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la suite inévitable du décollement du périoste qui transmettoit à l'os les sucs nécessaires à sa nutrition. La nécrose ne pénètre pas ordinairement au-delà du diploé; car c'est dans cette partie moyenne et spongieuse de l'os, que les vaisseaux artériels du péricràne se terminent et s'anastomosent avec ceux qu’'envoie la dure-mére; chacune de ces deux membranes anime la moitié de l’os qui lui correspond, la dure-mère continue à transmettre à la table interne, le sang nécessaire à l'entretien de la vie, ainsi qu’au développement du réseau vasculaire, à la faveur duquel doit s'effectuer la séparation de la partie nécrosée.

Si la cause qui a mis à découvert l'extérieur de los, lui a imprimé un tel ébranlement, que la duremère en ait été détachée; en faisant abstraction de lépanchiement , la mort de toute l'épaisseur de los suivra la dénudation de ses deux surfaces. Ces nécroses, dans lesquelles la dure-mère est mise à découvert, s’observent assez souvent à la suite de certaines plaies de tête avee esquilles; maïs elles sont encore plus fréquentes dans l'affection syphiltique. La nécrose vénérienne des os du crâne commence par un gonflement douloureux des parties molles ; des'sucs puriformes sécrétés entre l'osetle péricrâne, opèrentle décollement de cette membrane, un ulcère détruit le cuir chevelu, et los paroïît dans son fond, mort ,desséché, grisâtre, etsemblable à celui qu'on auroit retiré d’un cimetière. Cependant, cette portion nécrosée se

détache du reste de l'os, la nature pose les limites entre le mort et le vif; la portion nécrosée, ainsi | cernée, est soulevée par le déveléppement du réseau vasculaire de la table interne ; une sécrétion purulente s’établiten dessous, la matière coule par la fente qui forme la séparation entre la portion saine de l'os et sa peser malade; et, lorsque cette fente est assez étendue pour environner toute la nécrose, la séparation est complete, l’esquille se détache, laissant voir au-dessous d'elle le réseau vasculaire développé, et présentant sa face profonde ou concave, inégale etraboteuse, tandis que la face dénudée ou extérieure conserve son poli naturel. L’affection vénérienne peut opérer à la fois le décollement de la dure-mère, et celui du péricrâne; des douleurs violentes accompagnent cette lésion des enveloppes membraneuses du crâne, une tumeur gommeuse se manifeste à l'extérieur, la fistule qui s'établit devient bientôt un large ulcère; la séparation de la partie nécrosée se fait'plus long-temps attendre, à raison de son épaisseur plus considérable. Cependant la nature fait tous ses efforts pour s’en débarrasser; elle y parvient au bout d’un temps plus ou moins long; la surface de la dure-mère paroït couverte 00 on catnbs à ot pue le ee s'établit une cicatrice large, et molle à tel point, que les parois du crâne ont besoin d’être protégées

dans ce point affoibli. L'os ne se régénère point, il est remplacé par une cicatrice ol et par la

dure-mère , dont le tissu acquiert à la vérité une certaine consistance.

Tels sont les phénomènes de la nécrose des os larges : ils différent, comme on voit, suivant que Paltération de la state osseuse est plus ou moins pr rofonde, et que le péricrâne seul, ou la dure-mère, en même temps, ont été détiènés Le mécanisme suivant lequel s’'accomplit la JA tion de la partie nécrosée , estabsolument le même

dans les os longs dont la surface est mise à nu. = Un homme recçoitun coupsur la partie moyenne de la face interre du tibia, la peau qui recouvre seule l'os dans cet endroit, ést emportée avec son périoste, la dénudation parfaite; la surface mise à nu se ramollira, végétera; une cicatrice la couvrira, sans qu'il yaitexfohiation, si le sujet est trèsjeune; mais, dans le plus grand nombre des cas, la partie exposée au contact de l'air se dessèche et devient grisâätre; les lames’ placées au-dessous d'elle, s'enflamment et suppurent, une ligne de séparation s'établit, et, semblable à une escare gangreneuse que la suppuraton entraine, la portion nécrosée se détache, lorsqu'elle est cernée.de toutes parts. La quantité de pus que fournit la plaie, quantité qui augmente quand on presse sur la lame nécrosée, le résonnement que faitentendre sa percussion, sa mobilité qui, de jour en jour, augmente , annoncent que cette séparation entière va bientôt s’accomplir : lorsqu'elle est achevée, la cicatrice s'établità la faveur des bourgeons charnus

NÉCROSE. 255 qui s'élèvent des parties saines de l’os et des chairs adjacentes. Cette cicatrice est toujours enfoncée, adhérente à los, et la dépression est d'autant plus grande, que la portion détachée étoit plus épaisse ; preuve qu il ne s’est effectué aucune régénération. Les nécroses vénériennes du tibia, suites du décollement du périoste, présentent des phénomenes absolument semblables à ceux des nécroses du crâne, dépendantes de la mème cause.

Il n’en est pas de même dans les nécroses profondes, produites par la Site de la membrane médullaire. Lorsqu'un vice intérieur porte son action sur cette membrane, l'extérieur de l'os restant intact, ses couches les plus profondes, la partie de sa substance la plus voisine du canal médullaire, et qui recoit ses vaisseaux de [a membrane qui tapisse ce canal, meurent DER ées de sucs , et se dessèchent; alors les couches éxternes, animées par le sarg que leur transmettent les vaisseaux du pé— ER s'enflamment, se gonflent; la séparation s'établitentre la partie nécrosée et la partie encore vivante, le pus s’amasse entre l’une et l’autre, ce fluide altère fa portion frappée de nécrose, il en sillonne la substance, 1l y grave ces empreintes inégales qui en rendent la surface si abuse.

La nécrose ainsi formée dans le centre des os longs , ne s'étend jamais jusqu’à leurs extrémités articulaires, de même que la carie qui attaque ces extrémités spongieuses, s'arrête lorsqu'elle est paivenue à la substance compacte; la nécrose dont le

siége est dans cette dernière, est bornée par la substance spongieuse; les couches extérieures de l'os forment autour de la portion nécrosée un canal plus ou moins large. La forme de l'os ainsi tuméfié éprouve unealtération remarquable, son volume augmente, ses éminences deviennent plus saiilantes, à tel point qu'on a peine à le reconnoitre pour l'os primitif.

Cependant, le pus qui s'amasse dans l'endroit où s'effectue la séparation devient de plus en plus abondant, les absorbans n'en portent dans la circulation que la moindge partie. Alors son action ne se borne point au séquestre; c’est ainsi qu'on nomme la portion d'os morte et séparée; il presse coutre le canal osseux formé par les couches extérieures de l'os, en affoiblit les parois dans quelques points, en détermine la perforation, et s'écoule par les ouvertures qui deviennent des fistules , lorsque les abcès que cette matière purulente forme au-dessous de la peau, ont été ouverts par lart ou par la nature. |

Un stylet introduit par ces fistules péñètre profondément , s’avance jusqu’au séquestre ; on peut, par le degré de résistance qu'il oppose, s'assurer de sa séparation plus où moins complète. Est-il mobile dans le canal que lui forment les couches extérieures de l'os gonflé autour de lui, la séquestration est entière, la maladie arrivée à ce degré de maturité où l’art doit venir au secours de la nature, en débarrassant l'économie d’un corps

étranger qu’elle ne peut pousser au dehors. Plusieurs Mois, et même des années, peuvent s’écouler dans la durée de cetravail. Cette lenteur est proportionnée au foible degré de vie dont les os jouissent. Jusqu’au moment où la séparation de la portion malade s'achève , la nétrose rentre dans le domaine de la chirurgie expectante. Il n’est point en notre pouvoir d'accélérer le travail de la nature; des observations répétées ont prouvé que la séparation des parties nécrosées n’est point hàtée , quel que soit le topique dont on les couvre. Les corps gras et relàchans , les cataplasmes émolliens ont été employés comparativement avec les substances irritantes et résineuses, telles que l’essence de térébenthine, les poudres absorbantes : ces divers remèdes n’ont paru jouir d'aucune influence remarquable sur la durée de la maladie; seulement les applications irritantes causaent des douleurs qui les ont fait généralement proscrire.

C’est ainsi que se forme le plus souvent le séquestre dans les nécroses du corps des os longs. Dans certains cas aussi , on ne peut le nier, Ja périoste se détache de l'os alors séquestré dis toute son épaisseur, s’ossifie avec les tissus qui lui adherent le plus immédiatement, et forme un os informe toujours plus volumineux que l'os primitif. Mais ces cas d’ossification du périoste sont des exceptions au mode général, et la théorie de Troja, adoptée par David, me paroît en cela vi-

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cieuse, qu’elle donne pour loi constante un phénomène qui n'arrive que dans un trés-petitnombre de circonstances. Voici quelles raisons m'ont fait abandonner cette doctrine appuyée de tant d’autorités et de suffrages. Avare de moyens, prodigue de résultats, la nature emploie constamment le même procédé pour donner lieu à des effets semblables. Dans la nécrose des os larges du crâne, la seute portion privée de vie est celle dont le périoste se détache ; la table interne qui recoit ses vaisseaux de la dure-mére, s'enflamme et produit ces végétations et ce travail par lequel s’effectue la séparation de la nécrose. Il en est de même dans la nécrose superficielle des os longs ; le réseau vasculaire des couches intérieures se développe et sépare la portion dont le périoste a été enlevé. Cette membrane détachée des os ne s’ossifie point, comme je le croyois d’après les expériences citées par au trui, et que j'ai répétées sans succès. L’affection de la membrane interne ne se fait sentir qu’à la portion de substance osseuse la plus voisine du canal médullaire, portion dans laquelle se répandent des vaisseaux venant de la membrane ju les a reçus elle-même de cette artère nourricière qui pénètre l’intérieur des os longs par une ouverture voisine de leur partie moyenne, ouverture constante et mentionnée dans toutes les descriptions anatomiques.

Les os sont des parenchymes celluleux. Pour-

quoi la séparation desescares nese feroit-elle point »

NECROSE. 259 dans ce tissu, comme dans celui des parties molles ? Elle doit s’opérer plus lentement ; mais son mécanisme est le même. Le séquestre ne se forme que dans la partie moyenne de l'os, là où existe une espèce de canal renfermant la moelle ; les extrémités spongieuses plus vivantes résistent à la nécrose : si, comme le dit Troja, le périoste se dé-

tache de l'os, se durcit en retenant le phosphate calcaire , s’ossifie et forme un canal osseux, informe, autour de l'os primitif, pourquoi la to-. talité de l'os n'est-elle point frappée de mort, de manière que le nouvel os formé par le périoste renferme la totalité de l’ancien ? Jai examiné des nécroses sur les cadavres ; j'ai constamment vu l'extérieur des os gonflé, leurs parties plus ou moins déformées ; le périoste couservoit ses attaches et sa texture fibreuse ; le séquestre placé au centre, rugueux à sa surface, étoit plus ou moins usé par le pus qui doit en ramollir la substance , et détacher continuellement des molécules dont l’absorption s'empare, pour les porter au dehors, etc. :

Dans les nécroses profondes , comme dans les superficielles, l'épaisseur entière de l'os n’est donc point détruite, et le périoste ne s'ossifie pas. Ce qui arrive aux bouts des os saillans, après l’amputation des membres, est une nouvelle preuve de ces vérités. L’os est-il sain , le périoste et la membrane médullaire parfaitement intacts ? en vain la rélraction des chairs laisse son extrémité isolée,

en vain il dépasse d'un pouce le-niveau du moignon; l'inflammation s'en empare, son tissu se ramollit, sa surface se couvre de bourgeons char- . nus, puis enfin se dessèche et forme une cicatrice peu solide. La membrane médullaire tombe-t-elle en fonte putride? les couches intérieures de los se séparent de celles auxquelles le périoste reste adhérent; c'est l’image parfaite des nécroses profondes. Le périoste est-il au contraire détruit, la membrane médullaire conservant son intégrité ? l'exfoliation se fait aux dépens des couches extérieures; elles se détachent par petites lames, et quelquefois en un seul morceau qui figure alors une.espêéce de.virole excentrique au bout de los dont elle se sépare. Cette extrémité amincie ne s'en couvre pas moins de bourgeons charnus qui deviennent la base de la cicatrice. é . Mais, objecteront les partisans de la doctrine de Troja, comment ne point admettre l’ossification du périoste,etune véritable régénération, dansles cas où l’on voit un os long frappé de nécrose dans toute son épaisseur ? Alors, si l’on n'y prend garde, rien ne remplace la portion enlevée, et le membre se raccourcit d’une quantité proportionnée. à la longueur de la partie de l’os détachée par la nécrose. Le plus souvent même il se forme dans cet endroitune fausse articulation qui prive le malade de l'usage du membre.

Le mécanisme par lequel la nature sépare les parties vivantes des parties mortes, est donc le

même dans les os et dans les parties molles; dans les os longs comme dans les os larges. Cette sépa-

ration n’est jamais suivie de AIT du périoste. La voie d’analogie pourroit seule, indépendamment de l'expérience et de l'observation , conduire à ce résultat. | Lorsqu'un os est brisé en éclats, si le désordre est tel que les fragmens soient dépouillés du périoste, et isolés de toutes parts , leur mort est cer- taine. Baignés par le pus que fournissent bientôt les parties enflammées, ïls ne font qu’entretenir lirritation ; dans les cas les plus favorables gl art en fait l'extraction, mais rien ne les remplace; CE, lorsque toute l’é épaisseur de l'os a été ainsi brisée, le membre, privé de son soutien naturel, se raccourcit, se déforme : rien ne s’ossifie, rien ne rémplace l'osdétruit. Heureux les m alades quisurvivent, quoique mutilés, à des lésions s si souvent mortelles ! | La chirurgie essentiellement active dans le traitement de plusieurs maladies , est, dans celui de la nécrose spectatrice, presque oïsive des efforts de la nature. Cette dernière fait tout dans le traitement des nécroses superficielles; et dans les nécroses profondes , les secours de l'art ne sont indiqués et profitables qu’au moment ou le travail organique a complètement séparé la portion né-

crosée. Il est même, comme nous le dirons bien-

tôt , des cas où la nature seule a réussi à procurer léélemens et l'expulsion des séquestres les plus volumineux.

Lorsqu'une nécrose superficielle dépend d’une cause interne, et c’est presque toujours au vice vénérien qu'elle doit être imputée, il faut d'abord guérir la maladie dont elle n’est que le symptôme. Le traitement mercuriel ne rend point à l'os nécrosé la vie qu'il a perdue; seulement il empêche Ja mort de s'étendre à une plus grande étendue de parties. Un ulcère rongeant détruit les parties molles quirecouvrent l'os nécrosé; la suppuration le détache des parties environnantes et soujacentes; la percussion de la partie malade produit un bruit qui indique manifestement un vide au - dessous d'elle. Lepus coule en plus grande quantité lorsqu'on la comprime ; en saisissantun des côtés avec des pinces , on lui imprime un ébranlement qui devient de jour en jour plus considérable; enfin, la pièce complètement séparée, cède à la traction qu’on exerçe sur elle : l’ulcère qu’entretenoit sa présence prend bientôt un meilleur aspect, la cicatrice se ferme , d'autant plus enfoncée, que la nécroses'est Héhdte plus profondément dans l’épaisseur de la substance osseuse.

Les pansemens avec de la charpie seule, dont on enduit les plumasseaux de cérat, tandis qu'on couvre avec un cataplasme émollient les bords de l’ulcère et ses environs , quand la douleur et l'irritation sont extrêmes, suffisent jusqu’à la séparation dela portion nécrosée. Lorsqu'elle estachevée, il peut arriver qu'une portion recouverte par les chairs, et comme enchatonnée dans une partie de

sa circonférence, se trouve retenue; il faut alors la dégagér en incisant les parties molles qui empéchent son extraction. Madame **”, âgée de quaranteans, vient à l'hôpital Saint-Louis, portantune tumeur gommeuse trés-considérable à la partie moyenne du front, avec douleur gravative et continue dans cette partie de la tête; l’ulcération de la gorge , et divers autrés symptômes, dénotoient suffisamment la nature syphilitique de la maladie.

Le traitement par les sudorifiques et le sublimé lui fut appliqué; mais, nonobstant l'emploi de ces remèdes internes, la tumeur du front s’enflamma, s'ouvrit, devint fistuleuse. L'ouverture s'agrandit, et laissa voir le coronal dépouillé des parties molles, sec etgrisâtre. Les douleurs étoient encore vives dans toute la région frontale, rien n'annonçoit l'étendue de la nécrose; cependant les douleurs diminuërent, l’ulcère s’élargissant toujours. Au bout de deux mois la pièce d'os parut mobile; ses mouvemens obscurs devinrentde jour en jour plus apparens ; on s’aperçut que la nécrose de l'os s’étendoit bien plus loin que l'ulcération des parties molles : en soulevant la pièce avec des pinces, vers le milieu du front, on remuoit le coronal jusque dans la partie antérieure de la voute orbitaire du côté gauche. Cette partie de l’os paroissoit comprise dans la nécrose. Le pus se forma dans les graisses de l'orbite, et se fitjour à travers le tissu de la paupière supérieure. La facilité avec laquelle la pièce osseuse cédoit, vers le quatrième

mois, aux tractions exercées sur elle, ne laissoit aucun doute sur sa séparation complète ; cependant, on ne pouvoit la retirer tout-à-fait. Les vaisseaux et les nerfs surciliers, entraînés avec l’arcade du même nom comprise dans la nécrose, faisoient éprouver les douleurs les plusinsupportables,lorsqu'on portoit trop loin les tentatives d’extraetion.

. La perforation de la portion nécrosée en divers endroiis de sa largeur, son amincissement par l'application du trépan exfoliatif, sont inutiles et nuisibles à sa prompte séparation; inutiles, car il ne coûte pas plus à la nature d'établir la ligne de démarcation au-dessous d’une portion épaisse, qu’au-dessous d’une lame très-mince; nuisibles, en ce qu'à travers les trous pratiqués au moyen du perforatif, les bourgeons charnus poussent audehors des végétations qui couvrent bientôt la portion nécrosée ; semblables à des clous, ces végétations retiennent alors cette portion contre l'os dont elle doit se séparer.

Lorsqu'à la suite de douleurs profondes, ressenes vers la partie moyenne d’un membre et dans son centre, l’os se tuméfie, la peau s’enflamme, que des abcès se fort. s'ouvrent et dégénèrent en fistules, parlesquelles s'écoule une suppuration abondante, séreuse, et qu’un stylet introduit, pénétrant jusqu’à l’os , permet de reconnoitre:la surface inégale du séquestre et sa mobilité; il faut seconder la nature qui fait effort pour expulser la portion nécrosée, que le travail de la suppuration.

NECROSE. 265

a complétement isolée des parties environnantes. La nature elle-même nous indique la meilleure méthode à suivre en établissant des fistules au travers du canal formé par les couches extérieures ; mais l'extraction du séquestre est une opération grave et douloureuse, surtout lorsque l’os malade est, comme le fémur, environné d’une masse considérable de parties molles. Alors,;rien ne pour- roit décider à l’extraction, qu’une suppuration abondante; la crainte de la fièvre hectique, et surtout le désir et la volonté ferme, de la part du malade, de tout souffrir pour conserver son membre et sa vie.

Alors, on commencera par mettre l'os à découvert, en enlevant les parties molles du côté où elles ont moins d'épaisseur, et vers lequel ne sont point situés les vaisseaux et les principaux nerfs du membre. Ainsi, on choisiroit pour l'humérus, le côté inférieur et externe du bras; pour le cubitus, le côté interne de Pavant-bras; et pour le radius, son côté externe : si c’étoit au fémur, on inciseroit la partie externe; au tibia, sur sa face antérieure interne, que la peau seule recouvre, On circorscrit, par deux incisions semi-elliptiques, les chairs qu'on enlève ensuite jusqu’à l'os, auquel on doit faire une perte de substance. Après l'avoir ainsi mis à découvert, on applique une ou deux couronnes de trépan vers la partie inférieure du séquestre; on fait sauter, avec la gouge et le maillet, les intervalles des trous résultant de l’ap-

plication des couronnes; enfin , on saisit avec des pinces le séquestre mobile, on l’ébranle sil n’étoit pas tout-à-fait détaché, puis on en fait l'extraction. S'il falloit beaucoup d’efforts pour séparer le séquéstre, on devroit s’en abstenir, non-seulement par Le risque de briser la pièce nécrosée, mais surtout dans la crainte d'amener le tétanos à la suite de ces tractions violentes, comme on en a plusieurs exemples. Une plaie caverneuse et profonde succède à cette opération ;onlaremplit de charpie; on emploie un traitement propre à modérer le développement des symptômes inflammatoires :

la guérison est longue, par la difficulté avec laquelle s’affaissent les bords de la plaie, formés de parties dures et solides. Cependant la suppuration tarit, une cicatrice profonde et adhérente aux os couvre l’excavation qu’on a faite. Je viens néanmoins d'obtenir ce résultat en moins de deux mois, sur une jeune fille de 18 ans, robuste et colorée, à laquelle j'ai fait cet été (1819) l'extraction d’un séquestre occupant presque toute la longueur du tibia, dans sa partie centrale. Venue à Saint-Louis, de la Charité, elle avoit été renvoyée de ce dernier hospice par M. le professeur Boyer, découragé d'entreprendre surelle l'extraction d'un séquestre, par l'essai funeste de deux opérations de ce genre , à la suité desquelles les malades venoient de succomber au tétanos. J'ai pu observer sur cette jeune fille un phénomène dont aucun auteur n’a fait mention, et qui consiste dans des

mouvemens pulsatoires imprimés soit au sang, soit au pus, dont se remplit la cavité résultant de l'extraction du séquestre, mouvemens parfaitement isochrônes aux battemens du pouls; et qui sont curieux en ce qu'ils établissent l'existence d'une action pulsative dans les'tissus plus denses.

Il est important de trépaner le canal osseux vers sa partie la plus inférieure; car, en choisissant la partie moyenne pour appliquer la couronne, il faudroit multiplier les ouvertures, pour peu que la longueur du séquestre füt considérable; une perte de substance aussi grande affoibliroit le nouvel os déjà moins fort que l’os primitif; enfin, l'ouverture ne s'étendant pas jusqu’à l'endroit le plus déclive, le pus s’écouleroit difficilement, et s’'amasseroit dans le fond de la plaie.

L’instrument tranchant est bien préférable aux caustiques pour mettre à découvert l’os sur lequel on opère; on ne devroit employer ces derniers, dont l’action plus lente peut s'étendre trop loin, et frapper le nouvel os de nécrose, que dans le cas où le malade, craintif, redouteroit extrêmement l’action des instrumens. L’extraction du séquestre dans la nécrose profonde des os longs, offre l'avantage de conserver le membre : l'amputatiôn étoit le seul remède que les anciens opposoient à cette maladie; aujourd’hui, on n’y auroit recours qu'aux cas, où la carie se Jos mnt à la nécrose, l'affection s’étendroit jusqu'aux articulatons. Le mauvais état des parties molles, ou la

fièvre hectique, née d’une longue suppuration, devroientaussi faire préférer amputation.Celle-ci se pratique au-dessus de l'endroit où finit la nécrose; et quand le siége de la maladie est aux os de la jambe ou de l’avant-bras, il est préférable d'amputer au-dessus de l’articulation du genou ou du coude. |