S- AE FRACTURES DE LA CLAVICULE
De tous les os des membres supérieurs, la clavicule est le plus sujet aux fractures ; superficiel lement placé, recouvert seulement par la peau, appuyé sur les os par ses extrémités, tandis que son milieu n'est soutenu que par des parties molles, destiné à servir d’arc-boutant à- l’extrémité supérieure, à transmettre au sternum tous les mouvemens, tous les efforts qui se passent sur ce membre, il se fracture dans divers points. de sa longueur, mais, le plus souvent, vers sa partie moyenne.
Ces fractures, comme celles de tous les os longs, sont l'effet d’un contre-coup ou d’une percussion directe, Ainsi, lorsque, dans une chute sur le moignon de l'épaule, la clavicule pressée entre l’omo-
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s DE LA CLAVICULE. br plate et le sternum, se rompt en travers, ou obliquement, la fracture est par contre-Coup,ses causes agissent sur les extrémités de l'os, elle arrive plus ou moins près de sa partie moyenne, à l'endroit où il est le plus fortement courbé. Lorsque, au contraire, la solution de continuité est l'effet d’un coup porté sur l'épaule, transversalement à la longueur de l'os, la cause de la fracture agit sur le lieu même ou celle-ci s'effectue. Dans les fractures par contre-coup, l'os n’est jamais brisé qu’en deux fragmens; la contusion est ordinairement légère, il n’y a plaie aux tégumens que-dans Îles cas où l'extrémité d’un fragment, taillée en biseau,
a déchiré les parties molles et percé la peau de dedans en dehors. Les fractures directes sont, au contraire, toujours accompagnées de la lésion des parties molles qui recouvrent l'os fracturé ; cellesci sont contuses, divisées; l’os peut être brisé en plusieurs fragmens. Si la cause a agi avec violence, l'os est écrasé, réduit en esquilles, les parties molles désorganisées. : dans ces fractures, nommées comiminutives, la solution de continuité de l'os n’est pas l’accident le plus dangereux , et celui auquel on doive d’abord porter remède. Ce qu’on dit ici de la clavicuie s'applique à tousles os longs, sans exception; les fractures par conire-coup sont presque toujours simples ; celles dont la cause agit sur le lieu fracturé sont presque constamment compliquées de contusions, de plaies; et, lorsque des nerfs ou des vaisseaux importans sont Voisins
de l’os fracturé, les accidens les plus graves peuvent en être la suite. C'est ainsi qu'on a vu les vaïsseaux souclaviers , et les nerfs du plexus brachial, ayant été comprimés entre la clavicule et les premieres côtes dans les fractures du premier de ces os, des anévrismes et la paralysie du bras résulter de la contusion qu'ils avoient soufferte.
. Dansttoutes les fractures de la clavicule, le fragment externe se déplace, entrainé par le poids du membre auquel il reste attaché ; il s'abaïsse, puis, tré en dedans par le-grand pectoral, il se porte sous le fragment interne. Le bras tombe sur la partie antérieure de la poitrine, au moment où la: clavicule fracturée cèsse d’empêcaer lomoplate de s'approcher du sternüum ; l’homme est alors dans le cas des animaux sans elavicule. Aussi, l’un des principaux symptômes de la fracture est l’impossibilité de porter la main au front; par un mouvement de circonduction dé Fhumérus, mouvement d'arc de cercle, pour lequel le membre supérieur doit trouver, au moyen de la clavicule, un point fixe sur le sternum. Si on dit au malade de lexé: cuter, 1l fléchit lavant-bras, baisse le front, et l'amène au-devant de la main; la douleur force le malade à s'incliner du côté de la fracture: on sent, et l’on voit même la mobilité des fragmens, la saillie que fait j’interne ; on entend Ja Hs TR üuon lorsqu'on rèemue l'épaule.
Pour réduire cette fracture, et la maintenir réduite, 1l faut ici, comme ailleurs, agir en sens
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contraire des causes qui opèrent le déplacement, soutenir l'épaule, et la ramener en dehors, puisque le poids du membre l’abaisse ret que l’action du grand pectoral la tire en dedans et en avant. Le bandage en 8 de chiffre, l’étoilé simple et double, la croix de fer proposée par Heister, le corset décrit par Brasdor dans les Mémoires de l’Académie de Chirurgie, la courroie de cuir imaginée par Brunninghausen, portant fortement les omoplates en arrière, dirigenten avant l'extrémité du fragment externe de la clavicule ; l'action oblique des bandes se trouve décomposée ; on est obligé à une constriction excessive, les bords antérieur et postérieur du creux de Baisselle éprouvent des excoriations douloureuses. Ces appareils sontdonc tous entachés des mêmes défauts; tous tendent à opérer le déplacement, en rapprochant les omoplates; aucun ne s'oppose à la chute de l'extrémité supérieure, dont le poids entraine et abaisse le fragment externe.
Aussi, les anciens qui les. Habicsiealt régardoient-ils les fractures de la clavicule comme trèsdifficiles à contenir : la difformité en étoit toujours la suite. Ls attribuoient cette difformité à limpossibihté où ils étoient d’environner l’os avec un bandage roulé, propre à contenir le cal, et à prévenir son ‘épanchement aux environs’ de la fracture. Ces idées fausses ne subsistent plus, et lon trouve dans l’imperfection des appareils la cause de ces consolidations vicieuses des fractures
Go FRACTURES de la clavicule. On est cependant forcé de convenir que le peu d'épaisseur de cet os, la facilité avec laquelle les mouvemens du membre thorachique s'étendent au fragment externe , etc., empêchent le plus souvent d'obtenir une réunion des fragmens tellement exacte, qu'il soit impossible de s'assurer, au moins par le toucher, du lieu ou existoit la fracture. | Cr Desault imagina: un appareil qui, soutenant l'épaule, et la tirant en même temps en dehors, et un peu en arrière, neutralise l’action des causes par lesquelles le déplacement s'opère. On garnit d’abord le creux de l’aisselle d’un coussin en forme de coin; cette espèce de pelote, faite avec du crin ou de la laine piquée, et mieux encore avec un sachet de balle d'avoine, est moins longue que le bras, a quatre ou cinq pouces de largeur, et trois pouces environ d'épaisseur vers sa base, qu'on place en haut dans le creux de Vaisselle. À cette base tiennent deux rubans de fil qui, passés devant et derrière la poitrine ,sont ramenés.et noués sur l'épaule opposée. Cette espèce de bandoulière garnie d'une com presse à plusieurs doubles, pour rendre la constriction moins douloureuse, est préférable à la première bande avec laquelle Desault assujettssoit le coussin; les circulaires de cette bande se relàchent facilement; sa réapplication est pénible, douloureuse, et ne peut être: faite sans imprimer à l'épaule des mouvemens toujours nuisibles à la consolidation.
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Ce coussin étant placé sous l’aisselle , le chirurgien saisit le coude du côté malade, dont l’avantbras est demi-fléchi; 1l le pousse en dedans et un peu en avant , en même temps qu'il l’élève et l'applique avec force contre les parties latérales de fa poitrine. Dans cette manœuvre, il emploie Fhumérus comme un levier du premier genre, et se sert de cet os pour tirer en dehors l'épaule, et ramener le fragment externe à sa place naturelle. Le coude ainsi relevé et rapproché du tronc, on à remédié au déplacement, suivant la longueur de l'os et suivant son épaisseur; les fragmens ramenés à leur niveau ne chevauchent plus, la réduction est faite, la difformité détruite. Il ne s’agit plus que de fixer le membre dans cette situation, et de Je maintenir immobile pendant tout le temps que la nature emploie à la consolidation. On confie le bras à un aide qui l’assujettit dans la position qu’on lui a donnée, en poussant le coude en dedans, tandis qu'il soutient l’avant-bras placé horizontalement au-devant de la poitrine.
On prend alors une longue bande roulée à un seul globe , on en place un chef sur la partie latérale-et inférieure de la poitrine du côté sain; on le ramène devant la poitrine, sur le coude du côté malade, puis derrière le dos; on entoure ainsi le tronc de circulaires ascendans, qu’on serre avec d'autant moins de force, qu'on s'éloigne davantage du coude. C’est sur ce point que doit être exercée la constriction la plus forte; car c'est là que la
pression de la bande est la plus avantageuse. Elle y remplace l'effort exercé par l'aide, et représente la puissance placée à l'extrémité d’un levier du premier genre, le plus loin possible du point d’appui, lequel est au contraire très-rapproché de la résistance. Cette première bande remplit la première indication ,etramène en dehors le fragment externe; une seconde bande est destinée à soutenir le bras , en même temps qu’elle fixe sur los malade les compresses imbibées.de liqueurs résolutives, dont on juge à propos de le couvrir.
On place son extrémité sous l’aisselle, du côté sain ;.on la conduit obliquement devant la poitrine, sur l’épaule malade; on descend derrière le bras, puis on remonte obliquement devant la poitrine, après avoir passé dessous le coude. Arrivé à l'épaule malade, on fixe le premier jet de bande, en faisant un croisé autour de cette épaule; ôn passe ensuite derrière le dos, on revient à l’ais-
selle du côté sain, on fait un second croisé sur les:
compresses qui couvrent l'épaule malade, puis on descend derrière le bras, on passe sous le coude,
et l’on remonte obliquement devant la poitrine,
à l'épaule malade; puis on conduit la bande vers l’aisselle du côté sain; enfin, on achève par des circulaires autour du tronc, contre lequel est fixé le bras malade. On rend tout cet appareil plus
solide en attachant avec des épingles, ou en cou-
sant ensemble les jets ascendans et descendans avec les croisés et les circulaires. On soutient la
