XVI. FRACTURES DE LA ROTULE

Des violences extérieures, comme un coup, une chute sur le genou, laction violente et instantanée des muscles extenseurs de la jambe peuvent rompre en travers Île tendon de ces muscles, la rotule qui en fait partie, et le ligament inférieur de cet os, qu’on.en doit regarder comme la continuation. Ces divers accidens sont moins rares que la fracture du caleaneum, et la rupture du tendon d'Achille; sans doute parce que la rotule et le tendon commun aux extenseurs de la jambe, ont bien moins d'épaisseur et de force que l'os du talon, et que le tendon commun aux jumeaux et

12 | FRACTURES au soléaire. Enfin, la rotule se rompt bien plus souvent que la corde tendineuse dont elle fait partie :on conçoit facilement que les parties molles cèdent au tiraillement, s’allongent, tandis que la substance osseuse se casse en travers. On pourroit dire que le phosphate de chaux fait partager sa fragilité aux fibres du tissu , dans les cellules duquel il se dépose. Quoique les fortes et subites contractions des extenseurs de la jambe produisent le plus souvent la fracture transversale de la rotule, la rupture du ligament qui fixe cet os au tibia, ou même celle du tendon commun à ces muscles, en peut également dépendre. Au reste , les signes, le pronostic et les indications curatives sont à peu près les mêmes, et le traitement qui convient aux fractures de l’os est entièrement applicable aux ruptures du tendon et du ligament.

Il n’est peut-être aucune maladie plus anciennement connue que la fracture de la rotule, et cependant il en est peu sur lesquelles on ait des notions moins exactes. Si, pour se convaincre de cette assertion , on ouvre les Traités des Maladies des os, les plus récemment publiés, on verra bientôt qu'aucun auteur ne s'accorde sur la manière d'agir des causes qui la produisent; que la possibilité de Ja consolidation des fragmens, ad- | mise par quelques-uns; est révoquée en doute par le plus grand nombre, et qu'enfin les plans de traitement ne sont pas soumis à des principes plus certains; les uns condamnant l’art àune imac-

DE LA ROTULE. 153 on absolue, les autres pensant qu'il doit se borner à mettre les parties dans une situation convenable, plusieurs voulant que l’on s'aide du secours des appareils chirurgicaux, dont chacun à varié la forme, | 1

‘Ayanteu de fréquentes occasions d'observercette maladie, j'en traçai ; dans le troisième volume des Mémoires de la Société médicale ; une histoire plus complète qu’on ne l’avoit fait jusqu'alors. J'ai inséré une partie de ce travail dans un ouvragesur les maladies des os. I ne sera point inutile de le faire connoître dans celui-ci avec toute l'étendue que mérite l'intérêt de la matière.

La ‘rotule a, comme on! sait, le:double usage d'augmenter la force effective des extenseurs de la jambe , en les écartant du centre des mouvemens du genou, et en agrandissant l'angle sous lequel leur tendon commun s'insère au tibia, et d’affer: mir cette articulation, d'en graduer les mouvemens, de mettre de justes bornes àla:flexion de la jambe sur la cuisse, en empêchant l'extrémité inférieure du-fémur :de se porter trop en avant, comme il arrive à ceux dont le genou est dépourvu de ce point d'appui nécessaire. Disons quelles distinctions peuvent être établies entre les fractures de la rotule, quelles causes les produisent, par quels signes on lés reconnoïit, quelle marche ja pature suit dans leur guérison, et enfin par quels moyens l’art peut avancer le terme de cette guérison , et en assurer Ja durée,

Ces fractures peuvent être transversales ou plus ou moins obliques ; très-rarement elles sont dirigées suivant la longueur même de los; quelquefois 1l est brisé en plusieurs fragmens. Les fractures de la première espèce sont assez fréquemment produites par la traction violente qu’'exercent, sur la rotule, les extenseurs de la jambe, subitement contractés. Cette cause a été long-temps méconnue : l’on regardoit les fractures qui en dépendent comme l'effet de la chute qui en est la suite. Aujourd'hui on ne doute plus de la possibilité de cesfractures dépendantes de l’action musculaire ,et qui ne sont nullement leffet de la chute qu’elles déterminent. Dans ces fractures, la contusion est la moins possible; au contraire, dans celles qui dépendent d’un coup, d’une chute, de toute action directe d’un corps vulnérant sur Ja rotule, la solution de continuité de l'os est toujours accompagnée de la lésion plus ou moins grave des parties molles, |

Pour bien entendre la théorie des fractures de la rotule, il est nécessaire de se rappeler que la station est la mieux assurée possible, quand la ligne prolongée du centre de gravité du corps est exactement perpendiculaire à sa base de sustentation; que cette ligne peut-cesser d'être verticale, sans que pour cela la chute ait liew, l’action musculaire rétablissant bientôt léquilibre dérangé par son obliquité; et qu’enfin , si cette obhquité devient telle , que la ligne prolongée dépasse

DE LA ROTULE. 155 les limites de la base de sustentation, [a chute est inévitable du côté vers lequel cette ligne est inclinée. : ; a: s

Si le centre de gravité s'incline en arrière, et que la chute sur l’occiput devienne imminente, les muscles extenseurs de la jambe se contractent fortement, afin de prévenir la flexion de la cuisse, tandis que d’autres puissances ramenent en avant les parties supérieures, etredonnent au centre de gravité une direction verticale. Si, à mesnre que lès extenseurs de la jambe entrent en action, son obliquité augmente au point que rien ne soit capable de retenir le corps, que son propre poids entraine vers le sol par un mouvement qu’'accélère la vitesse de la chute, ces muscles rédoubleront d'efforts pour la prévenir. Alors la rotule, plicée entre son ligament inférieur qui la fixe fortement au tibia, et le tendon commun au droit antérieur etautriceps crural, dont l’action est proportionnée à l'effort nécessaire pour retenir lé corps ,; allongée au-delà de son extensibilité, se fracture d'autant plus aisément, qu'elle est poussée en avant par l'extrémité inférieure du fémur, dont elle em: pêche la flexion sur la jambe: jose D

Les contractions fortes et instantanées des muss cles qui s'attachent à Ja retule, ne sont pas seule: ment déterminées par la chute imminente. Ces contractions sont nécessaires au mécanisme du saut, qui dépend, principalement chez l’homme ; de l'extension subite des membres inférieurs dont

toutes les articulations ont été préliminairement fléchies. Aussi les danseurs sont-ils très-exposés aux fractures de la rotule ; elles arrivent au moment où, détachant leur corps du sol, ils s’élancent avec force à une certaine hauteur. Cet os peut encore se casser en travers par une forte projection de la pointe du pied en avant, de la même manière que l’olécräne , dans l’action de lancer au loin une pierre; tel ce soldat qui se fractura la rotule en voulant donner un coup de pied à son sergent : tel encore un cocher de fiacre qui, néglisemment assis sur le siége de sa voiture, mopinément entraînée par ses chevaux effrayés, étendit fortement la jambe au moment où le pied droit, sur lequel il se tenoit appuyé, glissa sur la planchette peu solide qui lui servoit de soutien. Au même instant, il ressentit une douleur vive dans le genou, entendit dans cette articulation un craquement manifeste, porta la main sur la rotule, et s’aperçut qu’elle étoit divisée en deux portions, écartées l’une de l’autre de près d’un pouce. Cette dernière observation suffiroit seule pour prouver la possibilité des fractures entièrement dépendantes de l’action musculaire, si l’on pouvoit encore douter de’ leur existence. Enfin on a vu les fractures de la rotule arriver sur un malade en proie aux mouvemens convulsifs, au milieu des secousses imprimées à la jambe par les muscles de la cuisse. | LE

Les chutes sur le genou sont une cause non

moins fréquente des fractures transversales de la rotule. Pour que la rotule se brise dans une chute de cette espèce, il faut que l'articulation, rendue saillante par la flexion de la jambe sur la cuisse, rencontre un corps qui offre une certaine résistance. Dans cette circonstance, la rotule n’appuie que par ses extrémités sur la poulie articulaire des condyles du fémur, et sur l'extrémité supérieure du tibia; sa partie moyenne porte à faux, et répond à l'intervalle que laissent entre elles les extrémités correspondantes de ces deux os. Le paquet de tissu cellulaire graisseux, qui se trouve derrière le ligament inférieur de la rotule, remplit alors cet intervalle sans offrir à l’os un appui suffisant. |

Dans ce cas, la fracture est d'autant plus facile, que la rotule estsuperficielle , peu épaisse , et fixée par l’action opposée de son ligament et du tendon des extenseurs de la jambe. La puissance fracturante agit sur le lieu même ou elle produit la fracture, dont la direction est principalement déterminée par la figure du corps que le genou rencontre dans sa chute. Ce corps est-il anguleux, et sa partie saillante se présente-t-elle transversalement ou obliquement à la surface de l'os, la fracture sera oblique ou transversale; elle sera longitudinale, si la saillie est dirigée suivant sa longueur : la même chose a lieu quand le genou heurte avec violence un corps résistant, ou que ce corps est fortement appliqué contre la rotule. Dans tous

ces cas, l'os peutêtre brisé en plusieurs fragmens, les parties molles qui le recouvrent déchirées ; enfin la fracture peut ètre compliquée de la rupture du ligament capsulaire et d' ébanchement paper dans ici sé

Les fractures de la rotule sont toujours suivies de l’écartement plus ou moins considérable des fragmens. Lorsque la cause fracturante a épuisé son action en rompant la continuité de los, la couche fibreuse qui le recouvre restant intacte, l’écartementestaà peinesensible; mais bientôtcettecouche fibreuse s'allonge. Les plus légers mouvemens de la jambe suffisent pour produire cette extension, et même pour déterminer la rupture; alors un assez grand intervalle s'établit entre les fragmens : l'articulation, qui cesse d’être soutenue, fléchit brusquement sous le poids du corps , et le malade tombe. L'observation suivante nous offre l’exemple remarquable d'une fracture dans laquelle Vécartement des fragmens, et la chute qui en est le résultat inévitable, ne suivirent pas immédiatement la solution de continuité.

Un coffretier, demeurant rue Taranne, passa au bal la nuit du ro au 11 germinal an vr. Au milieu de la danse , il entendit un bruit sourd dans le genou droit, et y ressentit une douleur lègere. Quelques minutes après, comme 1l se promenoit dans la chambre, il entend dans la même articulation un craquement nouveau, et au même instant 11 tombe et ne peut se relever. On le trans-

DE LA ROTULE. 259 porte à l’hospice de la Charité. Un écartement d’un pouce et demi environ séparoït les deux fragmens; tous les autres signes qui ont coutume d’annoncer la fracture, ne permettoit pas de la méconnoitre; un bandage unissant, assez analogue à celui qu’on emploie dans les plaies transversales, fut appliqué et renouvelé aussi souvent que l’exigeoit le relâchement des bandes. Au trentième . jour, on commença à faire exécuter de légers mouvemens au genou, afin de prévenir la fausse ankilose. Le 26 floréal, le malade sortit de l’hospice complétement guéri : un intervalle de quelques lignes, rempli par une substance ligamenteuse très courte et très-peu extensible hépañgis les deux fragmens.

Des deux causes qui concourent à opérer l écartement, l’une est l’action des muscles extenseurs de la jambe, dont la tendance continuelle au raccourcissement , qui n’est plus contre-balancée par la résistance qu'opposoit la rotule, se satisfait en entraînant le fragment supérieur sur la partie antérieure de la cuisse; l’autre est la flexion de la jambe, dont l'os principal entraine le fragment inférieur qui lui est fortement attaché. Le degré de flexion de la jambe sur la cuisse, la force avec laquelle les muscles, qui s'attachent au fragment supérieur ,se contractent, l'allongement oumême le déchirement plus ou moins considérable de l'expansion tendineuse qui couvre la face antérieure de la rotule , et s'attache aux parties laté-

or FRACTURÉS

rales de cet 6$,.en contractant d'intimes adhé: rences avec le ligament capsulaire ; telles sont Les circonstances qui influent sur le degré de l’écartement, et le rendent plus ou moins considérable.

Rien n'est plus facile que d'établir le diagnos: tique des fractures de la rotule. Cet os se rompt:il en travers dans l'extension forcée de la jambe; le malade tombe et ne peut se relever. La chute a lieu, soit immédiatement après la fracture ; soit au bout.de quelques instans, La même impossi: bilité existe quand Ja maladie reconnoît pour cause une chute sur le genou. Si le malade, remis sur son séant par les personnes qui accourent à.son aide, essaie de faire quelques pas en avant, il tombe de nouveau. Mais s1, marchant à reculons , et sans fléchir le genou , il traine les jambes en balayant le sol, 1l peut parcourir un certain espace, d'autant plus aisément qu'il marche sur un terrain moins inégal.

Un commissionnaire tombe sur la glace, le 11 nivôse an viit, et se fracture transversalement la rotule droite ; ses efforts pour se relever sont impuissans : il gagne, en se trainant sur le des, la maison la plus voisine, distante de soixante pas environ du lieu de la chute. Là, on le relève; un homme lui prête son bras, 1l marche à reculons, fait trois cents pas de cette maniere, et arrive au terme de sa course. On le met dans une chaise à porteurs , pour le conduire à l’hospice. Le 12, un léger gonflement commence à se manifester

autour de l'articulation; on appliqua des cataplasmes émolliens pour le dissiper, et calmer en même temps les douleurs assez vives dont il s’accompagnoit. Les accidens inflammatoires avoient complétement disparu au huitième jour ; le membre fut couvert de l'appareil accoutumé; la jambe, d’abord maintenue dans une extension parfaite, puis remuée chaque jour vers la fin du traitement. Le malade est sorti dans les premiers jours de ventôse : un écartement de cinq à six lignes se faisoit sentir entre les deux fragmens réunis par une substance fibreuse tres-forte; le genou un peu roide n’avoit rien perdu de sa solidité.

Outre les signes tirés de ce qui est arrivé au moment de la fracture, l'examen du malade en fournit d’autres qui ne sont ni moins certains, ni moins faciles à acquérir. La partie antérieure du genou offre un enfontement à la place de la saillie formée par la rotule; les deux fragmens, dont le supérieur a été porté plus ou moins haut sur la partie antérieure de la cuisse, peuvent être rapprochés l’un de l’autre en étendant la jambe, et en fléchissant la cuisse sur le bassin. L’intervalle qui les sépare disparoit: on peut leur faire exécuter des mouvemens latéraux ; en les dirigeant en sens contraire, on produit la crépitation , toujours distincte, à raison du peu d'épaisseur des parties molles qui recouvrent la rotule. Malgré la position superficielle de cetos, il pourroit arriver que l’en-

sorgement des parties molles qui environnent l’ari. TI

ticulation, ne permit pas de reconnoître l’écartement; mais 1l est alors assez peu important d’en constater l'existence, puisque le traitement antiphlogistique par lequel on combat les accidens inflammatoires, conviendroit exclusivement, quand bien même on auroit reconnu la fracture.

Les fractures de la rotule se consolident - elles de la même manière que celles des autres os, où bien la nature suit-elle, dans leur guérison, une marche différente? Quelques auteurs ont pensé que, dans ces fractures , les fragmens rapprochés pouvoient se réunir immédiatement; mais le plus grand nombre révoque en doute la possibilité de cette réunion immédiate, et assure que toujours les fragmens sont unis l'un à Pautre, au moyen d’une substance fibreuse intermédiaire, sorte d’iniersection ligamenteuse , longue, mince et tresextensible, lorsqu'on n’a point maintenu les fragmens rapprochés ; courte , épaisse et résistante, lorsque, par un traitement méthodique, on a prévenu leur trop grand écartement.

Camper est le principal auteur de cette théorie, qu'il a appuyée de plusieurs observations. Des faits nombreux, communiqués à l’Académie de Chirurgie, avoient confirmé la même doctrine aux yeux de cette compagnie savante. On la trouve enseignée dans un Traité complet de Chirurgie, récemment publié dans le Nord (r). Nous n'hési-

(1) Patella fracta, haud uti alia corporis humani ossa /

DE-LA ROTULE. 163 tons pas de l’adopter; mais nous ne faisons point dépendre de la même cause l'impossibilité de la réunion immédiate.

Ceux qui soutiennent que, sous le rapport de la réunion des fragmens, les fractures de la rotule ne diffèrent-point de celles des autres os, en appellent aussi à l'observation, et citent des exemples de réunion qu'ils attribuent à la superiorité des procédés curatifs qu’ils ont mis en usage. Mais il est facile de voir que cette réunion immédiate n'ayant point été constatée par la dissection de la partie après la mort des individus, on a pu, dans les cas où la substance fibreuse qui les unit étoit peu longue et trés-épaisse, croire que les fragmens entre lesquels on.ne sentoit à travers la peau aucun écartement distinct, étoient complétement réunis l’un .à l’autre. Un postillon reçut, le 8 messidor an vi, un coup dé pied de cheval, qui fractura la rotule gauche, non loin de son angle inférieur : l'expansion fibreuse resta intacte ; l’'écartement fut peu considérable. Les accidens inflammatoires peu intenses, cédèrent promptementaux moyens anti-phlogistiques ; le bandage urissant fut appliqué, et, vers la fin du traite-

vero callo concrescit, sed fragmenta solùm mediante sub stantid firmiore, cellulosé, cartilasinosä, cum ligamento mucoso concurrente conglutinantur, et firmiori cicatrisatione ligamentorum continentur, quod constans experientia in vivis et cadaveribus nos edocuit. CALLISEN. Principia

Systematis, Chir. Hod. . 1288.

ment, on fit exécuter à l’articulation malade de légers mouvemens, dont on augmenta graduelle: ment l'étendue. Le 18 thermidor, il sortit dé l’hospice de la Charité, parfaitement guéri. F'intervalle qui séparoit les fragmens étoit si peu considérable, que, sans un examen attentif, on eüt pu croire à la soudure complète des fragmens que réunissoit une substance fibreusé très -courte et fort épaissé.

Si les partisans de la non-réunion immédiate se fussent contentés d’opposer l’observation constante des faits aux partisans de l'opinion contraire, la question n’eüt pas resté si lorig- temps indécise; maïs ils voulurent donner’ les raisons du phénomène; et, comme il ne fut pas difficile de démontrer l'insuffisance de leurs explications, on crut avoir prouvé lafausseté de leur doctrine, comme si un fait étoit moins certain à ss avoir été mal expliqué. |

Nous avons fait voir ailleurs combien étoient peu fondées les explications de la nün-réunion des os, tirées de la dilution du: suc osseux par la synovie, qui mouille la surface de leurs friagmens, ou du défaut du périocste, quiles recouvre partout où 1ls ne sont point revêtus de cartilages.

Quelques autéurs, pensant que fa rotule avoit une organisation particulière et différente de celle des autres os, ont expliqué, par cette différence organique , ceHe que présente la réunion des fragmens; mais cet os, développé dans l'épaisseur

DE LA ROTULE, 165 d’un tendon, a la plus grande ressemblance avec les sésamoïdes, parmi lesquels il est rangé par le plus grand nombre des anatomistes. Comme ces os, la rotule est presque entièrement formée de substance spongieuse que recouvre une lame trèsmince de substance compacte. La direction primitive des fibres du tendon auquel elle appar- ‘tient, est encore facile à apercevoir dans le tissu des deux substances, après son ossification complète. Si on la plonge dans l’acide nitrique affoibli, qui la dépouille du phosphate calcaire auquel elle doit sa dureté, ces fibres deviennent plus apparentes; elles se continuent, d'une part, avec celles du tendon des extenseurs de là jambe; et d'autre part, avec celles du ligament inférieur. Enfin, ce tissu fibreux se convertit-assez promptement par la macération en tissu cellulaire. Or, Ja réunion des os se faisant, comme celle des parties molles, par le développement de:leur réseau vasculaire, ceux dont la pesanteur spécifique est moindre, dont la consistance est moins considérable, qui sont abreuvés par un plus grand nombre de vaisseaux qui, sous un volume donné, contiennent moins de parties salines, et se rapprochent le plus des parties molles, sont aussi ceux où l'énergie vitale est plus grande, et dont les fractures , toutes choses égales d’ailleurs, se consolident plus facilement. Lorsque la rotule est fracturée , les surfaces correspondantes de ses fragmens, sur lesquelles se distribue un grand

nombre de vaisseaux, sont très - HSpERS à la turgescence inflammatoire; et [a réunion s’opéreroit aisément si les bourgeons charnus pouvoient être mis en contact immédiat. La structure particulière de cet os favoriseroit donc la consolidation de ses fractuses, si d’autres causes n’y mettoient obstacle.

Selon Callisen, le paquet de tissu cellulaire graisseux , placé derriere le ligament inférienr de la rotule, s'engage dans l'intervalle des fragmens de cet os, et s'oppose à leur agglutination. Lorsque la jambe est fortement étendue sur la cuisse, le ligament antérieur du genou est tendu, la poulie articulaire des condyles du fémur offre une cavité moins profonde; alors, dit Callisen, cette substance glandulo - celluleuse, poussée en haut et en avant, monte derrière la rotule, se place entre ses fragmens ; sa présence empêche leur réunion immédiate; mais, dans aucun cas, ce paquet cellulaire ne se porte entre la rotule et la partie antérieure des condyles du fémur; et lors même que, placé entre ces parties, 1l tendroit à s'engager dans l'intervalle des fragmens, il ne pourroit les écarter, s’il étoit possible de les maintenir rapprochés par l'application méthodique d’un appareil convenable.

Cette impossibilité de maintenir les fragmens en contact est le seul obstacle à leur agglutination immédiate. Lorsque la rotule est rompue en travers, le fragment superieur qui tient au tendon

DE LA ROTULE. 167 des extenseurs de la jambe est entrainé sur Ja partie antérieure de la cuisse par la rétraction de ces muscles animés d’une force toujours active, en vertu de laquelle ils tendent sans cesse à se raccourcir. Cette tendance n’est qu'imparfaitement réprimée par les bandages qui, au lieu d'exercer une traction en sens contraire de celles qu’operent les éxtenseurs, agissent, au contraire, perpendiculairement à leur direction ; d'ailleurs, ces muscles éludent d'autant plus aisément l’action des bandes contentives, que celles-ci, bientôt re- Jâchées , exercent sur eux une moindre pression.

Un intervalle plus ou moins considérable s’établit donc entre les deux fragmens ; la substance fibreuse, qui recouvre la rotule, plus ou moins üraillée dans l'endroit qui correspond à la solution de continuité de l'os, s'engorge, s'épaissit et remplit cet intervalle. La contractilité des muscles auxquels tient le fragment su périeur s’oppose donc à la réunion immédiate. Mais ne peui-on point opposer aux praticiens qui ont embrassé celte opinion l'exemple du calcanéum, qui, fracturé en travers par une violente contraction du pied, se réunit à la manière des autres 06, quoique le fragment postérieur tienne à des muscles très-forts, qui doivent tendre sans cesse à l’écarter du fragment antérieur? Pourquoi l’action de la même cause ne produit -elle pas un semblable effet ? |

Cette différence me paroît tenir à la pius ou

168 FRACŒTURES moins grande étendue des mouvemens que permettent les articulations du pied et du genou ; l'extension de celle-ci est très-bornée ; l'extension de celle-là peut être portée à un degré considérable; lorsque le pied s'étend sur la jambe, le calcanéum , qui se rencontroit avec les os de cette dernière partie, en formant un angle presque droit, tend à leur devenir parallele. Quand ce mouvement, dans lequel l'extrémité postérieure de l'os du talon décrit un arc de cercle d'environ 55 degrés, est porté aussi loin qu'il peut l'être, les fibres trés-nombreuses, mais très-courtes, des jumeaux et du soléaire, ayant éprouvé un raccourcissement considérable, sont devenues inhabiles à une rétraction ultérieure; et, si on assure cette position en appliquant la pantoufle de J.-L. Petit, ou tout autre appareil analogue, ces muscles ne peuvent pas porter plus loin le fragment postérieur du calcanéum.

l'articulation du genou ne permet au contraire que des mouvemens d'extension trés -bornés. Jamais, par ce mouvement, la jambe ne devient exactement parallele à Îa cuisse; toujours ces membres forment antérieurement, par leur rencontre, une saillie plus ou moins marquée. L’extension du genou est arrêtée par les ligamens de cette articulation, qui, placés, pour le plus grand nombre, vers sa partie postérieure 3 éprouvent, ainsi que les muscles du jarret, un tiraillement plus ou moins considérable , et résistent avec une

DE LA ROTULF. 169 force proportionnée à leur nombre et à leur épaisseur. Si l’extension pouvoit être portée au point que la jambe et la cuisse formassent, par leur rencontre, un angle rentrant en avant, non-seulement on pourroit rapprocher et maintenir féunis les fragmens de la rotule, les bouts divisés du tendon et du ligament; on pourroit encore les faire se dépasser mutuellement, comme, dans la rupture du tendon d'Achille, on peut faire chevaucher les deux bouts qui résultent de la division. Alors les extenseurs de a jambe. dont. la contractilité seroit, en quelque sorte, saturée, pourroient tout au plus ramener les surfaces des fragmens au niveau l’une de l’autre, et ne s’opposeroient point à leur AÉBAU RUBAN en empéchant leur contact. | |

L'impossibilité d’une réunion immédiate des fragmens n’est cependant point absolue dans les fractures de la rotule; et, quoique cette règle puisse être regardée comme constante, elle souffre quelques rares exceptions. Il est possible que, chez un individu, les muscles peu contractiles laissent les fragmens dans le contact parfait ,‘et que ceux-ci s'unissent par une adhérence immédiate, Notre collègue M. le profeseur Lallemant possede une rotule quisne laisse aucun doute sur la possibilité d’un tel phénomène. Mais, nous le répétons, ce n’est point d’après les exceptions mais d’après la généralité des cas observés, que les règles de notre art doivent être établies; auss1,

quoique n'ignorant point qu’une réunion immédiate est rigoureusement possible à la suite des fractures de la rotule, nous avons raisonné d’aprés la supposition qu'elle est impossible, i1mpossibilité qui existe presque toujours, si l’on en juge par le plus grand nombre de faits observés.

Les divisions transversales du ligament inférieur de la rotule, celles du tendon des extenseurs de la jambe dont ce ligament fait partie, lorsque la rotule n’est point encore développée, et n’a pas interrompu leur continuité immédiate, ne se réunissent non plus qu’à la faveur d’une intersection fibreuse dont la nature est trop semblable à celle des tendons et des aponévroses, pour qu'on puisse la distinguer par la dissection, apres la mort des individus. Le tissu intermédiaire, à la faveur duquel se réunissent les deux fragmens de la rotule cassée en travers, est d’une structure parfaitement semblable à celle de son ligament inférieur ; quelle que soit sa longueur, il est toujours formé de fibres longitudinales, et dont la direction est absolument la même que celle des fibres de la rotule, du tendon qui s'y attache, et du ligament qui la fixe au tibia.

La substance fibreuse, au moyen de laquelle s'opère la réunion des fragmens, est d'autant plus épaisse et moins extensible, d'autant plus propre à transmettre sur le fragment inférieur l’action des muscles extenseurs de la jambe, qu’elle a moins de longueur. Lorsque cette substance est tres-

courte et s'allonge difficilement, cette transmise $ion ne nuit pas, au moins d'une maniere appréciable, à la force de leur action, qui se trouve au contraire notablement diminuée lorsque, longue et mince, elle cède à la traction qui s'exerce sur le fragment supérieur, et lui permet de s’écarter de l’inférieur.

La longueur de cette substance intermédiaire ne nuit pas seulement à la force des muscles qui s’attachent à da rotule; elle diminue encore la ferimeté du genou, dont la flexion étoit graduée et limitée par cet os. Alors l’extrémité inférieure du fémur n'étant plus soutenue, la flexion se fait d'une manière soudaine et précipitée; il suffit, pour déterminer la chute, des causes les plus légeres. Galien parle d un lan te ) dont la rotule avoit remonté sur la cuisse, à la suite de la rupture de son ligament inférieur. La flexion du genou entrainoit à chaque pas le danger de la chute; la marche dans les lieux déclives étoit laborieuse, et 1l avoit besoin de s’aider du secours d'un baton. Ambroise Paré (2) nous dit que ceux qui ont eu l'os fracturé travaillent beaucoup en montant, mais qu'en cheminant en lieu aplani, cette peine ne se manifeste point. Duverney (3) rapporte l’observation d’un jeune homme chez lequel, après la rup-

(1) De Uusu partium, Lib. 111, chap. xv.

(2) Œuvres d'Ambroise Paré, bHv. xvr, chap. xxx. (3) Traité dés Maladies des Os, tome I.

ture de son ligament inférieur, la rotule fut élevée et fixée au-dessus des condyles du fémur. Il ne pouvoit monter les marches d’un escalier; 1l les descendoit plus aisément. Morgagni (r) cite plusieurs faits analogues. Je pourrois y joindre plusieurs observations qui toutes concourent à prouver que, dans le cas où le genou est dépourvu du point d'appui que lui fournit la rotule, les malades marchent difficilement sur un terrain inégal et raboteux , et gravissent avec peine une pente rapide.

Les fragmens de la rotule ne se réunissant presque jamais qu’à la faveur d’une substance fibreuse interposée dans leur écartement, et ces fragmens étant d'autant plus propres à remplir les usages dont l'os étoit chargé, que la substance qui les unit a moins de longueur, 1l est évident que le but principal, dans le traitement des fractures qui nous occupent, doit être de maintenir Îles fragmens les plus rapprochés qu’il est possible. En effet, moins grand sera l’intervalle qui les sépare, moins l'os s’éloignera de l’état naturel, et plus il aura d'aptitude à remplir ses fonctions. La rupture du tendon des extenseurs de la rotule , où de son ligament, étant bien constatée, il faut rapprocher les bouts de la division, et les maintenir rapprochés pendant le temps nécessaire à l’affermisse- ment de la substance ligamenteuse qui doit leur

(1) De Sedibus et Causis morborum , epist. LVI, n° 27.

servir de moyen d'union. On remplira cette double indication, si, étendant fortement la jambe sur la cuisse , pour faire remonter le fragment inférieur qui avoit été entrainé en bas par la flexion du premier de cessmembres, l’on fléchit en même temps la cuisse sur le bassin, afin de relàcher les fibres: du droit antérieur, dont les deux extrémités, fixées à l'os des iles et: à la rotule, se trouvent alors rapprochées l’une de l’autre, Les extenseurs de la jambe, ainsi relàchés, permettent derameneren bas le fragmentsupérieur qu’ils avoient entrainé vers la partie antérieure de la cuisse. On maintient le membre dans cette position, qui est précisément celle que lui donneroient les muscles droit antérieuret triceps crural, contractés, en établissant, avec des oreillers. de diverses grandeurs ,; un plan incliné du talon vers la fesse, sur lequel sa partie:postérieure repose. re Ps re Quelques auteurs avoient enseigné qu'il suffsoit de mettre le membre dans: cette position , ‘et que l'application de tout appareil devenoit inutile. Cette opinion est celle de Valentün et du professeur:Sabatier, qui, dans les Mémoires de l’Académie des Sciences, pour l'année 1783, rapporte plusieurs observations de fractures de: la-rotule, guéries par le secours de la’seule position; mais comment se résoudre au rôle de simplespectateur des opérations de la nature? C’ést en, thérapeutique chirurgicale que l’on sent surtout le besoin

174 FRACTURES de faire, et que Finaction paroïit condamnable ! Nous avons été conduits nous-mêmes à adopter cette opinion, et plus de douze fractures, traitées sans appareil et par le secours de la seule position jointe à l’immobililé du membre, ne nous ont laissé aucun doute sur l'inutilité des bandages pour le traitement des fractures de la rotule. La contractilité inhérente aux fibres des muscles extenseurs de la jambe ne peut les raccourcir que proportionnellementà la longueur de leurs fibres, qui est environ de deux pouces, c'est-à-dire, d’une tres-petite quantité. Il est bien vraique ; si aux contractions se Joignoient des mouvemens de flexion de la jambe, un grand intervalle ne manqueroit pas de s'établir entre le fragment supérieur etlinférieur. Or, nous avons vu que plus cet intervalle étoit considérable, moins la substance intermédiaire qui les remplit étoit propre à les unir convenablement. Cette substance, continuellement tiraillée, s’allonge en devenant plus mince, et peut même se rompre, si le malade, dont rien n’assure l’immobilité, étend ou fléchit fortement la jambe. Cet accident, qui n’est pas très-rare , prolonge de beaucoup la durée du traitement,;'et peut même le rendre inutile, s’il:se répète à plusieurs reprises. | | Au) Le kiastre, employé dans ces fractures, sorte de bandage en 8 de chiffre, fait avec une bande roulée à deux globes qui se croisent alternativement sous le jarret, et embrassant les côtés'ide

DE LA ROTULE. 17b la rotule, ne comprimant point toute la surface du membre, détermine l’engorgement du pied et de la jambe, en s’opposant au retour de la lymphe et du sang veineux. En outre, une partie de l’action du kiastre oblique par rapport aux fragmens, complétement perdue pour le but qu’on se propose, ne fait qu'exciter une impression douloureuse sur les chairs qu’elle comprime, et pro- duit l’excoriation de la peau qui recouvre les tendons du jarret, imparfaitement garantis par la gouttière de carton et les compresses échancrées que Louis proposoit d'ajouter au bandage. La partie de son action, véritablement employée à retenir les fragmens, est toujours insuffisante, à moins que l'on n’exerce une constriction excessive que les malades ne peuvent supporter. Si, pour éviter cet inconvénient, on ne serre que médiocrement le bandage, bientôt relâché, il lutte désavantageusement contre la force rétractile des organes musculaires que rien ne comprime, dont aucun moyen ne gêne l’action.

Toutes ces raisons, tirées des inconvéniens qu’entraine lapplication du kiastre, ne suffroient point pour motiver l’exclusion d'un bandage moins défectueux , si tout appareil n’étoit complétement inutile, et si le repos seul, joint à une position convenable du membre, ne suffisoit à la guérison ; mais il faut, d'ra-t-on, assurer cette situation , et maintenir l’immobilité du membre. Il suffit pour cela de disposer la couche du ma-

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lade de manière qu’elle offre un plan incliné des pieds.vers la tête; un long et épais coussin de balle d'avoine sert à établir ce plan dans la longueur du muscle abdominal auquel appartient la rotule fracturée, et rien n’engage le malade à changer de position; mais si l'on avoit affaire à un enfant ou à une personne indocile, il faudroit assurer le repos et la situation convenable de la partie, en appliquant le bandage unissant des plaies en travers , modifié comme on va le dire: Ce bandage, loin d'occasionner l’engorgement œdémateux du membre, préviendra au contraire cet engorgement, en exerçant sur toute l'extrémité inférieure une compression uniforme; son action sera directement opposée à celle des muscles qui opérent l’écartement des fragmens; en comprimant ces muscles, il les -affoiblira, diminuera leur tendance au raccourcissement, et préviendra leurs contractions; ce bandage, dis-je, concourra efficacement avec la position, pour procurer la réunion la plus avantageuse. Les parties relâchées par l'extension de la jambe sur la cuisse, et la flexion de celle-ci sur le bassin, obéissent aisément à son action favorisée par le point d'appui que les os lui fournissent.

Pour en faire l'application, un aide assujettit le bassin, un autre soulève toute l'extrémité, et la-tient soulevée, Le chirurgien , pourvu d’une bandelette plus longue que le membre, et un peu plus large que la rotule, l'étend le long de la par-

tie antérieure de la jambe, la fixe par plusieurs circulaires autour de la partie inférieure de ce membre, en releve l'extrémité inférieure, et fait sur elle de nouveaux tours; puis remonte, par des doloires, le long de la jambe, jusqu’à son articulation avec la cuisse. Arrivé à cet endroit, il confie la bande roulée à un aide; et faisant tendre la peau qui recouvre la rotule, de peur que, plissée en travers, elle ne s'engage dans l’intervalle des fragmens, il les met en contact, et place obliquement autour d'eux deux compresses longuettes, dont les extrémités ramenées en arrière, se croisent vers le jarret. Cela fait, 1} étend la bandelette au-devant du genou et de la cuisse, reprend la bande roulée, assujettit les compresses, en faisant autour du genou plusieurs croisés obliques, en manière de kiastre, puis continué l'application du bandage, en entourant la cuisse de circulaires par lesquels la portion de bandelette, étendue au-devant de ce membre, se trouve assujettie. Parvenu non loin du pli de l’aine, on renverse l'extrémité supérieure de cette bandelette, après lavoir ramenée en haut avec force; on descend ensuite, en faisant sur ce renversé de nouveaux circulaires que l'on continue autour du genou, puis dé la jambe, jusqu’à ce que la bande soit entiéremént déroulée. On finit en entourant le pied avec une petite bande roulée, et en placant, sur un pallasson de balle d'avoine, étendu le long de la partie postérieure du membre, une II. 12

{orte attelle qui, se portant de la fesse au talon, assujettie par une nouvelle bande moins longue que la première, empêche le malade de fléchir la jambe sur la cuisse. La douleur que cause la constriction de l'appareil, et l’extension continuelle de la jambe, engagent constamment le malade à la fléchir; il suffiroit donc de l’oubli de cette précaution, pour faire manquer complétement le succès du bandage.

L'appareil qui vient d'être décrit maintient les fragmens en contact dans les premiers instans de son application, mais bientôt le volume du membre diminue, les bandes se relàchent, les muscles sur lesquels ellés agissent perpendiculairement sont bien moins comprimés, et écartent le fragment supérieur de celui qui tient à la jambe. Cet écartement est très-peu considérable, si l’on à soin de visiter fréquemment l'appareil, de réa ppliquer chaque fois les bandes relâchées , et si le malade garde, dans le plus parfait repos, la position dans laquelle on a mis le membre.

On pourroit tirer du profond oubli dans lequel ils demeurent plongés , les nombreux appareils imaginés à diverses époques pour la réunion des fractures de la rotule, et grossir inutilement cet article de leur description superflue. On devroit néanmoins emprunter de plusieurs les plaques de carton, de cuir ou de métal, dans l’ouverture desquelles l’os s’adaptoit exactement, On pourroit même substituer, à ces plaques, deux

DE LA ROTULE. 179 pièces métalliques courbées de maniere à embrasser avec précision “a Horde de la rotule. Les concavités correspondantes de ces deux pièces seroient garnies de crin, afin de rendre moins douloureuse la compression des parties molles; leurs extrémités prolongées en dedans et en dehors, percées d’un double écrou, seroient traversées par deux vis, au moyen desquelles on pourroit les rapprocher au degré convenable. Enfin, cette application locale n’excluroit point lappareil ordinaire.

Les principes. généraux du traitement une fois établis, rien de si facile que d'en faire Papplicaüon, en les modifiant suivant les cas particuliers, le lieu où l’on se trouve, la disette ou l'abondance des matières propres à la confection de l’appareil contentif. ;

Quelques auteurs, tels que Ravaton, Pott, Bell et Flajani, pensant que l'écartement des fragmens, bien loin de nuire à la facilité des mouvemens du genou, les favorise au contraire, proscrivent toute espèce de bandage pour le prévenir, et conseillent de remuer légèrement le membre, lorsque les accidens inflammatoires sont dissipés, afin de prévenir l’ankilose que nemanqueroit pas d’entrainer son immobilité trop long-temps prolongée. La position qu'il convient de lui donner est, selon eux, celle qu'il prend naturellement, c'est-à-dire; la position demi-fléchie. Mais la roideur des mouvemens du genou est bien moins à

craindre que la foiblesse de cette articulation; aussi cette méthode compte-t-elle peu de partisans : on doit en borner l'application aux fractures longitudinales de la rotule, affection excessivement rare, et dans laquelle les fragmens restent naturellement en contact. ep

On préviendra toujours sûrement l'ankilose, si, du trentième au quarantième jour de la maladie, lorsque, par des soins assidus, la substance intermédiaire très-courte, qui sert de moyen d'union, a acquis une certaine solidité, on commence à faire exécuter au genou de légers mouvemens, dont on augmente chaque jour l'étendue, jusqu’à ce qu'on soit parvenu à donner à la flexion de la jambe sur la cuisse toute l’étendue qu’elle avoit avant la fracture. | |

Les mouvemens ne seront pas moins utiles vers la fin du traitement des ruptures du tendon des extenseurs de la jambe, et du ligament inférieur de la rotule. Dans toutes ces maladies, l’immobilité nécessaire à la réunion des parties divisées suspend la sécrétion de synovie qui doit lubrifier les surfaces articulaires; les ligamens et les tendons qui environnent l'articulation s’engorgent, s'épaississent, et leur extensibilité diminue faute d’être exercée. Cependant, il ne faut point oublier qu'une fausse ankilose est un accident moins grave qu'une réunion imparfaite des parües, et que, dans tous ces cas, un peu'de roideur est préférable à trop de foiblesse.

Le simple relâchement du ligament inférieur de la rotule entraine les mêmes effets que sa rupture. Les extenseurs de la jambe tiennent l'os remonté au-dessus de l'articulation du genou, ou bien la rotule se déplace facilement en dehors, dans les mouvemens de larticulation. Tel étoit le cas du jeune’ homme dont le docteur Itard a consigné l’observation curieuse dans.le Journal de Médecine; ce cas appartient plutôt à l’histoire des luxations de la rotule, qu’à celle de ses fractures.