune courbure, est néanmoins plus sujette aux dilatations quddes vaisi5eaux d'un plus fort calibre ; c'est la poplitée. La crurale , dont elle n'est que la continuation , offre moins d'anévrismes. Cette fréquence des anévrismes de la poplitée ne dépend point de ce qu'elle est plongée au

DES ARTERFS. IQ-^

milieu d'un tissu cellulaire très-extensible; car la fémorale, dans son tiers supérieur, n'est pas mieux soutenue par les parties environnantes; mais cela tient à la situation de l'artère du jarret derrière le genou, articulation dont l'extension n'est bornée que par la résistance qu'opposent les tendons, les ligamens et autres parties molles placées en arrière. Or, dans le tiraillement qu'éprouvent toutes les parties postérieures à l'articulation, lorsque la jambe est fortement élendue sur la cuisse, l'artère dont le tissu est le plus fragile , s'affoiblit et se rompt avec facilité. Aussi , comme nous l'avons dit ailleurs (i), de douze anévrismes de la poplitée que nous avons observés, soit dans les hôpitaux, soit dans la pratique particulière, dix reconnoissoient pour cause probable le tiraillement du jarret dans une violente extension de la jambe.

Les expériences suivantes prouveront assez cette opinion. Placez le genou d'un cadavre sur le bord d'une table solide, et, pressant sur le talon , étendez la jambe avec force, jusqu'au point de faire craquer les ligamens du jarret; disséquez ensuite la partie, enlevez l'artère, et ses parois examinées au grand jour vous offriront des gerçures de la tunique moyenne, bien reconnoissables à ce que, dans les endroits où ces fibres se sont séparées, les parois qui ne sont plus formées que par les

(i) N^ouveaux JElémens dc: Physiologie, tome i.

198 AWÉVRlSMEiJ

tuniques interne et externe paroissent à demi transparentes.

Les anévrismes, fréquens dans l'aorte, ne sont point rares à la poplitée ; viennent ensuite les artères crurales, carotides primitives, sous-ciavières, axillaires, brachiales. Quant aux artères de l'avantbras et de la jambe, rien n'est plus rare qu'une véritable dilatation de ces vaisseaux; enfin, on possède très-peu d'exemples d'anévrismes de l'artère temporale, de l'occipitale, des artères de la jnain et du pied.

Les causes déterminantes des anévrismes agissent en relâchant les parois artérielles ou en augmentant l'effort latéral du sang contre ces parois. C'est de ces deux manières que les fortes contusions des artères, les ulcérations vénériennes de leur membrane interne, l'abus des boissons spiritueuses, les traitemensmercuriels troprépétés, les emportemens de la colère, les exercices violens , les efforts pour soulever des fardeaux, en déterminent la formation. Chez quelques personnes, les anévrismes paroissent le résultat d'une disposition organique particulière; tel étoit l'individu dont les artères, examinées après la mort, offrirent à Lancisi plusieurs anévrismes plus ou moins volumineux. Il est une classe d'hommes qui meurent presque tous d'anévrismej j'ai eu occasion de les observer en me livrant à l'enseignement de l'anatomie; ce sont les garçons d'amphithéâtre, chargés du tran.^port des cadavres et des débris ré-

DKS A 11 TER ES. 1 f)()

sultan t des tlisseclions. Je n'en ai vu aucun qui n'abusât des boissons spiritueuses, et ne fût habituellement ivre; ajoutez à la débilitalion que doivent produire ces excès , les fatigues d'un métier dégoûtant, pénible, auquel les nuits sont employées, les efforts qu'exige le transport des cadavres souvent trop lourds pour un seul homme , qu'affoiblissent le sommeil et l'ivresse. Le nommé Corroy, garçon d'amphithéâtre de l'hôpital de la Charité, vivoit dans l'intempérance, âgé de quarante-cinq ans, sain d'ailleurs, quoique sujet aux rhumes de poitrine, qui n'étoient toutefois chez lui ni très-aigus ni trop opiniâtres. Un soir, il rentre ivre, amenant une fille publique avec laquelle il se proposoit de passer la nuit ; mais, au milieu des transports qu'elle excite, Corroy meurtsubitemen t sans pousser un seul cri. Avertie de sa mort par son immobilité, la fille se lève effrayée, appelant du secours. L'ouverture du cadavre, faite le lendemain, offrit un anévrisme vers le commencement de la crosse de l'aorte. La rupture de celle tumeur, dont rien , pendant la vie, n'avoit pu faire soupçonner l'existence, étoit la cause évidente d'une mort si prompte.

La recherche des causes de l'anévrisme est bien moins importante que l'établissement de son dia- -gnostique. Toute méprise sur le véritable caractèrt; de ces tumeurs peut entraîner les plus funestes conséquences. Ferrand , chirurgien en chef de 1 Hôtel-Dieu, croyant ouvrir un abcès sons Tais-

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selle, plongea son bistouri clans un anévrisme de î'axillaire , et tua le malade. J'ai été témoin d'erreurs semblables, commises par des praticiens non moins fameux; et si des anévrismes externes on passe à ceux des artères placées à l'intérieur, les erreurs ne sont ni moins ordinaires, ni de moindre conséquence.

C'est surtout pour la description des maladies flans le diagnostique desquelles les méprises les -plus légères entraînent les suites les plus funestes , que le médecin doit s'abstenir de toute expression vague et indéterminée, propre à donner des idées fausses ou incomplètes de l'objet qu'il décrit. Il ne sauroit être trop sévère dans le choix des termes qu'il croit les plus propres à exprimer ses sensations. L'histoire des maladies en a été justement appelée le tableau. L'historien peint par la parole, comme l'artiste par les traits de son pinceau. Le choix des mots, comme celui des couleurs, est donc un élément essentiel, quelle que soit l'habileté de la main qui les emploie- Les anévrismes externes étant d'un diagnostique plus facile que ceux des artères situées dans les grandes cavités, c'est par l'exposition de leurs symptômes qu'il convient de commencer. Une tumeur se manifeste sur le trajet d'une arlère, à la suite d'un coup ou d'un tiraillement du membre, et quelquefois sans qu'aucune cause connue en ait déterminé l'apparition. Cette tiimetir, d'abord arrondie et peu volumineuse, sans douleur, sans

DtS AIITÈRES. 201

clialeur, sans cbangemeiit de couleur à la peau, offre des battemens parfaitement isochrones à ceux du pouls : à chaque pulsation du cœur et des artères, l'anévrisme bat et se développe, en même temps que le système artériel dont il fait partie. Or, il faut bien distinguer ce mouvement de dilatation et de resserrement qu'offre !a tumeur anévrismale, du déplacement qu'éprouvent les tumeurs lymphatiques, placées sur le trajet des artères, par l'effet des pulsations de ces vaisseaux. Ce dernier mouvement est une véritable locomo ■ tion ; dans l'autre , au contraire, il y a expansion de la tumeur ; l'artère se dilate dans tousses points et en tous sens. Pour avoir confondu ces deux espèces de battemens, plusieurs médecins ont cru à la guérison spontanée des anévrismes des principales artères du corps. La compression exercée sur le vaisseau malade, au-dessus de la tumeur, en diminue le volume et fait cesser ses battemens, qui reparoissent bientôt au momentoù la compression cesse. Ils deviennent plus forts lorsqu'on l'exerce au-dessous de l'anévrisme. Si l'on comprime la tumeur elle-même, on la fait entièrement disparoîlre; telle est la maladie dans sa première période. Les malades sont communément loin alors d'en connoîlre le danger. Cependant la tumeur, dont les progrès éloient ients et comme insensibles, croit tout à coup avec rapidité, double ou triple de volume, en quelques jours; et cet accroissement subit arrive tantôt sans cause apparente, et

202 ' ANÉA'^RISMES

d'autres fois il est déterminé par un effort que fait le malade pour soulever uft fardeau , par l'abus des liqueurs spiritueuses, ou par Teffet d'une passion vive.

Dans cette seconde période, la tumeur grossit, durcit et perd sa forme ovalaire ; les batlemens deviennent plus obscurs ; la compression exercée au-dessus, en les faisant cesser, ne fait plus disparoîtrel'anévrisme; il résiste également à la compression exercée sur lui-même. Sa présence devient gênan te pour les organes voisins, la douleur résulte de la compression des nerfs adjacens, le membre s'engorge et devient œdémateux, par le retour difficile du sang veineux et de la lymphe; la tumeur se confond alors avec les parties tuméfiées, et ses batteraens, devenus de moins en moins sensibles, se réduisent à une sorte de frémissement obscur; la partie tombe dans l'engourdissement, les douleurs entraînent l'insomnie; enfin, la tumeur s'élève en pointe, la peau s'enflamme, le kyste se rompt , et peu d'instans après sa rupture , le malade perd le sang avec la vie. Telle est la marche ordinaire de l'anévrisme abandonné à luimême. On voit que son cours entier se partage en deux périodes bien distinctes ; la première s'étend , du moment de son apparition jusqu'à l'époque où son volume double subitement; la seconde commence à l'instant de cet accroissement rapide, et s'étend jusqu'à celui de sa rupture.

Les anévrisraes internes se dérobent à la con-

DiïS ARTÈRES. 2o3

nôissance de l'observateur pendant toute la durée de leur première période. Quelques circonstances peuvent néanmoins les faire soupçonner. Lorsqu'à la suite d'une percussion violente des parois de la poitrine, une douleur obtuse se fait sentir dans le point frappé avec le sentiment d'une pulsation, qui, d'abord obscure et profonde, devient de jour en jour plus manifeste; si à ces symptômes se joint l'irrégularité du pouls, de fréquentes palpitations, une respiration difficile, etc. ; si les extrémités deviennent œdémateuses; on a de fortes présomptions sur l'existence de l'anévrisme.

L'apparition de la tumeur au-dehors peut seule les convertir en certitude; ses battemens répétés usent et détruisent les os qui entrent dans la formation des parois thorachiques; elle soulève alors les parties molles, et se présente agitée de mou- "vemens pulsatifs , isochrones aux battemens des artères , s'efface lorsqu'on la comprime , et ne rentre jamais sans produire un sentiment danxiété et de suffocation plus ou moins considérable. La tumeur se manifeste à la partie antérieure de la poitrine, sur la partie latérale et gauche du sternum, lorsque l'aorte est dilatée vers son origine, ou dans sa crosse; elle s'élève au dos sur la partie latérale gauche de la colonne vertébrale , lorsque la maladie existe dans la portion descendante du même vaisseau; enfin , c'est sur les parties laieraies de la colonne lombaire que les anévrismes de Taorte ventrale font saillie. Il faut observer, au

204 ANÉVRISMHS

sujet de ces derniers , que la gène qu'ils apporten-t dans l'exercice des fonctions digestives, et les batteniens facilement sentis à travers la paroi antérieure de l'abdomen, les fontreconnoître de bonne heure. On doit néanmoins se garder de prendre pour des pulsations anévrismaîes celles que fait sentir le vaisseau , lorsque l'on pousse en arrière, et que l'on applique à la colonne lombaire la paroi antérieure du bas -ventre chez les individus qui ont peu d'embonpoint. Morgagni parle d'une semblable méprise.

Ce n'est donc qu'au moment où la maladie devient accessible à la vue ainsi qu'au toucher, que les anévrismes internes offrent des signes certains. Jusque-là il n'en existe que d'équivoques ; bien plus , on trouve souvent, à l'ouverture des cadavres, des dilatations dont rien n'avoit pu faire soupçonner l'existence, et fréquemment la tumeur se rompt avant d'être arrivée au volume suffisant pour soulever et détruire les parois de la cavité dans laquelle elle existe. D'ailleurs la mort peut arriver dans les anévrismes internes , sans qu'il y ait rupture. C'est ainsi qu'on a vu des anévrismes de l'aorte occasionner des leucophlegmaties, des hydropisies, des suffocations et des convulsions mortelles , et d'autres fois n'amener la mort que d'une manière lente, insensible, après avoir plongé le malade dans le marasme le plus complet.

La dissection d'une tumeur anévrismale offre

DES ARTÈRES. 2o5

unesimple dilatation des parois artérielles, quand la tumeur est récente et peu volumineuse , tandis que deux des trois tuniques qui entrent dans la formation.de ces parois , l'interne et la moyenne, sont constamment déchirées dans les anévrismes anciens et parvenus à une certaine grosseur. Le sang qui remplit la poche anévrismale est liquide dans la première période ; il forme au contraire des concrétions fibrineuses dans les casderupture des tuniques internes. La tunique externe ou celluleuse forme la plus grande partie du kyste; la fibrine dont il est plein est disposée par couches dont la densité est d'autant plus grande, qu'elles sont plus anciennement formées; de sorte que celles qui s'offrent les premières sont les plus compactes et les moins colorées par le sang qui paroît en avoir été exprimé. Ce fluide est pris en simples caillots, à une profondeur plus considérable; enfin , celui qui est placé le plus près du conduit artériel, conserve sa fluidité.

Après avoir nettoyé la poche anévrismale de la fibrine, des caillots et du sang dont elle est pleine, on voit ses parois presque entièrement formées par la tunique celluleuse ; vers le fond s'aperçoit l'ouverture résultante de la déchirure des tuniques interne et moyenne, lesquelles, beaucoup lïioins extensibles que l'externe, se sont déchirées de bonne heure. C'est lorsque ces deux tuniques ont cédé à l'effort latéral du sang, que la tumeur s'est rapidement développée, parce que

'aoG AWÉVRISMES

la tunique externe a seule soutenu la pression du liquide, qui, s'épanchant dans une poche plus vaste, cesse d'être aussi vivement agité, se coar gule et forme les masses fibrineuses auxquelles la tumeur doit sa dureté , l'affeiblissemént de ses pulsations, etc.

Le nombre des anévrisraesguéris spontanément est si peu considérable, que l'on peut regarder ^celte maladie abandonnée à elle-même comme nécessairement mortelle. Mais rien n'est plus variable que sa durée ; suivant les travaux plus où moins fatigans auxquels se livrent les malades, ïe régime de vivre , etc. la tumeur se rompt plus tôt ou plus tard ; il peut même arriver cpue la rupture d'un anévrisme interne ne soit pas immédiatement suivie de la mort de l'individu. En voici un exemple peu commun : Un tailleur de pierre vint mourir à l'hôpital Saint-Louis, avec un anévrisme énorme, placé au côté gauche de la colonne lombaire ; j'en fis l'ouverture, et je trouvai que la tumeur extérieure étoit formée par le sang répandu dans un kyste développé au milieu du tissu cellulaire des lombes. Le fluide y arrivoit par un trajet fistuleux qu'il s'étoit frayé au travers des muscles de cette région. Cette fistule conduisoit à une autre poche sanguine, contenue dans l'abdomen et placée derrière le péritoine , sur le côté gauche de la^ colonne lombaire. Cherchant d'où provenoit leli--quide épanché, je trouvai l'aorte ventrale intacte, quoique couverte par la tumeur ; l'affection pri*

DES AKTIÎRES. 20'J

raitive consistoit clans la dilatation anévrismatique de la portion inférieure de l'aorte pectorale; elle s'étoit rompue dans l'endroit où elle commence à s'engager dans l'intervalle des piliers du diaphragme; le sang avoit coulé probablement goutte à goutte, et s'étoit ramassé dans le tissu cellulaire dont le rein est environné; de sorte que trois poches crevèrent successivement avant la mort de l'individu. Cette observation sera rapportée avec plus de détail , et la pièce anatomique représentée dans le premier fascicule de ma Chirurgie clinique.

II est des cas de maladie dont on trouve peu d'exemples dans les livres, et qui néanmoins paroissent s'offrir assez communément dans la pratique. De ce nombre est la rupture des anévrismes de l'aorte dans les conduits de la respiration; accident dont on ne connoît qu'un seul exemple, consigné par Maloët dans les Mémoires de l'Académie des Sciences, pour l'année 1733. Trois faits semblables, observés dans le court espace de quelques mois, font présumer que cet accident est moins rare qu'on ne pense : la disposition anatomique de l'aorte et'des conduits aériens des poumons, en explique d'ailleurs parfaitement la possibilité.

La trachée-artère, arrivée dans la cavité thorachique, se trouve placée au-devant de la colonne vertébrale et de l'œsophage, au côté droit de là crosse et du commencement de Taorte, qui anticipe même un peu sur sa partie antérieure. La

208 /Vr,"ÉVRISMES

bronche gaucbe, plus longue, plus étroite et plus oblique que celle du côté droit, passe au-devant de la fin de la crosse de cette artère, pour aller gagner la racine du poumon auquel elle se distribue. Aucune partie ne sépare la trachée-artère ni la bronche gauche de l'artère aorte; dans tous les points où ces conduits se touchent, leur contact est immédiat. Le tissu cellulaire dumédiastin dans lequel ils sont placés, les unit d'une manière assez intime. Ceux qui connoissent ces rapports, conçoivent aisément que toute augmentation de 'Volume de Faorte doit se faire ressentir aux parties qu'elle touche, et qu'un symptôme de l'anévrisme Je la crosse de l'aorte, parvenu à un certain volume, doit être la gêne dans la respiration , et une voix sibilante , produite par la compression de la trachée-artère ou des tuyaux bronchiques. C'est aussi ce qu'apprend le témoignage multiplié des observateurs.

Les effets qui résultent de la pression qu'exerce l'aorte dilatée , ne se bornent pas toujours à la gène de la respiration, et à une altération de la voix; cette pression irrite, cause de la douleur, détermine l'engorgement inflammatoire de laparliequi y est soumise, la destruction suppurative de cette partie, que doivent encore user les battemens répétés d'une tumeur pulsative qui détruit à la longue les os les plus durs, et peut, à plus forte raison, occasionner l'érosion des cerceaux cartilagineux des bronches et de la trachée-artère j

c'est ce que prouvent les observations suivantes. Maloët rapporte qu'un soldat, âgé de quaiantedeux ans, entra à l'infirmerie des Invalides, portant à la partie antérieure et inférieure du cou, immédiatement au dessus de la fourchette ou du bord supérieur du sternum, une tumeur grosse comme une noix, offrant tous les caractères de l'anévrisme. Le malade ne s'étoit aperçu de cette tumeur que depuis une fluxion de poitrine qu'il avoit eue, un mois auparavant, et pour laquelle on lui avoit pratiqué plusieurs saignées. Comme il conservoit encore une toùx,avecdouleuràlagorge, on prescrivit ua régime adoucissant ; ce qui n'empêcha pas que, trois jours après son entrée à l'infirmerie, il ne mourût en vomissant abondam ment un sang rouge et vermeil. A. l'ouverture du cadavre , on trouva l'aorte dilatée dans la partie convexe de son arcade, entre la naissance de la sousclavière droite et de la carotide gauche. Vers l'origine du premier de ces vaisseaux, étoit une ouverture de deux pouces de diamètre; dans le fond de cette ouverture, paroissoit la trachée-artère, dont quelques cerceaux étoient détruits, et la membrane interne déchirée. Les bords de cette déchirure avoient été renversés du côté de la trachée-artère, par l'effort du sang qui avoit produit la rupture. Les poumons étoient parfaitement vides de sang.

Un soldat espagnol , âgé d'environ trente années , entré à l'hospice de la Marine de Brest pour IV. 14

^rO AHÉVBISMES

sV faire traiter d'une toux continuelle avec oppression, insomnies, bouffées de chaleur passapères, et crachats parfois sanguinolens, mourut le premier nivôse an viii , en moins de deux minutes, rendant par la bouche des flots d'un sang rouge écumeux, qui bientôt eut inondé sa couche. A l'ouverture du cadavre, on n'aperçut aucune tumeur à l'extérieur du cou et de la poitrine; les poumons n'offroient aucune lésion remarquable. La crosse de l'aorte étoit anévrismatique ; les parois du sac renfermoient plusieurs esquilles osseuses; la déchirure avoit eu lieu vers le commencement de la crosse, un peu avant l'origine de la sous-clavière droite; la tunique celluleuse forraoit un sac qui se prolongeoit dans l'intervalle des bronches; ce sac adhéroit à la bronche gauche, et dans l'endroit de cette adhérence se voyoit une déchirure de trois lignes de diamètre, comprenant trois cerceaux cartilagineux, dont la rupture, évidemment récente, paroissoit l'effet d'un effort subit, et non pas d'une usure lente. Cette ouverture étoit à un pouce environ dé l'endroit où la trachéeartère se bifurque pour produire les deux bronches; le poumon gauche étoit rempli et comme suffoqué par le sang qu'il contenoit abondamment ; le poumon droit étoit parfaitement sain , et ne contenoit point de sang.

Un employé à l'hôpital du Val-de-Grâce , âgé de quarante-huit ans, homme d'une haute stature et d'un tempérament mélancolique, éprouvoit,

DES ARTÈRES. 21 f

depuis quatre mois, tous les symptômes d'ua anévrisme iuterue. Huit jours avant sa mort, ils étoient arrivés à un tel degré d'intensité, que le malade affoibli ne pouvoit prendre que peu d'exercice; les nuits se passoient sans sommeil; dans la journée, somnolence interrompue à chaque instant par de cruelles agitations; vertiges, défaillance, sentiment de suffocation , région épigastrique douloureuse. Le i4 messidor an viii, revenu très-faligué d'une promenade assez longue, il $e met au lit, fait quelques efforts pour tousser, vomit le sang abondamment, et meurt en moins de quelques minutes. A l'ouverture du cadavre, les poumons et les parois de la poitrine n'offrirent aucune lésion notable. La crosse de l'aorte anévrismatique avoit contracté une adhérence intime î\vec la partie antérieure et inférieure de la trachée-artère; cette adhérence se continuoit sur la bronche gauche dans l'étendue de quelques cerceaux. Tj'ouverture du sac anévrismal fit apercevoir, au fond de la poche adhérente à ce conduit, une petite déchirure transversale; elle avoit deux ou trois lignes de longueur, et occupoit l'intervalle membraneux qui sépare le second du troisième cerceau cartilagineux de cette bronche. L'estomac contenoit environ une demi-pinte d'un sang écumeux, venu bien évidemment de la poitrine. L'aorte ni la trachée-artère n'avoient, a>vec l'œsophage, aucune communication immédiate. M"" B. , fille entretenue, âgée de vingt-sept à

212 ANÉVR15MES

vingt-huit ans, portoit, depuis trois années, un anévrisme de la crosse de l'aorte, évidemment produit par une violente percussion de la partie supérieure de la poitrine. La tumeur avoit détruit la partie supérieure du sternum , les cartilages des premières vraies côtes du côté gauche, et offroit des battemens sensibles.

Le docteur Dumangin, aux soins duquel celte femme étoit confiée, lui prodigua tous les moyens curatifs conseillés en tel cas. Une diète sévère, des^ saignées, etc. furent prescrites, sans que la tumeur cessât de faire des progrès; que ce traitement ne pouvoit ralentir. Dans les derniers jours de septembre 1800, après une orgie, madame B. , rentrée chez elle, et s'inclinant pour ramasser quelque chose , vomit tout à coup des flots dé sang, tomba sur le carreau , et expira au moment où sa suivante arrivoit, attirée par le bruit de sa chute. La pâleur du visage, habituellement coloré, étoit extrême ; la tumeur s'étoit subitement affais-sée, et ne présentoit aucun battement. M. Boyer et moi *fîtnes, le lendemain, l'ouverture du cadavre. L'analogie de ce fait avec ceux que je viens de rapporter ne m'échappa point, et je pronostiquai la rupture de l'anévrisme dans la bronche gauche ou la trachée-artère. Après avoir débarrassé le sac dés caillots qu'il renfermait en abondance j et épongé avec soin ses parois, nous aperçûmes en effet une lésion remarquable dans la portion adhérente à la bronche gauche ; plusieurs cerceaux

»FS ARTÈRliS. 21^

Jêtoient détruits; la membrane interne étoit déchirée en plusieurs endroits, et criblée d'un granil nombre de petites ouvertures. Le poumon gauche seul contenoit une petite quantité de sang; les crachats en étoient teints quelques jours avant la mort, et la malade se plaignoit d'un goût de sang dans la bouche.

Il paroi tra sans doute difficile de concevoir comment le sang, faisant irruption dans les conduits aériens du poumon, ces viscères ne se trouvent pas bientôt remplis par le fluide. Maloët pense que la sortie de l'air qui y est contenu, résiste à l'introduction du sang; mais alors , comment expliquer l'état du poumon gauche dans le sujet de la seconde observation ? et si l'air qui sort du poumon pendant l'expiration s'oppose à l'entrée du sang, l'introduction de l'air, pendant l'inspiration, devra au contraire favoriser celle du liquide. Il paroît que l'existence ou l'absence du sang dans les poumons dépend de ce que la rupture s'est opérée pendant le temps de l'inspiration, ou durant l'effort expiratoire. Dans le sujet de la seconde observation, la rupture a eu sans doute lieu pendant l'inspiration : le poumon gauche s'est rempli de sang; mais l'expiration succédant à l'inspiration , la sortie de l'air s'est opposée à ce que le fluide passât également dans le poumon du côté droit. On sait avec quelle difficulté l'air entre dans les poumons des animaux qui se noient, soit à cause de la constriction spasmodl-

3r4 ANÉVRISMES

que de la glotte , soit à raison de là vite résistance Qu'oppose la colonne d'air contenue dans ces organes, qui, participant au resserrement de la glotte , tendent à le chasser aiu-dehors. Dans le cas rapporté, lé liquide a surpris en quelque sorte le poumon gauche dans son état de dilatation; il entroit d'ailleurs dans un canal large, toujours ouvert, et dans lequel aucune cause ne peut produire un resserrement considérable. Les efforts des malades , lorsque le flot du liquide arrive dans la gorge, expliquent assez son passage dans l'estomac, dont le sujet de la troisième observation a offert un exemple.

La terminaison des anévrismes de l'aorte par la rupture de ces tumeurs dans là trachée-artère ou les bronches j n'arrive pas dans tous les cas où elles se trouvent eh contact avec ces conduits; souvent, au contraire, comme Littre et Morand en rapportent des exemples dans les Mémoires de l'Académie des Sciences, pour les années 1712 et 1721 , les parties sur lesquelles l'anévrisme est situé, contractent plus d'épaisseur, et résistent mieux à la destruction.

Les recherches ultérieures feront découvrir sans ilotite d'autres cas analogues, que l'observation ne manquera pas de reproduire. En lisant dans Pkitarque l'histoire de la mort de Syîla, ce dictateur farouche qui opprima si long-temps Rome, théâtre sanglant de ses crimes et de ses fureurs, on reconnoîtra sanis peine , parmi les circonstances

DES ARTKRKS. 2l5

que riiistorien rapporte, tous les symptômes qui dénotent la rupture d'un anévrisme interne dans les conduits de le respiration. « Estant adverti que » Granius, qui devoit de l'argent à la chose pu- » blique , différoit de la payer, attendant sa mort, » il l'envoya quérir et le feit venir en sa chambre; » là , où si tost qu'il fut venu , il le feit environner » par ses ministres , et leur ordonna de l'étrangler » devant luy ; mais , à force de crier après luy et ».de se tourmenter, il feit crever l'apostume qitil » avoit dedans le corps , et rendit grande quantité » de sang, au moyen de quoi luy estant toute force » faillie , il passa la nuit en grande agonie ; et puis » mourut. »

Après avoir étudié l'anévrisme jusque dans ses anomalies, voyons quel traitement lui est applicable.

Comme le sang est l'agent immédiat de la dilatation anévrismatique , l'idée s'est d'abord offerte d'en diminuer la masse, et de rendre par là moins considérable l'effort qu'il exerce contre les parois artérielles. On sait que contractiles, elles s'accommodent au calibre de la colonne de sang, et reviennent sur elles-mêmes à mesure que la quantité du fluide diminue; mais en désemplissant le système circulatoire , par le moyen de la diète et des saignées , on ne remédie pas au vice local , et la partie dilatée conserve toujours sa grosseur relative ; d'ailleurs, comme Morgagni l'observe, ce traitement ne conviendroit que dans les cas où la

2l6 AWrWlU.SMES

maladie seroît commençante, et consisteroit encore dans la sim pie dilatation de toutes les tuniques artérielles; il ne sauroit remédier à la rupture dès tuniques internes. Or, comme les anévrismes des artères situées dans les grandes cavités sont difficilement reconnoissables dans les temps voisins de leur naissance, au moment où l'indication se mafeste , il n'est plus temps de la remplir. Enfin , la méthodedébilitanteou de Valsalva, ainsi nommée du nom du praticien qui l'a employée avec le plus de succès , n'est pas s*ans danger. Lorsque, par un certain nombre de saignées faites à peu de distance l'une de l'autre, et par une diète prolongée , dont oh augmente graduellement la rigueur jusqu'à ce que la quantité des alimens soit réduite à quelques bouillons légers, on a tellement affoibli les malades, qu'ils ne peuvent plus, étant couchés, se lever sur leur séant; le plus léger accès de fièvre survenant dans cet état de prostration, les précipite dans la tombe.

La méthode débilitante peut être employé^ comme curative avec quelque espoir de succès dans les anévrismes commençans^ soit internes, soit externes, et surtout dans ces derniers, parce que, dès leur origine , il^st facile d'en reconnoître l'existence, et par conséquent possible de s'opposer à leurs premiers progrès. Le malade mis au lit, seracondamnéau repos le plus absolu du corps etdel'esprity saigné à plusieurs reprises, affoibli par une abstinence que l'on rendra chaque jour

plus rigoureuse. Il boira une limonade aiguisée par l'acide sulfiirique; l'on couvrira la tumeur de compresses trempées dans l'eau glacée, ou bien on y appliquera de la glace pilée. Ces moyens réfrigérans , conseillés par M. Giiérin , et qui , selon ce chirurgien , doivent réussir, même quand on les emploie séparément, peuvent être avantageusement combinés avec la méthode débilitante. Par l'usage de ces moyens, le pouls du malade foiblit, son habitude se décolore, ses forces baissent, les battemens de la tumeur diminuent, elle s'affaisse, le sang stagnant dans sa cavité se coagule, et forme un corps dur et solide, contre lequel viennent se briser les efforts de celui qui coule encore dans le canal. Enfin , celui-ci revient à ses dimensions naturelles, si l'anévrisme étoit récent, et les parois simplement dilatées; ou bien s'oblitère dans le point affecté, s'il y avoit déjà déchirement des tuniques internes. On a quelques exemples de guérisons spontanées; le traitement interne en a guéri un plus grand nombre; mais il doit échouer dans le plus grand nombre des cas. Toutefois il est le seul qu'on puisse employer dans les anévrismes des artères intérieures; et s'il ne réussit à les guérir, il retarde au moins la mort des malades , en reculant l'époque où l'effort du sang opère la rupture de la tumeur. On peut y joindre la compression exercée sur celte dernière ; compression douce , et point assez forte pour faire rentrer totalement l'anévrisme; car la suffocation en seroit la

2l8 ANEVRISME^

suite, et d'ailleurs il vaut mieux que la turneiir se développe au dehors qu'à l'intérieur des cavités doiit elle gêneroit les viscères. Enfin, si le mal est parvenu à ses dernières périodes, et que la peau tendue et amincie menace de se rompre vers la partie la plus saillante de la tumeur, on peut appliquer des compresses trempées dans l'oxicrat, des sachets de folle fleur de tan macérée dans le vin blanc , ou tout autre styptique propre à durcir la peau et à retarder sa rupture. Observons qu'elle arrive presque toujours au dedans, et qu'elle est, en général, d'autant plus prompte, que l'on exerce à l'extérieur une compression plus forte.

Dans les anévrismescommençans, situés à l'extérieur, la méthode débilitante est d'autant mieux indiquée , qu'on peut y joindre l'emploi des réfrigérans, et les appliquer dès le commencement de la maladie, lorsque celle-ci existe encore dans la simple dilatation des tuniques artérielles. D'ailleurs , les autres méthodes de traitement sont employées avec plus de succès contre l'anévrisme par-? venu à un certain degré d'ancienneté, que peu de temps après sa manifestation. On utilise de cette manière un délai nécessaire, on retarde les progrès de la maladie , et l'on peut espérer sa guérisoii totale. En effet, la compression ou la ligature des artères ne guérissant l'anévrisme que par l'interception du cours du sang dans le vaisseau malade , les collatérales doivent être graduellement dispo-

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sées à continuer ce cours lorsqu'il sera devetui impossible par l'artère principale du membre.

L'efficacité des applications réfrigérantes pour la guérison des anévrismes externes fut généralement révoquée en doute, lorsque M. Guérin, de Bordeaux, publia, pour la première fois, les succès qu'il avoit obtenus par l'emploi de ce moyen ; il passa pour constant que ce chirurgien s'étoit mépris sur le véritable caractère des tumeurs dont il avoit obtenu la guérison radicale. Des observations postérieures ont confirmé les vertus de la glace pilée, dans le traitement des anévrismes. L'ouverture des cadavres d'individus guéris par ce procédé, a dissipé les doutes qui restoient encore sur sa valeur. De tous ces faits, le plus concluant est celui rapporté dans le Bulletin de la Faculté de Médecine de Paris, n" 4? année 1812. On y trouve l'histoire authentique d'un anévrisme vrai de l'artère poplitéé, guéri par l'application prolongée de la glace. La pièce anatomique préparée après la mort du malade, survenue long-temps après la disparition de la tumeur, se trouve dans le Muséum anatomiquede l'École. Je puis y joindre l'observation remarquable d'un casd'anévrisme , dans lequel l'application de la glace pilée auroit probablement procuré la guérison radicale de Fanévrisme , si cette application eût été suffisamment prolongée. Un . piqueur de M. de Castellane, homme fort et robuste^ réclama les soins du professeur Chaussier, pour ime tumeur anévrismale située au bas du jarret, à

la partie moyenne et supérieure du mollet. C'étoit un anévrisme de la fin de la poplitée, comme on a pu s'en convaincre dans la suite. M. le professeur Chaussier confia le malade aux soins du docteur Hamel, qui lui ordonna de s'aliter, le mit à une diète sévère, tira quelques palettes de sang , et fit appliquer de la glace pilée contenue dans un sachet de taffetas ciré dont le malade couvroit sa tumeur. Ce traitement prolongé durant trois mois ne la fit point disparoître ; mais au moins ne s'accrutelle point sensiblement pendant sa dtirée. Le malade impatient, s'ennuya du peu de succès du traitement, et l'abandonna. Six mois se passèrent, penf dant lesquels le malade continua de se livrer à ses travaux habituels. La tumeur grossit un peu , et causoit de vives douleurs. Elle avoit cependant à peine le volume d'un œuf d'oie, lorsqu'en i8i3 le malade réclama mes soins. Il entra à l'hôpital Saint- Louis où, après l'avoir préparé par quelques boissons laxatives suivies d'un purgatif, je l'opérai suivant le procédé de Hunter; la fémorale fut liée avant son, passage au travers du troisième adducteur; le malade ne perdit pas une once de sang pendant l'opération, qui fut aussi prompte que facile; le malade , homme de quarante à quarantecinq ans , étoit à la fois musculetix et replet, la faee.étoit rouge, et je l'eusse fait saigner, si je n'avois compté sur l'opération pour le dépouiller 4'une certaine quantité de sang. J'aurois pu réparer cette omission , en le faisant saigner après

l'opération. Je manquai à cette précaution , et ma négligence, j'en conviens avec douleur, lut sans doute la cause de la mort. En effet, tout alloit an gré de mes souhaits, lorsque le soir d'une journée chaude et orageuse, c'étoit au mois de juillet , et le thermomètre marquoit vingt - quatre degrés (Réaumur), le malade éprouva un coup d'apoplexie foudroyante ; en un moment la face, le cuir chevelu, la peau du cou , devinrent d'un rouge violet, les yeux larmoyans, la bouche écumante, et malgré six saignées successives , le malade ne put recouvrer son intelligence ni articuler des sons distincts. Le lendemain il n'étoit plus. Le membre malade, disséqué avec soin, nous offrit une tumeur du volume d'un œuf de dinde, qui, située à la partie supérieure du mollet, soulevoit avec effort les muscles decette partie dont la résistance s'étoit évidemmentopposée à son développement. La tumeur isolée par la dissection, nous l'ouvrîmesà sa partie postérieure, -puis nous y introduisîmes un stylet mousse assez mince , qu'il fut impossible de faire descendre dans le bout inférieur de l'artère qui étoit complètement oblitéré. La poche anévrismale étoit devenue un véritable cul-de-îiac , an-dessous ^luquel on retrouvoit la terminaison delà poplitée tievenue un cordon ligamenteux solide. La cavité die l'anévrisme contenoit du sang coagulé, mais aucune concrétion fibrineuàe. Je n'hésitai point à regarder le comniencement d'oblitération du sac comme l'effet de l'upplication des réfrigérans.

qui eussent sans cloute procuré une guérison eii^ tière , si le malade l'eut faite avec plus d'exactitude, €t surtout avec plus de persévéï^ance. J'ai déposé à Ja Faculté de Médecine la pièce anatomique, conservée dans un bocal à l'esprit-de-vin. .♦.

La compression peut opérer.une dilatation prOr gressive par la gène qu'elle apporte au cours di^ liquide dans l'artère malade; mais ce moyen 9. été proposé pour obtenir la cureradipale de l'anéjr vrisme. Examinons quelle esdista-val^ir.: C'est presque toujours au-dessus de -lia tumeur, entre l'anévris^me et lecoeur, que la compressionîs'esercei; on ne pourroit l'appliquer sur la tumeur ellé-r même, qu'aux cas où ell^ seroit commençante et peu volumineuse. Si déjà elle est parvenue à sa seconde période , la compression ne pourra la faire disparoître en totalité ; elle ne sera qiie re* ioulée du dehors au dedans, et s'étendra entre les parlies dont elle est environnée. Mais, soit que l'on comprime Uije tumour xécentc;, ou que l'on exerce la compression au dessus de l'^névrisme, il faut, comme il a déjà été dit y que l'artère comprimée soitsuperfiGielle, et reçoive d'un os voisin un point d'appui solide. En outre , les moy'eilis compressifs nç doivent point agir sur.toute la «ir^ conférence du membre; la pression, répartie sur une trop grande surface , seroit trop foible sur le vaisseau pouren affaisser les parois; elle causeroit inutilement de vives douleurs, amèneroit l'engorgement du membre en s'opposant au retour de U

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lymphe et du sang veineux ; et, ce qui doit faire absolument rejeter les compressions circulaires dans les cas d'anëvrismes, elles empêchent le passage du sang au travers des collatérales, tendent par conséquent à occasionner l'atrophie et la gangrène du membre en oblitérant tous ses vaisseaux. L'artère brachiale, la radiale dans son tiers inférieur, la crurale au pli de l'aine et vers l'union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs de la cuisse, peuventétreefficacement comprimées dans les anévrisnies des membres. On y emploiera le tourniquet ou toute autre machine analogue et tellement construite, qu'un forte pression soit déterminée sur l'artère et sur le point diamétrale- Tïient opposé, tandis que le membre sera libre de toute compression dans le reste de sa circonférence. Un marchand épicier, demeurant dans l'île Saint-Louis, s'est récemment guéri d'un anévrisme de l'artère poplitée , en se condamnant , durant une année, à une inaction presque absolue, gardant le lit, mangeant peu, se faisant saigner tous les mois , et comprimant la crurale contre le fémur, vers son passage à travers le troi- •sième adducteur. Il exerçoit cette compression au moyen d'un demi -cercle d'acier, analogue à celui des bandages herniaires; une vis, surmontée d'une pelote, lui servoit à graduer à volonté la pression exercée sur le vaisseau. La douleur l'empêcha, dans les premiers temps, de la continuer sans relâche ; mais s'y étant accoutumé peu à peu ,

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et eii ayant augmenté graduellement la force, il est parvenu à affoiblir, puis à éteindre les battemens dans la tumeur qui s'est affaissée, durcie et réduite à un petit tubercule formé sans doute par le sang coagulé , et adhérent à l'intérieur de la poche anévrismatique. D'autres praticiens ont réussi par l'emploi de la même méthode. Il en est qui se sont servis, pour comprimer la crurale, d'un tourniquet ordinaire, et Font successivement maintenu appliqué sur toute la longueur de la crurale, afin d'éviter les vives douleurs, les escares , etc. résultantes de la compression toujours exercée sur le même point des tégumens.

Si la compression n'exigeoit point un long espace de temps pour procurer l'oblitération complète de l'artère; si elle ne joignoit pas à cet inconvénient ceux de causer beaucoup de douleurs, de gêner plus ou moins le passage du sang par les collatérales, de se déranger avec facilité, elle seroit préférable à la ligature, moyen qui nécessite une opération douloureuse et sanglante ; mais elle manque souvent son but; et, comme le prouve la soixante-unième observation de Saviard , une tumeur anévrismale, dont la compression a borné les progrès, peut, au bout de vingt ans, s'accroître, et nécessiter la ligature.

La compression, comme la méthode débilitante, ne sera donc, dans le plus grand nombre des cas , qu'un moyen préparatoire , applicable dans la première période de la maladie, et propre

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à favoriser le passage du sang par les collatérales. On accoutume ainsi le membre à se passer de Tartère principale , dont une compression immédiate doit procurer l'oblitération.

La ligature en effet doit être définie une compression immédiate et circulaire exercée sur le vaisseau dont elle efface le canal , en rapprochant ses parois de manière que le cours du liquide s'y trouve pleinement intercepté. Bien plus, la ligature, comme nous le verrons, peut être remplacée avec avantage par la compression latérale immédiatement exercée sur l'artère mise à découvert au-dessus de l'anévrisme. On lie le vaisseau audessus de la tumeur, à une distance plus ou moins grande, et sans toucher à la poche anévrismale, ou bien on ouvre celle-ci, puis on lie l'artère audessus et au-dessous du point affecté. J. Hun ter a attaché son nom à la première méthode dont Guillemeau pourroit passer pour le véritable auteur; la seconde porte celui de méthode (i) ordinaire : leur valeur respective est un des points de chirurgie les plus contestés.

On a lieu de s'étonner que bien long-temps

(i) Dans les opérations chirurgicales, les méthodes sont caractérisées par les parties sur lesquelles on o):)ère, tandis que les procédés sont déterminés par les iustrumens qu'on emploie et la manière dont on les conduit pendant l'ojîération. C'est ainsi que l'on taille aujourd'hui selon deux méthodes, et que l'appareil latéral s'exécute suivant les procédés d'Hawkins, du frère Cosme, de Ledran , etc.