MALADIES DES OS

Lésions physiques.

Seuzs de tous nos organes, les os sont susceptibles de fractures ; on en trouve la cause dans leur solidité. Sans la consistance qu'ils doivent au phosphate de chaux déposé dans les mailles de leur tissu, semblables aux parties molles, ils céderoient, sans se rompre, aux efforts exercés contre eux. "

On peut regarder l’histoire et le traitement des fractures comme une des parties les plus avancées de l’art chirurgical; nulle part son pouvoir ne se manifeste d’une manière plus évidente : sans ses secours, les efforts de la nature seroient impuissans, ou ne procurerolent qu'une guérison imparfaite. Aussi, lorsqu’à diverses époques l’ignorance ou le scepticisme ont contesté la certitude de la médecine, c’est de ces affections du système osseux qu'ont été principalement tirés les argumens victorieux par lesquels on les a combattus. Les fractures des os du crâne intéressant moins sous le rapport de la solution de continuité des

os que sous celui de la commotion du cerveau ou de sa compression par des fluides épanchés, ou par des esquilles détachées, aucun auteur n’en à joint l’histoire à celle des maladies des os : la méme exception auroit dû être faite pour les fractures de la colonne vertébrale. La lésion de l'os n offre aucune indication par elle-même; c'est l’affection de la moelle de l’épine qui mérite la principale attention. On peut dire la même chose des fractures de la mâchoire, de celles des éôtes, du sternum et des os du bassin. Comment appliquer à ces maladies les préceptes généraux sur le traitement des fractures, toutes les règles relatives à l'extension, la contre-extension et la coaptation des os fracturés? De même que, dans le traitement des plaies de tête, toute l'attention se dirige vers l’organe cérébral; de même, dans les fractures des côtes et du sternum, c’est à la difficulté de la respiration, à l’atteinte que peuvent avoir reçue ses organes, qu'il faut surtout faire attention.

Ainsi donc, rapportant les fractures de la tête et de la colonne vertébrale aux maladies de l’appareil sensitif, celles de la mâchoire aux maladies de l'appareil digestif, les fractures des côtes et du sternum aux maladies de l’appareil respiratoire, celles du bassin aux maladies des organes de la reproduction; rangeant parmi les lésions des par- . ties téendineuses, les ruptures transversales de la rotule, de: l Ectèle et du calcaneum, nous ne devrions comprendre dans cet article que les frac-

tures de l’appareil locomoteur, ou des os principalementet presque exclusivement destinés à nous mettre, avec les objets environnans, dans les rapports convenables à notre existence. Les fractures des membres supérieurs et inférieurs , considérés sous le point de vue le plus important au praticien , sous le rapport thérapeutique, présentent de telles différences, qu’il devient difficile de traiter de ces maladies en général, comme l'ont fait tous les pathologistes.

Dans les sciences, c’est par létude des bat particuliers qu’on arrive à la connoissance, des vérités générales ; c’est donc suivre une méthode peu naturelle qu'exposer dans un ouvrage didactique les corollaires de la science avant l’histoire particulière des faits dont ces corollaires sont déduits : c'est donc avec raison qu’on a proposé de finir par où l’on a coutume de commencer, c’esta-dire, de renvoyer après l’histoire particulière des maladies , les axiomes généraux de pathologie et de thérapeutique. M. le professeur Pinel a la gloire d’avoir le premier, dans ses ouvrages ,indiqué et suivi cette méthode vraiment analytique.

Si, pour nous conformer à l'usage recu, nous disons ici quelque chose des fractures en général, nous voyons: , |

1°. Que les différences de ces maladies sont relatives à l'os affecté, à l'endroit de l’os où elles arrivent, à la direction suivant laquelle elles s’effectuent, à la position respective des fragmens,

| FRACTURES. 11 et par rapport à diverses autres circonstances qui les rendent simples ou compliquées.

Les fractures peuvent s’opérer dans les diverses parties de la longueur d’un os, offrir une direction transverse ou oblique, mais jamais longitudinale, malgré que Heister en admette la possibilité; car, ainsi que l’observe J.-L. Petit, qui la nie avec raison, il n’est point de corps capable de fracturer un os suivant sa longueur, qui ne puisse le fracturer en travers avec bien plus de RER |

°. Que les os plus ou moins disposés aux frac- Lo suivant leur position, les usages qu’ils remplissent, l’âge plus ou moins avancé des individus, et les maladies dont ils peuvent être atteints, se cassent par l'effet de causes qui agissent directement ou par contre-coup , et brisent l’os en u nombre plus ou moins considérable de fragmens; 3°. Que les seuls signes certains des fractures se ürent des phénomènes sensibles de ces maladies, comme la mauvaise conformation, le raccourcissement du membre, et la crépitation qui résulte du frottement des out d'os, remués en sens contraire; |

4°. Que le pronostic est ee plus grave, que l'os fracturé est entouré de muscles plus nombreux et plus forts, causes actives du déplacement; que la fracture est plus voisine des extrémités articulaires ; qu’elle s’est faite dans une direction plus oblique ; qu’elle existe sur un suiet

plus avancé en âge, ou atteint d'autres maladies, soit antérieures à la fracture, comme le scorbut, soil survenues en même temps, comme une luxaton; une contusion excessive des parties molles, une hémorragie artérielle ou veineuse.

Différentes sous une foule de rapports , les fractures, considérées en général, se ressemblent en ce seul point que la guérison de la maladie, la consolidation des fragmens s'opère par un mécanisme semblable. On donne le nom: de cal à ce mode de réunion des os, véritable cicatrice analogue à celles au moyen desquelles s’opère la réunion des parties molles. L'observation attentive des phénomènes du cal va nous faire voir que cette ressemblance est plus frappante qu'on ne l'a cru jusqu'ici; et que, de même qu’il n’existe pas de différence essentielle entre les os et les parties molles sous le rapport de la structure, les phénomènes pathologiques s’y accomplissent suivant les mêmes lois. Lorsqu'un os long est fracturé dans sa partie moyenne, et que la fracture, simple d’ailleurs, est immédiatement réduite, au bout de quelques jours, on trouve que les extrémités des fragmens sont tuméfiées dans le voisinage de la fracture. Le gonflement partagé par les parties molles ambiantes est le plus considérable possible vis-à-vis la solution de continuité, et va diminuant de chaque côté à mesure qu’on s'éloigne de ce point, en sorte que la tumeur paroit allongée en manière de fuseau. Si, à ce mo-

DU CAL 15, ment, on examine les surfaces de la cassure, on n'y trouve d'autre changement qu une couche tresmince de gélatine d’un jaune-rougeñtre, parsemée et comme piquetée de petites taches de sang. Quinze à vingt jours sont nécessaires pour que ces apparences existent. La durée de cette partie du travail est variable, beaucoup plus prompte chez les enfans, plus tardive chez les adultes et les vieillards. L'influence de l’âge est même à cet égard si marquée , que dix à douze jours ont suffi pour la consolidation de fractures aux os du bras, effectuées pendant l'accouchement.

Du vingt au trentième jour chez les adultes, les bouts d'os ainsi disposés se soudent l’un à l’autre sans qu'on puisse dire par quel mécanisme l'identification des fragmens s'opère. Un gonflement préliminaire à eu lieu ici comme dans la réunion des parties molles. Des bourgeons charnus ne se sont point développés ; il n’y a pas eu de suppuration : le cal s’est formé par première intention. Du trente au quarantième Jour ,il durcit. Du quarante au soixantième, sa solidité augmente,; les bouts d'os et les parties molles tuméfiées diminuent graduellement de volume, et reviennent à leur grosseur naturelle. Plusieurs mois sont nécessaires pour qu'il ne reste plus aucune trace de l’engorgement dont s’aecompagne inévitablement toute espèce de fracture. Jusque-là le cal ne diffère en rien des cicatrices obtenues, comme on dit, par première intention , où sans suppura-

tion ; seulement les phénomènes se sont succédés avec plus de lenteur. L'os brisé, quelques mois après la consolidation , présente dans le lieu de la fracture, la cavité médullaire, tantôt bouchée et d’autres fois simplement rétrécie, surtout si un laps de temps considérable s'est écoulé depuis l’accident; car les parties tendent d’elles-mêmes à se rétablir autant que possible dans leur état naturel.

Lorsque lirritation est plus vive, la coaptation des fragmens moins exacte ; lorsque, par exemple, au lieu de se correspondre par la surface même de la cassure, ils se touchent par des surfaces revêtues de périoste, la consolidation s’effectue avec plus de lenteur, ét par un mécanisme sensiblement différent. Cette seconde espèce de cal ressemble aux cicatrices par seconde intention des parties molles, avec cette différence néanmoins que la suppuration et de véritables bourgeons charnus ne s'y rencontrent qu'aux cas où la fracture est compliquée de plaie des parties molles ; hors ce cas, le sonflement des bouts d'os et des parties molles environnantes est bientôt suivi de l'épanouissement du tissu cellulaire. Une substance fibro-cellulaire, aréolaire, se développe, durcit par degrés, s’incruste de sels calcaires, s’ossifie enfin , et, de cette manière, forme, au bout d’un temps toujours plus ou moins long, ces cals volumineux, inégaux, attribués par les anciens à l’'épanchement irrégulier de la substance osseuse.

Ce cal de seconde formation par sa masse, quoi-

que inégale, donne quelquefois à à la partie de l’os où il existe plus de force qu'auparavant. Cependant la substance du cal, véritable tissu morbide, n’a jamais, toutes choses égales d’ailleurs, la solidité de l’os primitif. Il en est, sous ce rapport, du cal comme des cicatrices comparées au tissu de la peau, dont elles n'atteignent jamais la solidité ni la souplesse. Aussi voit-on dans le scorbut Îles os se rompre dans le lieu où ils avoient été fracturés. Cependant, à la longue, la cavité médullaire, d’abord oblitérée et simplement rétrécie, se CAEN TO de nouveau, et l'os recouvre à peu près sa force et son état primitifs.

Diverses hypothèses ontété successivement proposées pour expliquer la formation du cal. Suivant la plus ancienne , cette production étoit attribuée à l'épanchement d’un suc glutineux , sorte de gelée animale qui colloit l’un à l’autre les bouts de l'os fracturé, et en effectuoit une véritable soudure. C'étoit pour favoriser ce travail que les anciens conseilloient aux malades atteints de,fractures l’usage des alimens farineux, les sucs gluans de l'ychtocolle, tant vantés par Fabrice de Hilden.

Si l'on regarde la réunion des os comme le produit d'une sorte de concrétion inorganique, d’une nature différente de celle de l’os lui-même, sans doute aucune hypothèse n’est moins vraisemblable; mais si les anciens ne supposoient que l’exsudation d’une gélatine susceptible dle se concréter, et de revêtir par degrés la nature icartilagi-

neuse, pour passer enfin à l’état osseux, leur manière de voir se rapproche beaucoup du sentiment des modernes. C’est surtout dans les cals par seconde intention, que cette organisation cel- Julaire, où le durcissement s'opère par la déposition successive des sels phosphoriques, est la plus facile à constater. Duhamel (1), voulant substituer à l’ancienne opinion lhypothèse d’une virole osseuse formée par le périoste durci dans le lieu de la fracture, virole qui anticipe sur l’un et l’autre fragmens, et les maintient réunis; Duhamel, dis-je, fut combattu avec avantage par Haller, Fougeroux et plusieurs autres de ses contemporains ; et tout récemment M. Dupuytren a reproduit en partie cette théorie abandonnée, en la modifiant néanmoins, comme nous allons le dire. Suivant ce professeur, le travail admis par Duhamel constitue /e cal provisoire formé par le périoste et les parties molles gonflées; mais, au bout de quatre à cinq mois, ce moyen imparfait de consolidation est remplacé par un cal définitif; alors seulement, c’est-à-dire, six ou huit mois au moins après la fracture, le moyen de réunion a toute la solidité qu'il doit avoir; le canal médullaire, d’abord obstrué, se rétablit, le périoste ser déssossifie; il seroit difficile, dans cette théorie, de se rendre compte de la consolidation des fractures du radius dans sa moitié inférieure, consolidation

(1) Mémoires de l’Académie des Siences, années 1741-1742.

DU CA dé qui s'effectue en vingt à trente Jours, et qui n’est suivie d'aucune difformité. Le mécanisme de la formation du cal est moins important à connoitre que les conditions favorables ou contraires à cette formation. :

De ces conditions, les unes sont relatives à l'état général de l'individu , tandis que les autres sont purement locales. Une fracture, toutes choses égales d’ailleurs, guérit d'autant plus facilement et d'autant plus vite, que le malade est plus jeune, plus vigoureux, et jouit d’une meilleure santé. Quel que soit l'os cassé, une fracture survenant à un enfant et à un jeune homme est infiniment moins grave, etse guérit avec bien plus de promptitude et de facilité que chez un adulte, et surtout chez un vieillard, Les diathèses cancéreuse, scorbutique, non-seulement retardent la consolidation des fractures, mais peuvent s’y opposer complétement. L'influence de la syphilis sur la production du cal est beaucoup moins marquée; enfin, rien n’est moins prouvé que l'influence de

‘état de grossesse; et, s’il a fallu plus de six mois pour la guérison complète de la seule fracture traitée par Fabrice de Hilden (1) sur une femme grosse de sept mois , il faut attribuer la longueur du traitement à l'espèce de la fracture, qui étoit compliquée de déchirement aux parties molles, ainsi qu'à la difficulté que l’on dut éprouver, pen-

(1) Fabr. Hild. Observat. chir., centuria 5, obs. 87.

it, 2

dant le travail de l'accouchement, à contenir le membre dans l’état d'immobilité nécessaire.

Trois conditions locales sont indispensables à la formation du cal; il faut que les fragmens, 1°. vivent; 2°, soient en contact par les surfaces de la cassure; 3°. et parfaitement immobiles. Une portion d’os tout-à-fait isolée, et ne participant plus à la vie commune, ne pourroit fournir son contingent de vitalité nécessaire à la’ réunion : aussi seroit-1l inutile d'essayer la réunion d’une esquille d'os complétement détachée. Quand les fragmens jouissent d’une vie inégale, la consolidation est retardée, comme on lexpliquera en traitant des fractures du col du fémur. Si, au lieu de se toucher par les surfaces mêmes de la cassure, les fragmens se correspondent par leurs côtés, et se touchent par des surfaces revêtues de périoste, la consolidation, sans devenir pour cela impossible, se trouve simplement retardée : on ne peut espérer alors qu’un cal de seconde intention ; il faut que les parties s’irritent lentement par leur contact mutuel, qu'un tissu cellulofibreux se développe et s'organise, puis s’incruste de phosphate calcaire; opération pénible qui exigera plusieurs mois pour s’accomplir, et procurera une guérison avec difformité et raccourcissement du membre.

Si les fragmens ne restent pas immobiles pendant le temps que la nature emploie à les réunir, leur consolidation n’a point lieu, la substance

DU CAL. 19 fibro-cellulaire qui devroit les réunir reste souple, et flexible. Quelquefois même les surfaces s'usent et deviennent lisses par l'effet d'un frottement réciproque. Dans les deux cas, 1l s'établit ce qu’on appelle à tort une fausse articulation, puisque l’on ne trouve jamais dans le lieu de la fracture ni cartilage, ni capsule synoviale. |

Le défaut de consolidation rend le membre fracturé désormais inhabile à remplir ses fonctions, et le malade reste estropié. Lorsque le cal n’est point solide à l’époque ordinaire de la consolidation des fractures, 1l convient d'examiner attentivement quelles causes ont pu y mettre obstacle. Quarante à cinquante jours sont le terme moyen de la durée du travail de réunion dans les fractures des membres supérieurs : celles des extrémités inférieures exigent un espace de temps dE tiers environ plus considérable, soit qu'ayant à supporter le poids du corps, le cal ait besoin de plus de solidité, soit que le volume des os et leur éloignement du cœur retarde chez eux sa formation. Si à cette époque on s'aperçoit que le membre plie dans le lieu de la cassure, on doit s'assurer d'abord si la réduction est exacte, si les fragmens sont en contact par les surfaces de la fracture. Quand ces conditions existent, et que le malade ; par des mouvemens inconsidérés, ou le éhirgiies, par des pansemens trop répétés, n'ont point troublé le travail qui, comme nous l'avons vu, exige l’immobilité de la partie malade, il faut examiner si

le blessé jouit d’une santé vigoureuse et parfaite ,” si l’âge avancé ou quelque vice interne ne contrarient point la consolidation.

Dans tous ces cas, le meilleur moyen est de combattre, par des remèdes appropriés, ces dispositions fâcheuses, en continuant l’usage méthodique de l'appareil contentif. Ce traitement, prolongé durant cinq à six mois, procure presque constamment une guérison solide, bien entendu qu’on aura la plus grande attention à conserver les fragmens dans un rapport favorable, l'expérience apprenant que la lenteur de la consolidation dépend, dans le plus grand nombre des cas, du défaut d’un rapport exact entre les surfaces cassées.

Si la fracture étoit consolidée avec difformité, et que les fragmens se fussent soudés l’un à l’autre dans un rapport tellement vicieux, que le membre füt tout-à-fait inhabile à remplir ses usages, devroit-on rompre un cal solide pour recommencer un traitement mieux dirigé? Quelques praticiens sont de cet avis, qu'on ne doit suivre néanmoins qu'en y mettant une extrême réserve. L'horrible douleur, les accidens inflammatoires, la longue durée d’un nouveau traitement, doivent détourner de rompre un cal déjà solide, à moins que les malades ne l’exigent, et que la difformité ne soit extrême. Heureusement ces cals difformes sont sans consistance, et le moindre effort suffit pour disjoindre des pièces osseuses qui ne sont pas dans un Juste rapport.

DU CAL. 21 Pendant la durée de ces iraitemens prolongés, les personnes robustes, et plus sûrement encore les individus rachitiques et débiles, ont besoin d'être soutenus par l'usage des amers et des sucs antiscorbutiques, dont l'emploi est indispensable dans tous les cas où il existe le moindre indice du scorbut. | | | Lorsque, malgré tous ces soins, plusieurs mois se sont écoulés, et que la mobilité subsiste dans l'endroit de la fracture, on a proposé diverses opérations propres à reproduire, dans les extrémités des fragmens, la disposition à s'unir. De ces opérations, la plus ancienne est l’exaspération des surfaces, que Celse (1) conseille de frotter rudement l’une contre l’autre, afin de ranimer l’action vitale, et de rendre la fracture comme récente, ut quasi recens fiat. Ce moyen insuffisant dans le cas de fracture ancienne et de fausse articulation, auroit, dans beaucoup de circonstances , linconvénient de détruire un cal déjà commencé, auquel Fapplication prolongée des moyens contentifs procureroit la solidité nécessaire. Les Arabes, pour remplir plus sûrement l'indication établie par Celse, alloient jusqu’à découvrir les extrémités des fragmens, et les racler pour les mettre dans des conditions favorables à la réunion, comme on le lit, dans Avicenne, d’un philosophe qui mourut des suites de cette opération.

ec

(1) Lab, 8, cap. 10,

L'on œ avoit entièrement renoncé, et l’art n’offroit que la ressource de l amputation dans les cas où, par défaut de consolidation d’une ancienne fracture, le membre étoit trop incommode aux malades , lorsque, vers l’année 1760, un médecin anglois, Withe (1), conseilla Ia résection des fragmens, qui fut pratiquée avec un plein succès, et procura la consolidation d’une fracture de l’humérus, dont les fragmens conservoient de la mobilité après six mois de traitement. La guérison fut assez prompte ; quoique traversée par un érystpele qui détermina le gonflement de tout le bras quinze pus aprés l'opération. Dans la seule occasion où j'aie vu pratiquer la résection de l’'humérus pour uh cas tout semblabie à celui dont Withe nous à transmis l'histoire ; l'opération fut longue et laborieuse, et du troisième au sixième jour, un érysipele gangréneux s’empara du membre, et devint funeste au malade. La résection des bouts d'os, dans le cas de fractures non consolidées, a cependant été plusieurs fois suivie de succes, et lon.devroit y recourir si le malade désiroit vivement recouvrer l’usage d'un membre inutile, et s'il étoit d'ailleurs dans des conditions de santé favorables au succès de l'opération. On s’y décideroit plus aisément s’il s’agissoit d’une fracture de l'humérus, que si l’on avoit à remédier à la nonconsolidation d’une fracture de l'os de la cuisse.

(1) Philosophical Transactions, 1760.

L'existence de la solution de continuité dans un lieu où l'os est superficiel et facile à dégager du milieu des parties molles, seroit une circonstance déterminante. Supposant donc que la fracture non consolidée existe à la partie moyenne de l'humérus ou du fémur, on inciseroit longitudinalement les parties molles le long de l'os qu'il s’agit de mettre à découvert, en choisissant le côté externe du membre où les chairs ont le moins d’épaisseur, et où il n’existe aucune partie dont la lésion soit dangereuse, à l'exception toutefois du nerf #’ radial, qu'il faudroit ménager si l’on opéroit sur lhumérus. Arrivé à l’os, on détache l'extrémité des fragmens par une dissection qu on n'étend point au delà de la portion qu'il s’agit de retrancher. Les extrémités des fragmens ainsi isolées, on les fait sortir entre les lèvres de l’incision , que lon garantit au moyen de plaques de Carton ou de compresses de linge épais; puis avec une petite scie, on en ASTRS une portion assez Con - HA bte pour faire, dans les cas de fracture très- , oblique, une solution de continuité transversale. Les bouts des fragmens ainsi retranchés, on fait rentrer ceux-ci, on les met en situation, et l’on fait le pansement des fractures compliquées. La guérison avec suppuration est nécessairement longue et laborieuse, mais on l’obtient enfin, si aucune complication n’y met obstacle. Le développement d’une fièvre érysipélateuse ést alors, de toutes lés complications, la plus commune et le

plus souvent funeste. L’administration soutenue de légers évacuans, comme la décoction de tamarins, une limonade faite avec la crême de tartre soluble, est le meilleur moyen de la prévenir.

Il seroit trop difficile d'isoler Les fragmens pour tenter leur résection dans une fracture non consolidée des os de l’avant-bras et de la jambe. Le raccourcissement du membre qu'entraine inévitablement l'opération que l’on vient de décrire, n’a aucun inconvénient pour les membres thorachiques , mais entraine la claudication dans les cas où c’est au fémur que l’on a fait la résection. Pour parer à ce désavantage, on a proposé de substituer à la résection des fragmens l’irritetion exercée par un séton introduit à travers le membre, et passant dans l'intervalle des fragmens. M. Percy a le premier usé de cette ressource, à laquelle a eu recours, en 1802, un chirurgien de Philadelphie. Ji paroïitra singulier que ce chirurgien n'ait point attaché son nom à une observation aussi intéressante, et l'ait indiquée par une simple in1tiale S°. Le séton ne fut supprimé qu'environ six mois apres l'opération, dont sa présence prolongée étoit plus propre à contrarier qu’à assurer le succés. Enfin, il peut arriver que la résection des bouts d'os fracturés, ou l'introduction du séton, provoquent une suppuration intarissable, et ne procurent point la consolidation : la seule chose à faire, est alors d’amputer le membre, si le ma-

FRACTURES. 25 lade estropié, et hors d'état de pourvoir à ses besoins. le demande avec instance.

La thérapeutique générale des fractures comprend la réduction des fragmens déplacés, leur maintien par l'application des moyens contentifs, tels que la situation, les AttekEs et les bandages, et enfin les remèdes à apporter à chaque complication. Nous nous garderons bien de tracer ici les règles générales du traitement des fractures; ces règles, variables suivant l'espèce de fracture, ne pourroient être exposées sans obliger à de fastidieuses répétitions. Bornons-nous donc à dire que l'intervention de l’art est indispensable et souverainement efficace dans le traitement du plus grand nombre de fractures ; que ses moyens sont dirigés contre les causes Je tendent à Treprcduire le déplacement après que la réduction a été obtenue au moyen des efforts combinés de l’extension, de la contre-extension et de la coaptation ; que, de ces causes de déplacement, la plus puissante est l’action musculaire, force active à laquelle on oppose la résistance passive des bandages et appareils employés à maintenir les fragmens dans le rapport le plus favorable à leur prompte consolidation. Mais comme la constructon et l'application des moyens contentifs different dans les diverses espèces de fractures, n’anticipons point sur ce que nous avons à dire, en décrivant le traitement particulier à chaque espèce de ces maladies. (Foyez l’article de la thérapeu-

tique spéciale des fractures du fémur, genre de fractures dont le traitement difficile exige l’emploi de toutes les ressources que l’art possede.)

Tout ce qu'ont écrit les auteurs sur la thérapeutique générale des fractures, ne s'applique sans restriction à aucune d'elles; en sorte qu'ici les exceptions multipliées rendent toute regle illusoire et vaine. Pour s’en convaincre, 1l suffit de comparer, sous le point de vue thérapeutique, les fractures des membres supérieurs à celles des extrémités inférieures : 1°. elles sont généralement moins graves, les causes de déplacement moins actives, et la guérison plus prompte; 2°. elles n'exigent pas que le malade garde le lit pendant toute la durée du traitement; 5°. un bandage roulé avec des attelles suffit pour les contenir tant qu’elles sont simples, tandis que le bandage à bandelettes séparées, des paillassons de balle d'avoine, des attelles et des ligatures, sont nécessaires dans les fractures des parties inférieures, soit simples, soit composées, à l'exception toutefois de celles qui arrivent aux enfans dès les premières années de la vie; 4°. enfin, le traitement des fractures aux membres inférieurs doit être prolongé pendant tout le temps nécessaire, pour que le cal puisse, sans fléchir, supporter le poids du corps. Sa durée peut, en général, être fixée au double de ce qu'exige la guérison des fractures aux membres thorachiques.

Toutes les fractures dont nous allons commen-

cer l’étude sont le produit d’une cause externe qui tend à allonger l'os au-delà de ce que permet son extensibilité. Il n’est point vrai que les os longs puissent, lorsqu'ils sont sains, se fractürer par le seul effet des contractions musculaires. La possibilité de ces fractures, admise avec raison, pour la rotule, l’olécrâne et le calcaneum, est loin d'exister pour les os longs de nos membres : lorsque leur substance n’est altérée par aucun vice, la résistance qu’elle oppose à l'action musculaire est bien supérieure à celle qui résulte des moyens de symphyse. Prenons l'humérus pour exemple : quel que soit le muscle qui agisse sur cet os, il lui fera exécuter des mouvemens dans son articulation avec l'omoplate, mouvemens dont la rapidité, la force et l'étendue seront relatives à la force du muscle, à la vivacité de sa contraction, à la longueur de ses fibres, ainsi qu’à la manière plus ou moins favorable dont il s’insère au levier qu'il doit mouvoir. Supposez l’action musculaire au | gie, et le mouvement imprimé avec une telle violence, qu'il soit porté bien au delà de ses limites natutelles ; le ligament orbiculaire de l'articulation se déchire, la luxation s'effectue , et la tête de l'os s'éloigne d'autant plus de Ja cavité articulaire, ét s'enfonce d'autant

maximum de son éner

plus avant dans les chairs, que leffort est plus considérable, Deux muscles antagonistes peuvent, dira-t-on, se contracter à la fois, et briser l'os immobile entre des forces opposées; mais, outre

qu’à raison de la disposition des muscles, par rapport aux os, 1l est absolument impossible que cet équilibre d'action existe, les os devroient éclater, ou,se briser en long, au lieu de se fracturer en travers. |

… Que l’on examine l’action isolée de chaque muscle, par rapport à chacun des os du bras, de la cuisse, de l’avant-bras et de la jambe, on verra que la fracture de ces-os, supposés exempts de toute altération organique, ne peut s'effectuer par l'effet de l’action musculaire.

Plusieurs journaux et recueils périodiques ont publié des observations qui tendent à infirmer cette doctrine. Leurs auteurs, sachant bien que le vrai peut quelquefois n'être pas vraisemblable, et qu'aucun chirurgien de quelque autorité n'admet la possibilité de semblables fractures, n'ont point dissimulé que des doutes nombreux accueilleroient leurs observations. Je les ai méditées avec soin, et n’en ai trouvé aucune dans laquelle les détails fussent assez précis pour que le véritable mécanisme de la fracture füt incontestablement celui qu’assigne l’auteur de l'observation. Ici ce sont des fractures de l'humérus. produites par un effort fait pour lancer une pierre, une boule ou tout autre corps; et alors , en admettant même la réalité de la fracture, elle est visiblement leffet d'une double impulsion, d'un double effort exercé en sens contraire. Ailleurs il s'agit de fractures des membres inférieurs,

FRACTURES. 29 suivies, et plus probablement encore, précédées par la chute, cause suffisante de l’accident.

On doute si c'est bien sérieusement qu'un homme de l’art a parlé de la fracture de la douzième côte flottante dans l’épaisseur des parois abdominales. Quant à la fracture de la clavicule produite par l’action musculaire, 1l suffira de dire que, suivant l’auteur de l'observation, elle seroit due à l’action du grand pectoral et des muscles de l’épaule sur l'humérus, laquelle tendoïf à produire un mouvement de rotation de la clavicule, en faisant élever le bord postérieur de celle-ci par l’'apophyse acromion !!!

Enfin, dans le plus grand nombre de ces fractures d'os longs que l’on suppose effectuées par l’action musculaire, des douleurs antécédentes, et d'autres symptômes, semblent établir l’existence d’une diathèse vénérienne, rhumatismale, cancéreuse , etc.

Toutefois, bien convaincu que dans une question de cette nature il faut peser et non point compter les suffrages; et, d'autre part, averti par plus d’un exemple fameux à quel degré d’aveuglement la prévention peut conduire, j'ai invoqué l’expérience et les lumières de mes illustres collègues, MM. les professeurs de chirurgie à la Faculté de Médecine de Paris. Tous, sans exCeption, regardent comme chimérique l'existence des fractures des os longs et sains, effectuées par l’action musculaire. La pratique la plus étendue ne

leur en a jamais offert un seul exemple, et cependant plusieurs centaines de fractures sont traitées chaque année dans les hôpitaux de la capitale. Par quelle fatalité ces sortes de cas se déroberoient-ils avec tant d'opiniâtreté aux yeux les plus clairvoÿans, et fuiroientils en quelque manière les hommes le plus capables de constater la réalité de leur existence?

$. I DE La FRACTURE DES OS DU NEZ.

Par sa saillie, sa position superficielle et le peu d'épaisseur des os qui le forment, le nez est, de toutes les parties du visage, le plus exposé aux fractures. Déterminées par une percussion directe, ces fractures, presque toujours comminutives, et nécessairement accompagnées d'une contusion plus ou moins forte des parties molles , sont faciles à reconnoitre à l’écrasement du nez quis’enfonce du côté des fosses nasales. La difformité est surtout hideuse lorsque, par la violence du coup ou de la chute , les apophyses montantes des os maxil: laires participent. à la fracture. Lorsqu'un coup sur le nez ne produit qu'une simple félure sans déplacement, ou même borne ses effets à une simple contusion de cette parte, lébranlement transmis à la base du crâne peut, comme on l’a vu, .fracturer la lame criblée de lethmoïde, et donner lieu à un épanchement mortel dans la cavité du crâne. Quoique mince, la lame perpen-

DU NEZ. 3r diculaire de l’ethmoiïde est plus épaisse que la lame horizontale ou cribleuse, et quoiqu'elle ne s'articule point immédiatement avec les os du nez, soudée avec le vomer, elle fait partie de la cloison, résiste à l'effort qui s'exerce dans le sens de son plus grand diamètre, et le transmet à la lame horizontale, qui le reçoit dans le sens de son épaisseur, et se brise avec d'autant plus de facilité, qu'extrémement foible, elle est encore rendue plus fragile par les trous nombreux dont elle est percée.

Iln'y a aucun danger à méconnoitre une simple félure des os du nez; l'absence du déplacement, le gonflement des parties molles, suite inévitable de la contusion, font que ces fractures simples guérissent souvent inaperçues ; mais, dans les éas d’écrasement et d'enfoncement, la difformité de la partieinstruit de l’accident, en même tem psqu'elle indique de joindre au traitement antiphlogistique la réduction des fragmens déplacés. Il est d'autant plus important de relever de suite les pièces osseu- | ses, que si, pour y procéder, on attendoit que les accidens inflammatoires fussent dissipés , [a consolidation aurôit lieu dans cette position vicieuse, lentrée de l’air dans les fosses nasales resteroit génée, une fistule läcrymale se joindroit à la difformité, s1 par suite de la fracture des apophyses montantes des 05 maxillaires, le canal nasal avoit éprouvé une déformation remarquable.

Ainsi donc, au risque de causer de la douleur,

ou d’accroître l’inflammation, on n’attendra point qu'elle soit dissipée par l’usage des sangsues, des cataplasmes émolliens ou des fomentations , mais on procédera de suite à la réduction, avec d'autant plus de confiance, que le déplacement des fragmens est lui-même une cause subsistante d’inflammation. Pour réduire, on introduira par les narines une pince à anneaux ou tout autre levier semblable avec lequel on soulève l'os pour le ramener à SOn niveau, en même temps qu'avec le doigt placé à l'extérieur du nez, on achève la conformation. Si l'écrasement est tel que la réduction faite, les fragmens aient besoin d’être soutenus , on introduit par les narines, dans la direction de la voute du nez, des bouts de canule de gomme élastique convenablement entourés de linge ou de charpie. Une ou plusieurs saignées sont nécessaires pour combattre l’inflammation et prévenir les effets de la commotion cérébrale; on y joint des fomentations émollientes ou réso-

lutives, suivant l’état des parties molles et le degré -de l’inflammation.