IV. i

226 AJNTEVRISMES

avant la découverte du mécanisme de la circulation, Aétius (i) et Paul d'Égine (a) aient recom- ;ma,ndé et pratiqué la ligature de l'artère brachiale au voisinage de l'aisselle , pour des anévrismes au pli du bras. Guillemeau , contemporain et disciple d'Ambroise Paré, ayant à traiter ( 1591 ) un anévrisme survenu au pli du bras, à la suite d'une saignée, découvrit l'artère au-dessus de la tumeur, en fit la ligature, ouvrit le sac, en retira les caillots de sang dont il étoit rempli, puis pansa la plaie, qui guérit par suppuration. Cinquante ans plus tard , Thévenin décrivit avec soin la même opération dans le trente-huitième chapitre de ses XEu vres (3). En 1710, Anel (4) lia l'artère au-dessua de la tumeur, sans ouvrir cette dernière, comme l'avoient pratiqué tous ses devanciers, soit que, comme Guillemeau, ils plaçassentla ligature avant d'inciser le sac, soit que, comme Guattani, Trew, Teichmeyer, Hunter, ils ouvrissent le sac pour exercer une compression immédiate sur la plaie , soit enfin, qu'à l'exemple de Marc-Aurèle Swerin , qui le premier, en 1646, lia l'artère fémorale pour un véritable anévrisme , ils plaçassent des liens au-dessus et au-dessous de la déchirure du vaisseau ,

fi) Tetrabiblion , serm. 3, cap. 10.

(2) De Re meclica, lib. /^, cap. 37. ^

(3) (Kuvres de chirurgie, chap. 6, p. 698.

(4) Suite de la nouvelle Méthode de guérir les fistules lacrymales^ p. a5i.

DES ARTERES. 1iq

après avoir incisé la tumeur. En 1785, Desauli ayant à traiter d'un anévrisme de la poplitée , découvrit l'artère immédiatement au-dessus de la tumeur, et passa autour d'elle une ligature : sou volume, .diminua de moitié, ses battemens cessèrent^ le vingtième jour elle s'ouvrit : du sang coagulé et du pus sortirent en grande quaiitité; enfin, la plaie se cicatrisa après avoir resté longtemps fistuleuse. Vers la fin de la même année, Hunter pratiqua la ligature d'une manière assez différente; au lieu de l'appliquer tout près de la tumeur, immédiatement; au-dessus d'elle, il la plaça sur la partie inférieure de la fémorale. I^a tumeur, située dans le creux à-xx jarret, diminua graduellement, et se réduisit enfin à un petit noyau très-dur, qui, n'empêchant point les mouvemens du membre, perinitau malade de reprendre , au bout de quelques mois, l'exercice de sa profession de cocher. Depuis lors, l'opération de l'anévrisme a été pratiquée suivant cette méthode, en Angleterre ,. en France et, dans les autres conr trées de l'Europe ; elle est aujourd'hui la plus généralement suivie. Voici quels en sont les inconvéniens et les avantages : commençons par ces derniers.

La ligature de l'artère au-dessus. de la tum.eqr est une opération simple , et d'une ejcécutiojn d'autant plus facile, que l'on choisit l'endroit où le vaisseau est le plus superficiel , et parfaitement

228 ANJÉVRISMES

sain; de sorte que, dans sa recherche, on est éclairé par les connoissances anatomiques, si souvent en défaut dans les cas où la maladie a changé la forme et la situation naturelles des parties. Soit, par exemple , un anévrisme de la poplitée ; on met la crurale à découvert par une incision oblique pratiquée au dessus de la partie moyenne de la cuisse, dans la direction connue du vaisseau. On commence l'incision à deux pouces et demi environ au-dessous du pli de Faine, et on la continue en suivant la direction du bord interne du couturier; l'artère crurale se montre alors aussitôt que l'on a divisé l'aponévrose /«i^aa lata, ayant à son côté externe le nerf crural, et en dedans la veine crurale, dont on peut l'isoler avec l'extrémité d'un stylet mousse. Il vaut mieux découvrir l'artère avant qu'elle s'engage au-dessous du couttirier , ou ramener en dehors , pour la découvrir parfaitement, le bord interne de ce muscle, que d'en couper les fibres en travers , car il suffit que la ligature soit posée au-dessous de l'origine de la profonde, et la plaie est d'autant moins étendue et le vaisseau d'autant plus facile à découvrir, qu'on le cherche plus haut. Une aiguille à pointe mousse, ou mieux un stylet- aiguille d'argent flexible suffit à passer la ligature au-dessous de l'artère soulevée; on coupe l'un des fils au voisinage du double noeud qui embrasse le vaisseau, puis l'on réunit la plaie au moyen des emplâtres

DES ARTFRES. 22^

agglutinatifs , et l'on cherche à obtenir la réunion de la plaie par première intention.

Suit-on, au contraire, la méthode ordinaire, il faut pratiquer, sur le trajet de la popUtée, une incision longue de sept à huit pouces, ouvrir le sac anévrismal, le vider des caillots et du sang qui le remplissent, introduire une sonde de femme dans le bout supérieur, et l'environner de deux ligatures doubles , placées à un demi-pouce environ de distance; passer de la même manière une double ligature autour du bout inférieur. Dan^j cette opération, on doit inciser obliquement dq haut en bas, et de dedans en dehors, au milieu de l'espace qui sépare les tendons des muscles demi-tendineux et demi-membraneux du biceps fémoral; laisser en dedans de l'incision, collé au demi-membraneux, le nerf sciatique poplité interne; chercher les bouts artériels au miheu du désordre qu'a introduit la maladie dans la position des organes; conduire les aiguilles dans le fond d'une plaie profonde, et dont les bords épais ne s'écartent jamais sans tiraillemens et sans douleurs; en sorte qu'à la difficulté de l'opération se joignent constamment les dangers résultans de la dilacération des parties molles , et de l'énorme suppuration qui suit inévitablement un désordre aussi considérable.

On a long-temps reproché à la méthode de Hunier l'inconvénient majeur de rendre inutiles, pour la continuation ducours du sang, toutes les collaté-

aSo ANÉvr. iSMES

raies existantes entre la tumeur et le point de l'artère sur lequel les ligatures sont placées; mais la dissection publique de la cuisse d'un individu ihbrt quinze ans après avoir subi l'opération pratiquée par M. Deschamps, sur l'artère fémorale, pour un anévrisme de la poplitée, a fait voir que les articulaires supérieures éloient parfaitement conservées, et que le canal artériel, intercepté dans le lieu qu'occupoit l'anévrisme, et dans celui sur lequel étoient placées les ligatures, avoit été ihaintenu dans l'espace intermédiaire : sans doute îe sang y avoit été amené par les anastomoses des articulaires ; et la supposition d'un mouvement rétrograde, à l'aide duquel il y auroit été conduit, n'a rien qui répugne aux lois de la saine physiologie. Les craintes que l'on avoit eues sur l'interception totale de la circulation, après l'opération de l'anévrisme suivant la méthode de Hunter, si elles ne sont pas sans fondement, ne doivent donc pas être p!us vives qu'après l'opération faite suivant la méthode ordinaire; mais une dernière objection a été opposée à la méthode de Hunter. Quand on la suit, la tumeur subsiste après l'opération, réduite, il est vrai, à un petit volume, n'offrant plus de battemens, devenant chaque jour plus petite et plus dure, mais ayant conservé, dans certaines occasions , un mouvement obscur; d'autres fois, s'étant enflammée avec tout le tissu cellulaire du voisinage, de manière que l'inflammation se terminant par abcès, et le kyste venant

DKS ARTÈRES. ^3 f

à crever, avec le pus s'est écoulée une quantité de sang assez grande pour mériter le nom d'hémorragie , et nécessiter, soit la compression , soit même la ligature du vaisseau. Mais un tel accident s'est montré trop rare pour être mis en balance avec ]es difficultés qu'offre , dans son exécution , la méthode ordinaire, et la suppuration qu'occasionnent la grandeur des incisions et la quantité des parties intéressées. Aussi la méthode de Hun ter, généralement employée dans les pays étrangers, devient-elle, en France, d'un usage chaque jour plus commun.

Nous ne devons pas taire qu'en opérant suivantla méthode de Hunter, on est privé de Tavanlage que procure l'introduction d'une sonde dans le Yaisseau. La résistance de cet instrument sert à distinguer l'artère au milieu des parties qui Fenvironnent, et l'on est plus sur de passer autour d'elle l'anse de fil qui doit l'embrasser. Cet avantage ne paroîtra foiblequ'à ceux qui n'ont pas euxmêmes opéré. Lorsqu'à la faveur de l'aiguille ou du stylet aiguillé on a conduit les rubans de fil autour de l'artère, il faut, avant de serrer les noeuds, s'assurer qu'elle est effectivement environnée. Le vaisseau est compris dans l'anse de fil , si celle-ci étant soulevée, et le pouce placé au fond de la plaie, pressant sur les parties qu'embrasse sa concavité, lesbattemens cessent dans la tumeur (si l'on opère suivant la méthode de IJunter), ou le sang ne coule plus parleboutcorresjDoudant du vaisseau.

quand l'opération a été pratiquée selon la méthode ordinaire.

Dans cette méthode , lorsqu'après avoir incisé la peau suivant la direction de l'artère malade, quelle que soit celle de la tumeur anévrismale, on a ouvert cette dernière, vidé le sac des caillots ainsi que du sang dont il est plein , et reconnu la plaie des tuniques internes, l'opération de l'anévrisme s'achève, comme il a été dit, en traitant des soins que réclament les plaies des diverses artères : il en est de même du traitement consécutif dans lequel on doit spécialement s'attacher à favoriser la continuation du cours du sang dans la partie inférieure du membre.

11 n'est, à mon avis, qu'une seule occasion où l'opération de l'anévrisme par l'incision de la tumeur devroit être préférée à la méthode de Hunter; c'est lorsque l'anévrisme ancien présente un volume énorme; alors la quantité de sang en caillots dont la poche se trouve remplie, est tellement considérable, qu'un mouvementfermentatif naît bientôt au sein de cette masse de fibrine et de fluide, qui cesse d'être agitée par le mouvement du sang, et réchauffée par la chaleur vitale. Les absorbans, qui suffiroient pour la faire rentrer dans la masse des humeurs si elle étoit moins considérable, ne peuvent ni la faire disparoître , ni même la réduire à un moindre volume; la gangrène s'empare de la tumeur et des par tie^§ voisines; une fièvre adynamique se déclare , et le malade y succombe , quoi-»

DES ARTÈBES. ^33

qu'il ne soit point sans exemple que la jeunesse et la vigueur de la constitution en aient sauvé quelques-uns, chez lesquels la réaction inflammatoire a borné les progrès du sphacèle, et procuré la chute des parties gangrenées. Dans ces cas, comme il y a presque toujours œdème du membre, engorgement des parties voisines, ou même carie des os, l'amputation est souvent préférable, quand le siège du mal permet de la pratiquer, lorsque, par exemple, l'anévrisme affecte l'artère poplitée. Deux accidens principaux sont à redouter après l'opération de l'anévrisme, quelle que soit la méthode de traitement à laquelle on accorde la préférence , et ces deux accidens sont presque toujours mortels. Le premier est l'hémorragie dépendante du relâchement des ligatures ou de la section trop prompte du vaisseau; le second est la gangrène de la partie inférieure du membre. Les praticiens usent de divers moyens pour prévenir l'héniorragie. Au lieu d'exercer autour de Tartère, avec un fil , une constriction circulaire, ils changent la forme de la ligature de manière qu'elle agisse sur une plus grande surface du vaisseau , et puisse être resserrée à volonté , suivant le besoin et le désir de ' l'opérateur. C'est de cette manière qu'agit le serrenœud de Deschamps, soit qu'on l'applique à nu sur l'artère, ou qu'on interpose un petit morceau d'agaric ou de linge entre la plaque et le vaisseau. Il en prévient la section trop prompte, et donne la facilité de serrer le ruban de fil passé sous

:234 AIVÊVRISMES

î'artère. Celle-ci est plutôt aplatie que serrée circulairement. On évite le froncement de ses parois, que comprime et qu'applique l'une à l'autre la plaque ovalaire. C'est ainsi qu'agit le petit cylindre de linge roulé , que le professeur Scarpa propose d'interposer entre l'artère et la ligature, M. Duret, ancien chirurgien major, dans une thèse soutenue à la Faculté de Médecine, en juillet i8jo, propose de reinpiacer la presse-artère de M. Deschamps par des pinces à ressort dont il donne la gravure à la suite de sa dissertation. Ces pinces plaies compriment latéralement le vaisseau entre leurs branches que l'action d'un ressort maintient rapprochées. C'est une espèce de valet-à-patin que l'on applique à l'artère , après l'avoir isolée des parties environnantes. Déjà M. le professeur Percy avoit 3u, en 1792, à la séance publique de l'Académie de Chirurgie, un Mémoire sur l'aplatissement des artères danà l'opération de l'anévrisme; il proposoit de l'opérer avec une feuille de plomb laminé, et, depuis , avoit imaginé d'y substituer une pince d'acier, dont les branches sont maintenues dans le degré de rapprochement voulu, par un petit bouton qui glisse le long d'une fente pratiquée suivant leur longueur. Les branches de cette pince sont terminées par deux petites plaques mobiles et roulantes sur un pivot, afin que l'instrument puisse être renversé sur l'une ou l'autre lèvre de la plaie , sans que le vaisseau cesse d'être compriraé latéralement. On peut m ême graduer la com-

Ur.S AllTÊRES. 2 35

pression à volonté, en faisant descendre chaque jour davantage le petit bouton par lequel les branches de la pince se trouvent rapprochées. '■ Desault racontoit dans ses cours , qu'ayant lié Tartère crurale sur un commis , nommé Lemaître , blessé d'un coup de canif , six ligatures successivement appliquées coupèrent le vaisseau l'une après l'autre. L'incision éloit prolongée jusqu'à l'arcade crurale: il étoit impossible del'étendrc plus haut; Desault imagina d'aplatir latéralement l'artère , et le fit avec succès de la manière suivante. Il prit deux petites palettes de bois, longues de trois pouces et larges de trois lignes , les lia par le milieu, et, leur donnant une position à peu près verticale, plaça l'artère entre leurs extrémités inférieures, pendant qu'il écarta les extrémités supérieures , et les tint écartées en y interposant une espèce de coin. Il est donc probable que , si une mort prématurée ne l'eût point enlevé à l'art qu'il illustroit par ses découvertes, ce grand chirurgien eût été conduit à substituer l'aplatissement des artères parlacompressionimmédiate, à laconstriction circulaire qu'exercent les ligatures. Il n'y a, eu effet, qu'un pas du moyen employé à l'invention des pinces au valet-à patin , avec lesquelles il est si facile de graduer la pression exercée sur l'artère. iEtius (t) veut qu'après avoir lié l'artèi-e audessus et au-dessous de la tumeur anévrismale ,

(i) Tetrahiblion , lib. xv^ cap. x.

on excise cette dernière. Cette pratique étoit depuis long-temps tombée en désuétude , et regardée au moins comme inutile, lorsque M. Maunoir, de Genève , croyant que la section des artères par les ligatures dépend moins de la compression circulaire que de l'action rétractile qui s'exerce suivant la longueur du vaisseau, a voulu établir en précepte la section de l'artère entre deux ligatures ; mais cette rétraction, suivant l'axe de l'artère, n'est point assez bien prouvée pour suivre le conseil donné par M. Maunoir, qui tend à rendre l'opération plus grave et plus laborieuse. Il est d'ailleurs des moyens de prévenir la section trop prompte de l'artère , ou même de l'éviter, comme nous le dirons tout à l'heure.

Tous les moyens de retarder la section de l'artère et de prévenir par là l'hémorragie, ont été inventés pour remplir cette seule indication ; tous suspendent brusquement la circulation dans le vaisseau auquel on les applique. Cette subite interception du sang menace le membre d'une mort d'autant plus certaine , que l'anévrisme étant moins ancien, la nature n'a pas encore disposé les collatérales à la continuation du cours du liquide. Vivement frappé de cet inconvénient, M. le professeur Dubois conçoit l'idée d'arrêter par degrés le cours du sang , et, par cette heureuse imitation des procédés de la nature , de favoriser la dilatation graduelle des collatérales, d'éloigner tout danger de gangrène pour la partie inférieure du membre.

Deux malades adultes, atteints d'anévrisme à la poplitée, furent opérés suivant cette méthode, à l'hospice de perfectionnement de là Faculté de Médecine, pendant l'été de 1810. La fémorale mise à découvert vers son passage au travers du troisième adducteur, un ruban de fil fut passé au-dessous d'elle , et ses deux extrémités engagées dans un serre-nœud porté sur le vaisseau. Le premier jour on n'exerça qu'une pression légère, les battemens de la tumeur ne furent qu'affoiblis; ils cessèrent le troisième jour par une pression graduelle , exécutée sur l'un des deux malades , tandis que, sur l'autre, la pression, peu considérable et trop foible pour supprimer les pulsations de l'anévrisme , suffit pour déterminer pendant la première nuit l^inflamiilation et l'oblitération du tube artériel ; de sorte que , le lendemain même de l'opération, on fut agréablement surpris de voir la tumeur immobile; au bout de vingt-cinq jours la guérison fut entière, et chacun a pu voir les deux malades se promener dans les cours de l'hospice, et ne conservant de leur maladie qu'une tumeur dure, du volume d'une noix. Cette tumeur, située dans le creux du jarret, ne s'apercevoit que par le toucher.

Après avoir mis l'artère fémorale à découvert, et l'avoir comprimée dans une anse de fil en ruban^ dont les deux bouts furent passés dans un serre-noeud que l'on poussa jusqu'à l'artère, sans la comprimer j dès le premier jour, M. le pro-

238 ANEVRISMES

fesseur Dubois rapprocha les lèvres de l'incision avec des bandelettes agglutinatives , afin d'en obtenir la réunion immédiate; de sorte qu'au bout de quatre jours il ne restoit plus de la plaie qu'une petite fistule entretenue par la présence du ruban ^e fil et du serre-nœud. Au premier pansement, l'anse de fil fut légèrement tirée, de manière à ralentir les pulsations anévrismales sans les interrompre tout-à-fait; deux jours après, on poussa le serre-nœud de manière à ne point étrangler l'artère , et à rendre cependant les battemens de la, tumeur imperceptibles^ lorsqu'au bout de quelques jours ces battemens eurent tout-à:fait cessé , on retira le serre-nœud et l'anse de fil , en couchant les deux bouts sur le membre, et les faisant glisser par une traction graduée. Dans l'une des deux opérations faites suivant ce procédé , par le professeur Dubois, durant l'été de ,1810, l'artère fut coupée sans inconvénient par l'anse de ^i^l passée au-dessous d'elle ; mais on doit observer que la compression immédiate par laquelle on avoit tenté la guérison avant de se décider à l'opération, avoit déià durci le vaisseau et lui donnoit la résistance d'un cordon ligamenteux, sans l'avoir néan.jnoins entièrement oblitéré. On voit, au premier aspect, que cette méthode met à l'abri de l'hémorragie par la section trop prompte du tube artériel dans l'endroit où il est embrassé par la ligature. Les deux malades opérés par le professeur Dubois, a l'hospice de la Faculté de Médecine , en sont sortis

DES ARTÈRLS. l3^

un mois et demi après leur entrée , si bien guéris , que l'un d'eux, Italien , a pu repasser les Alpes a pied , pourretournerdans sa patrie; et que l'autre, ouvrier employé sur les ports , a pu reprendre ses travaux. Outre l'avantage d'une compression graduée , le nouveau procédé du professeur Dubois offre celui de pouvoir retirer le moyen de cornpression , quand le cours du sang est intercepté dans le point comprimé par l'oblitération du vaisseau. Peut-être rendroit-on çon exécution encore plus facile, et seroit-il plus commode de graduer la compression et de retirer sans danger le moyen compressif, en se servant de pinces plates , dont les branches sont rapprochées par le moyen du valet à-patin.

11 n'est pas toujours facile, dans les anévrismes externes, d'exercer une compression, ou de passer des ligatures au-dessus de la tumeur. Cette dernière est-elle située dans le pli de l'aine, ou dans le creux de l'aisselle , l'art étoit naguères réduit à la méthode débilitante, secondée par l'application topique des réfrigérans; toutefois on avoit proposé de placer alors une ligature au-dessous de la tumeur. Desault est le premier auteur de cette idée. Voici sur quel raisonnement il fondoit la probabilité de succès. Le cours du sang, disoit-il, se trouvant intercepté par une ligature placée au-dessous de la tumeur, celle-ci devient un véritable cul-de-sac dans lequel ce fluide s'arrête , séjourne et se coagule par l'effet de sa stagnation. Il se forme donc un cail^

a4o , ATfÉVRISMES

lot qui, durci, rapetissé, devient un obstacle invincible aux progrès de la raaladie. Quelque plausibles que fussent de telles conjectures, des expériences récenteslesont cruellement démenties. Un homme portoit un anévrisme à la partie supérieure de l'artère fémorale : la tumeur avoit environ six pouces dans son diamètre longitudinal, et s'étendoit jusque vers la partie inférieure de l'abdomen. On jugea la ligature au-dessus de la tumeur impossible; en conséquence , M. Descbamps passa ■une ligature au-dessous, dans le premier mois de l'an 1800. J'ai été témoin de cette opération ; elle fut longue et laborieuse, parla difficulté que l'on éprouva à reconnoître le vaisseau au-dessous de la maladie. Après la ligature, les battemens de la tumeur augmentèrent sensiblement; au bout de quelques jours , sa rupture paroissoit tellement prochaine, que l'on crut devoir tenter l'opération suivant la méthode ordinaire. Il fut possible de placer une ligature au-dessus de la tumeur. Cependant le malade succomba, et l'ouverture de son cadavre, entre autres choses instructives, fit voir que la lésion organique des parois artérielles étoit au-dessous de la naissance des circonflexes et de la profonde ; qu'il eût été par conséquent possible de placer la première fois une ligature entre cet endroit et le cœur, si l'on avoit suivi la méthode ordinaire.

Cet exemple fournit matière à trois réflexions également importantes. D'abord, la simple liga-

DïïS ARTÈRES. 2/j C

tare de l'artère, au-dessous de la tumeur, ne fait qu'accélérer les progrès de l'anévrisme; 2''. dans les anévrismes voisins du tronc, il est très-important de se rappeler quel est précisément le point où la tumeur s'est d'abord manifestée, afin de juger exactement à quelle hauteur existe la lésion, organique; car il est possible qu'après la ruoture des tuniques internes, la tumeur, augmentant de volume, se soit étendue du côte du tronc dont elle étoit auparavant distante de plusieurs pouces; 3". enfin, dans l'anévrisme inguinal, il est toujours possible de placer une ligature sur l'artère iliaque externe, et même jusque sur l'iliaque primitive : mais, en 1800, époque à laquelle l'opération fut pratiquée, on ne connoissoit qu'imparfaitement en France les deux opérations dans lesquelles M. Abernethy avoit lié l'artère iliaque externe, et les suites malheureuses de ces deux premières tentatives étoient peu encourageantes. Depuis lors, cette opération a été pratiquée plus de vingt fois et le plus souvent avec succès, soit en Angleterre , soit en France ; eu sorte que l'anévrisme inguinal n'est plus au-dessus des ressources de la chirurgie. C'est aux travaux des Anglais que la thérapeutique des anévrismes est surtout redevable des immenses progrès qui, depuis le commencement de ce siècle, en ont fait une des parties les plus brillantes de notre art. Une juste reconnoissance nous fait un devoir de cet aveu. Grâces à leur heureuse audace, plusieurs vaisseaux que leur IV. 16

voisinage du cœur sembloit rendre inaccessibles, ont été mis à découvert et liés avec succès. Par eux a été simplifiée l'opération de l'anévrisme, et détruit le préjugé qui long-temps enchaîna nos efforts, je veux dire le timide précepte de ne jamais entreprendre une opération hémostatique avant de s'être rendu maître du cours du sang dans l'artère qu'il faut lier. C'est surtout quand il s'agit des opérations qui se pratiquent sur les artères , nous disoient nos maîtres , que la règle d'opérer tuto est d'un observation rigoureuse, et lors même qu'il étoit possible de suspendre le cours du sang pendant l'opération , combien de précautions superflues, de ligatures d'attente, de procédés suggérés par la crainte exagérée de l'hémorragie !

Un anévrisme se manifestant dans le pli de l'aine , bien reconnoissable à sa situation dans le milieu de cette région, à ses battemens, etc. etc., voici quelle est la manière de lier l'iliaque externe , opération d'autant plus facile et d'un succès d'autant plus assuré, que la tumeur a moins de volume. L'iliaque interne a elle-même été liée suivant un procédé analogue par le docteur Slevens, qui a guéri de cette manière un anévrisme de l'artère ischiatique ou iliaque postérieure, que portoit une négresse, (i)

(i) Ployez Hogdson, Traité des Maladies des artèi-es et des vemes , traduit par Breschet, tome 2 , page 264.

DlïS ARTÈRES. 2/3

Les anastomoses des branches de l'iliaque interne qui se portent à la fesse et à ia partie postérieure de la cuisse avec les rameaux de la crurale; quelques cornrauninications, moins nombreuses , établies entre les artères des parois de l'abdomen et celles de la partie interne et supérieure de la cuisse, établissent la possibilité de la continuation du cours du sang, et il ne faut que jeter les yeux sur les magnifiques gravures dont Scarpa a enrichi son ouvrage sur l'anévrisine (i), pour s'assurer qu'elles peuvent suffire dans les cas de ligature de l'iliaque. Dans l'opération par laquelle on en fait la ligature, la paroi abdominale étant divisée par une incision qui descend obliquement du voisinage de l'épine antérieure et supérieure de l'os des îles, vers la partie moyenne de l'arcade crurale que l'on laisse intacte, on coupe avec précaution , et couche par couche, les muscles jusqu'au péritoine; on décolle celui-ci, en se servant du doigt pour détruire les adhérences celluleuses qui l'unissent au muscle iliaque, on le soulève sans l'ouvrir, et l'on arrive ainsi de dehors en dedans à l'artère iliaque externe , placée en dehors de la veine qu'il est cependant assez

(i) Cet ouvrage est plus précieux et plus remarquable sous le rapport anatoraique, que sous le point de vue chirurgical. Aucun auteur n'a mieux fait connoitre 1 étendue des ressources que possède la nature, pour continuer le cours du sang dans nos membres, après la ligature de leur artère principale.

244 AjN'IÎVIUSMES

difficile d'isoler^ de manière à ne pas la comprendre dans la même ligature; il faut toutefois passer l'aiguille entre elle et l'artère : on se sert pour cela d'une aiguille à manche. Scarpa donne le conseil d'ouvrir la tumeur avant de poser les ligatures. Dans le cas où elle offre un certain volume , peutêtre devroit-on suivre ce précepte, après avoir néanmoins posé et serré la ligature supérieure ; car il n'est pas d'autre moyen de se rendre maître du cours du sang pendant l'opération. Au reste, on sent aisément qu'il est impossible de tracer ici les règles qui doivent diriger dans son exécution. La forme de la tumeur, l'endroit où elle a commencé à paroître , l'âge de l'individu , le degré de son embonpoint ^ etc.; toutes ces circonstances influent sur la conduite à suivre, et il est difficile qu'elle soit la même dans plusieurs cas. Ainsi, dans le plus grand nombre des opérations faites en Angleterre, on a placé la ligature au-dessus de la tumeur, sans toucher à cette dernière.

Les anévrismes des carotides primitives ne sont point absolument au-dessus des ressources de l'art. En effet, il n'en est point ici, comme à la suite des plaies de ces vaisseaux, où l'urgence du danger ne permet point d'apporter des secours efficaces. On peut, si la lumeur n'est point trop rapprochée de la poitrine, découvrir la partie inférieure de la carotide , à la faveur d'une incision longitudinale, qui suivroit la direction du bord antérieur (lu muscle sterno-cléido- mastoïdien. Après cette

DES ARTERES. 2/^^

incision , aussi étendue que le prermettroit le volume de la tumeur, on ramèneroit ce muscle en arrière, d'autant plus aisément que la tête dir malade seroit tournée du côté affecté, et assujettie dans cette situation. Les lèvres de la plaie étant maintenues écartées par des aides, l'opérateur, à la faveur d'une sonde cannelée mousse, couperoit le muscle scapulo - hyoïdien qui croise obliquement la direction de l'artère; puis avec l'indicateur dont l'ongle ne seroit point rogné , et un couteau à pointe et à tranchant émoussés, isoleroit l'artère , chercheroit à la soulever avant de passer sous elle une aiguille à pointe mousjse , pour conduire autour un ruban de fil aplati.

La veine jugulaire interne gonflée couvre l'artère, et gêneroit l'opérateur si le doigt d'un aide n'étoit employé à la ramener en dehors. On a pratiqué une vingtaine de fois, depuis le commencement du siècle, l'opération que l'on vient de décrire , soit pour des anévrismes des carotides, soit pour des anévrismes par anastomose alimentés par leurs branches; et un succès complet ayant couronné le plus grand nombre de ces tentatives, l'opération peut être tentée avec sécurité , en ne passant autour du vaisseau qu'une seule ligature, ou deux ligatures du même trait. La grandeur des communications qu'ont entre elles les carotides et les vertébrales fait que l'interruption du cours du sang ne cause aucun dérangement dans les fonctions du cerveau. Il ne faudroit pas s'éton-

24^ AWÉVRISM'i'S

ner, ni s'inquiéter de voir les battemens de la tumeur continuer, quoique affoiblis après la ligature placée entre le cœur et l'anévrisme. La circulation récurrente explique le phénomène; mais comme il suffit que le courant du sang soit interrompu, ou même seulement rallenti au travers du sac anévrismal, la tumeur bientôt durcit, se rappetisse, et tout battement y cesse, lorsque le coagulum est complètement formé. La ligature des carotides primitives est une opération assez facile, surtout si la tumeur, étant récente et peu volumineuse , n'a point trop dérangé les rapports anatomiques des parties.

Il n'en est pas de même de la ligature de la sousclavière et de celle de l'axillaire ; ces opérations peuvent être rangées parmi les plus difficiles de la chirurgie ; le volume considérable de la tumeur qui a soulevé la clavicule, et déplacé les parties voisines, peut même la rendre inexécutable. Voici quelle est la manière d'y procéder. En supposant l'artère axillaire affectée dans la partie la pi iis élevée du creux de l'aisselle, s'il y a seulement blessure ou anévrisme d'un petit volume , on peut découvrir le vaisseau immédiatement au-devant et au-dessous de la clavicule. Mais il est rare que l'on puisse, dans les cas d'anévrisme de l'axillaire, passer une ligature entre la clavicule et la tumeur. La facilité avec laquelle celle-ci s'étend dans le tissu cellulaire de l'aisselle , fait que bientôt elle s'accroît, soulève le grand pectoral, et monte ainsi

DliS ARTÈRES. a/j-J

jusque vers Tos. Ce ne seroit que dans les cas de blessures de la fin de l'axillaire , ou d'anévrisme du commencement de la brachiale, que l'on devroit mettre l'artère à découvert en incisant transversalement les fibres du muscle grand pectoral*, suivant une ligne oblique qui seroit dirigée à un pouce environ au-dessous de la clavicule jusque vers le bord antérieur du deltoïde. L'indicateur, porté au fond de la plaie , pénètre aisément dans le tissu cellulaire lâche et membraneux , qui unit le grand pectoral aux parties sousjacentes , et parvient à l'artère axillaire que l'on saisit entre la clavicule et le bord supérieur du muscle petit pectoral , qui répond à la partie inférieure de la plaie. Il faut être averti que la veine axillaire et un gros nerf appartenant au plexus brachial avoisinent l'artère , et la couvrent de manière qu'il faut les écarter avec un stylet mousse, pour ne les point comprendre dans la ligature.

La difficulté de les isoler, l'obligation où l'on est de diviser les fibres du grand pectoral , nous portent à croire que, bien que l'opération que l'on vient de décrire soit exécutable, il est préférable de lier l'axillaire au-dessus de la clavicule sur les parties latérales et inférieures du col. Cette opération qui, dans tous les cas , peut remplacer la précédente, et à laquelle on est le plus souvent obligé par les progrès de la maladie, s'exécute de la manière suivante.

Le malade étant assis et soutenu par des aides ,.

2/j8 ANÉVRISMES

l'épaule du côté malade abaissée autant que possible, l'opérateur fait sur la partie latérale et inférieure du cou, derrière et au-dessus de la clavicule, une incision transversalement oblique qui, du bord postérieur ou externe du muscle sternocléido mastoïdien , s'étend jusqu'au bord externe du trapèze. L'on coupe ainsi la peau, quelques fibres du peaucier, la veine jugulaire externe qu'il faut lier immédiatement. On glisse une sonde cannelée sous le scapulohyoïdien , que l'on découvre au fond de l'incision; on le divise, et Ton aperçoit bientôt l'artère sousclavière se dégageant de l'intervalle des deu'x scalènes descendant, sous le nom d'axillaire, à la surface de la première côte, avoisinée par les nerfs du plexus brachial, situés audessus d'elle et un peu en arrière, tandis que la veine est placée en bas et plus près de la clavicule. Comme l'incision faite au bas des parties latérales du cou croise transversalement la direction oblique de l'artère, on est bien sûr de ne la point manquer, ou du moins on la rencontre bien plus sûrement que si l'on incisoit suivant sa ligne de direction dans l'espace triangulaire que laissent entre eux, derrière la clavicule, sur la partie latérale et inférieure du cou , les bords correspondans des muscles sterno-cléido-mastoïdien et trapèze. Si, qpar suite du développement de la tumeur ou de l'engorgement des parties, l'artère, facile à décoU' vrir chez les personnes maigres, se' montroit au îond d'une plaie profonde, dans laquelle TiulrQ-

DES ARTÈRKS. 2^9

duclion et le jeu de l'aiguille à manche seroit difficile , on passeroit le fil en se servant d'un stylet d'argent aiguillé , ou de l'aiguille à ressort renfermée dans une canule aplatie, en ayant la précaution de n'employer que des pointes et des tranclians émoussés et incapables de blesser les parties au voisinage desquelles on les conduit.

L'opération qui vient d'être décrite n'est point la ligature de la sous-clavière, si , comme plusieurs anatomistes l'enseignent, cette artère se termine au moment où elle arrive au bord externe ou acromial des muscles scalènes. En faisant commencer Faxillaire à cet endroit , on peut dire que la ligature de la sous-clavière proprement dite, es tu ne opération qui, bien que possible, obligeant à détacher le scalène antérieur dont on coupe l'attache inférieure, doit être regardée comme d'une exécution plus difficile et d'un succès beaucoup plus incertain. Le danger est augmenté moins par l'interception du cours du sang dans les artères mammaires, thyroïdiennes inférieures, cervicales, etc. que par la difficulté de conduire l'aiguille au milieu de tous ces vaisseaux. Au reste, la ligature de la sous-clavière et de Faxillaire, comme celle des carotides, exige la main d'un praticien exercé, et quelque profondes que soient ses connoissances en analomie , il devra se préparer à des opérations aussi graves en les répétant la veille sur le cadavre.

Enfin on devra, avant de s'y décider, s'assurer que la tumeur anévrismale n'appartient point au

tronc brachio-céphalique, ou même à la crosse de l'aorte , et pour cela se reporter aux premiers temps de la tumeur qui a commencé à paroître plus ou moins près de la clavicule ou de l'aisselle, et n'a point surgi d'abord profondément sur les parties latérales et inférieures du cou.

En décrivant les ligatures des artères, nous avons toujours supposé qu'elles étoient faites au moyen d'un ruban de fil aplati, formé de deux ou trois brins juxta-posés, et maintenus dans cet état au moyen de la cire dont on les enduit. C'est de liens de celte espèce dont nous avons toujours fait usage dans la ligature des vaisseaux, ayant pour but d'agir sur une surface assez étendue pour ne point diviser trop facilement et trop complètement les tuniques artérielles. Nous avons pensé et nous croyons encore qu'un lil mince placé sur une grosse artère et serré avec beaucoup de force, en divise trop promptement les parois, et tombe avant que îa nature ait eu le temps d'oblitérer le vaisseau: il y a aussi des inconvéniens qui ne sont guère moindres, à employer pour les ligatures, des rubans d'une certaine largeur, avec lesquels il est difficile, même eu serrant beaucoup, d'agir assez fortement sur l'artère; le noeud qui assujettit ces ligatures et forme l'anse par laquelle elles embrassent le vaisseau , se relâchant avec facilité.

Des idées nouvelles et toutes différentes ont été suggérées aux Anglois, fondées moins sur des expérieaces exactes que sur îa manière dont ils

DUS ARTJÈRl-S. ^Sl

expliquent le procédé suivant lequel s'effectue l'oblitération des artères autour desquelles on a passé une ligature. Selon le docteur Jones, auteur de cette théorie , une ligature placée sur une artère n'agit efficacement pour en effacer le canal, qu'en divisant les deux tuniques, interne et moyenne, au moment où on la serre. De cette division , que Jones compare à une plaie simple, résulte, selon lui, l'exsudation d'une lymphe albumineuse et concrescible qui bouche le vaisseau à l'intérieur duquel elle adhère. Enfin , aux fils cirés on a proposé de substituer des petits fils de soie tordue très-forts sous un petit volume, comme le cordonnet dont se servent les dentistes, ou bien encore de la corde à boyau ramollie. Les substances animales ont, dit-on, l'avantage d'être décomposées et absorbées, si l'on a la précaution, après avoir fait la ligature, d'en couper les bouts tout près du nœud, et de réunir les bords de la plaie, de manière à ce qu'elle se cicatrise immédiatement. Une expérience constante nous a appris qu'à la vérité de petits nœuds de fil de lin, de soie ou de corde à boyau, coupés près de l'artère, n'empêchent point la réunion immédiate de la plaie, mais déterminent nécessairement, au bout de quelques jours ou de quelques semaines, de petits abcès consécutifs, au moyen desquels la natiire en effectue l'élimination. M. Lawrence prétend que cette manière est du moins avantageuse dans les cas de pourriture d'hôpital; mais cette fâcheuse

aai ANÉVRISME

disposition s'oppose à la réunion immédiate des plaies, et s'empare des surfaces recouvertes de lambeaux de peau , comme de celles sur lesquelles on a appliqué de la charpie. Toutes les fois que l'on lie une artère, soit qu'après l'opération on réunisse les bords de la plaie pour en obtenir l'agglutination immédiate ou qu'on la laisse suppurer, on ne coupe que l'un des fils auprès du nœud, afin de n'avoir point un paquet trop volumineux dans la plaie. Mais l'on conserve l'un des fils, le long duquel le suintement a lieu, et qui sert à retirer la ligature lorsqu'elle se détache, après avoir divisé par ulcération les parties qu'elle embrasse.

11 n'est pas besoin de dire que dans les anévrismes des carotides primitives, on ne doit ouvrir la tumeur, si on le juge convenable, qu'après avoir posé une ligature au-dessous d'elle. Si l'on avoit la témérité d'ouvrir sans user de cette précaution , quel seroit le moyen de suspendre le cours du sang, et d'arrêter une hémorragie? Elle feroit périr le malade entre les mains de l'opérateur, comme il arriva dans le cas cité par Harderus. (i)

H. Anévrisme par anastomose. Rien n'éclaire davantage sur le véritable caractère d'une maladie, que la comparaison des symptômes par lesquels elle se manifeste avec le dérangement orgalîique qui lesproduit. Ce moyen , presque toujours

(i) aApiarium observalionum. obs. 86,

PAR ANASTOMOSES. 253

au pouvoir du chirurgien, rarement permis à celui qui s'occupe du traitement des maladies internes, est sans doute une des principales causes qui assurent un plus haut degré de certitude à la partie de l'art que le premier cuhive. Les différences desji maladies tirées de la nature du dérangement or£ranique, sont faciles à saisir; les caractères que fournit sa connoissance sont invariables; il est eniiri la source la plus féconde des indications curatives. Les artères sont susceptibles d'un mode particulier d'altération , sur lequel les auteurs nous fournissent peu de lumières. Pott est le premier qui, dans le troisième volume de ses OEuvres chirurgicales (i) , parle de certaines tumeurs sanguines dont le siège étoit à la jambe , au-dessous des muscles jumeaux etsoléaires. Ces tumeurs , d'abord petites et dures, presque indolentes ou très-douloureuses, grossissoient en devenant plus molles, et altéroient la couleur de la peau : du sang grumeleux s'écouloit de leur ouverture; enfin, leur dissection, après l'amputation de la jambe, offroit l'artère tibiale postérieure grossie et rompue, les chairs du mollet désorganisées, et la partie postérieure des os de la jambe plus ou moins profondément cariée. L'amputation semble à Pott la seule opération praticable dans une lésion aussi grave. Il faudroit emporter toutes les chairs du mollet, désorganisées par l'infiltration du sang artériel;

(i) Traduction Françoise.

lier l'artère au-dessus et au-dessous de l'endroit où ses parois sont altérées; porter la rugine et le ciseau sur les portions cariées des os de la jambe. Une telle opération feroit courir les plus grands dangers aux malades; et, dans les cas de succès le plus complet , le membre resteroit inutile, les mouvemens d'extension du pied impossibles, par la destruction des muscles jumeaux et soléaire. L'amputation du membre est donc bien préférable à la ligature de l'artère, dans les infiltrations sanguines circonscrites, dépendantes du vice organique des parois artérielles. D'ailleurs, la carie des os voisins suffiroit seule pour déterminer, puisque cette complication nécessite l'amputation du membre dans les véritables ané vrismes des artères , dans celui de la poplitée, par exemple.

Le fait suivant vient à l'appui de cette opinion. Un jeune homme portoit à la partie supérieure, antérieure et externe de l'avant-bras gauche, une tumeur molle , indolente , et qui , lentement développée, avoit la grosseur d'un petit œuf, lorsque M. Pelletan appliqua sur elle trois morceaux de potasse caustique. Quand on fendit l'escare, résultat de cette application, des caillots d'un sang noirâtre sortirent en abondance, la plaie en fournissoit une grande quantité à chaque pansement; enfin, on porta des bourdonncts dans le fond : ce tamponnement arrêta l'hémorragie, la cicatrice se forma; mais bientôt la tumeur reparut, acquit en onze mois le même volume , et nécessita une

PAR ANASTOMOSES. '^55

seconde opération. Son incision donna issue à plusieurs caillots de sang, on se servit des mêmes moyens pour l'arrêter, la plaie se ferma une seconde fois, et la tumeur reparut encore circonscrite, molle, sans fluctuation , et parfois douloureuse. Le malade se confia aux soins de M. Boyer, qui, en présence du professeur Sabatier, pratiqua l'opération suivante. La tumeur, ovale de haut en bas, fut cernée par deux incisions semielliptiques , et détachée par sa base adhérente aux chairs de l'avant- bras. L'artère radiale parut malade dans l'étendue de deux pouces environ. Le sang sortit à travers ses parois criblées d'un grand nombre d'ouvertures. Deux ligatures furent placées au-dessus et au-dessous de la portion malade , le sang cessa de couler, et la plaie guérit par suppuration. L'examen de la tumeur offrit une masse celluleuse infiltrée de sang et enveloppée par une espèce de kyste dont la base , adhérente auradius, avoit contracté une dureté presque cartilagineuse.

On croyoit avoir attaqué le mal dans sa racine, la guérison sembloit radicale, et l'on s'applaudissoit du succès, lorsqu'au bout de quelques mois la tumeur reparut, souleva la cicatrice, et nécessita l'amputation du membre. Elle réussit, mais le malade mourut quelque temps après d'une consomption pulmonaire. L'amputation est donc la seule ressource proposable dans les tumeurs sanguines des membres, lorsqu'elles ont acquis un

zBS ANÉVRISME

certain volume, et qu'elles s'étendent à une profondeur telle qu'il est impossible de les extirper sans emporter à la fois une portion considérable de parties molles. Mais, si la tumeur tient au tronc, faut-il se résoudre à l'enlever, ou doit-on l'abandonner à la nature ? La rapidité ou la lenteur de ses progrès, le plus ou moins de gêne qu'elle cause, ou de difformité qu'elle occasionne, l'endroit où elle est située, doivent influer sur la détermination; peut-être même doit-on mettre en. question la curabilité de ces sortes de tumeurs. L'observation suivante me semble fournir la preuve que leur amputation, comme celle des affections cancéreuses, est loin de procurer une guérison radicale.

LesieurJanin, aubergiste à Vermanton , homme robuste, âgé de trente ans, après des travaux fatigans pour rouler des tonneaux , vit une tumeur se manifester à la partie supérieure et antérieure de l'avant-bras gauche, sans chaleur et sans rougeur; sa présence étoit néanmoins gênante et douloureuse. Comme elle ne présentoit aucun caractère inflammatoire, les chirurgiens du lieu firent successivement appliquer des ventouses et des vésicatoires; la tumeur grossit progressivement, et au bout de deux années, elle avoit atteint le volume du poing. Il vint alors à Paris , et s'offrit à mon examen. L'opiniâtreté de son mal l'inquiétoit ; sa santé, du reste, étoit parfaite; seulement lesmouvemens du bras gauche étoient gênés, et la tu-

PA.R ANASTOMOSES. 257

meur éloit, par intervalles , le siège de douleurs assez vives. Incertain sur sa véritable nature, je résolus de l'extirper eu me tenant prêt à tinit événement : des fils cirés, des aiguilles courbes, furent préparés pour pratiquer la ligalure des artères, dans la supposition que la maladie seroit un anévrisme. Je crois que , dans les cas où l'on a le moindre doute sur la véritable nature d'une tumeur, on ne doit jamais y porter l'instrument tranchant sans s'être auparavant muni de tout ce qu'il faut pour arrêter 1 hémorragie. En se conduisant de cette manière, on n'a point à redouter un. événement funeste, dont l'homme le plus exercé dans le diagnostique n'est pas à l'abri. La tumeur, incisée lorigitudinalement, et vidée des caillots de sang et d'un tissu assez dur, dont elle étoit comme remplie, je m'assurai qu'elle s'étendoit jusque dans l'espace interosseux ; le sangsortoit en abondance; il couloit en nappe du fond et des côtés de l'incision ; on n'apercevoit aucun vaisseau dont il fût possible de faire la ligature. Je me décidai sur-le- champ à lier la partie inférieure de l'artère brachiale. A peine la ligature fut- elle serrée, que l'écoulement du sang cessa. Je tamponnai légèrement la plaie inférieure qui , au bout de quatre jours, fut en pleine suppuration; elle se dégorgea, et se cicatrisa en six semaines. La ligature de la brachiale tomba au dix-huitiètne jour. Le bras ne perdit pas un moment sa chaleur ; et, trois jours après la ligature, on sentoit déjà de. IV. 17

258 AiSJÎVRlSME

légers battemens dans l'artère radiale. Durant dixhuit mois, la guérison parut solide. Je publiai cette observation dans le deuxième volume du Dictionnaire des Sciences médicales. Dans l'automne de l'année 1812, le malade, qui commençoit à se servir du bras gauche avec facilité , l'employa à des efforts que je lui avois soigneusement prescrit d'éviter : la cicatrice fut soulevée par une nauvelle tumeur; elle s'accrut durant les huit mois qui suivirent. Au mois de juin 181 3, le malade vint à Paris. La tumeur offroit alors le volume des deux poings : elle étoit dure, inégale , bosselée, mamelonnée; la cicatrice, élargie, étoit tendue, et menaçoit de se rompre. L'aspect de la tumeur, les douleurs lancinantes dont elle étoit le siège, annonçoient sa nature cancéreuse. Je proposai l'amputation du bras : elle fut pratiquée; la plaie, résultant de l'amputation, guérit avec rapidité; le malade fut rendu à ses occupations ordinaires. Je ne dois pas omettre de dire que le bras amputé fut injecté par M. Beclard , alors chef des travaux anatomiques. L'injection, faite avec soin, réussit à merveille. Nous procédâmes le lendemain à la dissection de la tumeur; inégale et bosselée, elle étoit recouverte par l'aponévrose, dont la résistance avoit borné son développement avant la première opération ; l'aponévrose fendue , on découvrit que la nature de la tumeur étoit essentiellement cancéreuse. La masse occupoit la partie supérieure de l'espace interosseux ; ses divers ma-

PAR ANASTOMOSES, CiSiJ

melons s'engngeoient entre les muscles , soulevés, écartés, sans que leur substance fût altérée. Muscles, os, vaisseaux, tout étoit sain. La masse cancéreuse, enveloppée d'une espèce de kyste celluleux, offroit, dans son intérieur, des substances de coideur et de densité différentes ; ici une ma-^ tière pultacée, blanchâtre; là un tissu fongiforme, brunâtre, gorgé de sang. Les artères radiale, cubitale et interosseuse, placées à l'extérieur du kyste et à sa base , n'avoient éprouvé aucune allération. Le cancer paroissoit spontanément développé sans altération des tissus primitifs. Quelques mois après l'amputation , des tumeurs naquirent du côté malade, devant et derrière la clavicule, dures, ovoïdes, douloureuses, quoiquenon inflammatoires; elles offrirent dès leur début, et bien manifestement , le caractère cancéreux, firentdes progrès , et entraînèrent au bout de quelques mois la- mort du malade, qui périt épuisé par la violence des douleurs. Celte observation me semble prouver que beaucoup de ces tumeurs anomales, si mal connues dans les temps où toutes les maladies qui faisoient tumeur à la surface des corps étoient confondues sous le nom de bosses, d'aposfèmes, etc. etc. doivent être rapportées aux affections cancéreuses. Je dois m'accuser aussi du tort d'avoir publié le fait précédent comme un exemple de la guérison de ces sortes d'affections. J'aurois dû me garder de cette assertion prématurée,' avec d'autant plus de raison , que j'avois l'exemple

260 ANÉVRÎSJME

du malade opéré par MM. Pelletan et Boyer, dont la guérison trop tôt publiée fut suivie de la nécessité de l'ampulatiou et de la mort du malade. Ces deux faits me semblent avoir entre eux une analogie frappante : même situation de la tumeur chez des malades d'un âge peu différent; inutilité des tentatives de la ligature; amputation nécessitée par un nouveau développement de la maladie, et suivie quelque temps après de la mort des malades. L'analogie , et peut-être la ressem blance , devoit s'étendre jusqu'à la nature de l'altération organique. Malheureusement ceux qui ont disséqué la tumeur après l'amputation du bras pratiquée par M. le professeur Boyer, n'y ont vu qu'une tumeur caverneuse, et l'on n'a point ouvert le cadavre pour constater ce qui me paroît infiniment probable, si quelque tumeur analogue développée au cou ou dans la poitrine, n'auroit pas déterminé la consomption à laquelle le malade a, dit-on, succcombé.

Je viens d'extirper une petite tumeur sanguine, de la paupière supérieure ; elle naissoit par un pédicule au voisinage du bord libre de cette paupière; sa racine touchoitau cartilage tarse. Comme la peau qui la couvroit étoit très -amincie et fort adhérente au tissu spongieux qui formoit son intérieur, je la circonscrivis par deux incisions semielliptiques , pratiquées suivant la largeur de la paupière, puis je la détachai par sa base; la petite plaie s'est bientôt réunie, et la cicatrice linéaire

PAU ANASTOMOSES. aGf

reste cachée clans les plis transversaux de la partie. Mais, de tous les exemples de tumeurs sanguines artérielles, résultat d'un vice organique dans les parois des petites artères, il en est peu de plus remarquables que celui dont le Journal de Médecine contient l'histoire ( i8i t ).

Une jeune fille, âgée de dix-huit ans, vint au nionde avec deux taches couleur de lie devin, sur la conque de l'oreille gauche, et sur le cuir chevelu de la région pariétale du même côté. Durant les onze premières années, ces deux taches ou envies, dont la plus étendue avoit la largeur d'un petit écu , ne s'agrandirent pas davantage; mais, à cette époque, des signes se manifestèrent d'une menstruation précoce. Les deux taches s'élevèrent, la douleur se joignit au gonflement , elles paroissoient agitées de battemens isochrones à ceux des artères; l'épiderme se rompit, un sang rouge et vermeil sortit par plusieurs petites ouvertures. M.-Lallement pratiqua une incision, le tissu fongueux se vida d'une grande quantité de sang artériel , la plaie se cicatrisai Pendant les années suivantes, la tumeur fît des progrès peu considérables; parvenue à 1 âge de dix-huit, la malade se blessa l'oreille avec une dent de son peigne ;»rhémorragie fut violente, serenouvelaà plusieurs reprises , et ne céda que momentanément à une compression méthodique.

La malade entre à l'Hôtel-Dieu. Les chirurgiens s'aperçoivent qu'eu comprimant les artères tempo-

al6 2 A N É V R 1 s M E

raie et occipitale, on faisoit cesser les battemens isochrones à ceux du pouls, dont la tumeur étoit constamment agitée. On essaya donc de comprimer ces branches artérielles par lesquelles la tumeur sembloit produite et alimentée; mais, trop gênante et trop variable , cette compression se dérangeoit au moindre mouvement , et fut inefficace. On résolut donc de lier les artères : pour cela , on pratiqua une incision verticale au-devant du pavillon de l'oreille, sur le trajet de la temporale. Deux ligatures furent inutilement passées , Fartère n'y fut pas comprise, et l'on fut obligé de recourir à la compression ; puis on procéda à la ligature de l'artère occipitale. Une aiguille fut profondément enfoncée à travers les tégumens et sans incision préliminaire, derrière la partie supérieure du muscle sterno-cléido-mastoïdien ; un sang rouge jaillit par les deux plaies que l'aiguille avoit faites; on la retira, on la reporta plus profondément; le .sang coula de nouveau par les deux piqûres. Cl?pendant on serra la ligature, après avoir coupé la peau depuis l'entrée du fil jusque vers sa sortie; et, comme le sang couloit toujours, on comprima avec de la charpie et des compresses soutenues par un banchige circulaire, qui maintenoit en même temps l'appareil compressif appliqué sur l'artère temporale. La malade a survécu quatorze jours à l'opération. Elle est morte épuisée par de fréquentes hémorragies, avec tous les symptômes d'une fièvre adynamique,

PAR ANASTOMOSKS. ^63

suite naUirelle de lepuisement dans lequel des pertes aussi abondantes Tavoient jetée. L'examen du cadavre a offert une dilatation anévrismale de toutes les artères de la tempe gauche. Les branches artérielles éfoient plongées dans un tissu cellulaire gorgé lui-même de sang; toutes les artères du corps se faisoient remarquer par le peu d'épaisseur et la foiblesse extraordinaire de leurs parois ; les tibiale postérieure et péronière de la jambe gauche présentoient une disposition anévrismatique semblable à celle des artères de la tempe du même côté. Cette observation curieuse offre un exemple frappant de la diathèse anévrismale dont tant d'auteurs ont parlé , et que Lancisi avoit déjà observée dans le cadavre d'un individu sur lequel il avoit compté plusieurs anévrismes; elle prouve qu'il en est des tumeurs sanguines artérielles comiTie des tumeurs variqueuses; on ne doit y toucher qu'autant qu'il est possible d'en faire l'ablation totale. Peut-être que dans le cas dont il s'agit, il eût mieux valu se borner aux soins palliatifs , appliquer des sangsues à la vulve, et chercher à établir une menstruation abondante. Cette dérivation étoit surtout indiquée par les rapports existans entre les symptômes de la tumeur et les périodes de l'évacuation menstruelle. Ces tumeurs anomales, produit d'une altération organique indéterminée dans les parties, ont récemment fixé l'attention de plusieurs chirurgiens; elles ont été décrites par les Anglais , sous le nom

'26i'\ ANÉVSÎSME

de fungus hemaîodes , i^' anévrismes par anastomoses^ mais on rangesous ces dénominations deux choses bien différentes, les tumeurs sanguines, produit du dévelopj3ement du réseau capillaire artériel, et les excroissances saignantes des cancers. Cette affection terrible entraîne après soi des hémorragies que l'on pourroit nommer organiques et ranger dans celle classe de lésions; hémorragies bien distinctes de celles qu'occasionnent soit les lésions physiques des artères, hémorragies traumatiques, soit les hémorragies actives et passives, effet d'une lésion vitale de ces vaisseaux. Ces hé- 3ïJorragies organiques, cancéreuses, fournissent un sang noir qui sort en bavant, s'écoule en nappe, et semble être exprimé d'une éponge : il est fourni tantôt par la masse cancéreuse elle-même qui présente un tissu cancéreux spongieux, tantôt par les excroissances ou végétations qui s'en élèvent sous 3a forme de polypes. C'est à ces cancers qu'appartiennent les prétendues tumeurs fongueuses du périoste, tumores osswori àe& auteurs qui ont écrit dans l'enfance de l'anatomie pathologique.

Le traitement rationnel de l'anévrisme par anastomose consiste dans la ligature de l'artère qui alimente ces sortes de tumeurs. L'efficacité de ce moyen a été constatée par un grand nombre d'expériences et d'observations, à la tête desquelles il faut placer, comme la plus authentique et la plus remarquable, la ligature de l'artère carotide, faite avec succès par M. Travers, chez une femme dont

PAU AlVASTOMOSJ-S. ^65

l'œil étoit chassé de l'orbite par une tumeur pulsative qui remplissoitla plus grande partie de cette cavité (i). Cependant il ne faut point s'attendre à réussir constamment : dans plusieurs cas, la ligature de l'artère principale n'a point procuré l'affaissement de la tumeur, seulement elle en a retardé les progrès.

MALADIES DKS VEINES.

A. Plaies. Les plaies des veines n'entraînent point le même danger, et n'exigent pas les mêmes .soins que les plaies artérielles; la manière dont la nature en procure la guérison est surtout bien différente. Les bords de la division ne sont point écartés par la contraction des fibres circulaires dont les parois veineuses manquent entièrement; l'eftort latéral du sang, beaucoup moindre que dans l'es artères, ne s'oppose point d'ailleurs à leur recollement : aussi la réunion de ces plaies s'effectue aisément; et pour la favoriser, il suffit d'une compression légère, et seulement propre à soutenir le vaisseau. Ici, l'on ne doit pas se proposer son oblitération dans le point de la blessure; les veines du pli du bras, souvent piquées par le phlébotomiste, conservent leur canal, et continuent de donner passage au sang; tandis que, comme nous l'avons vu plus haut, la guérison

(i) Traité des n^aladies des artères, etc., par Hogdson , tome 2.

d'une pîaie artérielle suppose toujours l'oblitération du vaisseau dans le point blessé. Les plaies des veines sont donc bien moins graves que celles des iirtères, le fluide qui s'écoule est moins précieux, et sa perte n'affoiblit pas autant le malade que celie d'une moindre quantité de sang artériel ; il coule avec moins de rapidité; la moindre compression suffit pour en arrêter l'effusion ; enfin, le vaisseau se conserve; et, lors même qu'il seroit oblitéré par la compression , les anastomoses des veines sont si fréquentes entre les plus grandes brancbes de ce système, que la circulation du sang n'en éprouveroit aucun obstacle nuisible.

Lors donc qu'un sang noir, sortant en assez grande quantité d'une plaie superficielle ou profonde, vous instruit de la blessure d'une veine d'un certain calibre, il suffira, pour faire cesser î'bémorragie , de serrer médiocrement les compresses, les bandes et autres pièces d'appareil nécessaires au pansement de la plaie. Cependant il est un cas où la blessure d'une veine ne seroit pas sans danger; c'est celui où la veine crurale se trouveroit blessée au moment où elle va pénétrer dans l'abdomen, après avoir reçu la saphène interne. Comme elle est presque le seul tronc veineux qui rapporte le sang des membres inférieurs , le retour de ce fluide se trouveroit presque entièrement intercepté , les parties tomberoient dans l'engourdissement et dans la stupeur, et la gangrène pourroit les frapper. Une compression modérée

DES VriNFS. 2G7

qn'exerceroient des morceaux d'agaric ou des bourdonnels de charpie portés au fond de la plaie , suffiroit néanmoins pour empêcher l'effusion du sang pendant tout le temps qu'emploierjQiit la nature à la guérison de ce vaisseau.

La blessure des veines-caves est toujours mortelle, à raison du gros calibre de ces vaisseaux; le sang, d'ailleurs, obligé de refluer dans ces veines chaque fois que l'oreillette droite se contracte , exerce contre leurs parois une pression plus forte que dans les veines extérieures, garanties de ce reflux par les valvules dont leur intérieur est garni.

La roue d'une voiture pesamment chargée passa sur le bas ventre d'un jeune homme couché sur le dos; il en mourut au bout de quelques minutes: l'examen du cadavre me fit apercevoir un gonflement de l'abdomen joint à une extrême pâleur de îa surface. J'ouvris la cavité, dont la tuméfaction paroissoit due à l'épanchement d'un liquide, je la trouvai pleine d'un sang en partie liquide et eu partie coagulé. La paroi antérieure de l'abdomen et des intestins étoit meurtrie, l'aorte ventrale étoit également contuse; mais la veine-cave étoit déchirée au-dessous des rénales ; et la mort provenoit évidemment de cette rupture,

B. La compression des veines, dans un point quelconque de leur trajet, s'oppose au retour du sang vers le cœur; ce fluide retenu dilate les vaisseaux, et si l'obstacle mis à son cours subsiste queb.

que temps, l'effort qu'il exerce surmonte à la longue la résistance des parois veineuses, et lors même que la cause de sa stagnation n'existe plus, les veines restent habituellement dilatées. On donne le nom de varices à cette maladie des veines, dont la compression est la cause la plus ordinaire. La dilatation morbifique des tuyaux veineux peut encore dépendre de l'affoiblissement de leurs parois, d'une contusioîi vive; mais, quoi qu'il en soit, le relâchement du tissu des veines est toujours la cause prochaine de leur dilatation variqueuse. On ne voit guère de varices qu'aux veines sous-cutanées des membres inférieurs, où le sang, obligé de remonter souvent contre son propre poids, peut encore être soumis à diverses causes de stagnation. Les femmes qui ont eu plusieurs enfans , les personnes avancées en âge, y sont particulièrementex])osées. Vers les derniers temps de la grossesse , la matrice , remplie par le produit de la conception, comprime les veines iliaques, et s'oppose an retour du sang qui remonte des extrémités inférieures. Aussi les femmes enceintes ont-elles alors, pour la plupart, les jambes gorgées et variqueuses. Les veines reprennent ordinairement leur ressort et leur calibre; mais, si plusieurs grossesses se succèdent, la dilatation reste, lorsque sa cause a cessé : l'usage des jarretières et des vétemens qui gênent la circulation dans les extrémités inférieures, en est une cause non moins ordinaire. Les ouvriers que leur état

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oblige habituellement à se tenir debout, tels que les imprimeurs, et surtout ceux qui l'exercent dans des lieux humides, comme les bateliers employés à la navigation des fleuves, etc. y sont également sujets.

La saillie extraordinaire que font les veines souscutanées, les nodosités existantes dans les points valvulaires font bientôt reconnoître l'état variqueux des veines de la jambe et de la cuisse. Tant que la maladie est récente, les veines restent distinctes, et Ton peut suivre leur cours plus ou moins sinueux ; mais, à mesure que la dilatation fait des progrès , le réseau veineux éprouve les mêmes effets dans toutes ses parties, les saillies que fout les vaisseaux se confondent et forment des tumeurs molles, noueuses, inégales, d'une couleur violacée par la transparence qu'acquiert la peau qui recouvre les veines extrêmement dilatées. Si le malade reste soumis à l'action des causes qui Ont déterminé la formation des varices , le gonflement peut être poussé jusqu'à la rupture; la peau rqugit et s'ulcère sur les vaisseaux dilatés; leurs parois , trop amincies et trop foibles pour résister à l'effort du sang, se déchirent, une hémorragie a lieu, et jette le malade dans un affoiblissement proportionné à la quantité du fluide qui s'écoule. Le sang n'est pas entièrement liquide , mais mêlé de caillots filamenteux , et d'une apparence verra if or me.

Les varices sont une maladie incurable ; tous les

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soins de l'art, dans leur traitement , se bornent à s'opposer à leur accroissement ultérieur par une compression mécanique habituellement exercée sur les jambes et sur les bras , soit au moyen d'un bas de peau de chien, ou d'une guêtre de toile lacée, soit en se servant d'une bande roulée, serrée médiocrement.

Cette compression méthodique est le seul moyen d'empêcher que !a dilatation n'augmente et n'aille jusqu'à la rupture; elle prévient les hémorragies et les ulcères variqueux, suites nécessaires du déchirement. Mais les maiades doivent s'y soumettre durant toute leur vie; car rien n'est capable de rendre aux veines le ressort qu'elles ont perdu» L'extirpation des veines malades est une opération trop cruelle pour une affection qui ne cause que de la gêne et de la difformité. Cependant , il est des malades qui, pour s'en délivrer, bravent les douleurs que cette opération occasionne, et aux sollicitations desquels il est bien difficile de ne pas se rendre. L'exemple des anciens leur est favovorable. Celse en parle en des termes qui prouvent qu'elle étoit familière chez les Romains de son temps, et Plutarque raconte queCaïusMarius, le vainqueur des Cimbres , eut la force de faire extirper les varices qui lui couvroierit les jambes et les cuisses, mais que, vaincu par la douleur, il ne put, malgré sa fermeté stoïque, laisse achever l'opération. Il est possible d'extirper les varices des jambes , lorsqu'elles consistent seulement en

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une ou tout au plus trois ou quatre veines dilatées^ formantdes nodosités; on incise sur la veine, on la lie au-dessus et au-dessous de la dilatation, puis on excise cette dernière. La plaie, immédiatement réunie, achève de guérir par la chute des ligatures; mais quelque légères que soient les cicatrices qui succèdent à l'opération que l'on vient de décrire, la jambe n'en est pas moins de plus eu plus affoiblie aux endroits qu'elles occupent, et de leur rupture peuvent résulter des ulcérations d'une guérison difficile; il est donc prudent de soutenir ces cicatrices en continuant l'usage des moyens compressifs. Enfin , on réussit quel(^uefois à guérir les varices aux jambes, ou du moins à en diminuer le volume , en vidant les veines par une large incision faite sur leur trajet, puis par une compression exercée après que l'opération a vidé ces vaisseaux du coagulam le sang qui les remplit. Un porte-faix, auquel j'ai extirpé une tumeur cancéreuse à la partie interne du genou, avoit toutes les veines de la partie interne de !a jambe énormément dilatées. Elles furent nécessairement excisées dans une longueur d'environ six pouces, au moment où je détachai la base de la tumeur. La plaie qui guérit par suppuration étant cica-^ trisée, les varices de la jambe ne se montrent plus; celles de la cuisse conservent tout leur volume. Dans ces cas, le sang veineux est évidemment obligé de prendre son cours par les veines profondes du membre.

La dilatation variqueuse des veines du scrotum et du cordon spermatique est également difficile à guérir, et les secours de l'art, dans son traitement , sont bornés aux soins palliatifs. Cette maladie, connue sous les deux noms de cirsocèle et de varicocèle , est assez fréquente. Le sang qui revient par les veines spermatiques est obligé de remonter contre soii propre poids; ces veines sont mal soutenues par les parties environnantes, leurs parois ont peu d'épaisseur; enfin celles du côté gauche passent derrière TS iliaque du colon , portion d'intestin souvent pleine de matières fécales durcies , qui, par la compression qu'elles exercent sur les veines, doivent gêner le retour du liquide. Aussi observe-t-on que c'est presque toujours du côté gauche des bourses que s'effectue la dilatation. Elle commence par les veines du scrotum, et s'étend de proche en proche à celles du cordon spermatique. Les personnes dont les bourses sont naturellement flasques et pendantes, y sont particulièrement exposées. Un jeune homme, appelé au service militaire par la loi sur la conscription , avoit la peau du scrotum tellement relâchée, que ce prolongement descendoit jusque vers la partia moyenne des cuisses. L'habitude du corps étoit pâle et décolorée, les cheveux d'un blond ardent , le visage couvert de rousseurs, les chairs molles, toutes les veines des bourses étoient dilatées , et formoient un énorme varicocèle. Les personnes habituellement constipées y sont également sujettes.