LES

(1) Œuvres Ambroise Paré, Liv, xv, chap. xxr.

DU COL DU FÉMUR. | “ 99 L’extrémité supérieure du fémur est, dans les enfans nouveaux-né6s, entièrement cartilagineuse; mais bientôt trois pôints d ossification se développent, l’un pour la tête de l'os, les deux autres pour chacun de ces deux trochanters. Ces germes osseux grossissent ; l'épaisseur des cartilages par lesquels ils tiennent au reste de l’os diminue; enfin, leur soudure s'opère; mais celle de la tête s’effectue bien : plus tard que celle des deux autres éminences." Ce n’est même que vers la dix- huitième ou vingtième année, que le’ cartilage intermédiaire a complétement ne On conçoit aisément qu'avant cette époque, Les causes qui, dans un sujet plus avancé en Âge, produiroient la fracture du col, effectueront plus aisément le décollement de l’épiphyse; il peut même arriver que ce décollemeñt n'ayant point lieu, la cause qui devoit l’opérer, enfonce, du côté du bassin, la cavité cotyloïde formée de trois pièces distinctes et réunies par des cartilages. Ludwig (r) en rapporte une observation détaillée. Quand la téteestcomplétement soudée au col de los, la frac. ture dans le lieu de leur réunion est rare, le décollement impossible, comme le remarque Duver:

ney (2). Les symptômes par lesqueis ce décollement se manifeste, différent peu de ceux qui indiquent la fracture du col. La crépitation plus

EE es ad we

(1) De collo femoris ejusquefractur4 Frogrammea.ïTapsie. (2) Traité des Maladies des Os, tome 1°", chap. vu, art. 2.

100 * | FRACTURES sourde que Jean-Louis Petit (1) donne comme un caractère distinctif, est, de son propre aveu, un signe fort équivoque. Enfin , "il exige l'emploi des mêmes moyens curatifs, et la difficulté de la consolidation n’est pas plus grande, quoique Colombus (2) l’affirme, et en donne pour raison la difficulté de mettre les fragmens dans un rapport convenable. |

Certains vices internes augmentant la fragilité des os en général, et celle du col du fémur en particulier, peuvent être rangés parmi les causes prédisposantes de ses fractures; ainsi, l’on peutmettre au nombre de ces causes le virus cancéreux qui, portant son action sur la partie fibreuse de l'os, le rend si fragile, que la cause la plus légère suffit pour en déterminer la rupture. Maïs la maladie principale est alors l’affection cancéreuse; c’est contre elle que doivent être dirigés les moyens curatifs, toujours impuissans quand ce virus terrible exerce déjà ses ravages sur le système osseux.

Duverney rapporte une observation de fracture du col du fémur, bien évidemment déterminée par le virus vénérien qui en avoit détruit la substance.

- L’extrême vieillesse dispose encore aux fractures. Les os, gélatineux dans les premiers temps de la vie, deviennent cartilagineux, et passent ensuite

(1) Traité des Maladies des Os, tome nr.

(2) De Re anatomicd.

DU COL DU FÉMUR. por

à l'état osseux. À mesure qu’on avance en âge, la proportion du phosphate calcaire déposé dans les cellules de leur tissu fibreux , augmente; la partie organique décroit proportionnellement, et leurs quantités , toujours relatives, sont constamment en raison inverse; aussi, dans les vieillards; l'os sursaturé de phosphate calcaire est plus dur,moins flexible , se rompt plus aisément, etse fracture par un effort auquel il eût cédé dans T enfance. La friabilité des os qui ont été privés par la calcination de leur partie gélatineuse, nous donne l'idée de cet état des parties dures dans un âge avancé. | Les anciens, privés des lumières qu'ont fournies , sur la nature de ces parties, les travaux de la chimie moderne, attribuoient leur fragilité, chez les vieillards, à la diminution du suc note laire qui, selon eux, en entretenoit la souplesse. On sait aujourd'hui fe la cavité médullaire augmente à mesure qu'on avance en àge, la moelle devenant plus fluide; propriété qui la rendroit plus propre encore à remplir les usages que les anciens lui attribuoient. Devons-nous penser avec: eux que certaines saisons disposent aux fractures ; qu’ainsi, ces affections sont plus fréquentes pendant un hiver sec et froid , parce qu’alors la fragilité des corps élastiques étant augmentée, les os. suivent cette loi commune à tous ve corps “4 cette espèce ? Mais ne sait-on pas que l'empire des causes physiques et mécaniques est subordonné à l'influence suprême des forces de la vie; que le corps

102 1 FRACTURES humain a la propriété de se maintenir au même degré de chaleur, quelle que soit la température de lPatmosphere; que ses ‘variations ne peuvent influet sur les os situés profondément au centre de nos membres; que sa sécheresse ne peut diminuer,au moins d’une manière sensible, la quantité des sucs qui les abreuvent; et qu’enfin la fréquence des chutes, et la densité augmentée des corps extérieurs, explique de reste ce nombre plüs considéräble des fractures, pendant la saison froide et sèche? Les causes les plus fréquentes des fractures du col du fémur, sont les chutes sur le grand trochanter ; elles sont même si ordinaires dans ces sortes de chutes, que c’est déjà une forte présomption pour l’existence de la fracture, que de savoir que le blessé est tombé sur cette partie. Cette observation du professeur Sabatier (1) a été confirmée par un grand nombre de faits recueil- Hs dans les plus grands hôpitaux : elles résultent plus rarement d’une chute sur les pieds ou sur Jes genoux ; et, pour que ces causes les produisent, il faut que le poids du corps, inégalement réparti sur les deux extrémités, porte presque entièrement sur l’une d'elles. Mais quel est le mécanisme suivant lequel la solution de conti- nuité s'opère ? * Dans les chutes sur le grand trochanter, cette éminence ayant un point d'appui sur le sol con tre

{1) Mémoires de l’Académie de Chirurgie, tome 1v..

lequel elle est entraînée, et le poids du corps augmenté par la vitesse de la chute, agissant sur la tête du fémur, son col se trouve placé entre deux puissances dont l’action tend à le redresser de bas cn haut, en rendant sa ligne moyenne de direction parallèle à l’axe de l'os. Dans la courbure qu'elles lui impriment, fes fibres les plus inférieures se rompent les premières; et si la solution de conti- | nuité étoit successive , elle s'acheveroit par les fibres supérieures. Dans les chutes sur les pieds et sur les genoux, au contraire, le col tend à faire angle droit avec le corps, et c'est par les fibres supérieures que commence la rupture.

Ce que nous venons de dire du mécanisme suivant lequel s’opèrent les fractures du col du fémur, fait voir qu'elles ne sont jamais directes, c'est-à-dire, produites par des causes qui agissent sur le lieu même où elles déterminent la rupture. C’est toujours loin de cet endroit que ces efforts Slexercent : transmis au col, celui-ci n'est fracturé que par contre-coup, comme l’observe David (r). La contusion, quoique peu forte dans les fractures par contre-coup, peut cependant être assez considérable , lorsque, comme c’est le plus ordinaire, une chute sur le grand trochanter est la cause de la fracture. Le peu de longueur du col fait que le lieu sur lequel les puissances fracturantes agissent, est peu éloigné de celui où Îa s0-

(1) Prix de l'Académie de Chirurgie, tome 1v.

lution de continuité s'opère; cependant, sous le rapport de la contusion , les fractures dont nous parlons ne rentrent point dans la classe des fractures directes, |

. De quelque espèce que soient les fractures du col du fémur, et quelle que soit la cause qui les ait produites, elles sont toujours avec déplacement des fragmens : il peut, à la vérité, n’avoir lieu qu’au bout de quelques jours. L'on trouve dans les Mémoires de l’Académie de Chirurgie, l'histoire d’un malade qui put se relever après sa chute, et regagner son logis. Le Journal de Chirurgie de Desault offre un cas analogue. Un grand nombre d'observations recueillies par Louis, Duverney, le professeur Sabatier ,: et autres auteurs non moins recommanñdables, la pratique journahère, prouvent assez la possibilité d’un déplacement qui n’existeroit pas immédiatement après la fracture. On conçoit que, dans celle du col proprement dit, le ligament orbiculaire, attachétau fragment inférieur, peut s'opposer pendant quelques Jours au déplacement que tendent à opérer les muscles nombreux et puissans qui, du bassin, se rendent au fragment inférieur, ou au membre avec lequel il s'articule. Il luttera avec d'autant plus d'avantage, que c’est sur sa partie externe, fortifiée par une expansion aponévroüque , qui se détache du tendon du petit fessier, qu'agissent les causes de déplacement qui tirent en haut et en dehors le fragment inférieur.

DU COL DU FÉMUR. 105 L’engrenure simple ou réciproque des fragmens dans certaines fractures qui ,à proprement parler, ne sont ni obliques ni transversales, peut encore servir à expliquer l'usage que quelques malades ont fait du membre peu de temps après l’accident. Les fractures dans l’articulation ne sont jamais suivies d’un déplacement considérable. Le ligamentorbiculaire cède sans se déchirer, l’obliquité du col disparoît, les surfaces des fragmens s’abandonnent en partie, et c’est à l’obliquité effacée, ainsi qu’au léger déplacement suivant l'épaisseur des fragmens , que doit être attribué le raccourcissement du membre. Louis a prétenduque, dans ces cas, un déplacement considérable pouvoit avoir lieu, sans apporter des faits ou des raisonnemens anatomiques à l'appui de son assertion. Dans les fractures hors l'articulation entre les trochanters, fractures qui, nous le répétons, ne sont pas de , véritables fractures du col du fémur, le ligament orbiculaire ne balance plus l’action des muscles qui tendent à déplacer le fragment inférieur; aussi est-il entraîné en‘dehors , en haut et un peu en arrière, vers la fosse iliaque. Le grand trochanter se rapproche de la crête de l’os des iles, mais jamais 1l ne se loge entre cet os et les muscles fessiers qui en recouvrent la face externe. Les contractions des muscles qui s’attachent au fragment inférieur, et surtout celle des fessiers, ne sont point la seule cause du déplacement suivant la longueur du membre. Le poids du corps qui pousse

106 FRACTURES en bas le bassin, et avec lui le fragment supérieur, contribue au raccourcissement de l'extrémité: l'action musculaire en est cependant la cause la plus puissante. | | | | Outre le déplacement suivant la longueur du membre, un autre a lieu suivant sa circonférence, par la rotation en dehors de toute l’extrémité inférieure. Ce second déplacement est plutôt déterminé par le poids de la partie, que par l’action des muscles rotateurs ou quadrijumeaux. Il faudroit, pour que ces muscles l’effectuassent, qu’une cause irritante en déterminât la contraction. Or, le déplacement peu considérable suivant la longueur du membre, n’apporte pas un changement notable dans leur longueur ; tous, à l'exception du carré, se trouvent relàchés par le rapprochement de leurs deux points d'insertion. Ces muscles contractés ne permettroient point de ramener aussi facilement le pied à sa rectitude naturelle, etmême d'incliner sa pointe en dedans, comme on dira bientôt qu'il est possible de le faire. Pour se convaincre que c’est au poids de l’extrémité inférieure, et non à l’action musculaire, qu'est due la rotation en dehors, il suffit de faire attention à cé qui arrive, lorsqu'étant couché horizontalement, on abandonne le membre à sa pesanteur naturelle. Le pied et le genou s'inclinent aussitôt du côté externe; ce phénomène est dü à la disposition partüiculière du col du fémur qui doit alors être consiaéré comme un levier du premier genre dont

la résistance sé trouve dans la cavité cotyloïde. Le déplacement suivant la circonférence du membre peut être déterminé en dedans par une disposition particulière de l'extrémité, ou par le poids d’une couverture pesante qui entraine le pied dans cette direction. Tous les cas qui s’étoient offerts à Paré et à J.-L. Petit, leur avoient pré- senté cette disposition ; aucun d’eux ne parle de la rotation en dehors, quoique le plus communément elle ait lieu dans ce sens. Frappé de cette contradiction entre l'observation des faits et l’autorité de deux chirurgiens aussi justement célebres, Louis chercha à donner aux expressions du premier une rnterprétation favorable. Commelajambe du côté malade se trouve légérement fléchie, Paré, en disant que le pied étoit tourné en dedans, avoit voulu exprimer sans doute que cette partie étoit plus près que le genou de la jambe saine; ce qui n’empéchoitpointque tous deux ne fussent tournés dans la rotation en dehors. Quant à J.-L. Petit, ou bien il avoit déféré à l'autorité de Paré, ou bien l'erreur de fait n’étoit peut-être qu’une faute de copiste. Depuis le temps où Louis consignoit ces explications dans les Mémoires de l’Académie de Chirurgie, l'observation a pleinement confirmé la possibilité du déplacement en dedans. Desault croyoit avoir observé que les fractures de cette espèce étoient à celles dans lesquelles le déplacement se fait en dehors, dans le rapport de 7 à 4. Quelle que soit la valeur de cette opinion, plu-

sieurs faits sont venus à l’appui de ceux dont Paré et Petit nous ont transmis les observations; ils suffisent pour léver tous les doutes qu’eussent pu inspirer les réflexions de leur commentateur.

La ressemblance qui existe entre les signes des fractures du col du fémur et ceux des luxations de cet os, a fait long-temps confondre ces maladies. Ainsi, les luxations du fémur ont été décrites par les anciens, tandis que les fractures bien plus fréquentes de son col ont été méconnues jusqu’au temps d’Ambroise Paré. Au moins, ce grand chi1sAreLen est le premier auteur qui en parle d’une manière claire et positive. Depuis lui, les observations se sont multipliées, et cependant on n'est point d'accord sur les symptômes par lesquels ces fractures se manifestent:aucun auteur n’en a noté avec soin toutes les circonstances.

Lorsqu'une personne est tombée sur le grand trochanter, la fréquence des fractures du col du fémur, Das les chutes de cette espèce, fournit déjà une présomption sur leur existence. La douleur vive que lemalade ressent dans! article, donne de nouvelles forces à cette présomption; mais la circonstance de la chute, la douleur qui peut manquer absolument, comme dans un cas rapporté par Duverney, ne sont que des signes équivoques ou rationnels, pour nous servir du langage de l’école. Les signes sensibles sont les seuls sur lesquels on doive compter pour établir un diagnostique certain; or, voici quels sont ces signes.

Quelquefois, au moment de la chute, le malade entend un craquement dans l’articulation, tombe, et ne peut se relever. Le membre est constamment plus court que celui du côté opposé; mais ce raccourcissement peut être nul les premiers jours de l'accident, et alors le défaut de ce signe jette quelque obscurité sur le diagnostique ; obscurité bientôt dissipée par la diminution de la longueur de l'extrémité qui devient apparente au bout de quelques jours. Il est inutile de revenir sur les causes qui peuvent la retarder, ou sur celles qui l’'opèrent. Nous observerons seulement que dans la comparaison du membre malade avec celui du côté sain, pour évaluer le degré de raccourcissement, on doit faire coucher le blessé sur un plan horizontal, placer le bassin de maniere qu’il ne s'incline d'aucun côté, etqueles épines antérieures et supérieures des os des iles se trouvent sur la même ligne. | |

La pointe du pied et le genou sont renversés en dehors , et la jambe légèrement fléchie. Le talon tourné en dedans, se place derrière la maléole interne du côté sain, dans l’enfoncement qui se trouve entre cette éminence etle tendon d'Achille. Rarement se place-t-1l au-devant ou au-dessus de la malléole, à moins que la fracture ne füt hors de l'articulation, et le déplacement suivant la longueur du membre, très-considérable. Dans les fractures du col, proprement dites, il faudroit que la cause de la fracture, étant une chute d’un en-

droit fort élevé sur les pieds ou sur les genoux, le ligament orbiculaire fût complétement dé:

chiré, ce dont on n’a pas d'exemple.

: On peut, en faisant l’extension et la contre-extension , redonner au membre sa longueur naturelle ; mais 11 la perd aussitôt qu'on l’abandonne à lui-même ; il est aussi toujours facile de ramener à sa rectitude le pied incliné en dehors, et même “de le renverser en dedans. Cette manœuvre est rarement accompagnée des vives douleurs que paroissoit creindre le profeseur Sabatier, lorsqu'il notoit ces essais de réduction comme imprudens et difficiles. Les aspérités des fragmens ne peuvent, dans le grand nombre de cas où la fracture est dans l'articulation (le hHigament orbiculaire ayant con: servé son intégrité), s'engager dans les parties molles voisines, les froisser et occasionner les déchiremens auxquels ce savant chirurgien attribue les douleurs qu’il redoute.

En faisant disparoître le déplacement suivant la longueur, ou suivant la circonférence du membre, les bouts fracturés exercent l’un sur Pautre un frottement d'autant plus considérable, que leur surface est hérissée de plus d'aspérités: De là, naït la crépitation, bruit le plus souvent sensible, signe important de la fracture. La profondeur à laquelle est placée la portion d'os malade; a fait soutenir par quelques-uns que la crépitation ne se faisoit jamais éntendre , et qu’elle n’étoit point un symptome des fractures du col du fémur. Quelle ré-

DU COL DU FÉMUK. +11 ponse opposer à une semblable objection ? La perception claire et distincte du bruit qu'occasionne le frottement des fragmens suffit, ce me semble, pour lever tous les déutes. Cette perception est possible dans le plus grand nombre des cas : je l’ai plusieurs fois acquise , en prêtant une oreille at-

tentive. Si, lorsqu'on fait exécuter au membre des mouvèemens de rotation, pour ramener le pied à sa rectitude naturelle, ou même le renverser du côté interne, on porte la main sur le grand trochanter, on sent que cette éminence décrit des arcs de cercle peu étendus, qu’elle tourne sur ellemême comme sur un pivot. Dans l’état d'intégrité du col, elle se meut à l'extrémité d’un rayon dont la longueur est celle de la tête de l'os et de son col. Après la fracture, cette longueur est bornée à l'épaisseur du grand trochanter et de la portion du col comprise entre sa base et l'endroit de la fracture. De là on peut conclure que les ares de cercle, décrits par le grand trochanter, seront d'autant plus petits, que la fracture sera plus voisine de la base du col; qu'ils seront d'autant plus grands, qu'elle sera plus près de la tête de l'os, et qu’enfin ils seront le plus étendus possible dans le cas de simple décollement de l’épiphyse. Pour mieux juger de ce signe, on doit comparer l’étendue respective des arcs de cercle que décrivent les deux trochanters, en faisant exécuter au membre sain les mêmes mouvemens de rotation qu’à l’extrémité malade.

La saillie du grand trochanter est moindre; il est rapproché de Îa crête de l'os desiles, la fesse est plus arrondie, ses muscles étant relächés; mais on sent bien que ces derniers signes ne sont apparens que dans les fractures hors l'articulation.

Un dernier signe constant, et dont les auteurs n’ont pas fait mention, est l'impossibilité d'élever par un mouvement de totalité, l'extrémité inférieure malade, c’est-à-dire , de fléchir la cuissesur le bassin , la jambe étant étendue sur la cuisse. Il faut, pour l'exécution de ce mouvement, que le membre ait un point d'appui fixe dans la cavité cotyloïde. On peut le comparer à celui d'arc de cercle par lëquel on porte la main au front, et qui devient impossible dans les fractures de la clavicule, l'extrémité supérieure dont cet os est l’arcboutant, ne pouvant alors s'appuyer sur Île sternum. Si on commande au malade d'élever la totalité de l'extrémité inférieure , il commence par fléchir la jambe, en traïînant le talon sur le plan qui le soutient ; puis il essaie de fléchir la cuisse sur le bassin. Ainsi, dans les fractures de la clavicule, le malade fléchit l’avant-bras, baisse le front et l’amène au-devant de la main. (1)

(1) Il sera toujours facile de distinguer l'impossibilité qui resulte de la douleur, de celle qui vient du défaut de point d'appui. L'impossibilité persistant après la dissipation des accidens inflammatoires, deviendra le signe pathognomonique de la fracture.

Louis prétend qu’en rapprochant la cuisse malade de celle du côté opposé, on ne cause aucune douleur , tandis qu’on en occasionne detrès-vives quand on la porte dans l abduction ; et 1l attribue ces douleurs, quil donne comme signe caractéristique de la fracture, à Ja pression qu'exerce sur les parties. molles l'extrémité du fragment inférieur , portée sur la face externe de los des iles. Nous avons déjà dit que jamais il n’existoit de déplacement aussi considérable, L” adduction, comme l'abduction du membre, devroit même, en l’admettant, occasionner Véralés douleurs. L’expérience prouve que le malade souffre toujours plus ou moins, toutes les fois qu’on remue l'os fracturé, quel que soit le sens dans lequel on le dirige. La douleur est enfin un signe équivoque et commun à toutes les autres maladies. de l'articulation.

De toutes ces maladies, il n’en est point qu'il soit plus facile de confondre avec les fractures dont nous parlons, que les luxations de diverses espèces dont le fémur est susceptible. C’est surtout da luxation en haut et en dehors qui a donné lieu à de plus égiantes méprises. La fracture du col du fémur n’a cependant de commun avec cette luxation que leraccourcissement du membre. L'impossibilité où l’on est de lui rendre sa longueur, en exerçant des tractions modérées ; la conservation de cette longueur , quand une fois la tête de l'os est replacée dans la cavité d’où elle étoit sortie ; l'impossibilité de tourner en dehors le pied

incliné du côté interne, feront toujours aisément distinguer ces deux maladies.

Dans la luxation en haut et en dedans, la tête du fémur étant portée vers le pubis, le membre est plus court que celui du côté opposé, et le pied tourné en dehors ; mais 1l est impossible de ramener le pied à sa rectitude, ou de rendre à l’exirémité la Tongueur qu’elle a perdue, sans réduire la fuxation. |

il est plus difficile encore d'être induit en erreur par les signes des luxations en bas, soit en dedans, soit en arrière. Dans toutes deux, la longueur augmentée du membre établit une différence marquée.

Les douleurs sourdes ressenties dans la hanche et le genou , qui, dans la luxation consécutive ou spontanée du fém ur, précèdent la sortie de la tête de l’os de la cavité qu'elle occupe; l'allongement sradué de l'extrémité, puis son raccourcissement subit; le grand trochanter se rapprochant de la crète de l'os des iles dont il 's'étoit éloigné ; le genou et la pointe du pied s’inclinant en dedans; enfin , tous les symptômes de la Tuxation en haut et en dehors, joints à l'engorgement des parties molles , aux abces qui s'ouvrent et dégénèrent en fistules, empêchent de prendre cette luxation pour une fracture du col du fémur. Ces affections si différentes n'ont entre elles d'autre analogie que de reconnoître souvent la même cause. Une chute sur les pieds , Les genoux ou le grand trochanter, dans

DU COL DU FÉMUR. 115 laquelle le col du fémur résiste à l'effort qui tend à le fracturer, cause la contusion des cartilages. articulaires, par la forte pression de la tête de l'os contre la cavité cotyloide : l'irritation , qui en est la suite, détermine l’ engorgement des cartilages, qui se tuméfient aussi-bien que le paquet de tissu

cellulaire qui accompagne le ligament rond. Ce gonflement va en augmentant, jusqu’à ce que les parties engorgées remplissent à à elles seules la cavité cotyloïde , et chassent au dehors la tête du fémur qui ne peut plus y être contenue.

Un examen compäratif des symptômes par lesquels les divers maladies de l'articulation se manifestent , fera donc toujours distinguer ces affections , des fractures du col du fémur. Cette comparaison peut seule en éclairer le diagnostique, et faire que , malgré leurs analogies ; le chirurgien puisse toujours saisif un assez grand nombre de caractères distinctifs pour démêler la nature du mal, en y apportant l'attention convenable.

Aron os cependant, qu'il est des cas où le déplacement étant nul, il devient trés-difficile de prononcer sur l'existence de la fracture : lors même que ce déplacement est peu considérable, le diagnostique n'est pas sans obscurité. Un homme avancé en âge fait une chute sur le grand trochanter; l'extrémité sé raccourcit d’un demi-pouce environ; aucun autre signe ne se manifeste. Un chirurgien prononce que la fracture du col existe; un autre praticien appelé confirme cette décision :

un troisième dit que leraccourcissement pourroit dépendre de larétraction musculaire ; mais comme rien n’indiquoit cette rétraction, qui n’eüt pu diminuer la longueur du.membre qu'en produisant l’écrasement des cartilages articulaires, et qu'il n'y avoit aucun inconvénient à appliquer l’appareil pour la fracture dont on ne faisoit que soupconner l'existence, on appliqua l'appareil usité. Le malade meurt au cinquantième jour d’hydropisie ascite, avec infiltration des extrémités inférieures. On dissèque. la partie, et l’on reconnoît Ja fracture du col du fémur dans Particulation. La nature avoit même déjà travaillé , quoique infiniment peu , à la réunion des fragmens.

La chute antécédente sur le grand trochanter, la douleur que les malades rapportent à la hanche, JT'impossibilité de fléchir la cuisse sur le bassin, la jambe étant étendue sur la cuisse, le raccourcissement du membre, la possibilité de lui rendre sa longueur naturelle qu’il perd de nouveau si l’on cesse l'effort réductif, la chute du genou et de la pointe du pied en dehors, changement de direction qui se corrige aisément, la crépitation qu’on produiten exécutantces manœuvres, le peu d’étendue des arcs de cercle que décrit Legrand trochanter plus ou moins rappoché de Ia crête de l'os des iles; tels sont, pour résumer ce que nous avons dit sur le diagnostique de la maladie, les signes dont l’ensemble annonce d’une manière certaine la fracture du col du fémur.

DU COL DU FÉMUR. 117 Lorsque le défaut de quelque symptôme essentiel jette dans l'incertitude, on doit appliquer l’appareil pour la fracture. Cette application peut être inutile,mais jamaisdangereuse si l’on attend, pour la faire, la cessation des accidens inflammatoires qui peuvent compliquer la maladie. Au bout de quelques jours, le raccourcissement du membre auquel s’opposoit l’engrenure des fragmens ou la résistance du ligament orbiculaire, éclaire souvent sur son vrai caractère. Si l’on ne consultoit l'expérience, rien ne sembleroit plus difficile à établir que le pronostic des fractures du col du fémur. Quelques auteurs les regardent comme éminemment dangereuses, et prononcentque l’inflammation des cartilages, des ligamens et des autres parties molles qui environnent l’articulation, en est la suite inévitable. Morgagni (1) rapporte quelques observations qui tendent à confirmer ce fâcheux pronostic. D’autres, au contraire, ont regardé ces graves accidens comme infiniment rares ; plusieurs disent même ne les avoir jamais observés. Les fractures du col du fémur n’entraîinent jamais à leur suite les luxations spontanées de cet os, preuve que les cartilages n’ont souffert qu'une contusion peu consi- + dérable, et que la cause a épuisé son action en produisant la fracture. fps Les accidens. dr tlateseuot les Rois qui en

(1) De sedibus et causis morborum, etc. Epist. 56.

sont la suite, et Les fistules qui résultent de l'ouverture de ces abces, ne sont pas le seul sujet des contestations relatives au pronostic des fractures du col du fémur. Quelques-uns ont pensé qu’elles ne guérissent jamais sans raccourcissement du membre, et que la claudication en est le résultat nécessaire ; d’autres ont dit la consolidation impossible. Il en est enfin qui assurent que, sous le rapport de la réunion des fragmens , elles ne diffèrent nullement des autres fractures. De telles opinions doivent avoir la plus grande influence sür le choix des procédés curatifs. IL est donc important d'examiner sur quels fondemens chacune repose, de quelles restrictions elle est susceptible, et enfin jusqu’à quel point on doit la rejeter ou l’admettre, et la prendre pour guide dans le traitement de la maladie.

Si nous examinons quelles ont été les opinions des divers auteurs sur la possibilité de la consolidation dans les fractures du cok du fémur, nous verrons que cette possibilité a toujours été calculée d'apres la théorie que chacun avoit admise. Ainsi, ceux qui croient à l'existence d’un suc osseux ont dit que ces fractures ne pouvoient guérir, parce que les fragmens ayant une existence habituelle dans la synovie, la solidification du cal sans cesse délayé par cette liqueur se trouvoit empêchée : les partisans de Duhamel ont soutenu que c'étoit au défaut de périoste, que le col du fémur devoit l'impossibilité de se réunir quand il

DU COL DU FÉMUR. +19 étoit fracturé; mais n'est-ce point un périoste, ce repli fibreux qui se détache du ligament orbiculaire et se réfléchit autour du col? Cette couche épaisse, pourvue d’un réseau vasculaire à . mailles très-serrées, ne lui transmet-elle pas les sucs destinés à sa nutrition? Les faits, d’ailleurs, répondent d'eux-mêmes à ces objections; de nombreux succès attestent la possibilité de la consolidation ; les collections renférment un grand nombre de pièces qui la mettent hors de doute ; elle est, à la vérité, toujours plus lente et moins facile que celle des autres parties osseuses; mais ce que nous avons dit sur le mécanisme de la formation du cal, suffira pour apprécier les causes qui, dans ce cas, la retardent, ou la rendent plus difficile. |

Pour que les fragmens d’un os cassé se réunissent , il faut que chacun d'eux jouisse d’un certain degré de vie; aussi, dans les fractures comminutives, les esquilles isolées de toutes parts ne se réunissent pas au reste de los. Dans les fractures du col du fémur, le fragment inférieur est dans les dispositions favorables à la consolidation. Le supérieur, au contraire, tout entier dans l'articulation, contigu au cartilage de la cavité cotyloide, et à la face interne du ligament orbiculaire, rie tient plus au reste du corps que par le ligament rond. Quelques vaisseaux 5e portent , Je fo de ce ligament, à la tête de Vos; mais 1is ne sont ni assez nombreux, ni d’un calibre assez

considérable pour donner à son réseau vasculeux le degré d'action nécessaire pour son développement. Le plus souvent, le repli ligamenteux qui environne le col, imparfaitement déchiré, transmet encore quelques vaisseaux au fragment supériéur. Ces vaisseaux sont même la ressource la plus sûre, et le moyen le plus puissant de consolidation. Peut-être est-ce à la rupture complète (1) du repli ligamenteux qui les soutient, que doit être attribuée la non-consolidation de certaines fractures, dont aucune cause apparente ne sembleroit devoir contrarier la guérison. L’äge avancé des malades est cependant la cause la in fréquente de la non-réunion.

Nous avons déjà dit que, dans les vieillards, la portion vasculaire de l’os, la seule qui puisse éprouver les changemens nécessaires à la formation du cal, est frappée de l’inértie commune à tous les tissus. Cette circonstance est surtout défavorable dans un cas où, même en supposant dans les os le plus haut degré d'énergie vitale, l'un des fragmens, à raison de sa structure particulière, ne reçoit guère que les sucs nécessaires à sa conservation. Aussi est-ce chez les vieillards que les praticiens qui révoquent en doute la pos-

(x) Les mouvemens qu'on imprime au membre, pour produire la crépitation toujours obscure, peuvent achever cette rupture lorsqu'elle est incomplète. Aussi doit-on apporter les plus grands ménagemens dans leur exécution.

DU COL DU FÉMUR. 121 sibilité de la consolidation dans les fractures du col du fémur, ont été chercher des preuves à lappui de leur opinion. Ainsi, Ruisch rapporte plusieurs observations que lui avoit transmises Gérard, Borst, qui pratiquoit la médecine dans un hospice d'Amsterdam, destiné aux vieilles femmes. Chez toutes, le grand âge opposoit à la formation du cal un obstacle invincible; et la dissection de l’article, après la mort des malades, présentoit à Ruisch la tête de l'os flétrie, rapetissée, devenue une espèce de calotte ligamenteuse, comme on peut le voir dans l'ouvrage où il a fait graver cette disposition. Je ne doute point que la pratique, dans les grands hôpitaux de Paris, où l’on ne reçoit que des personnes fort avancées en âge, les maisons de Ia Salpétrière et des Invalides, par exemple, n'offre un grand nombre de cas analogues. On pourroit même se croire fondé à prononcer que, dans les fractures du .col du fémur, la consolidation est impossible, si l’on ne réfléchissoit à la circonstance particulière de l’âge des malades reçus dans ces hospices.

I n’est cependant pas en notre pouvoir de déterminer l’époque à laquelle on, ne doit plus espérer la guérison. Il faudroit, pour cette détermination, que l'homme avancât à pas égaux vers le terme de la vie, et que la vicillesse püt toujours se mesurer par le nombre des années. Lesne a montré à l’Académie de Chirurgie le fémur d’une femme âgée de quatre-vingt-neuf ans, qu'il avoit

122 FRACTURES traitée et guérie par la méthode de Foubert. Ce pro: cédé défectueux avoit procuré la guérison solide, quoique vicieuse , des gi aus J'ai rapporté Pobservation d un vieillard âgé de quatre-vingttrois années , chez lequel la “eshsbh latins étoit fort avancée dans la double fracture qu'offre la pièce que je possède. Des faits de cette espèce, réunis en assez grand nombre, autorisent à appliquer l'appareil, et à ne point abandonner les malades à la nature, toutes les fois qu'ils ne sont point atteints d’une maladie mortelle, ou, qu'arrivés au dernier degré de la décrépitude, foibles et mourans , ils ne pourroient en supporter lapplication. On devra en même temps leur faire part des espérances qu'il est possible de concevoir, afin que la non-réunion qui peut dépendre du grand âge, ne soit point attribuée, soit à incapacité du chirurgien, soit à l'insuffisance des x ann qu'il a mis en usage. |

Si quelques auteurs ont regardé impossibilité de la consolidation dans les fractures du col du fémur, comme la cause du raccourcissement du membre; plusieurs autres, convaincus de cette possibilité, ont pensé que cet accident en étoit la suite inévitable , ‘mais qu’il dépendoit du rapport vicieux dans lequel se trouvoient les fragmens au moment de la réunion. Que le fragment inférieur tiré en haut, disent ces derniers, glisse sur le fraoment supérieur; que leurs surfaces cessent de se correspondre; qu'une petite portion seulement

DU COL DU FÉMUR. 123 reste en contact, le déplacement suivant leur épaisseur n'étant pas complétement effectué, si l’agglutination s'opère, le membre devra se trouver raccourci, d'autant plus que le fragment inférieur aura été tiré plus haut par les muscles qui le déplacent. Ce changement de rapports entre les fragmens , diminue encore la longueur de l'extrémité,

en changeant la direction du col qui, d’oblique, devient horizontale ou perpendiculaire au corps de l'os. L’ obliquité naturelle de cette partie étant effacée, 1l peut arriver que les surfaces de la cassure ne se touchent point immédiatement dans toute leur étendue, et qu’alors la réunion s'opère en partie au moyen d’une substance ligamento-cartilagineuse. C’est ce qui a fait penser à quelques praticiens que les fractures du col du fémur se re à la manière de celle de la rotule. | | Fabrice de Hildeir, phiie Luc, etc., se sont prononcés hautement sur l’im possibilité d’obtenir une guérison exempte de raccourcissement. Louis et le professeur Sabatier paroissent avoir adopté la même opinion; mon respectable collègue, M. le professeur Dubois, l’a dans tout temps enseignée, ét y avoit enfin ramené le plus grand nombre des chirurgiens, lorsque l’un de ses élèves, M. Delpech, renouvelant le défi de Pibrac au sujet des fractures de la rotule, publia que deux mille francs seroient par lui comptés à à qui lui feroit voir deux fémurs tirés du méme sujet, dont lun

12/ FRACTURES auroit été guéri sans la moindre di déaeiss dune fracture du col. (x) |

J'ai cru long-temps à la possibilité d’ ché a guérison des fractures du col du fémur sans claudication et sans difformité; mais aux doutes qui d’abord ont ébranlé ma croyance, a succédé la conviction que dans des cas où j'ai pensé voir de semblables résultats, les apparences spécieuses m'en avoient imposé. Lorsqu'il n’y a entre la longueur des deux membres abdominaux qu’une différence d’un demi-pouce, il est très-facile de mettre les deux talons parfaitement de niveau, sans que le bassin paroisse s’incliner d'aucun côté. Les deux épines saillantes des os des iles sont sur la même ligne; le malade se lève et boitille, et cette légère claudication est imputée soit à la roideur des parties, soit à l’engorgement qui doit insensiblement se dissiper. Le malade sort de l'hôpital , on le perd de vue, et l’on ne doute point que le temps n’ait fait disparoitre une différence que l’on juge imperceptible.

La réflexion s'ajoute à l'expérience, et vient accroitre l’incrédulité. Quelle action est possible sur le fragment supérieur consistant presque entièrementen une éminence sphérique lisse,revêtue

(1) M. Delpech auroit pu énoncer avec plus de simplicité son adhésion à une doctrine ancienne, que l'expérience de chaque jour corrobore, mais fout a l'humeur gasconne er ur auteur £ASCOr.

DU COL DU FÉMUR. x2ÿ d’un cartilage lubrifié par la synovie? Quel moyen de s'assurer de son juste rapport avec le reste de l'os, lorsque l’on a rendu au membre sa longueur naturelle par des tractions opposées ? Le moindre mouvement dérangera le contact fortuitement régulier, etla parfaite immobilité du bassin pendant toute la durée du traitement, est une condition impossible. | |

Réduire la fracture, la maintenir réduite, prévenir ou combattre ce accidens qui peuvent survenir, telle est la triple indication que présentent - à remplir les fractures du col du fémur. La réduction se fait en suivant les règles générales qui prescrivent l'application des puissances extensives sur le membre avec lequel s'articule le fragment inférieur, et non pas sur ce fragment lui-même, la compression des muscles qui l'entourent pouvant déterminer leur contraction spasmodique, qui rend inutile et même dangereuse toute tentative de réduction. Le même motif, joint à l’impossibilité d'agir immédiatement sur le fragment supérieur, engage à exercer la contre-extension sur le bassin. Les mains d'aides intelligens, dont on proportionne le nombre à la résistance qu'opposent les forces musculaires, suppléent toujours avec avantage aux diverses machines proposées pour la réduction. S'il est besoin d’en employer plusieurs, on applique à la partie inférieure de la jambe un Jaq fait avec une nappe pliée suivant sa longueur, et on opère la contre-extension, en plaçant dans le

pli de la cuisse saine un autre laq dont on fait tenir les deux extrémités au-dessus de la hanche du même côté. Ce premier moyen de contre-extension n’empêécheroit pas les puissances extensives d'incliner le bassin du côté de la fracture. On s’y oppose, en appliquant sur la crête de l’os des iles de ce côté la partie moyenne d’un laq transversal, dont les deux extrémités, ramenées devant et derrière le bassin , sont tenues du côté opposé par un nombre d'aides suffisant, De l’action combinée de ces deux puissances contre-extensives, obliques l’une par rapport à l’autre, résulte une action commune qui empéche le bassin d’être entraîné par l'effortextensif. Le plus souvent on opère la réduction avec un appareil moins compliqué; les aides destinés à l'extension saisissent le pied et le bas de lajambe, tandis qu'un autre aide, appuyant forte: ment sur les crêtes des os des iles;, fixe le ts et le rend immobile.

Avant de remédier, par ces manœuvres, au déplacement suivant la longueur du membre, il faut faire disparoître celui suivant sa circonférence, en-ramenant à sa rectitude naturelle le pied dont la pointe est inclinée en dehors. La coaptation des fragmens est surtout inutile dans les fractures du col du fémur, à raison de l'épaisseur considérable des parties molles, et de l'impossibilité d’ agir sur le'fragment supérieur.

: Si; au momentou l’on commence la réduction, les muscles se contractent et se roidissent, il ne

DU COL DU FÉMUR. 127 faut pas continuer dés tentatives vaines et douloureuses, mais appliquer l’appareiïl des fractures du corps de l'os, mettre le malade à une diète sévère, pratiquer quelques saignées, pour diminuer les forces, et attendreque l’étatspasmodique ait cessé, pour recommencer l'effort réductif. Cet accident est bien moins fréquent dans les fractures du col, que dans celles du corps du fémur , les bouts frac- turés retenus par le ligament orbiculaire n’exer-' çant pas sur les parties molles un tiraillement douloureux : il est plus rare encore, depuis qu’on n’applique plus au-dessus du genou et dans le pli de laine malade, les puissances extensives et contre-extensives, et pour mon compte, dans une pratique de vingt années, je ne l'ai jamais observé.

Autant il est aisé de réduire la fracture du col du fémur, autant il est difficile de maintenir les fragmens en contact. Aussi a-t-on de tout temps senti l'insuffisance des moyens contentifs ordinaires dans les fractures du col du fémur , comme dans les fractures obliques de son corps; aussi at-on, à diverses époques, proposé de suppléer, par de nouveaux procédés , à l'appareil qui suffit dans les fractures transversales. Avant de passer à l'examen de ces différentes méthodes, examinons quelle situation il convient de donner au membre malade. RE 4 |

La position demi-fléchie que Pott conseille dans 1es fractures de l'extrémité inférieure, comme dans celles de la supérieure , entraine à sa suite une

multitude d’inconvéniens. Il suffira de rappeler les principaux, pour en motiver le rejet; le peu de fixité du membre , la facilité avec laquelle il se déplace, la difficulté d'appliquer l'appareil contentif, l’impossibihté de comparer la longueur de l'extrémité malade avec celle du côté opposé, pour s'assurer dela bonne conformation ; enfin , la douleur qu’occasionne bientôt la pression constante exercée sur le grand trochanter , et les escares gangreneuses qui en résultent.

Dansles fractures du col du fémur , comme dans toutes celles de.l’extrémité inférieure , la jambe sera étendue sur la cuisse, et celle-ci sur le bassin. “Cette position doit être maintenue, et l’immobilité du membre assurée par l’application‘d’un appareil contentif. C’est principalement sur cette espèce de moyens thérapeutiques, ques’estexercée l’imagination féconde des inventeurs. Les procédés se sont multipliés à tel point, que leur description particulière entraineroit celui qui voudroit l’entreprendre dans des détails aussi longs qu’inutiles. Le spica de l’aine, le bandage à dix-huit chefs , les fanons et faux fanons que quelques-uns y joignent, les longues attelles, la fixation de la jambe au pied du lit, moyen imaginé par Daléchamp; la goutüère de fer-blanc, garnie de futaine , dans laquelle Fabrice de Hilden logeoit le côté externe de la cuisse; les cartons , les compresses échancrées ou non échancrées, les lagqs obliques, et tout l’assemblage des petits moyens qu'entassoit Duverney sur

X'extrémité malade; l'écusson de buffle employé

par Arnaud, les réductions répétées chaque jour, moyen ‘dont l’idée est due à Ambroise Paré, que proposa Foubert, que Louis et le professeur Sabatier adoptérent, que l’Académie de Chirurgie ; jugea digne de son approbation, n'agissant que sur

| 1 fragment inférieur , sont iékpabl es de procurer

la guérison sans raccourcissement du membre.

Pour contenir les fractures du col dü fémur , il

faut agir en sens contraire des causes qui operent

le déplacement. Or, les puissances qui l’effectuent,

‘tirent d’un côté, en hauteten dehors, le fragment

inférieur, le font monter au côté he du supérieur, qui descend lui-même entrainé par le bassin, que le poids du corps pousse-en bas, tandis, que, d'un autre côté, le poids du membre Métoss mine la chute du genou etde la pointe du pied en dehors. oise moe" Pour prévenir ce dé mode de déplacäiänt, et contenir la fracture, quelques-uns ont proposé de lier les orteils du côté sain avec ceux du côté malade. Brunninghausen assujettissoit, par une sorte d’étrier, la jambe du côté de la fracture à celle du côté opposé, qui remplissoit alors les fonctions d’attelie; mais ces moyens, fort efficaces pour empêcher que la pointe du pied ne s'incline en dehors, ne s'opposent point au déplacement suivant la longueur du membre. Enfin, une position dans laquelle la jambe etles pieds sont liés ensemble, nepeutêtre long-temps conservée, gêne